宮頸癌護理教學(xué)查房

宮頸癌Carcinomaofcervix護理查房Part1病史回顧Part2Part3護理診斷及措施Part4健康教育CONTENTS內(nèi)容相關(guān)知識介紹

病史回顧18273645現(xiàn)病史既往史個人史月結(jié)婚育史家族史輔助檢查入院診斷主訴

主訴40床趙亭紅女40歲住院號：1069449患者因不規(guī)則陰道流血3月余而入院。入院診斷：宮頸病變

患者主訴平時月經(jīng)規(guī)則，3/28，量中。于3個月前出現(xiàn)陰道流血，量不多，呈間歇性，無血塊。2015.02.11就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。宮頸HPV示：HPV16(+),2015.02.25宮頸TCT檢查示：鱗狀上皮內(nèi)高度病變，難除外鱗狀細胞癌。建議進一步檢查排除浸潤性癌?，F(xiàn)病史既往史：平素身體健康狀況一般，否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認藥物、食物過敏史，無疫區(qū)居留史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無特殊化學(xué)品及放射性接觸史。否認吸煙，否認飲酒。月經(jīng)婚育史：14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期28天，經(jīng)期3天，已婚，2-0-0-2。結(jié)扎10余年。家族史：家族中否認傳染性疾病及類似病史。

婦科檢查：外陰：已婚式陰道：暢

宮頸：重度糜爛顆粒型，質(zhì)脆，觸血（+）宮體：平位，常大，活動好附件：雙側(cè)未觸及包塊，壓痛（-）肛查：雙側(cè)骶主韌帶無增厚，無壓痛，直腸粘膜完整。宮頸TCT檢查示：鱗狀上皮內(nèi)高度病變，難除外鱗狀細胞癌。2015.2.25

LEEP術(shù)后快速病理示：浸潤性鱗狀細胞癌，II級輔助檢查就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，宮頸HPV示：HPV16(+)2015.2.112015.3.10術(shù)前初步診斷：宮頸癌IB1期，各項化驗檢查基本正常2015.3.12患者在全麻下行廣泛性子宮切除術(shù)+右附件切除+盆腔淋巴清掃術(shù)+左卵巢移位術(shù)，術(shù)中出血約800ml，輸血400ml，腹腔引流管1根，保留導(dǎo)尿管1根3.13術(shù)后第一天，肛門未排氣，尿管暢，色清，盆腔引流200ml血性液體3.14術(shù)后第二天，肛門未排氣，尿管暢，色清，盆腔引流出200ml淡血性液體，化驗檢查WBC,11.3×109/L,HGB,98g/L3.15術(shù)后第三天，肛門已排氣。主訴痰多不易咳出，尿管暢，色清，盆腔引流出50ml淡血性液體相關(guān)知識QuestionandanswerQuestionandanswer宮頸癌又稱宮頸浸潤癌，是最常見的婦科惡性腫瘤?；颊吣挲g分布呈雙峰狀，35—39歲和60—64歲；平均年齡為52.2歲。病變部位:宮頸移行帶區(qū)以鱗癌為主3個階段病理宮頸不典型增生原位癌宮頸浸潤癌移行帶區(qū)：原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部之間所形成的區(qū)域病理病因多種因素綜合引起：

早婚早育多產(chǎn)宮頸慢性炎癥有性亂史者與高危男子有性接觸者某些病毒（HPVHCMV等）HPV高危型：13種：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型HPV低危型：5種：6、11、42、43、44型

分型1.外生型：菜花型，最常見最初呈息肉樣或乳頭狀隆起2.內(nèi)生型：浸潤型整個宮頸段膨大如桶狀3.潰瘍型：嚴重者型如火山口4.頸管型：癌灶侵入宮頸及子宮下段供血層，并轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)分類腺癌：1粘液腺癌：最常見，來源于宮頸柱狀粘液細胞，鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，細胞內(nèi)含粘液。宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。腫瘤細胞貌似良性，常浸潤宮頸壁深層。2鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀下細胞，較少見，癌細胞幼稚，同時向腺癌和鱗癌方向發(fā)展而故名。鱗癌：子宮頸癌以鱗狀上皮細胞癌為主。

1.陰道流血早期接觸性出血

2.陰道排液

多發(fā)生在陰道流血之前，白色或血性，稀薄米泔水樣，有腥臭味

3.晚期癥狀

疼痛、壓迫癥狀

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1．陰道出血：不規(guī)則陰道出血，尤其是接觸性出血（即性生活后或婦科檢查后出血）和絕經(jīng)后陰道出血是宮頸癌患者的主要癥狀。菜花狀宮頸癌出血現(xiàn)象較早，出血量較多。2.陰道分泌物增多：白色稀薄，水樣、米泔樣或血性，有腥臭味。當(dāng)癌組織破潰感染時，分泌物可為膿性，伴惡臭。3．晚期表現(xiàn)：由于癌腫的浸潤、轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)部位乃至全身的癥狀。如尿頻、尿急，肛門墜脹、秘結(jié)，下肢腫痛、坐骨神經(jīng)痛，腎盂積水，腎功能衰竭、尿毒癥等，最終致全身衰竭。

轉(zhuǎn)移途徑

１.直接蔓延：最常見２.淋巴轉(zhuǎn)移３.血行轉(zhuǎn)移：極少見宮頸癌FIGO分期

0期原位癌

Ⅰ期癌局限于宮頸

Ⅰa鏡下浸潤癌

Ⅰa1間質(zhì)浸潤深度≤3mm，水平浸潤≤7mmⅠa2間質(zhì)浸潤深度＞3mm但不超過5mmⅠb臨床肉眼可見病兆局限于宮頸＞Ⅰa期

Ⅰb1臨床肉眼病兆最大直徑≤4mmⅠb2臨床肉眼病兆最大直徑＞4mm

Ⅱ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤未達下1/3，宮旁浸潤未達盆壁Ⅱa無宮旁組織浸潤Ⅱa1臨床肉眼病兆最大直徑≤4mmⅡa2臨床肉眼病兆最大直徑＞4mm

Ⅱb有明顯宮旁組織浸潤宮頸癌FIGO分期

Ⅲ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達下1/3，宮旁浸潤已達盆壁，有腎盂積水或腎無功能Ⅲa陰道浸潤已達下1/3，未侵及盆壁Ⅲb浸潤已達盆壁，有腎盂積水或腎無功能Ⅳ期癌播散超出真骨盆，或癌浸潤膀胱和直腸粘膜Ⅳa腫瘤侵犯鄰近器官

Ⅳb腫瘤侵犯遠處器官

宮頸癌FIGO分期

1.

子宮頸刮片細胞學(xué)檢查

是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。輔助檢查2.

碘試驗3.

宮頸和宮頸管活體組織檢查宮頸在臨床所進行的各項檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù)。4.

陰道鏡檢查5.

盆腔檢查輔助檢查手術(shù)的優(yōu)點是年輕患者可保留卵巢及陰道功能。主要用于早期宮頸癌（ⅠA~ⅡA期）患者。1、ⅠA1期：無淋巴脈管浸潤者行筋膜外全子宮切除術(shù)，有淋巴脈管間隙浸潤者按ⅠA2期處理；2、ⅠA2期：行改良廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；3、ⅠB1和ⅡA1期：行廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時行腹主動脈旁淋巴取樣；4、ⅠB2和ⅡA2期：行廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)和腹主動脈旁淋巴取樣，或同期放化療后行全子宮切除術(shù)。也有采用新輔助化療后行廣泛性全子宮切除術(shù)，化療后可使病灶縮小、較少手術(shù)并發(fā)癥。未絕經(jīng)、年齡＜45歲的鱗癌患者可保留其卵巢。對要求保留剩余功能的年輕患者，ⅠA1期可行子宮頸錐形切除術(shù)；ⅠA2期和腫瘤直徑＜2cm的ⅠB1期，可行廣泛子宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。治療原則1手術(shù)治療

2放射治療3手術(shù)及放射綜合療法4化學(xué)藥物治療5新輔助化療新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy,NACT)

1983年由Friedlander首先提出，是指臨床表現(xiàn)為局部晚期的病變，可在手術(shù)或放療前給予患者一定療程的化療，以縮小局部腫瘤體積、清除或抑制亞臨床轉(zhuǎn)移灶，從而提高后續(xù)治療的效果，因此屬于輔助性化療的范疇，也稱早期化療，主要用于乳癌，宮頸癌，頭頸部等實體腫瘤化。宮頸癌的新輔助化療是指在手術(shù)或放療開始前進行的化療，也稱為先期化療，屬于輔助治療的范疇。一般以2~3個療程為宜，腫瘤縮小即行手術(shù)；如無效則改用其他治療方案，以免延誤治療時機。新輔助化療最佳適應(yīng)證是局部晚期宮頸癌護理診斷與措施

(Nursingdiagnosisandmeasures)

術(shù)前診斷

P1

陰道流血：與宮頸癌變有關(guān)P2焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)P3知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識3.0511:00

P1

陰道流血：與宮頸癌變有關(guān)

I1:密切監(jiān)測病人流血量，注意觀察患者生命體征及精神狀況I2:囑病人絕對臥床休息，注意保暖。適當(dāng)口服鎮(zhèn)靜或止血藥I3:給予心理護理，緩解病人緊張狀態(tài)。O:3.12

07:00患者持續(xù)少量陰道流血3.0511:00

P2焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)

I1:熱情接待病人，介紹床位醫(yī)生及護士

I2:向患者介紹疾病的相關(guān)知識，做好術(shù)前和術(shù)后相關(guān)知識的指導(dǎo)，減輕患者焦慮。I3:鼓勵病人說出自己心中的感受，并耐心傾聽，對病人的擔(dān)心表示深切的理解和同情，并及時給予幫助，關(guān)心安慰病人，與病人溝通，介紹成功病例，增強其戰(zhàn)勝疾病信心。O:3.1010:00患者情緒穩(wěn)定，等待手術(shù)。3.0511:00

P3知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識

I1:介紹患者宮頸疾病的相關(guān)知識及注意事項。I2:介紹圍手術(shù)期相關(guān)知識，使其了解手術(shù)治療的必要性。

I3：可按照我科室制定的宮頸癌患者健康宣教的標準流程進行宣教O：3.1110:00患者能夠?qū)Υ膊?、配合治療，對圍手術(shù)期知識有所了解，等待手術(shù)。術(shù)后診斷

P1舒適的改變：與留置各種引流管及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P2導(dǎo)管滑脫的危險:與術(shù)后長期置管有關(guān)P3知識缺乏：缺乏術(shù)后恢復(fù)相關(guān)知識P4排尿方式的改變：與長期保留導(dǎo)尿有關(guān)P5低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多咳嗽咳痰有關(guān)P6潛在并發(fā)癥：膀胱功能障礙3.1216:30

P1舒適的改變：與留置各種引流管及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)I1妥善固定各引流管，做好觀察，協(xié)助翻身，避免導(dǎo)管牽拉滑脫I2術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵

I3做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助患者做好床上擦浴口腔護理等I4保持病室安靜整潔，床單位平整舒適，衣著寬松。

I6心理支持

O:3.1216:30

P2有導(dǎo)管滑脫的危險:與術(shù)后長期置管有關(guān)

I1妥善固定好導(dǎo)管，做好標識交代好注意事項，并觀察引流情況。I2定期巡視病房，協(xié)助患者翻身，避免牽拉折疊導(dǎo)管。I3做好引流管的護理，定時評估。O:3.1216:30

P3:知識缺乏：缺乏術(shù)后恢復(fù)相關(guān)知識I1:術(shù)后鼓勵其翻身活動，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。I2指導(dǎo)其進行盆底肌功能訓(xùn)練，按照宮頸癌患者宣教標準進行宣教。I3予以飲食及用藥指導(dǎo)。

20153.1410:00O:患者了解術(shù)后恢復(fù)相關(guān)知識3.1216:30

P4:排尿方式的改變：與長期留置導(dǎo)尿管有關(guān)I1鼓勵病人通氣后多飲水，每日尿量達2000mL以上，達到?jīng)_洗膀胱的作用。I2術(shù)后第7天開始夾閉尿管，每2小時開放，并盡量入廁坐起放尿管，同時指導(dǎo)患者進行盆底肌功能鍛煉I3每日會陰擦洗bid,定期換尿袋I4指導(dǎo)下床活動時固定好，尿袋放置位置不能過高I5術(shù)后第14天拔除尿管，并測殘余尿。盆底肌功能鍛煉術(shù)后采用肌肉等張受縮進行訓(xùn)練，大腿及腹部肌肉放松，收縮盆底肌(肛提肌)，每次收縮不少于3s后放松，然后進行3-4次快速收縮，放松6s,然后繼續(xù)下一次輪回，連續(xù)做15-30min膀胱殘余尿量測定的方法：

膀胱殘余尿量測定是排尿后立即測定膀胱內(nèi)的殘余尿量，正常情況下小于50ml，常用的方法有：1）.經(jīng)腹B超測定法：最常用，無不適感，不引起尿路感染，但不夠精確2）.導(dǎo)尿法：排尿后插入導(dǎo)尿管測定殘余尿量，準確可靠，但易造成不適3）.靜脈尿路造影法：膀胱充盈期和排尿后各攝片一張，觀察殘余尿量3.1508:30

P5低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多咳嗽咳痰有關(guān)I1幫助病人翻身拍背、少量飲水指導(dǎo)咳嗽，適當(dāng)床上活動。I2指導(dǎo)患者咳嗽時用手按壓傷口，減輕疼痛I3遵醫(yī)囑給予靜滴鹽酸氨溴索，霧化吸入BID

O:3.1216:30

P6：潛在并發(fā)癥：膀胱功能障礙

I1術(shù)前指導(dǎo)患者進行盆底肌肉訓(xùn)練I2術(shù)后盡早下床活動，為患者更換我科為帶管病人改進的病員褲，保護患者的隱私，提高患者的依從性。I3妥善固定尿管，按照我科制定的女病人留置尿管固定的標準固定尿管。I4患者通氣后，督促患者飲水，每天尿量達到2000ML以上。I5保持會陰部的清潔，會陰護理BIDI6督促患者進行盆底肌肉訓(xùn)練，評估效果O:健康教育一、飲食與休息1.飲食：營養(yǎng)豐富，合理搭配；多吃蔬菜水果，飲水在2000ml/d以上，保持大便通暢；忌煙酒2.休息：注意休息，避免過度疲勞，勿長時間站立或行走，避免增加腹壓的動作3、保持樂觀心態(tài)，穩(wěn)定情緒4、康復(fù)以后適當(dāng)增加活動度，參與社交活動，但應(yīng)避免提舉重物；性生活恢復(fù)需待復(fù)查結(jié)果而定5、繼續(xù)進行盆底肌肉鍛煉二、隨訪1、尤其術(shù)后2年內(nèi)要嚴密隨訪。出院后一個月行首次隨訪，以后每2~3個月復(fù)查一次；出院后第2年，每3~6個月復(fù)查一次；出院后3~5年，每半年復(fù)查一次；第6年開始，每年復(fù)查一次2、如出現(xiàn)陰道流血，下肢疼痛，骶尾部疼痛，陰道異常分泌物等癥狀時應(yīng)及時就診感謝關(guān)注THANKYOUFORYOURATTENTION.懇請批評與指正!

P8

低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多，咳嗽咳痰，呼吸困難有關(guān)

I1

體位：病情穩(wěn)定后取半坐臥位，以膈肌下降，有利呼吸

I2

供氧：給予3-5L/min流量吸氧

I3

指導(dǎo)患者有效咳嗽，并指導(dǎo)家屬給予背部叩擊，盡量早日排出痰液

I4

遵醫(yī)囑給予化痰藥靜脈輸液O

患者能自行咳嗽排痰P9

活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食有關(guān)

I1

遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)液輸注

I2指導(dǎo)床上翻身活動

I3給予心理護理，鼓勵病人床上活動

O

患者可自行床上活動翻身

P10

有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后取強迫體位，手術(shù)切口疼痛活動減少有關(guān)

I1定時翻身，鼓勵和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，每兩小時翻身一次，并建立床頭翻身記錄卡

I2

保護患者皮膚：保持患者皮膚和床單的清潔干燥

I3

促進皮膚血液循環(huán)：每日進行主動或被動的關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練；給患者行溫水浴；對局部按壓部位進行按摩

I4

增進營養(yǎng)：遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)液，改進患者營養(yǎng)狀況

O

病人全身皮膚完整無壓瘡P11

睡眠形態(tài)紊亂：與長期腹痛無法平穩(wěn)入睡、手術(shù)切口疼痛有關(guān)

I1為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人休息和睡眠

I2

鎮(zhèn)痛，對切口疼痛所致的睡眠不好，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物

I3

轉(zhuǎn)移注意力，可根據(jù)病人的愛好使用音樂療法，播放患者喜歡的音樂，讓病人在舒適的音樂聲中安穩(wěn)入睡

O

患者晚夜間安穩(wěn)入睡

P12

潛在并發(fā)癥:出血

I1

術(shù)后禁食禁飲

I2

嚴密觀察引流液量、顏色、性質(zhì)

I3

遵醫(yī)囑給予止血藥物和抗菌藥物應(yīng)用

I4

保持有效的引流

I5指導(dǎo)術(shù)后早期活動

I6維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

I7

輸注白蛋白，糾正低蛋白O

切口干燥無滲血健康教育加強營養(yǎng)，科學(xué)安排三餐飲食，營養(yǎng)合理搭配，多吃新鮮蔬菜水果。日每飲水量在2000毫升以上，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢。術(shù)后要注意休息，避免疲勞，勿長時間站立、行走；多臥床休息，避免增加腹壓的動作，如蹲、咳嗽；術(shù)后可用緩瀉劑預(yù)防便秘。繼續(xù)進行盆底、膀胱功能鍛煉，根據(jù)醫(yī)囑按時到醫(yī)院拔出尿管，行B超或?qū)驕y定殘余尿量。定期檢查：尤其在術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)嚴密隨訪。第一年內(nèi)，出院一個月后行首次隨訪，以后每2—3個月復(fù)查一次。出院后第二年，每3—6個月復(fù)查一次。出院后第3—5年，每半年復(fù)查一次。第6年，每年一次。如有陰道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、陰道異常分泌物等癥狀應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。保持樂觀心態(tài)，穩(wěn)定情緒，可看電視、聽廣播、看書等分散注意力。康復(fù)以后應(yīng)逐漸增加活動度，適當(dāng)?shù)貐⒓由缃换顒蛹盎謴?fù)正常的日常工作。但應(yīng)避免提舉重物，洗盆浴及陰道沖洗。性生活恢復(fù)需待復(fù)查結(jié)果而定。謝謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時奶牛郁金香運河在荷蘭，不管你來到城市，還是走到鄉(xiāng)村，總有一條或幾條運河在不遠處陪伴著你，堪稱水之國。荷蘭的國花是郁金香，品種達200多種，除郁金香外，還有風(fēng)信子、水仙、薰衣草……每年3月到9月，整個荷蘭就是一個萬紫千紅的世界，成了當(dāng)之無愧的花之國。荷蘭三分之一的地區(qū)為牧場，主要飼養(yǎng)黑白花奶牛。奶牛養(yǎng)殖業(yè)相當(dāng)發(fā)達，全國共有6萬個奶牛飼養(yǎng)場，飼養(yǎng)奶牛450萬頭，奶牛及其奶制品占畜牧業(yè)產(chǎn)值的70％以上，是真正的牧場之國。19牧場之國初讀課文毛氈牛犢極目遠眺膘肥體壯飛馳公爵呼嚕吆喝哞哞聲牲畜自由朗讀課文，想一想，課文是圍繞哪句話來寫的。荷蘭，是水之國，花之國，也是牧場之國。第1自然段起什么作用？總領(lǐng)全文，是全文的中心句。這篇課文的結(jié)構(gòu)是什么樣的？總——分?？焖贋g覽課文，想一想全文可以分成幾部分。第一部分（1）：總述荷蘭是水之國，花之國，也是牧場之國。第二部分（2—5）：分述荷蘭作為牧場之國的具體情況。課文的主要內(nèi)容是什么？課文描繪了荷蘭牧場白日的遼闊無際、寧靜和諧以及夜晚的祥和寂靜，展現(xiàn)了荷蘭藍天白云、牛羊成群的優(yōu)美迷人、自然和諧的景觀。尊凳罐指導(dǎo)書寫默讀課文，談一談荷蘭牧場風(fēng)光給你留下了什么印象。如絲絨般的草原，嬌艷欲滴的郁金香，處在自由王國里的動物們，黃昏擠奶工人的勞作，寂靜無聲的夜晚，這一幅幅畫面就組成了荷蘭牧場風(fēng)光的動、靜之美。品讀課文誰能說說牧場是什么意思？放牧牲畜的大片草地。你知道的牲畜有哪些？馬、牛、羊、豬、雞、鴨、鵝等。請同學(xué)們默讀課文，用波浪線畫出文中描寫牧場之國的牛、馬、羊、豬、小雞的句子，在句子旁邊做好批注。一條條運河之間的綠色低地上，黑白花牛，白頭黑牛，白腰藍嘴黑牛，在低頭吃草。牛牛的數(shù)量很多，牛的品種也很多。你還從哪句話中體會到牛很多？極目遠眺，四周全是碧綠的絲絨般的草原和黑白兩色的花牛。還有描寫牛的句子嗎？牛群吃草時非常專注，有時站立不動，仿佛正在思考著什么。專注是什么意思？集中全部精力去完成一件事。這里運用了什么修辭手法？擬人。你們在什么情況下可以專注地做事？周圍很安靜，沒人打擾的時候。從這里你體會到什么？說明牧場上十分安靜祥和，?？梢宰杂勺栽诘爻圆莼蚧顒?。除了這個句子之外，這段中還有哪些句子也采用了擬人的寫法？牛犢的模樣像貴夫人，儀態(tài)端莊。老牛好似牛群的家長，無比威嚴。小牛運用擬人的修辭手法，把小牛當(dāng)作貴夫人，把老牛當(dāng)作家長，牧場就是牛兒的家。小結(jié)作者運用了擬人的修辭手法，把牛當(dāng)成人來寫，既把牛的神態(tài)寫得生動形象，又表現(xiàn)出作者對牛的喜愛之情。這么多的牛在草原上除了吃草，還可能干什么呢？發(fā)揮你們的想象來說一說。你能用“有的……有的……還有的……”這種句式來說說嗎？請同學(xué)們仔細觀察書上的插圖，誰能用比較簡煉的語言來概括這幅畫面？碧綠草原牛成群總結(jié)方法學(xué)習(xí)第2自然段時，我們運用了哪些方法？邊讀邊畫出優(yōu)美的句子；抓關(guān)鍵詞語體會作者情感，想象畫面；有感情地朗讀句子。交流描寫馬的句子，感受牧場是馬兒的自由王國。碧綠色的低地鑲嵌在一條條運河之間，成群的駿馬，匹匹膘肥體壯。除了深深的野草遮掩著的運河，沒有什么能夠阻擋它們飛馳到遠方。馬從這個句子中你感受到什么？我從“膘肥體壯”“沒有什么能夠阻擋”體會到馬兒長得健壯，在牧場可以自由奔跑，無拘無束。遼闊無垠的原野似乎歸它們所有，它們是這個自由王國的主人和公爵。五等爵的第一等，五等爵分別是公爵、侯爵、伯爵、子爵、男爵，公爵是英國貴族最高的爵位，權(quán)利至高無上。你從這句話中體會到什么？馬在牧場享有很高的地位，馬是牧場的主人，在這里自由地生活。駿馬飛馳任自由除了牛和馬，牧場上還生活著哪些牲畜呢？在天堂般的綠色草原上，白色的綿羊悠然自得。黑色的豬群不停地呼嚕著，像是對什么表示贊許。成千上萬的小雞，成群結(jié)隊的長毛山羊，在見不到一個人影的綠草地上，安閑地欣賞著這屬于它們自己的王國。這就是真正的荷蘭。你從這段話中體會到什么？各種各樣的牲畜很多，并且生活得很悠閑自在。想象一下豬會對什么表示贊許呢？羊閑豬樂雞安品讀課文上節(jié)課，我們游覽了荷蘭的牧場，感受到牧場之國的牲畜們生活得真悠閑。是什么滋養(yǎng)了這些牲畜？是草原，是運河。第2課時豐美的水草滋養(yǎng)了牲畜，遼闊無垠的原野為牲畜們提供了廣闊的生活天地，課文中除了寫成群的牲畜，豐美的水草，還寫了什么？擠奶的人。咱們把擠奶的人叫做牧民，拿筆畫出描寫牧民的句子。到了傍晚，才看見有人駕著小船過來，坐上小板凳，給嚴肅沉默的奶牛擠奶。白天不會來打擾牲畜自由自在地生活，只在傍晚過來擠奶，體現(xiàn)出牧民對牲畜的關(guān)愛。你還從哪個句子看出人們對牲畜的關(guān)愛？在這里，誰都不叫喊吆喝，牛脖子上的鈴鐺也沒有響聲，擠奶的人更是默默無言。體會到牧民就算來到牧場，也盡量不打擾牲畜的生活，讓牲畜生活在安寧、恬靜的環(huán)境之中。車船過后，一切又恢復(fù)了平靜。牧場完全安靜下來是怎樣的？最后一抹晚霞也漸漸消失了，整個天地都暗了下來。狗不叫了，圈里的牛也不再發(fā)出哞哞聲，馬也忘記了踢馬房的擋板。沉睡的牲畜，無聲的低地，漆黑的夜晚，只有遠處的幾座燈塔在閃爍著微弱的光芒。如果你此時就在這寧靜的牧場上，你會有什么樣的感受？