股骨頸骨護理及臨床診斷

股骨頸骨折護理查房主講人：查房目的1.掌握股骨頸骨折及人工髖關節(jié)置換術的相關知識及護理2.防止術后并發(fā)癥的發(fā)生3.針對患者的護理問題，更好的落實護理措施4.加快患者的康復，了解健康教育的落實效果5.征求患者及家屬的滿意度01020304病例介紹疾病知識介紹護理診斷與護理措施康復指導CONTENTS目錄病例介紹01PARTONE36床患者XXX，女，80歲，主訴2019年1月27日行走時不慎摔倒，致左髖部疼痛，活動受限，無法行走，未予特殊處理。于2014年2月3日來我院就診，攝片示：左股骨頸骨折。自述患有冠心病多年，自行口服藥物治療，以“1、左股骨頸骨折2、冠狀動脈性心臟病”為診斷收住我科。入院查體：T:36.5℃P:80/minR:18/minBP:135/80mmHg；患者神志清楚，精神可，心肺腹查體未及明顯異常。查患者左髖部局部壓痛、叩擊痛明顯，左下肢屈曲外旋短縮畸形，左髖部腫脹，膝關節(jié)、踝關節(jié)活動尚可無壓痛，趾端感覺正常。既往史：冠心病病史病例介紹病例介紹輔助檢查：X線片示：左股骨頸骨折診斷：1.左股骨頸骨折

2.冠狀動脈性心臟病處理：患者于次日八時行左股骨頸骨折人工股骨頭置換術

患者于2014年2月4日晨8：00，在全麻下行“左人工股骨頭置換術”，于11：00返回病房，麻醉已清醒，心率62、呼吸17、血壓158/70、氧飽和度99%。給予吸氧，心電監(jiān)測，靜脈輸液通暢，留置導尿，傷口引流管固定通暢，引出暗紅色血性液，患肢保持外展中立位，醫(yī)囑骨科術后一級護理，治療給予抗炎、活血、促進骨代謝、營養(yǎng)及保護胃黏膜藥物應用。根據病情，術后第一天拔除傷口引流管，遵醫(yī)囑拔除尿管。術后第二日治療繼續(xù)應用抗感染、抗凝、活血、營養(yǎng)藥物，指導患者做股四頭肌靜態(tài)舒縮運動及踝部運動。02疾病知識介紹PARTTWO疾病知識介紹股骨頭股骨頸大粗隆小粗隆解剖(Anatomy)

股骨是人體中最大的長管狀骨，其上端朝向內上方，其末端膨大呈球形，叫股骨頭。頭的外下方較細的部分稱股骨頸，頸體交界處的外側，有一向上的隆起，叫做大粗隆，其內下方較小的隆起叫做小粗隆疾病知識介紹股骨頭的血供正常髖關節(jié)（hipjoint)：是球窩關節(jié)，股骨頭嵌入骨盆的關節(jié)窩內（髖臼）疾病知識介紹01股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，以女性為多。02所有股骨頸骨折都由外旋暴力引起03損傷原因主要是在絆倒時，扭轉傷肢，暴力傳導至股骨頸，引起斷裂。老年人的骨骼多骨質疏松，所以只需很小的扭轉暴力，就能引起骨折，須特別注意。疾病知識介紹老年人（尤其女性）因骨質疏松很小的暴力可引起如床上跌下、平地滑倒、下肢突然扭曲兒童及中青年需承受較大暴力引起如車禍、高處跌落病因（Pathogenesis）

疾病知識介紹頭下型經頸型基底型囊內骨折囊外骨折⑶基底部骨折⑵經頸部骨折⑴頭下部骨折分類-按部位骨折線部位越高，血運的破壞越嚴重！骨折線完全位于股骨頭下，整個股骨頸均在骨折遠端，股骨頭可在髖臼和關節(jié)囊內自由轉動；這類骨折在老年患者中最為多見，股骨頭血供損傷嚴重，因此，這類骨折愈合困難，股骨頭發(fā)生缺血壞死發(fā)生率高，預后差。全部骨折面均通過股骨頸；骨折線位于股骨頸基底，骨折端血運良好，復位后易保持穩(wěn)定，骨折容易愈合，預后良好；前兩型骨折的骨折線位于髖關節(jié)囊內，稱囊內骨折；基底型骨折線位于囊外，稱囊外骨折。疾病知識介紹角度越大骨折斷端間接觸面積越小骨折越不穩(wěn)定分類—按X線表現分類（Pauwells角）遠端骨折線與兩側髂嵴連線的夾角疾病知識介紹分類—按Pauwells角內收骨折：Pauwells角>50°，不穩(wěn)定性骨折。外展骨折：Pauwells角<30°，穩(wěn)定性骨折，處理不當可轉變?yōu)椴环€(wěn)定性骨折。疾病知識介紹Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型

分類—按骨折移位程度疾病知識介紹1.畸形（外旋45-60度）2.疼痛（壓痛、軸向叩擊痛）3.腫脹、瘀斑4.功能障礙5.患肢短縮臨床表現髖部X線攝片可確定骨折部位類型移位方向治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡輔助檢查處理原則疾病知識介紹非手術治療Pauwells角<30°適用于：無明顯移位、外展型或“嵌插”型等穩(wěn)定性骨折、外展骨折或患者不能耐受手術復位與固定牽引或防旋鞋：臥床6-8周，3個月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。疾病知識介紹

1.內收型骨折、

2.65歲以上老年病人的股骨頭下型骨折手術治療疾病知識介紹手術方案1.閉合復位內固定：所有股骨頸骨折病人均可進行閉合復位內固定。2、切開復位內固定：閉合復位困難或復位失敗者可進行切開復位內固定。3、人工關節(jié)置換術：全身情況尚好的高齡病人股骨頭下型骨折，已合并骨關節(jié)炎或股骨頭壞死者可選擇單純人工股骨頭置換術或全髖關節(jié)置換術。010203內固定治療疾病知識介紹

去除關節(jié)的病損組織，在盡可能的解剖、生理狀態(tài)下將人工關節(jié)植入人體關節(jié)缺損部位，以恢復原有關節(jié)的解剖和功能。人工關節(jié)置換術

人工關節(jié)是以各種不同生物材料制成的模擬人體解剖關節(jié)。如模擬肢體骨干某一部分或椎體、人工股骨干假體、人工肱骨干假體、人工椎體等。

03護理診斷和護理措施PARTTHREE護理診斷和護理措施護理診斷0102031、軀體活動障礙：與骨折、牽引或石膏固定有關。2、有失用綜合癥的危險：與骨折、軟組織損傷或長期臥床有關。3、潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、股骨頭缺血壞死、骨折不愈合、關節(jié)脫位、關節(jié)感染。護理診斷和護理措施

評估患者：自理程度，皮膚，疾病史等

心理護理：焦慮飲食護理：低鹽低脂、粗纖維飲食生活護理：大小便，個人衛(wèi)生功能鍛煉：擴胸，股四頭肌鍛煉，踝泵運動術前準備：檢查，病人，床單位，用藥一、術前護理護理診斷和護理措施二、術后護理體位護理脫位最容易發(fā)生在手術室回病房的搬運過程中，因此準確的保持患肢外展位，是防止脫位的關鍵。術后給予平臥位，患肢保持外展30度中立位，穿“丁”字鞋?？稍陔p腿間放置梯形枕，禁止翻身，定時抬臀，按摩骶尾部。護理診斷和護理措施二、術后護理

病情觀察生命體征觀察輸液觀察傷口和引流觀察:術后前兩小時每小時觀察并記錄，一小時內出血大于200-300ml時，應立即通知醫(yī)生，防止發(fā)生低血容量性休克?；贾\觀察：術后一周，尤其48小時內患肢感覺運動觀察：術中常損傷坐骨神經護理診斷和護理措施預防并發(fā)癥的護理髖關節(jié)脫位下肢深靜脈血栓及肺栓塞傷口感染壓瘡肺部感染泌尿系感染便秘護理診斷和護理措施預防髓關節(jié)脫位：

應及早向患者宣教預防髓關節(jié)脫位的重要性，使之從思想上提高認識并告之具體注意事項，保持正確體位，患肢外展30度中立位，禁止翻身，膝下墊軟枕，穿丁字鞋，防止患肢內收、外旋。預防下肢靜脈血栓形成及肺栓塞：

深靜脈血栓是術后最常見的并發(fā)癥，術后麻醉作用消失后立即鼓勵患者作踝泵運動，下肢向心性按摩，應用空氣波壓力循環(huán)治療儀，如患肢腫脹明顯應制動禁止按摩，以防血栓脫落。持續(xù)低流量吸氧，密切觀察呼吸情況。護理診斷和護理措施01020304預防傷口感染：遵醫(yī)囑使用抗生素。觀察切口有無紅、腫、熱、痛，傷口有無滲出等局部感染癥狀，如術后體溫持續(xù)升高，3天后切口疼痛加劇，復查血常規(guī)中白細胞升高，血沉加快等，胸部X線片示正常時，可考慮切口感染。預防壓瘡：防止組織長時間受壓，指導每2小時健肢抬臀，對受壓的骨突部位進行按摩，改善營養(yǎng)，加強觀察。預防肺部感染：鼓勵患者抓吊環(huán)抬起上身，深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，定時將患者扶起叩背，促進痰液排出，必要時進行霧化吸入。預防泌尿系感染：鼓勵病人多飲水，每日飲水量2500ml以上，保持會陰部清潔，留置尿管者，每日兩次會陰護理。04康復指導PARTFOUR康復指導心理指導體位指導：患肢保持外展30°中立位，丁字鞋固定功能鍛煉：股四頭肌靜態(tài)舒縮練習，踝泵運動術前指導術前指導體位指導飲食指導用藥指導并發(fā)癥的預防康復指導出院指導術后指導康復指導術后當天患肢外展15-30o中立位，術側肢體下可放置適當厚度軟墊，使髖、膝關節(jié)稍屈曲。待麻醉清醒后，指導患者進行患肢的股四頭肌靜態(tài)舒縮練習及踝泵運動，指導患者家屬幫助患者向心性按摩患肢?？祻椭笇g后第一天01.指導患者繼續(xù)加強股四頭肌靜態(tài)舒縮及踝泵運動，還可進行臀大肌、臀中肌的等長性收縮練習，保持收縮6~10s，休息6~10s，重復10次/組，2~3組/天以促進下肢血液回流，減少深部靜脈血栓發(fā)生機會并保持肌肉張力增加肌力。02.上肢做屈伸、外展及深呼吸運動，預防并發(fā)癥發(fā)生03.指導病人三

點支撐引體抬臀運動，方法：健側下肢屈曲，健足及雙肘關節(jié)用力支撐，也可以利用牽引架拉手上拉抬起臀部，側臥時將患肢用軟墊抬高，仍需保持外展位。避免術側髖關節(jié)置于伸直外旋位。04.股四頭肌訓練:讓患者大腿肌肉收緊,膝部下壓,膝關節(jié)保持伸直5s,再放松5s。05.臀大肌訓練:臀部收緊5s,放松5s。股四頭肌靜態(tài)舒縮運動踝關節(jié)背伸運動下肢向心性按摩康復指導01.開始膝關節(jié)及髖關節(jié)的屈伸活動?？蓳u床30~40o，髖關節(jié)屈曲5~10o，并由被動逐漸向主動過度，運動時以不引起明顯的疼痛為度，活動幅度逐漸增大。02.髖關節(jié)訓練:患肢腳沿床面向上移動,使患肢髖、膝關節(jié)屈曲,但應保持髖關節(jié)屈曲不超過90°。01.開始外展練習：臥位到坐位的轉移。02.利用雙上肢和健腿支撐力向側方移動身體,并與床邊成一定角度?；紓认轮щx床面與身體同時移動,使得雙小腿能自然垂于床邊。然后雙上肢及健腿用力支撐半坐起。半坐起后可在背部用支持墊穩(wěn)住。01.開始外展練習：坐-站轉換練習02.患者在高床邊,坐位下健腿著地，患腿朝前放置(防止內收和旋轉),利用健腿的蹬力和雙上肢在身體兩側的支撐下挺起臀并借助他人的拉力站起;注意在轉換過程中避免身體向兩側轉動,站立位下健腿完全負重,患腿可不負重觸地。術后第二天術后第三、四天術后第五、六天康復指導術后兩到三周康復的重點是繼續(xù)鞏固以往的訓練效果，提高日常生活自理能力，患腿逐漸恢復負重能力。行步態(tài)訓練。在仰臥位下做雙下肢空踩自行車活動20-30次，患髖屈曲度數在90o以內，每10次為1組中間休息10min，這樣即改善了下肢諸關節(jié)的活動范圍；也訓練了股四頭肌的肌力

坐位到站位訓練：拄拐，患肢不負重?；颊咭浦链策叄⊥认戎?，患腿后觸地，患側上肢拄拐，利用健腿和雙手支撐力挺髖站立，扶拐在床邊站立約2分鐘即可，但應防止低血壓和虛脫。

站位到行走訓練：患肢不負重，行走時必須有護士或家屬在旁保護，以免發(fā)意外，時間根據患者體力，一般不超過

15分鐘。康復指導

由于髖關節(jié)置換術后需防止脫位、感染、假體松動、下陷等并發(fā)癥，為確保療效，延長人工關節(jié)使用年限，特作如下指導。出院指導（1）飲食：多進富含鈣質的食物，防止骨質疏松。

（2）體位：為防止植入的股骨頭脫出，患者術后半年內不能兩腿交叉，蹺二郎腿，禁止下蹲及坐矮凳，不能爬陡坡。避免增加關節(jié)負荷量，如體重增加、長時間站或坐、長途旅行、跑步等。

（3）日常生活：禁止經手術的髖彎曲超過90度使用助步器康復指導（4）預防感染：關節(jié)局部出現紅、腫、痛及不適，應及時復診；在做其他手術前均應告訴醫(yī)生曾接受了關節(jié)置換術，以便預防。（5）延長假體使用壽命：1、避免反復搬重物2、維持合理體重3、保持健康和活躍4、避免“沖擊負荷性”運動，例如慢跑、滑雪和高沖擊力的有氧運動。（6）復診：基于人工關節(jié)經長時間磨損與松離，必須遵醫(yī)囑定期復診，完全康復后，每年復診一次。感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時每一個人都有自己的童年往事，快樂也好心酸也好，對于他都是心動神移的最深刻的記憶。2祖父的園子初讀課文，整體感知自由讀課文，要求：讀準字音，讀通課文。思考：課文主要寫了什么？字詞學習第一組：螞蚱蚌殼第二組：櫻桃谷穗倭瓜第三組：拔草鏟地割草第四組：圓滾滾明晃晃毛嘟嘟藍悠悠這幾組詞有什么特點？指導書寫“承”：最后兩筆不要連寫。“瓢”：右邊是“瓜”不要寫成“爪”?！肮洹保鹤⒁獠灰┑簟板痢薄殉衅肮湫〗M討論：這篇課文主要寫了什么？課文主要寫了園子里的景象以及園子里發(fā)生的趣事。走進園子，感受美景作者記憶中的園子是怎樣的呢？快速瀏覽課文，找一找：文中哪幾個自然段直接描寫了園子中的景物？1～3自然段讀第1自然段，思考：這是一個怎樣的園子？動物多：蜜蜂、蝴蝶、蜻蜓、螞蚱樣樣都有。顏色美：蝴蝶——白、黃、紅中帶著金粉；蜻蜓——金；螞蚱——綠。形態(tài)美：蜜蜂嗡嗡地飛著、滿身絨毛、胖乎乎、圓滾滾、像小毛球似的動不動作者在這段對園子的描寫中，不僅寫了好看的，還寫了不好看的，不僅寫了昆蟲的色彩還寫了昆蟲的樣子，讓我們感受到了這是一個五彩繽紛、豐富多彩的園子。齊讀第1自然段祖父的園子是一個大花園！僅僅只有這些小昆蟲嗎？還有天上飛的，地上長的，果然是樣樣都有。走進園子，感知趣事默讀課文第4～16自然段，說說“我”和祖父在園子里做了什么？栽花拔草種菜鏟地嬉戲澆水這六件事都體現了一個什么字？還體現了一個什么詞？樂自由祖父的園子有什么特別之處？祖父的園子不僅景色美，樣樣都有，而且給“我”帶來了無窮無盡的快樂和自由，難怪“我”對祖父的園子念念不忘！第2課時細讀課文，趣中品樂上節(jié)課我們學習了“我”跟著祖父在園子里做了六件事，是哪六件事？栽花拔草種菜鏟地嬉戲澆水瀏覽課文第4～16自然段，想一想“我”在園子里做的哪一件事最有趣，為什么？抓住關鍵詞句，談談自己的感受。

祖父種小白菜的時候，我就跟在后邊，用腳把那下了種的土窩一個一個地溜平。哪里會溜得準，不過是東一腳西一腳地瞎鬧。有時不但沒有把菜種蓋上，反而把它踢飛了。哪幾個詞讓你感到特別有趣？東一腳西一腳瞎鬧踢飛了01踢出的是泥土和種子，可飛出去的卻是快樂！快樂祖父鏟地，我也鏟地。因為我太小，拿不動鋤頭，祖父就把鋤頭桿拔下來，讓我單拿著那個鋤頭的“頭”來鏟。其實哪里是鏟，不過是伏在地上，用鋤頭亂鉤一陣。我認不得哪個是苗，哪個是草，往往把韭菜當作野草割掉，把狗尾草當作谷穗留著。02我認不得哪個是苗，哪個是草，往往把韭菜當作野草割掉，把狗尾草當作谷穗留著。想象“我”鏟過的地是什么樣的？該鏟的沒鏟，不該鏟的卻被鏟掉了。想象“我”鏟地的動作是怎樣的？其實哪里是鏟，不過是伏在地上，用鋤頭亂鉤一陣。伏在地上，用鋤頭亂鉤一陣。03祖父澆菜，我也過來澆，但不是往菜上澆，而是拿著水瓢，拼盡了力氣，把水往天空一揚，大喊著：“下雨啰！下雨啰！”作者揚起的不僅是水，更是她的無憂無慮。把水往天空一揚這一揚，你看到了什么？感受到了什么？自由暢快04我并不細看，不過馬馬虎虎承認下來就是了。一抬頭，看見一個黃瓜長大了，我跑過去摘下來，吃黃瓜去了。黃瓜還沒有吃完，我又看見一只大蜻蜓從旁邊飛過，于是丟下黃瓜又去追蜻蜓了。蜻蜓飛得那么快，哪里會追得上？好在一開始我也沒有存心一定要追上，跟著蜻蜓跑了幾步就又去做別的了。采一朵倭瓜花，捉一個綠螞蚱，把螞蚱腿用線綁上，綁了一會兒，線頭上只拴著一條腿，而不見螞蚱了。作者想吃黃瓜就吃黃瓜，想追蜻蜓就追蜻蜓，想捉螞蟻就捉螞蟻，真是想做什么就做什么，要怎么樣就怎么樣。這一切讓你感受到了什么？自由不管是栽花、拔草、種菜、鏟地、嬉戲，還是澆水，作者都是在瞎鬧、亂鉤、亂鬧。從這里我們不難看出作者的童年生活是自由快樂的。這是一個__________的園子。自由快樂研讀課文，笑中悟愛思考：為什么“我”可以在園子里這樣自由自在、隨心所欲地玩耍、瞎鬧呢？因為祖父對“我”的寵愛。你從文中哪些詞句感受到祖父對“我”的寵愛呢？因為我太小，拿不動鋤頭桿，祖父就把鋤頭桿拔下來。為了“我”玩起來方便，對“我”的寵愛。（我）往往把韭菜當作野草割掉，把狗尾草當作谷穗留著。闖禍了不罵，反而笑，對“我”寬容之愛。祖父把我叫過去，慢慢講給我聽，說谷子是有芒針的，狗尾草卻沒有，只是毛嘟嘟的，很像狗尾巴。教“我”認谷子，對“我”有耐心，對“我”教導之愛。抓住文中的細節(jié)描寫來體會祖父對“我”的愛。我說：“谷子。”祖父大笑起來，笑夠了，把草拔下來，問我：“你每天吃的就是這個嗎？”我說：“是的?！?/p>

“我”在這園子里擁有的快樂和自由，都是源自祖父的愛。愛在《呼蘭河傳》中，作者是這樣回憶祖父的笑的：祖父的眼睛是笑盈盈的，祖父的笑，常常笑得和孩子似的。仿寫句子發(fā)揮你的想象，用“當……的時候，祖父笑了”來說一句話。當我東一腳西一腳地瞎鬧，把菜種都踢飛的時候，祖父笑了！品讀小詩祖父戴一頂大草帽，我戴一頂小草帽；祖父栽花，我就栽花；祖父拔草，我就拔草；祖父鏟地，我也鏟地；祖父澆菜，我也澆菜……祖父這一次又一次的笑，讓我們深切地感受到了祖父對“我”濃濃的愛，這愛組成了一首愛的小詩。齊讀這首小詩，詩句有什么特點呢？

“我”都是跟在祖父后面，祖父做什么“我”就做什么。這首詩還沒有寫完，請同學們試著自主完成這首小詩。作者為什么不厭其煩地重復著這樣的句子呢？作者是在一次次地回味著祖父的愛。在一遍遍的反復中，作者在一次次地回味著祖父的愛，祖父的愛就像涓涓細流，靜靜地滋潤著作者，悄悄地在作者的心中流淌。這是一個__________的園子。充滿愛品讀重點，感悟表達正因為“我”在這園子里享受著快樂、自由，享受著祖父濃濃的愛，所以“我”看這個園子時，就感到這園子有一種特有的魅力。這種“魅力”可以從文中哪里看出來呢？花開了，就像睡醒了似的。鳥飛了，就像在天上逛似的。蟲子叫了，就像在說話似的。一切都活了，要做什么，就做什么。要怎么樣，就怎么樣，都是自由的。倭瓜愿意爬上架就爬上架，愿意爬上房就爬上房。黃瓜愿意開一朵花，就開一朵花，愿意結一個瓜，就結一個瓜。若都不愿意，就是一個瓜也不結，一朵花也不開，也沒有人問它。玉米愿意長多高就長多高，它若愿意長上天去，也沒有人管。蝴蝶隨意地飛，一會兒從墻頭上飛來一對黃蝴蝶，一會兒又從墻頭上飛走一只白蝴蝶。它們是從誰家來的，又飛到誰家去？太陽也不知道。自由讀第17自然段，用文中的一句話說說這園子特有的魅力是什么？一切都活了，要做什么，就做什么。要怎么樣，就怎么樣，都是自由的。師生接讀老師：學生：鳥飛了，就像在天上逛似的。蟲子叫了，就像在說話似的。花開了，就像睡醒了似的。一切都活了，要做什么，就做什么。要怎么樣，就怎么樣，都是自由的。老師：倭瓜愿意爬上架就爬上架，愿意爬上房就爬上房。黃瓜愿意開一朵花，就開一朵花，愿意結一個瓜，就結一個瓜。若都不愿意，就是一個瓜也不結，一朵花也不開，也沒有人問它。玉米愿意長多高就長多高，學生：它若愿意長上天去，也沒有人管。蝴蝶隨意地飛，一會兒從墻頭上飛來一對黃蝴蝶，一會兒又從墻頭上飛走一只白蝴蝶。它們是從誰家來的，又要飛到誰家去？太陽也不知道。黃瓜愿意開一朵花，就開一朵花，愿意結一個瓜，就結一個瓜。若都不愿意，就是一個瓜也不結，一朵花也不開，也沒有人問它。下面這段話運用了哪些修辭手法？作者當時的內心感受是怎樣的？排比擬人自由快樂文中像這樣的句子還有很多，從文中找出類似的句子畫上橫線，和同學交流自己的感受。并仿照著這些擬人句寫一寫。蕭紅曾在《呼蘭河傳》中這樣寫：因為我感受到的是自由快樂，所以我看什么都是自由和快樂的。這種借其他的景物來寫自己心情的方法叫借景抒情、寄情于物。以后我們也可以在寫作中運用這種方法來描寫景物。閱讀鏈接，再悟情感作者在園子里可真是快樂、自由、無拘無束??！讀了課文，你一定會猜想作者有一個幸福的家庭，但事實卻跟我們想的不一樣。蕭紅一生悲苦，8