急性化膿性膽管炎

關(guān)于急性化膿性膽管炎一、概念二、病因三、病理四、臨床表現(xiàn)五、診斷及檢查六、處理原則七、術(shù)前護(hù)理八、術(shù)后護(hù)理九、出院指導(dǎo)第2頁(yè),共13頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、概念急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重形式，它亦是肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，亦稱急性重癥型膽管炎（ACST）。

第3頁(yè),共13頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病因1、膽管結(jié)石（76.0%～88.5%

）2、膽道蛔蟲(chóng)（22.6%～26.6%

）3、膽管狹窄（8.7%～11.0%）

，膽管、壺腹部腫瘤

4、原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后其中，感染性休克、膽源性肝膿腫、膿毒敗血癥及多器官功能衰竭為導(dǎo)致病人死亡的三大主要原因。第4頁(yè),共13頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理本病的基本病理改變是膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。1、膽管壁充血、水腫、增厚。2、梗阻遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，內(nèi)壓增高。3、膽管內(nèi)充滿膿性膽汁。4、膽源性肝膿腫。5、膿毒血癥。第5頁(yè),共13頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)病人以往多有膽道發(fā)作史和膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展塊，除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。癥狀1、腹痛：右上腹脹痛或絞痛。2、寒戰(zhàn)高熱：常高達(dá)40℃。3、黃疸。4、休克：脈細(xì)數(shù)，血壓下降。5、神志模糊，嗜睡或昏迷。體征1、上腹部肌緊張，壓痛及反跳痛。2、肝大，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。3、肝區(qū)叩擊痛。

第6頁(yè),共13頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、診斷及檢查依據(jù)典型的Charcot三聯(lián)征及Reynold五聯(lián)征，但應(yīng)注意到，即使不完全具備Reynold五聯(lián)征臨床也不能完全除外本病的可能。

1.Reynold五聯(lián)征＋休克。

2.無(wú)休克者，應(yīng)滿足以下6項(xiàng)中之2項(xiàng)即可診斷：①精神癥狀；②脈搏＞120次/min；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L；④體溫＞39℃或＜36℃；⑤膽汁為膿性或伴有膽道壓力明顯增高；⑥血培養(yǎng)陽(yáng)性或內(nèi)毒素升高。將這一診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床能解決大多數(shù)AFC患者早期診斷，但對(duì)一些臨床表現(xiàn)不典型者當(dāng)出現(xiàn)休克或血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，病情已極其嚴(yán)重，病死率大大增加。

檢查：實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查?？勺鞒鲈\斷。第7頁(yè),共13頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、處理原則：原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。1.非手術(shù)治療：既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括：①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；②糾正水、電解質(zhì)紊亂；③恢復(fù)血容量，對(duì)于病情相對(duì)較輕者，經(jīng)過(guò)短期積極治療后，如病情好轉(zhuǎn)，則可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)治療。對(duì)于仍有休克者，也應(yīng)在抗休克的同時(shí)執(zhí)行手術(shù)治療；④對(duì)癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。

第8頁(yè),共13頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.手術(shù)治療：首要目的在于搶救病人生命，手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效。①膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)；②膽總管切開(kāi)取石T管引流+膽囊切除術(shù)；③膽總管切開(kāi)取石T管引流+膽囊造瘺術(shù)。

④非手術(shù)方法置管減壓引流：常用方法有PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopicnasobiliarydrainage,ENAD）。如經(jīng)PTCD或ENAD治療，病情無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)治療。

第9頁(yè),共13頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、術(shù)前護(hù)理1、臥床休息，禁食水，胃腸減壓。2、抗休克、抗感染護(hù)理。（1）迅速建立靜脈通道保證抗生素及時(shí)應(yīng)用，合理安排藥物輸注程序，觀察用藥后反應(yīng)。（2）保持呼吸道通暢給予氧氣吸入。（3）密切觀察病情變化：監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病人神志變化，皮膚顏色及溫度變化，每小時(shí)尿量，記錄24小時(shí)出入量。3、保證病人安全，對(duì)情緒煩躁激動(dòng)的病人，應(yīng)加強(qiáng)床邊守護(hù)。4、高熱護(hù)理行物理降溫或遵醫(yī)囑行藥物降溫，體溫不升者給予保暖。5、心理護(hù)理評(píng)估病人心理反應(yīng)，同情關(guān)心安慰病人，解釋治療方法及目的減輕焦慮。6、術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)備皮配血，協(xié)助完成各項(xiàng)術(shù)前檢查。第10頁(yè),共13頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、術(shù)后護(hù)理1、體位：2、密切監(jiān)測(cè)生命體征：測(cè)體溫，脈搏，呼吸，血壓，觀察神志精神狀態(tài)，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)。3、妥善固定各種引流管，防止脫出及打折，觀察引流液的顏色、性狀、量，有異常及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。4、營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后禁食2~3天，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保證水和電解質(zhì)的平衡，拔除胃管后給予流質(zhì)，在逐步過(guò)渡至正常飲食。5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔、會(huì)陰護(hù)理，每日行空氣消毒等。6、活動(dòng)：堅(jiān)持床上活動(dòng)，視病情協(xié)助早日離床活動(dòng)

。7、并發(fā)癥觀察出血：密切觀察生命體征變化，觀察引流物，排泄物性質(zhì)量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。膽瘺：觀察腹痛性質(zhì)，引流物性質(zhì)及量的變化，有無(wú)膽汁性腹膜炎癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。第11頁(yè),共13頁(yè)，2024年2月25日，星期天九、出院指導(dǎo)1、低脂肪飲食，定期腸道驅(qū)蟲(chóng)。2、告誡病人膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸時(shí)應(yīng)及時(shí)就冶。