兒科醫(yī)囑管理制度

第第頁編制部門兒科門診編碼編制人審核人審批人生效日期2021年5月10日回顧/修訂日期2021年5月10日首次生效日期2021年5月10日醫(yī)囑管理制度1.目的為保證醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療上的差錯(cuò)，保障患者生命安全，規(guī)范醫(yī)囑下達(dá)及執(zhí)行，使患者能得到有效適宜的治療，制定本工作制度。2.適用范圍本制度適用于兒科全體醫(yī)護(hù)人員。3.機(jī)制內(nèi)容3.1.醫(yī)囑分類3.1.1長期醫(yī)囑：醫(yī)生開始醫(yī)囑時(shí)起，有效時(shí)間24小時(shí)以上，可連續(xù)遵循，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效，如護(hù)理級別、飲食、藥物等。3.1.2臨時(shí)醫(yī)囑：指一次完成的醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，如診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥等。3.1.3口頭醫(yī)囑：指在緊急搶救患者、需立即處置或醫(yī)師無法開立書面醫(yī)囑等特殊情況下，通過口頭直接下達(dá)的醫(yī)囑。3.2.醫(yī)囑下達(dá)3.2.1．下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須分別是在我院具有合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師與具備注冊護(hù)士資質(zhì)的人員，其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。3.2.2．急診病人、危重病人一般要求在半小時(shí)內(nèi)開出。每天例行查房的醫(yī)囑要求在上午11:00以前開出，如病情變化可以隨時(shí)開出醫(yī)囑。3.2.3各類藥品和各項(xiàng)檢查、操作項(xiàng)目等均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑。一般情況下，醫(yī)師未下醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者做對癥處理。如遇危急重癥搶救等緊急情況，醫(yī)師尚未到場時(shí)，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)及時(shí)記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告，據(jù)實(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。3.2.4．我院采用電子醫(yī)囑，醫(yī)護(hù)人員必須遵守電子醫(yī)囑錄入及執(zhí)行流程，以保證電子醫(yī)囑的真實(shí)性和合法性。開立、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須電子簽名。3.2.5．醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真復(fù)核，禁止未診查下醫(yī)囑；醫(yī)師核實(shí)無誤后提交護(hù)士執(zhí)行；醫(yī)囑變更及臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)士交代清楚；下達(dá)或變更重要醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在病程上記錄下達(dá)或變更的理由，并向患者說明溝通。3.3.醫(yī)囑執(zhí)行3.3.1醫(yī)師開出醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。3.3.2．為保證執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，必須嚴(yán)格遵守查對制度(特殊醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對)，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生。護(hù)士每班須查對醫(yī)囑，護(hù)士長每天組織總查對一次，并做好記錄。3.3.3．應(yīng)用劇毒藥物、抗菌素、激素、放療等，應(yīng)密切關(guān)注療效和是否出現(xiàn)副作用。3.4.特殊情況下口頭醫(yī)囑在臨床工作中，非搶救情況下，護(hù)士一般不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時(shí)，應(yīng)遵循以下原則。3.4.1．口頭醫(yī)囑的適用情形：（1）危重患者的緊急搶救時(shí)，來不及開立醫(yī)囑時(shí)。（2）醫(yī)生正在做無菌手術(shù)操作，患者急需處理時(shí)。3.4.2．口頭醫(yī)囑方式：（1）醫(yī)生通過電話下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士有權(quán)拒絕執(zhí)行。采用現(xiàn)場口頭醫(yī)囑方式時(shí)，護(hù)士須復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。（2）在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方應(yīng)再次核對藥物名稱、劑量及給藥途徑并及時(shí)記錄，以確保