兒童慢性咳嗽診斷與治療指南

關(guān)于兒童慢性咳嗽診斷與治療指南定義咳嗽癥狀持續(xù)>4周稱為慢性咳嗽與美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)相一致統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)將有利于今后兒科慢性咳嗽資料的總結(jié)、分析以及國(guó)內(nèi)外交流第2頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天年齡特征嬰兒期（<1周歲）

呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常,胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常幼兒期(1~3周歲)

呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核學(xué)齡前期(3~6周歲)

同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期(6~青春期)

上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等第3頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因區(qū)分特異性咳嗽(specificcough)非特異性咳嗽(non-specificcough)第4頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天特異性咳嗽咳嗽是某些診斷明確的疾病癥狀之一如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常、百日咳、肺結(jié)核、慢性肺部疾病及先天性心臟病、支氣管擴(kuò)張、肺含鐵血黃素沉著癥等第5頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天非特異性咳嗽

咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見(jiàn)異常的慢性咳嗽目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽又稱“狹義的慢性咳嗽”呼吸道感染與感染后咳嗽列于首位第6頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天非特異性咳嗽

呼吸道感染與感染后咳嗽咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎先天性呼吸道疾病心因性咳嗽其他病因第7頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、呼吸道感染與感染后咳嗽百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見(jiàn)的原因，多見(jiàn)于<5歲的學(xué)齡前兒童。急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過(guò)4周可考慮感染后咳嗽。其機(jī)制可能是感染導(dǎo)致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生和(或)持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。第8頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索近期有明確的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰胸x線片檢查無(wú)異常肺通氣功能正?？人酝ǔ＞哂凶韵扌猿庖鹇钥人缘钠渌蛉绻人詴r(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷第9頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、咳嗽變異性哮喘

是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因之一

第10頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天CVA的臨床特征和診斷線索持續(xù)咳嗽>4周常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷除外其他疾病引起的慢性咳嗽第11頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、上氣道咳嗽綜合征

各種鼻炎(過(guò)敏性及非過(guò)敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征，意即鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽腺樣體肥大至UACS是兒童所特有第12頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天UACS的臨床特點(diǎn)和診斷線索慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開(kāi)口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見(jiàn)咽后壁黏液樣物附著針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見(jiàn)相應(yīng)改變第13頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、胃食管反流性咳嗽

胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒發(fā)生率為40％～65％，1～4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在兒童患病率約15％最新研究慢性咳嗽兒童中GER發(fā)生率并不高，因此目前還沒(méi)有確切的證據(jù)表明GER是我國(guó)兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因第14頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天GERC的臨床特征和診斷線索陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲第15頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5％。EB被認(rèn)為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確第16頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天EB的臨床特征和診斷線索慢性刺激性咳嗽胸X線片正常肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3％口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效

第17頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、先天性呼吸道疾病主要見(jiàn)于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等第18頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、心因性咳嗽見(jiàn)于年長(zhǎng)兒需除外抽動(dòng)性疾病，并且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷咳嗽特征對(duì)心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用第19頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索年長(zhǎng)兒多見(jiàn)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失常伴有焦慮癥狀不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因第20頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、其他病因異物吸入：咳嗽是氣道異物吸人后最常見(jiàn)的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。藥物誘發(fā)性咳嗽：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。耳源性咳嗽：2％-4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見(jiàn)原因。第21頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診斷詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)體格檢查、常規(guī)拍胸X線片是基本的根據(jù)具體情況檢查肺通氣功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、鼻竇CT片、支氣管鏡檢、誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)、結(jié)核菌素皮試、血清總IgE和特異性IgE測(cè)定、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)等第22頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷程序兒科醫(yī)生應(yīng)該清醒認(rèn)識(shí)到慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從常見(jiàn)病到少見(jiàn)病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無(wú)明確病因提示時(shí)，按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行診斷性治療第23頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治療處理原則是明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療以期達(dá)到有效控制如果治療后咳嗽癥狀沒(méi)有緩解，應(yīng)重新評(píng)估患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評(píng)估的重要性，即：觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)。第24頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療祛痰藥物：慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞?，可以選用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、中藥?kù)钐祫┑瓤菇M胺藥物：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS抗菌藥物：明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物平喘抗炎藥物：包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。主要用于CVA、EB、過(guò)敏性鼻炎等的針對(duì)性治療。感染后咳嗽一般可自行緩解，對(duì)癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使用吸人或口服糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑消化系統(tǒng)藥物：主張使用H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動(dòng)力藥如多潘立酮等[E/B]。兒童缺乏質(zhì)子泵抑制劑的使用經(jīng)驗(yàn)鎮(zhèn)咳藥物：慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥第25頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天非藥物治療避免接觸過(guò)敏原、受涼、煙霧的環(huán)境對(duì)鼻竇炎可進(jìn)行鼻腔灌洗、選用減充血藥體位變化，改變食物性狀