臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)考試病歷分析練習(xí)題

16、急性腸梗阻

［病例摘要］男性，25歲，腹痛2天急診入院。

患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠

色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除

術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg,脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，

彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不

大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L,白細(xì)胞10.6X109/L,尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（-）診斷急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）

（二）診斷依據(jù)

1、急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)2、腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3、有腹部手術(shù)史4、腹透有多個(gè)液平面

二、鑒別診斷

1、急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

2、輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長，尿（-）等

3、其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

三、進(jìn)一步檢查

1、尿常規(guī)及沉渣鏡檢2、B超1分3、血酸堿度及電解質(zhì)

四、治療原則

1、禁食，胃腸減壓，抗生素2、輸液，糾正脫水及酸中毒3、手術(shù)治療

17、胃十二指腸潰瘍穿孔

［病例摘要］男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院

5小時(shí)前進(jìn)食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3

小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣

泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

查體：T376C,P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病

變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，

劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-）,移動(dòng)性濁音（-）?腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBCUXIO'L,Hb140g/L；血淀粉酶96u（對(duì)照32u）。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷胃十二指腸潰瘍穿孔（彌漫性腹膜炎）

（二）診斷依據(jù)

1、突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2、十二指腸潰瘍病史

二、鑒別診斷

1、膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作2、急性胰腺炎3、急性胃腸炎4、急性闌尾炎

三、進(jìn)一步檢查

1、立位腹部平片2、B超檢查3、重復(fù)血尿淀粉酶測定

四、治療原則

1、禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備2、開腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)

18、膽總管結(jié)石

［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天

6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘦術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出

現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。

半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、

高燒，體溫39℃,且皮膚鞏膜黃染，急診入院。

既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。

查體：T39℃,P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹

旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可

聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L,WBC

29.7X109/L,PLT246X109/Lo

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（-）診斷

1、膽總管結(jié)石2、并發(fā)：化膿性膽管炎梗阻性黃疸

（二）診斷依據(jù)

1、反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征2、DBIL（直膽）及WBC升高

3、有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

二、鑒別診斷

1、膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻2、膽道下端腫瘤

三、進(jìn)一步檢查

1、B超、CT2、發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

四、治療原則

1、抗感染措施2、急診開腹探查，總膽管探查，引流

備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm,膽總管內(nèi)徑2.1cm,壁增厚，于

其下端可探及一1.6義1.2cm結(jié)石

19、結(jié)腸癌

［病例摘要］女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月

3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3?6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯

腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。

既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體:T37.2C,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg

一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型

及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4X8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不

清，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

輔助檢查：大便潛血（+）,血WBC4.6X1（）9/,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷結(jié)腸癌

（二）診斷依據(jù)

1、排便習(xí)慣改變，便次增加2、暗紅色血便，便潛血（+）

3、右下腹腫塊4、伴消瘦、乏力

二、鑒別診斷

1、炎癥性腸病2、回盲部結(jié)核3、阿米巴痢疾

三、進(jìn)一步檢查

1、領(lǐng)劑灌腸造影2、結(jié)腸鏡檢3、腹部B超

四、治療原則

1、病理證實(shí)后行根治性手術(shù)2、輔助化療

20、胃癌

［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。

來我院就診，查2次大便潛血（+）,查血Hb96g/L,為進(jìn)一步診治收入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未

見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動(dòng)性濁音（-）,

腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，

腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（-）診斷胃癌

（二）診斷依據(jù)

1、腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2、結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

3、上消化道造影所見4、便潛血2次（+）

二、鑒別診斷

1、胃潰瘍2、胃炎

三、進(jìn)一步檢查

1、胃鏡檢查，加活體組織病理2、CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況3、胸片

四、治療原則

1、開腹探查，胃癌根治術(shù)2、輔助化療

21、肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）

［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。

一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)?/p>

醫(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有

發(fā)熱（體溫最高37.8C）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史,

無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bpl10/70mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚

無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）?腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲

張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm,邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign（-）,

腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異

常

輔助檢查：Hb89g/L,WBC5.6X109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30umol/L,DBIL10

Umol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位

性病變，直徑8cm,肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）

（-）診斷依據(jù)

1、右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降2、乙型肝炎病史

3、鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4、B超所見

二、鑒別診斷

1、轉(zhuǎn)移性肝癌2、肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、進(jìn)一步檢查

1、上消化道造影，鋼灌腸檢查2、CT3、必要時(shí)行肝穿刺活檢

四、治療原則

1、手術(shù)2、介入治療3、肝移植

22、梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌

［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱

等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭狗拉咤膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，

遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80

Umol/L,Dbil68umol/L,Glu7.80mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13X8X6cm3,肝外膽

道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史

查體：T36.8℃,P70次/分，BpllO/79mmHg,發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血

點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜

音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小

腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

輔助檢查：Hbl02g/L,WBC10.5X109/L,中性73%,淋巴24%,單核3%,尿膽紅素（+）,尿膽原

（+）,便Rt（-）,HbsAg（-）,肝功能、B超檢查已如上述。。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大

（二）診斷依據(jù)

1、無痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降2、尿膽紅素陽性，DbiL及GGT均增高

3、右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張

二、鑒別診斷

1、內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2、膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)

3、少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等

三、進(jìn)一步檢查

1、CT,重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況2、十二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP

3、PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）

四、治療原則

1、手術(shù)減黃2、手術(shù)切除腫瘤

23、梗阻性黃疸：膽道腫瘤

［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。

1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解，反

復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，

術(shù)后恢復(fù)順利。

查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹

平坦，未見腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-）,

無移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4?0.6cm,肝總管直徑0.8cm,膽總管內(nèi)未見結(jié)石。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4X1OK,HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%,尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL

233Umol/L,BDIL141.2umol/Lo

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

膽道結(jié)石待除外

（-）診斷依據(jù)

1、黃疸伴有大便顏色變淺2、血清直接膽紅素（DB1L）升高，尿膽紅素陽性

3、B超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張4、膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷

1、內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2、膽道炎癥或結(jié)石3.肝胰腫瘤

三、進(jìn)一步檢查

1、影像學(xué)檢查：CT或MRI2、必要時(shí)以PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助

四、治療原則

1、手術(shù)探查切除腫瘤或引流2、體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流

備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌

24、梗阻性黃疸膽總管結(jié)石

［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個(gè)月而入院

患者3個(gè)月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日

發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2

次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊

炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史

查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭頸心肺無

異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征（-）,肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音

正常

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0X1（）9/L,BHbl61g/L,尿膽紅素（-）,TBIL（總膽紅素）29.8umol/L,（正

常值1.7?20.00）,DBIL（直接膽紅素）7.3umol/L（正常值＜6.00）；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)

回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm,可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段

及末端膽總管

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石

（二）診斷依據(jù)

1、間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒

2、餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)

3、有膽囊結(jié)石病史4、實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見5、B超示膽總管可疑擴(kuò)大

二、鑒別診斷

1、內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸

2、腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無痛性黃為主

三、進(jìn)一步檢查

1、發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查2、影像學(xué)檢查：CT、飲餐

3、必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則

1、開腹探查總膽管切開探查，引流2、或EPT手術(shù)

備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石

25、缺鐵性貧血消化道腫瘤

［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月

兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不

適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5℃,P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg,貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋

巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部H/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常,

腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb75g/L,RBC3.08X10l2/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%,WBC8.0

X109/L,分類中性分葉69%,嗜酸3%,淋巴25%,單核3%,pit：136X109/L,大便隱血(+),尿常

規(guī)(-),血清鐵蛋白6ug/L,血清鐵50ug/dl,總鐵結(jié)合力450ug/dl。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

(-)診斷

1、缺鐵性貧血2、消化道腫瘤可能大

(-)診斷依據(jù)

1、貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷

2、病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體

重略有減輕

二、鑒別診斷

1、消化性潰瘍或其他胃病2、慢性病性貧血

3、海洋性貧血4、鐵粒幼細(xì)胞性貧血

三、進(jìn)一步檢查

1、骨髓檢查和鐵染色2、胃鏡及全消化道造影、鎖灌腸或纖維腸鏡

3、血清癌胚抗原CEA)4、腹部B超或CT

四、治療原則

1、去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)2、補(bǔ)充鐵劑

3、若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞

26、慢性再生障礙性貧血

［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來

加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。

既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。

查體：T36℃,P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg,貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未

觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb45g/L,RBC1.5X10l2/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%,WBC3.0X109/L,分類：中性分葉30%,淋巴

65%,單核5%,pit35X109/L,中性粒細(xì)胞堿性磷酸前（NAP）陽性率80%,積分200分，血清鐵蛋

白210ug/L,血清鐵170ug/dl,總鐵結(jié)合力280ug/dl,尿常規(guī)（-）,尿Rous試驗(yàn)陰性。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

（二）診斷依據(jù)

1、病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)2、體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大

3、血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高

4、NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)

陰性

二、鑒別診斷

1、骨髓增生異常綜合征（MDS）2、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

3、急性白血病4、巨幼細(xì)胞性貧血

三、進(jìn)一步檢查

1、骨髓穿刺或活檢2、骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)3、糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH

4、肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）

四、治療原則

1、對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長因子

2、針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微

循環(huán)：654-2,一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪哇

3、中醫(yī)中藥：辯證施治

27、急性白血病

［病例摘要］男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周

半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃,伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗(yàn)異常（具體不詳），

給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變

化。既往體健，無藥敏史。

查體：T38℃,P96次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不

大，鞏膜不黃，咽充血（+）,扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕

羅音，腹平軟，肝脾未及?

化驗(yàn)：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC：5.4X109/L,原幼細(xì)胞20%,pit：29X10%,尿糞常規(guī)（一）。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（-）診斷

1、急性白血病2、肺部感染

（三）診斷依據(jù)

1、急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+）；化驗(yàn)：Hb

和pit減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞

2、肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音

二、鑒別診斷

1、白血病類型鑒別2、骨髓增生異常綜合征

三、進(jìn)一步檢查

1、骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢2、進(jìn)行MIC分型檢查

3、胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查4、腹部B超、肝腎功能

四、治療原則

1、化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?、支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染

3、有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植

28、自身免疫性溶血性貧血

［病例摘要］女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月

半個(gè)月無原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血（具

體不詳），發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、

肝、腎、結(jié)核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無類似患者。

查體：T36.5C,P96次/分，R16次/分，Bpl10/70mmHg,一般可，貧血貌，無皮疹和出血點(diǎn)，全身淺

表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺（-）,心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下

1cm,腹水征（-）.雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb68g/L,WBC6.4X109/L,N72%,L24%,M4%,可見2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性

點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plll40X109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞18%,尿常規(guī)（-）,尿膽紅素（-）,尿膽原強(qiáng)陽性，大便常

規(guī)（-）,隱血（-）,血總膽紅素41umol/L,直接膽紅素5umol/L,Coombs試驗(yàn)（+）?

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（-）診斷自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）

（二）診斷依據(jù)

1、有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大

2、鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)（血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽性）為溶血性黃疸

3、Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%,分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表

現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)（+）

4、未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因

二、鑒別診斷

1、繼發(fā)性免疫性溶血性貧血（藥物，自身免疫病等）2、急性黃疸性肝炎

三、進(jìn)一步檢查

1、骨髓檢查及骨髓鐵染色2、ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量

3、其他有關(guān)溶血的檢查4、肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查

四、治療原則

1、首選糖皮質(zhì)激素2、免疫抑制劑或切脾3、對(duì)癥治療

29>Graves病甲亢性心臟病

［病例摘要］女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月

1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說話多，易

怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5Ug/dl,

TSH<0.015IU/mh給予口服他巴口坐30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月

前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減

輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。

查體：T37℃,P110次/分，R26次/分，Bpll0/60mmHg,發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表

淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫緡，甲狀腺0°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可

聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及H

/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟

腱反射亢進(jìn),雙Babinski征

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

(―)診斷

1、Graves病2、甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能HI級(jí)

(-)診斷依據(jù)

1、Graves?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓

大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴噗治療有效

2、甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率

150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫

二、鑒別診斷

1、繼發(fā)甲亢2、單純性甲狀腺腫3、自主性高功能甲狀腺腺瘤4、冠心病

三、進(jìn)一步檢查

1、T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb2、心電圖和超聲心動(dòng)圖

3、心肌酶譜和肌電圖4、血K+、Na+、C1-

四、治療原則

1、抗甲狀腺藥物治療2、控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管

3、其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理

30、糖尿病2型糖尿病腎病

［病例摘要］女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月

十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml,伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，

體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg,門診查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++),服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年

來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有

針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和家

族史無特殊。

查體：T36℃,P78次/分，R18次/分，Bpl60/100mmHg,無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，

雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減

退，膝腱反射消失，Babinski征(-)?

化驗(yàn)：血Hbl23g/L,WBC6.5X109/L,N65%,L35%,plt235X109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),

WBC0?3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

(-)診斷

1、糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病

2、高血壓病I期(2級(jí)，中危組)

(-)診斷依據(jù)

1、糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。

②空腹血糖》7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺減退,

膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

2、高血壓病I期(2級(jí)，中危組)：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)

二、鑒別診斷

1、糖尿病1型2、腎性高血壓3、腎病綜合征

三、進(jìn)一步檢查

1、24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量2、糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)

3、肝腎功能檢查，血脂檢查4、眼科檢查5、B超和超聲心動(dòng)圖

四、治療原則

1、積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍?、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

2、對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理

3、控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食

31、慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治

療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38C-39C,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、

尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，

睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥

物過敏史。

查體：T38.9C,P120次/分,R20次/分,Bpl20/80mmHg,急性熱病容,無皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及，

鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)

叩痛（+）,雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hbl32g/L,WBC28.9X109/L,中性分葉86%,桿狀5%,淋巴9%,尿蛋白（+）,WBC多數(shù)

/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

（二）診斷依據(jù)

1、反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素

2、下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）

3、血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+）,尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型

二、鑒別診斷

1、下尿路感染2、腎、尿路結(jié)核3、尿道綜合征4、慢性腎小球腎炎

三、進(jìn)一步檢查

1、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)

2、腎功能（BUN,Scr,尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓）

3、泌尿系影像學(xué)檢查（IVP）,B超

四、治療原則

1、抗感染治療：合理有效抗生素2、去除誘因，防止復(fù)發(fā)

32、急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）

［病例摘要］男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同

時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（++）,RBC,WBC不詳，血壓增高，口服

“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、

關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個(gè)人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜

無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音（-）,雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢

可凹性浮腫。

化驗(yàn)：血Hbl40g/L,WBC：7.7X109/L,pit：210X109/L,尿蛋白（++）,定量3g/24小時(shí)，尿WBC

0?1/高倍，RBC：20?30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：

140umol/Lo血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L,乙肝兩對(duì)半（-）

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（-）診斷急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）4分

（二）診斷依據(jù)

1＞在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）

2、化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+）,有鏡下血尿（RBC20?30/高倍），化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低

3、鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷

1、其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

2、膜增殖腎小球腎炎

3、IgA腎病

4、急進(jìn)性腎小球腎炎

5、全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

三、進(jìn)一步檢查

1、腹部B超雙腎大小2、ANA譜3、必要時(shí)腎活檢

四、治療原則

1、一般治療：臥床休息，低鹽飲食等

2、抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等

3、中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療

33、胃潰瘍，合并出血

［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2?3小時(shí)，可自行緩解。2周來加

重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g,并嘔

吐咖啡樣液1次，約200ml,此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，

睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常'，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、

外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T367C,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg,神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和

蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛,

無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-）,腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb：82g/L,WBC5.5X109/L,分類N69%,L28%,M3%,pit：300X109/L,大便隱血強(qiáng)陽性。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（-）診斷

1、胃潰瘍，合并出血2、失血性貧血，休克早期

（二）診斷依據(jù)

1、周期性、節(jié)律性上腹痛2、嘔血、黑便，大便隱血陽性

3、查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4、Hb82g/L（＜120g/L）

二、鑒別診斷

1、胃癌2、肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血3、出血性胃炎

三、進(jìn)一步檢查

1、急診胃鏡2、X線鋼餐檢查（出血停止后）3、肝腎功能

四、治療原則

1、對(duì)癥治療2、抗?jié)儾∷幬镏委?、內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療

34、急性重癥胰腺炎

［病例摘要］女性，60歲，上腹痛2天

2天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重,

伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來

無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的

心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無特殊記載。

查體：T39℃,P104次/分，R19次/分，Bpl30/80mmHg,急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血

點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳

痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不

腫。

化驗(yàn)：血Hbl20g/L,WBC22X109/L,N86%,L14%,pltllOX109/L?尿蛋白（±）,RBC2-3/高

倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7、ommol/L。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷急性重癥胰腺炎

（二）診斷依據(jù)

1、急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2、查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3、化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4、既往有膽結(jié)石史

二、鑒別診斷

1、潰瘍病急性穿孔2、急性腸梗阻3、急性胃炎4,慢性膽囊炎急性發(fā)作

三、進(jìn)一步檢查

1、腹部B超和CT掃描2、若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測定

3、血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4、血?dú)夥治?、血清正鐵白蛋白

5、肝腎功能

四、治療原則

1、減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素

2、對(duì)抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯）

3、抗生素

4、支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

5、必要時(shí)手術(shù)治療

35、急性一氧化碳中毒

［病例摘要］男性，65歲，昏迷半小時(shí)

半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正

常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病

史，無藥物過敏史

查體：T36.8C,P98次/分，R24次/分，Bpl60/90mmHg,昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表

淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm,對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲

狀腺（-）,心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征

（-）,布氏征（-）,雙巴氏征（+）,四肢肌力對(duì)稱

化驗(yàn)：血Hbl3Og/L,WBC6.8X109/L,N68%,L28%,M4%,尿常規(guī)（-）,ALT：38IU/L,TP：68g/L,

Alb：38g/L,TBIL：18umol/L,DBIL：4umol/L,Scr：98umol/L,BUN：6mmol/L,血K+：4.0mmol/L,

Na+：140mmol/L,C1-：98mmol/L

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

(-)診斷

1、急性一氧化碳中毒2、高血壓病I期(1級(jí)，中危組)

(-)診斷依據(jù)

1、急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠

藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)

2、高血壓病I期(1級(jí)，中危組)血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器

損害的客觀證據(jù)

二、鑒別診斷

1、腦血管病

2、其他急性中毒：安眠藥等中毒

3、全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

三、進(jìn)一步檢查

1、碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)

2、血?dú)夥治?/p>

3、腦CT

四、治療原則

1、吸氧，有條件高壓氧治療

2、防治腦水腫、改善腦組織代謝

3、對(duì)癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染

4、防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變

36、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

［病例摘要］女性，35歲，昏迷1小時(shí)

患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡

心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健,

無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無特殊。

查體：T36.5C,P60次/分，R30次/分，Bpl10/80mmHg,平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反

應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音

和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hbl25g/L,WBC7.4X109/L,N68%,L30%,M2%,pltl56X109k/L

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

(-)診斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

(二)診斷依據(jù)

1、嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志

不清

2、查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣

表現(xiàn)3、無其他引起昏迷的疾病史

二、鑒別診斷

1、全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

2、其他急性中毒：安眠藥等中毒

3、腦血管病

三、進(jìn)一步檢查

1、血膽堿酯酶活力測定2、血?dú)夥治?、肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)

四、治療原則

1、迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉

2、特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用

3、對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等

37、急性腎小球腎炎

［病例摘要］男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天

患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150mI,

化驗(yàn)血肌酎498.6umol/L,擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情

仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍?/p>

來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可?既往曾患“氣管炎、咽炎”，

無腎病史。

查體：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bpl45/80mmHg,發(fā)育正常.，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼

瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體1°-11。腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。

心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm,無壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音存在。雙下肢可凹性

水腫。

化驗(yàn)：Hb83g/L,RBC2.8X1012/L,網(wǎng)織紅1.4%,WBC11.3X109/L,分葉82%,淋巴16%,單核2%,

plt207X109/L,ESR110mm/h,尿蛋白（++）,紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010,24

小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酊546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,

膽固醇4.5mmol/L,補(bǔ)體C30.48g/L,抗ASO：800IU/L.

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（-）診斷

1、急性腎小球腎炎2、急性腎功能不全

（二）診斷依據(jù)

1、急性腎小球腎炎先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹

性水腫，尿蛋白（++）,尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體（C3）減低，ASO高

2、急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酢明顯升高

二、鑒別診斷

1、病毒性腎炎2、膜增殖性腎炎3、急進(jìn)性腎炎4、IgA腎病5、腎前性腎功能不全

三、進(jìn)一步檢查

1、血?dú)?、血電解質(zhì)2、B超3,X線胸片4、必要時(shí)腎活檢

四、治療原則

1、抗感染2、利尿3、降壓4、嚴(yán)格液體管理，限制水量

38、支氣管肺炎：心力衰竭

［病例摘要］男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭抱喋琳等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣

發(fā)性，用頭抱哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，

吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4?5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg,平素有夜驚，多汗史。

既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。

查體：T37.2℃,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg,體重8kg,身長63cm,頭圍40cm,胸圍

39cm,前囪2X2cm,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮

疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿（+）,眼瞼無

浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)絹，呼吸急促，鼻扇（+）,三凹征（+）,胸廓無畸形，雙肺可聞

及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm,無壓

痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（-）,雙巴氏征（-）

化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb9lg/L,RBC：4.23XIO12/L,WBC11.OX109/L,分葉65%,淋巴35%,pltl35XlO^L。

尿糞常規(guī)正常

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（-）診斷支氣管肺炎：心力衰竭

（-）診斷依據(jù)

1、先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)

2、查體：口周發(fā)組，鼻扇征（+）,三凹征（+）,兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸

增快＞60次/分，心率明顯增快（＞180次/分），心音低鈍，肝大，雙下肢水腫

3、化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高

二、鑒別診斷

1、病毒性肺炎2、葡萄球菌肺炎3、支原體肺炎

三、進(jìn)一步檢查

1、查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）2、血?dú)夥治?、X線胸片

3、肝腎功能、血電解質(zhì)4、心電圖、超聲心動(dòng)圖

四、治療原則

1、病原治療：抗生素2、心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑

3、對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙

39、嬰兒腹瀉重度脫水

［病例摘要］男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天

患兒3天前開始發(fā)熱39℃,起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3?5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性,

大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，

二天來尿少，10小時(shí)來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。