幼教培訓(xùn)課件：《托幼機(jī)構(gòu)兒童健康檢查與常見疾病管理》

托幼機(jī)構(gòu)兒童健康檢查與常見疾病管理第二部分：衛(wèi)生保健工作內(nèi)容與要求

一、一日生活安排*二、兒童膳食管理*1、膳食管理2、膳食營養(yǎng)三、體格鍛煉*四、健康檢查（一）兒童健康檢查*1、入園健康檢查2、定期健康檢查（二）、工作人員健康檢查1、上崗前健康檢查2、定期健康檢查七、常見病預(yù)防與管理*一日生活安排制訂合理的生活制度和作息時(shí)間保證戶外活動(dòng)時(shí)間（每日不少于2小時(shí)）正餐間隔3.5～4小時(shí)進(jìn)餐時(shí)間20～30分鐘/餐，餐后安靜活動(dòng)或散步時(shí)間10～15分鐘午睡時(shí)間以2～2.5小時(shí)/日為宜兒童膳食——膳食管理（1）取得《餐飲服務(wù)許可證》，建立健全各項(xiàng)食品安全管理制度。保證兒童按需飲水。每日上、下午各1～2次集中飲水。1～3歲兒童飲水量50～100毫升/次3～6歲兒童飲水量100～150毫升/次

兒童膳食——膳食管理（2）兒童膳食應(yīng)當(dāng)專人負(fù)責(zé)，膳食委員會并定期召開會議。工作人員與兒童膳食要嚴(yán)格分開，每學(xué)期膳食收支盈虧不超過2%。兒童食品應(yīng)當(dāng)在具有《食品生產(chǎn)許可證》或《食品流通許可證》的單位采購。食品進(jìn)貨前必須采購查驗(yàn)及索票索證。兒童膳食——膳食管理（3）兒童食堂應(yīng)當(dāng)每日清掃、消毒，保持內(nèi)外環(huán)境整潔。食品加工用具必須生熟標(biāo)識明確、分開使用、定位存放。餐飲具、熟食盛器應(yīng)在食堂或清洗消毒間集中清洗消毒，消毒后保潔存放。庫存食品應(yīng)當(dāng)分類、注有標(biāo)識、注明保質(zhì)日期、定位儲藏。兒童膳食——膳食管理（4）禁止加工變質(zhì)、有毒、不潔、超過保質(zhì)期的食物，不得制作和提供冷葷涼菜。留樣食品按品種分別盛放于密閉專用容器內(nèi)，冷藏存放48小時(shí)；每樣不少于100克。餐前做好充分準(zhǔn)備，按時(shí)進(jìn)餐，保證兒童情緒愉快，培養(yǎng)兒童良好的飲食行為和衛(wèi)生習(xí)慣。兒童膳食——膳食營養(yǎng)（1）制訂兒童膳食計(jì)劃。制訂帶量食譜，1～2周更換1次。主副食選料、洗滌、切配、烹調(diào)過程中，方法科學(xué)合理，減少營養(yǎng)素的損失。烹調(diào)注意色、香、味、形，提高兒童的進(jìn)食興趣。每季度進(jìn)行一次膳食調(diào)查和營養(yǎng)評估兒童膳食——膳食營養(yǎng)（2）兒童熱量和蛋白質(zhì)平均攝入量全日制應(yīng)達(dá)“DRIs”的80%以上。(DRIs是每日平均膳食營養(yǎng)素?cái)z入量的參考值，包括4項(xiàng)內(nèi)容：平均需要量（EAR）、推薦攝入量（RNI）、適宜攝入量（AI）和可耐受最高攝入量（UL))營養(yǎng)素?zé)崃空伎偀崃康陌俜直鹊鞍踪|(zhì)12～15%，脂肪30～35%，碳水化合物50～60%。每日早、午、晚餐熱量分配為30%、40%、30%。體格鍛煉每日有組織地開展各種形式的體格鍛煉保證兒童室內(nèi)外運(yùn)動(dòng)場地和運(yùn)動(dòng)器械的衛(wèi)生安全做好運(yùn)動(dòng)前、中、后的保健體弱兒童的體格鍛煉健康檢查——兒童（1）入園（所）健康檢查定期健康檢查晨午檢及全日健康觀察

定期健康檢查

*

1~3歲每年健康檢查2次，聽力篩查1次

*

3歲以上每年健康檢查1次

*

所有兒童每年進(jìn)行一次血紅蛋白檢測

*4歲兒童每年檢查1次視力

健康檢查——兒童（2）兒童離開園3個(gè)月以上需重新按照入園檢查項(xiàng)目進(jìn)行健康檢查。轉(zhuǎn)園兒童持原托幼機(jī)構(gòu)提供的“兒童轉(zhuǎn)園健康證明”、“0～6歲兒童保健手冊”可直接轉(zhuǎn)園。“兒童轉(zhuǎn)園健康證明”有效期3個(gè)月。

健康檢查

1、兒童入園健康檢查（1）兒童入托幼機(jī)構(gòu)前應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查，合格后方可入園（所）。（2）承擔(dān)兒童入園（所）體檢的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及人員應(yīng)當(dāng)取得相應(yīng)的資格，并接受相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。應(yīng)當(dāng)按照《管理辦法》規(guī)定的項(xiàng)目開展健康檢查，規(guī)范填寫兒童入園健康檢查表，不得違反規(guī)定擅自改變健康檢查項(xiàng)目。（3）兒童入園（所）體檢中發(fā)現(xiàn)疑似傳染病者應(yīng)當(dāng)“暫緩入園（所）”，及時(shí)確診治療。2、定期健康檢查（1）承擔(dān)兒童定期健康檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及人員應(yīng)當(dāng)取得相應(yīng)的資格。*兒童定期健康檢查項(xiàng)目包括：測量身長（身高）、體重，檢查口腔、皮膚、心肺、肝脾、脊柱、四肢等，測查視力、聽力，檢測血紅蛋白或血常規(guī)。（2）1～3歲兒童每年健康檢查2次，每次間隔6個(gè)月；3歲以上兒童每年健康檢查1次。所有兒童每年進(jìn)行1次血紅蛋白或血常規(guī)檢測。1～3歲兒童每年進(jìn)行1次聽力篩查；4歲以上兒童每年檢查1次視力。體檢后應(yīng)當(dāng)及時(shí)向家長反饋健康檢查結(jié)果。（3）兒童離開園（所）3個(gè)月以上需重新按照入園（所）檢查項(xiàng)目進(jìn)行健康檢查。技術(shù)規(guī)范及使用表冊*WHO-2006標(biāo)準(zhǔn)填表說明--11．填表時(shí)，按照項(xiàng)目欄的文字表述，在對應(yīng)的選項(xiàng)前劃“√”。若有其他異常，請具體描述。“———”表示本次隨訪時(shí)該項(xiàng)目不用檢查。*

2．體重、身長：指檢查時(shí)實(shí)測的具體數(shù)值。并根據(jù)衛(wèi)生部選用的兒童生長發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)，判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應(yīng)的“上”、“中”、“下”上劃“√”，并作出體格發(fā)育評價(jià)。（WHO評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-2006）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3．體格檢查（1）視力檢查：填寫具體數(shù)據(jù)，使用國際視力表或?qū)?shù)視力表均可。4、5、6歲每年檢查1次（2）聽力檢查：1-3歲時(shí)每年進(jìn)行1次聽力篩查，將結(jié)果在相應(yīng)數(shù)字上劃“√”。（

4、5、6歲不查）

填表說明--2（3）牙齒數(shù)與齲齒數(shù)：據(jù)實(shí)填寫牙齒數(shù)和齲齒數(shù)。出現(xiàn)褐色或黑褐色斑點(diǎn)或斑塊，表面粗糙，甚至出現(xiàn)明顯的牙體結(jié)構(gòu)破壞為齲齒。（4）心肺：當(dāng)未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時(shí)，判斷為未見異常，否則為異常。（5）腹部：肝脾觸診無異常，判斷為未見異常，否則為異常。（二）工作人員健康檢查1、上崗前健康檢查（1）托幼機(jī)構(gòu)工作人員上崗前必須按照《管理辦法》的規(guī)定，經(jīng)縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查（見附件2），取得《托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證》后方可上崗。（2）精神病患者或者有精神病史者不得在托幼機(jī)構(gòu)工作。2、定期健康檢查（1）托幼機(jī)構(gòu)在崗工作人員必須按照《管理辦法》規(guī)定的項(xiàng)目每年進(jìn)行1次健康檢查（見附件2）。（2）在崗工作人員患有精神病者，應(yīng)當(dāng)立即調(diào)離托幼機(jī)構(gòu)。（3）凡患有下列癥狀或疾病者須離崗，治愈后須持縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的診斷證明，并取得“托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證”后，方可回園（所）工作。

1）發(fā)熱、腹瀉等癥狀；

2）流感、活動(dòng)性肺結(jié)核等呼吸道傳染性疾病；3）痢疾、傷寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道傳染性疾??；

4）淋病、梅毒、滴蟲性陰道炎、化膿性或者滲出性皮膚病等。七、常見病預(yù)防與管理（一）托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過健康教育普及衛(wèi)生知識，培養(yǎng)兒童良好的衛(wèi)生習(xí)慣；提供合理平衡膳食；加強(qiáng)體格鍛煉，增強(qiáng)兒童體質(zhì)，提高對疾病的抵抗能力。（二）定期開展兒童眼、耳、口腔保健，發(fā)現(xiàn)視力低常、聽力異常、齲齒等問題進(jìn)行登記管理，督促家長及時(shí)帶患病兒童到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷及矯治。（三）對貧血、營養(yǎng)不良、肥胖等營養(yǎng)性疾病兒童進(jìn)行登記管理，對中重度貧血和營養(yǎng)不良兒童進(jìn)行專案管理，督促家長及時(shí)帶患病兒童進(jìn)行治療和復(fù)診。（四）對先心病、哮喘、癲癇等疾病兒童，及對有藥物過敏史或食物過敏史的兒童進(jìn)行登記，加強(qiáng)日常健康觀察和保育護(hù)理工作。（五）重視兒童心理行為保健，開展兒童心理衛(wèi)生知識的宣傳教育，發(fā)現(xiàn)心理行為問題的兒童及時(shí)告知家長到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。常見疾病營養(yǎng)性疾病蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良營養(yǎng)性缺鐵性貧血肥胖維生素D缺乏性佝僂病其它

先心、哮喘、癲癇、自閉癥、智力低下齲齒、聽力障礙、視力異常兒童營養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范.doc---2012兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范.doc------2013兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范.doc------2013兒童口腔保健技術(shù)規(guī)范.doc-------------2013兒童心理保健技術(shù)規(guī)范.doc-------------2013

兒童營養(yǎng)性疾病蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良營養(yǎng)性缺鐵性貧血肥胖維生素D缺乏性佝僂病*

一、關(guān)于營養(yǎng)不良—1長久以來我國兒科臨床或教科書均將兒童營養(yǎng)不良和超重/肥胖分別作為獨(dú)立的疾病診治。兒童營養(yǎng)不良亦為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的代名詞。美國學(xué)者則稱營養(yǎng)缺乏為營養(yǎng)失衡。發(fā)展中國家蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，發(fā)達(dá)國家則表現(xiàn)為過多的不健康食物攝入，如脂肪和精制碳水化合物，導(dǎo)致肥胖兒童增加。一、關(guān)于營養(yǎng)不良—2蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良和

肥胖的兒童都不能維持正常組織、器官的生理功能。因此，近年來認(rèn)為兒童營養(yǎng)不良不是單一疾病，而是一種異常的狀態(tài)，包括營養(yǎng)低下（undernutrition）和營養(yǎng)過度（overnutrition）

營養(yǎng)低下是營養(yǎng)素不足的結(jié)果，而營養(yǎng)過度是攝入營養(yǎng)素失衡或過量的結(jié)果。定義：蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良，簡稱營養(yǎng)不良。是因食物供應(yīng)不足或某些疾病因素而引起的一種營養(yǎng)缺乏性疾病，以蛋白質(zhì)和能量缺乏為主，常伴有其他營養(yǎng)素的缺乏。

現(xiàn)狀

中國0~6歲兒童營養(yǎng)發(fā)展報(bào)告（2012年發(fā)布）低體重3.6%生長遲緩9.9%消瘦2.3%四川省５歲以下兒童營養(yǎng)現(xiàn)狀分析2012調(diào)查8006名兒童，用2006年ＷＨＯ生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果,四川省５歲以下兒童生長遲緩率為7.26％，低體重率為2.74％，消瘦率2.87％。兒童超重率為12.93％,肥胖率為5.17%。廣西x市調(diào)查的10280例學(xué)齡前兒童中，營養(yǎng)不良總患病率為16.41%，輕度營養(yǎng)不良為11.48%，中度營養(yǎng)不良為4.6%，重度營養(yǎng)不良為0.33%。

營養(yǎng)不良食物攝入不足或不充分食物吸收不足食物供給不足

飲食習(xí)慣不良食品食物精神因素代謝異常疾病因素病因3~6歲能量蛋白推薦攝入量（）

年齡能量(kcdl/d)

蛋白(g)男女2314501400505~160015005561800170060

蛋白質(zhì)的參考攝入量及食物來源

中國營養(yǎng)學(xué)會建議兒童蛋白質(zhì)參考推薦入量

*一歲前1.5-3g／kg.d

*一歲時(shí)為35g／d*每長一歲約增加5g.

*5-6歲時(shí)為55g／d

*7歲時(shí)為60g／d

*10歲為70g／d.

*成人約為80g／d左右

*蛋白質(zhì)供能占總能量的14％-15％，

*其中來源于動(dòng)物性食物的蛋白質(zhì)應(yīng)占50％以上

食物中蛋白質(zhì)含量1、1個(gè)雞蛋，約提供6.5g蛋白質(zhì)，2、300ml牛奶，約提供7g蛋白質(zhì)，3、l兩魚蝦雞或瘦肉可提供約9g蛋白質(zhì))4、一兩海米、腐竹、豆腐皮約提供蛋白22克5、一兩黃豆黑豆食物約提供蛋白17-18克6、一兩蝦皮約提供蛋白15克7、一兩芝麻醬、紅豆、綠豆、蕓豆、芝麻、黃花菜、炒花生約提供10克左右蛋白8、一兩豆腐干、桑葚約提供蛋白7-8克食食物中蛋白質(zhì)含量9、一兩米面豆腐約提供5左右克蛋白10、一兩麩皮約提供8克左右蛋白。

蛋白g鈣mg鐵mg麩皮15.82069.9小麥標(biāo)準(zhǔn)粉11313.5特二粉10.4303特一粉10.3272.4營養(yǎng)不良類型

體重低下生長遲緩消瘦

1、體重低下

——此指標(biāo)主要反映兒童急性或近期營養(yǎng)不良

評估指標(biāo)—體重/年齡（W/age）輕度:W/age中位數(shù)-(SD～2SD)中度:W/age中位數(shù)-(2SD～3SD)重度:W/age<中位數(shù)-3SD中度——評價(jià)為下重度——評價(jià)為下下*

2、生長遲緩

*過去稱生長遲緩為“慢性營養(yǎng)不良”。但兒童生長遲緩是一動(dòng)態(tài)、累積、進(jìn)行的過程，需經(jīng)歷一較長時(shí)間才能達(dá)到矮小，矮小是生長遲緩的最終結(jié)果。生長遲緩為Ⅱ類營養(yǎng)素（生長營養(yǎng)素）中蛋白質(zhì)以及相關(guān)營養(yǎng)素較長時(shí)間缺乏所致。因此，近年已將兒童生長遲緩視為“持續(xù)營養(yǎng)不良狀態(tài)”生長遲緩評估身高/年齡（H/age）

輕度:H/age

中位數(shù)-(SD～2SD)

中度:H/age

中位數(shù)-(2SD～3SD)

重度:H/age

<

中位數(shù)-3SD

*3、消瘦

*為兒童因各種因素致短期內(nèi)能量不足發(fā)生體重明顯丟失，身高尚未改變。為急性營養(yǎng)不良狀態(tài)。評估指標(biāo)：體重/身高（W/H）輕度:W/H中位數(shù)-(SD～2SD)中度:W/H中位數(shù)-(2SD～3SD)重度:W/H<

中位數(shù)-3SD*嚴(yán)重慢性營養(yǎng)不良：

年齡別身高及身高別體重均低于正常標(biāo)準(zhǔn)（生長遲緩+消瘦）營養(yǎng)不良干預(yù)

喂養(yǎng)指導(dǎo)膳食營養(yǎng)分析定期營養(yǎng)監(jiān)測治療營養(yǎng)不良管理–1

*登記隨訪：每月進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測、生長發(fā)育評估和指導(dǎo)，直至恢復(fù)正常生長。

2歲內(nèi)：每月測量一次身高體重并進(jìn)行評價(jià)2-4歲：每2個(gè)月測量一次身高體重并進(jìn)行評價(jià)4歲后：每3個(gè)月測量一次身高體重并進(jìn)行評價(jià)營養(yǎng)不良管理-2轉(zhuǎn)診：

1）重度營養(yǎng)不良兒童；

2）中度營養(yǎng)不良兒童，連續(xù)2次治療體重增長不良、或營養(yǎng)改善3～6個(gè)月后，但身長或身高仍增長不良者，需及時(shí)轉(zhuǎn)上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行會診或治療。轉(zhuǎn)診后，應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況，出院后及時(shí)納入專案管理，按上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診的治療意見協(xié)助恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長。營養(yǎng)不良管理-3結(jié)案：

一般情況良好體重/年齡身長（身高）/年齡≥M－2SD即可結(jié)案體重/身長（身高）

4～6月逐漸恢復(fù)體重身長追上需較長時(shí)間恢復(fù)指征二、嬰幼兒缺鐵性貧血（一）評估指標(biāo)：（6月齡～6歲）患病率10%以上（1）血紅蛋白降低

110g/L。（2）外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變

平均紅細(xì)胞體積(MCV)＜80fl，

平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）＜27pg

平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）＜310g/L

貧血程度判斷輕度：血紅蛋白90～109g/L中度：血紅蛋白60～89g/L重度：血紅蛋白＜60g/L（二）鐵缺乏（貧血）的表現(xiàn)1、面色蒼白、乏力精神差、皮膚干燥、毛發(fā)干枯易脫、食欲差、異食偏食、腸炎2、生長發(fā)育遲緩3、免疫力下降4、心臟缺血受損，擴(kuò)大，雜音等5、腦發(fā)育受損：注意力不集中、記憶力智力均下降，多動(dòng)等等

遠(yuǎn)期損傷不可逆（三）治療原則：

*血紅蛋白在110以下者均可用鐵劑治療，六個(gè)月以上同時(shí)注意飲食的矯正。*貧血合并鋅缺乏的，要先補(bǔ)鐵糾正貧血，之后再補(bǔ)鋅糾正鋅缺乏。*調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食中鐵的供給

1、鐵劑治療:

1)貧血兒童可通過口服補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療。按元素鐵計(jì)算補(bǔ)鐵劑量，即每日每公斤體重補(bǔ)充元素鐵1～2mg，分2～3次口服，每日總劑量不超過30mg。2)間歇性補(bǔ)鐵的方法

補(bǔ)充元素鐵1～2mg／(kg·次)，每周l～2次或每日1次，待副作用減輕后，再逐步加至常用量

注意點(diǎn)餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用可同時(shí)口服維生素C以促進(jìn)鐵吸收也可補(bǔ)充葉酸、維生素B12等微量營養(yǎng)素預(yù)防感染性疾病飲食調(diào)理多食富含鐵的食物多食新鮮水果注意飲食中蛋白的補(bǔ)充必要時(shí)口服乳鐵蛋白，可縮短療程，加快貧血痊愈。含鐵高的食物一兩黑木耳含鐵98毫克一兩發(fā)菜含鐵45毫克一兩芝麻醬含鐵29毫克一兩紫菜含鐵27毫克一兩豆腐皮含鐵19毫克一兩黑芝麻含鐵11毫克（白7毫克）一兩扁豆含鐵9.5毫克一兩腐竹含鐵8毫克一兩海米含鐵5.5毫克。一兩葡萄干含鐵4.5毫克動(dòng)物血中鴨血含鐵量高達(dá)15毫克（50克）動(dòng)物肝臟含鐵高2、療程：應(yīng)在Hb值正常后繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑2個(gè)月。3、預(yù)防：在新規(guī)范中，提出預(yù)防兒童貧血的措施

1）孕婦：應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個(gè)月開始，按元素鐵60mg/d口服補(bǔ)鐵，必要時(shí)可延續(xù)至產(chǎn)后；同時(shí)每天補(bǔ)充小劑量葉酸400

g及其他維生素和礦物質(zhì)。2）分娩時(shí)延遲臍帶結(jié)扎2～3分鐘，可增加?jì)雰鸿F儲備。3）嬰兒：早產(chǎn)、低出生體重兒應(yīng)從4周齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日2mg/kg元素鐵，直至一周歲。足月兒，純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日每公斤體重1mg元素鐵。四）貧血管理（隨訪—轉(zhuǎn)診—結(jié)案）隨訪：輕中度貧血兒童補(bǔ)充鐵劑后2～4周復(fù)查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。在Hb值正常后繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑2個(gè)月。轉(zhuǎn)診：

1）重度貧血兒童，

2）輕中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個(gè)月后無改善或進(jìn)行性加重者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行診治。結(jié)案：治療滿療程后Hb值達(dá)正常即可結(jié)案西安市婦幼保健院三、

肥胖癥另類的營養(yǎng)不良

肥胖癥：是由于長期能量攝入超過人體的消耗，使體內(nèi)脂肪過度積聚，體重超過一定范圍的一種營養(yǎng)障礙性疾病。總發(fā)病率：5%～8%肥胖近年來,我國兒童肥胖發(fā)生率迅速增加,已成為兒童期嚴(yán)重的健康問題。各類調(diào)查結(jié)果均顯示,學(xué)齡前兒童肥胖發(fā)生率位居各年齡段之首,且上升速度最快。3~6歲是脂肪重聚期,在此階段控制肥胖是減少日后肥胖發(fā)生的關(guān)鍵步驟。

安徽2011~2012年調(diào)查5歲以下兒童肥胖發(fā)生率7.1%，超重18%北京（2011）托幼機(jī)構(gòu)兒童3357人肥胖發(fā)生率7.06%，超重9.8%。3歲3.67%，4歲5.31%，5歲7.78%，6歲11.4%北京，2009.9~2012.7，小班開始跟蹤三年結(jié)果：肥胖從4.3%上升到11.6%

一）病因：

遺傳因素*飲食因素

活動(dòng)量過少二）類型：1）單純性肥胖

（占95%～97%）2）

繼發(fā)性肥胖三）病理生理肥胖脂肪代謝蛋白質(zhì)代謝內(nèi)分泌變化高脂血癥尿酸糖尿病肥胖、骨質(zhì)病男性性功能低下女性月經(jīng)不調(diào)、不孕動(dòng)脈硬化冠心病高血壓四）、評估與分度：

（身高別體重）1、百分位法：----當(dāng)小兒體重超過同性別、同身高正常兒童均值20%以上者超重：10%～19%輕度肥胖：20～29%中度肥胖：30～49%重度肥胖：50%以上*2、標(biāo)準(zhǔn)差法超重:體重/身高

M

+(1SD～2SD)

（評價(jià)為中上的）肥胖:體重/身高≥M+2SD（評價(jià)為上及以上）*3、體重指數(shù)（BMI）

目前有專家認(rèn)為BMI/age是評價(jià)兒童和青少年肥胖最合適的指標(biāo)治療原則

減少產(chǎn)熱能性食物的攝入和增加機(jī)體對熱能的消耗，使體內(nèi)脂肪不斷減少，控制體重不增。飲食療法-減少攝入

運(yùn)動(dòng)療法-增加消耗五）．干預(yù)措施1、胎兒期：預(yù)防胎兒過重

2、嬰兒期：鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)3、兒童期：平衡膳食+規(guī)律運(yùn)動(dòng)+檢測體重控制超重/肥胖嬰兒的體重增長速度。監(jiān)測體重、身長的增長和發(fā)育狀況，強(qiáng)調(diào)合理膳食，避免過度喂養(yǎng)。避免低出生體重兒過度追趕生長。2、幼兒期1）每月測量一次體重，每3個(gè)月測量一次身長，監(jiān)測體格生長情況，避免過度喂養(yǎng)和過度進(jìn)食，適當(dāng)控制體重增長速度，不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施。2）采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣。3）養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和生活方式，多進(jìn)行戶外活動(dòng)，盡量不看電視或電子媒體。3、學(xué)齡前期1）開展有關(guān)兒童超重/肥胖預(yù)防的健康教育活動(dòng)，包括均衡膳食，避免過度進(jìn)食，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣和生活方式，盡量少看電視或電子媒體。2）每季度進(jìn)行一次體格發(fā)育評價(jià)，對超重/肥胖兒童進(jìn)行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習(xí)慣。管理（1）對篩查出的所有肥胖兒童采用體重/身長（身高）曲線圖或BMI曲線圖進(jìn)行生長監(jiān)測。（2）對有危險(xiǎn)因素的肥胖兒童在常規(guī)健康檢查的基礎(chǔ)上，每月監(jiān)測體重，酌情進(jìn)行相關(guān)輔助檢查（3）根據(jù)肥胖兒童年齡段進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)對懷疑有病理性因素、存在合并癥或經(jīng)過干預(yù)肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)一步診治。危險(xiǎn)因素對篩查為肥胖的兒童，在排除病理性肥胖之后，需進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估。下列任何一項(xiàng)指標(biāo)呈陽性者為高危肥胖兒童。1）家族史：過度進(jìn)食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高血壓等。2）飲食史：過度喂養(yǎng)或過度進(jìn)食史。3）出生史：低出生體重或巨大兒。4）BMI快速增加：BMI在過去1年中增加≥2.0。

禁止短期內(nèi)快速減肥?。?！營養(yǎng)不良例題

1、8月女嬰，體重5.5kg身長63.5cm2、2歲6個(gè)月女童，體重9.0kg身高86.5cm3、2歲6個(gè)月女童，體重9.9kg身高86.5cm體重9.8kg身高86.5cm

0-3歲女童.doc

*

1、8月女嬰，體重5.5kg身長63.5cm

體重評價(jià)為下下，身長評價(jià)為下，W/H為下

結(jié)論：重度營養(yǎng)不良——

重度體重低下中度生長遲緩*中度消瘦*2、2歲6個(gè)月女童，體重9.5kg身高86.5cm

體重評價(jià)（下）.身高評價(jià)（中下）.W/H（下）結(jié)論：中度營養(yǎng)不良——

中度體重低下中度消瘦

3歲6個(gè)月女，體重11kg（下）身高94cm（中下）

結(jié)果：中度營養(yǎng)不良——中度體重低下

*

中度消瘦（W/H下）

*4歲6個(gè)月女，

①

②體重17.5kg（中+）體重17.5kg（中+）身高119cm

（上）身高115.5cm

（上）

W/H下W/H中下

結(jié)果：中度營養(yǎng)不良------

中度消瘦

四、維生素D缺乏性佝僂?。ㄒ唬┒x：佝僂病是由于嬰幼兒體內(nèi)缺乏維生素D及鈣等營養(yǎng)素，使體內(nèi)鈣、磷不足，代謝紊亂，出現(xiàn)以骨骼改變?yōu)橹鞯娜硇约膊　?/p>

多發(fā)生于嬰幼兒.（學(xué)齡期晚發(fā)性佝僂病）*（二）主要表現(xiàn)：癥狀：易驚夜驚，多汗，煩躁不安，睡眠不寧，食欲不好等。體征：枕禿，顱骨軟化，肋骨外翻，方顱，出牙晚，囟門閉合遲，肋骨串珠，雞胸，肌肉和韌帶松弛，“O”或“X”型腿。嚴(yán)重的患兒可表現(xiàn)為發(fā)育遲緩，表情呆滯，免疫力低下，易患感冒、腹瀉、氣管炎等疾病。西安市婦幼保健院（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

依據(jù)體征和癥狀進(jìn)行診斷，以體征為主要診斷指標(biāo)?；?yàn)指標(biāo)僅作為參考。西安市婦幼保健院（四）、分期佝僂病早期：

多見6個(gè)月內(nèi)，特別是3個(gè)月內(nèi)?？捎卸嗪挂准と且贵@等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無骨骼體征。但有誘因，很少曬太陽，未服用預(yù)防量維生素D，早產(chǎn)，母親孕期未注意補(bǔ)充維生素D等。*血鈣正?；蛏缘?。骨堿性磷酸酶正?；蛏愿?/p>

佝僂病活動(dòng)期1）骨骼體征：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。

2）血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。3）骨X線片：長骨干骺端臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬＞2mm。

佝僂病恢復(fù)期：曾有活動(dòng)性佝僂病病史，經(jīng)治療干預(yù)后，癥狀好轉(zhuǎn)或消失，體征減輕?；蛘呤浅踉\時(shí)僅有兩項(xiàng)骨骼改變，無癥狀，運(yùn)動(dòng)功能正常。

血生化：血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復(fù)正常。骨X線片：長骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤＜2mm

。

佝僂病后遺癥多見于兩歲以上兒童，既往有嚴(yán)重佝僂病史，治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。（雞胸、O型腿、X形腿等）（五）查找病因圍生期儲存不足：孕婦和乳母VitD不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。日光照射不足：室外活動(dòng)少、高層建筑物阻擋、大氣污染（如煙霧、塵埃）、冬季、高緯度（黃河以北）地區(qū)。生長過快：生長發(fā)育速度過快的嬰幼兒，VitD相對不足。疾?。悍磸?fù)呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病。（六）預(yù)防宣傳及健康教育曬太陽用預(yù)防量維生素D合理喂養(yǎng)—適量的鈣

膠原蛋白

***預(yù)防（1）母親：孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動(dòng)，進(jìn)食富含鈣、磷的食物。妊娠后期為冬春季的婦女宜適當(dāng)補(bǔ)充VitD400～1000IU/d，以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒，VitA攝入量＜1萬IU/d。（2）嬰幼兒戶外活動(dòng)：嬰幼兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)接受日光照射，每日1～2小時(shí)，盡量暴露身體部位。VitD補(bǔ)充：嬰兒（尤其是純母乳喂養(yǎng)兒）生后數(shù)天開始補(bǔ)充VitD400IU/d。3）高危人群補(bǔ)充：早產(chǎn)兒、雙胎兒生后即應(yīng)補(bǔ)充VitD800IU/d，3個(gè)月后改為400IU/d。有條件可監(jiān)測血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量。美國兒科學(xué)會2008建議

小兒出生數(shù)天后即應(yīng)開始補(bǔ)充維生素D，每日400Iu，直至18周歲。（七）、治療：強(qiáng)調(diào)綜合治療

合理喂養(yǎng)—給適量的鈣

維生素D治療

鈣

學(xué)齡前兒童鈣需要量：

2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝人量》推薦兒童鈣的RNIS(推薦攝入量)為300-800mg／d。一歲后適宜攝入量350-400mg／d左右最高可耐受攝入量(UL)為2000mg／L.

食物鈣的平均吸收率為35％。含鈣食物1、一兩干海帶含鈣1000毫克以上2、一兩芝麻醬含鈣500毫克以上3、一兩蝦皮含鈣490毫克以上4、一兩發(fā)菜含鈣430毫克以上5、一兩芝麻含鈣390（黑）-310毫克（白）6、一兩苜蓿含鈣350毫克7、一兩海米含鈣270毫克以上8、一兩海帶、紅蘿卜纓含鈣170毫克9、一兩豆腐干含鈣150毫克10、一兩紫菜含鈣130毫克11、一兩黑豆黃豆蠶豆、麩皮含鈣100-110毫克維生素D治療關(guān)于維生素D

不是一種“維生素”而是一種“激素”？維生素D與高血壓

最近，瑞典的醫(yī)學(xué)研究人員作了維生素D對血壓影響的實(shí)驗(yàn)，一組每日給40IuVD,另一組每日給安慰劑，６個(gè)月后評價(jià)，VD組平均收縮壓下降了５.7mmHg,安慰組則平均上升了３.５mmHg。

并且在血管平滑肌細(xì)胞、甲狀旁腺分泌細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了活性型維生素D受體，表明維生素D除了影響鈣的代謝來間接調(diào)節(jié)血壓外，還可能直接作用于血管平滑肌細(xì)胞和甲狀旁腺分泌細(xì)胞，通過改善血管的收縮狀態(tài)和抑制甲狀旁腺素的過多分泌而發(fā)揮調(diào)節(jié)血壓的功能。維生素D與結(jié)核病

早在1840年歐美的一些醫(yī)院已開始應(yīng)用魚肝油作為營養(yǎng)素治療結(jié)核病，關(guān)于日光和魚肝油治療結(jié)核病有療效的問題曾寫在1946年結(jié)核病教科書。后來由于高效抗癆藥的問世，這個(gè)問題被世人遺忘。近幾年來由于抗癆藥的副作用和抗藥性，國外又開始研究日光和維生素D的抗癆作用。維生素D與癌癥

美國的Galand1980年首先提出日光和維生素D能降低結(jié)腸癌、直腸癌的危險(xiǎn)性。近幾年在世界范圍內(nèi)作的調(diào)查肯定了這種推測。加利福尼亞大學(xué)對結(jié)腸癌和乳腺癌的研究發(fā)現(xiàn)，血清中D3為20ng/ml或以上的人，其發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性可降低２／３。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，維生素D可能具有直接抗癌發(fā)生的特性，把潛在致癌物給予大鼠后，維生素D能降低結(jié)腸癌的發(fā)病率約50%。日本的研究發(fā)現(xiàn)：

D3有促進(jìn)細(xì)胞向巨嗜細(xì)胞分化的作用；此外還發(fā)現(xiàn)維生素D的細(xì)胞分化誘導(dǎo)作用與培養(yǎng)液中的鈣濃度無關(guān)，從而為腫瘤的預(yù)防和治療打開了一條新的途徑。維生素D與骨礦化

在生命周期的不同年齡階段，由于骨礦化不良而表現(xiàn)為不同的臨床改變：

胎兒期：先天性佝僂病

兒童---兒童期：嬰幼兒佝僂病晚發(fā)性佝僂病青春期：青春期佝僂病

婦女

---骨軟化癥

老年人

---骨質(zhì)疏松癥孕婦與胎兒的維生素D營養(yǎng)有報(bào)道說，對母體投入維生素D能明顯提高母乳中維生素D濃度，母體血中維生素D與母乳中維生素D由良好的相關(guān)關(guān)系。給孕婦用D,一組從妊娠第７個(gè)月開始，每日投藥1000IU，另一組則在妊娠的第七個(gè)月一次性投入20萬IU；出生時(shí)測母血與臍血中D3的濃度，發(fā)現(xiàn)二者有良好的相關(guān)關(guān)系，并且發(fā)現(xiàn)一次性投入20萬IU者組比每日投入1000IU者更高，且對母親和及胎兒均無毒性作用。目前一些國家和地區(qū)已試行給孕晚期（后三個(gè)月）妊娠婦女服用維生素D以預(yù)防新生兒佝僂病，并已取得了良好的效果日光皮膚合成出生VitD來源天然食物2周含量少主要來源食物VitD的含量母乳1μg

/L

牛奶0.5~1μg/L

蛋1.75μg

/100g

黃油0.75~1.5μg

/100g強(qiáng)化食物VitD含量AD強(qiáng)化奶15μg/L

(9.75μg/660ml)嬰兒配方奶10μg

/100g（758ml）奶米粉10μg

/100g（4μg

/40（g·d））*VitD1μg=40IU

光能補(bǔ)鈣

“每天多接受日照，以促進(jìn)鈣在體內(nèi)的吸收”這就是國際衛(wèi)生組織非常強(qiáng)調(diào)的光能補(bǔ)鈣。

太陽光譜能激發(fā)體內(nèi)的膽固醇根據(jù)自體所需自主轉(zhuǎn)化為維生素D。促進(jìn)鈣的吸收。維生素D用量衛(wèi)生部新規(guī)范中建議：活動(dòng)期佝僂病兒童可口服VitD治療劑量為800IU/d,連服3～4個(gè)月2000～4000IU/d,連服1個(gè)月，之后改為400IU/d。*口服困難或腹瀉等影響吸收時(shí)，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD15～30萬IU。若治療后上述指征改善，1～3個(gè)月后口服VitD400IU/d維持。*

肌肉注射維生素D前一般不必加服鈣劑。*對有低鈣抽搐史或以淀粉為主食者可適當(dāng)補(bǔ)給鈣劑。管理隨訪：活動(dòng)期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個(gè)月復(fù)查1次，至痊愈。轉(zhuǎn)診：若活動(dòng)期佝僂病經(jīng)VitD治療1個(gè)月后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無改善，應(yīng)考慮其他非VitD缺乏性佝僂?。ㄈ缒I性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病等）、內(nèi)分泌、骨代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖?。┑?，應(yīng)轉(zhuǎn)上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診明確診斷。結(jié)案：活動(dòng)期佝僂病癥狀消失1～3個(gè)月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察2～3個(gè)月無變化者，即可結(jié)案。

維生素D中毒

長期大量服用維生素D時(shí)，有過量引起中毒的可能。兒童每日用維生素D2萬～5萬IU,連用數(shù)周或數(shù)月可發(fā)生中毒。

據(jù)測定，每季投藥20萬單位VD后，血清25-(OH)D3濃度為160nmol/L，遠(yuǎn)低于1000nmol/L的中毒界值點(diǎn)。每月補(bǔ)充10萬IU，血清25-(OH)D3濃度也遠(yuǎn)低于中毒界值點(diǎn).

使用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒，VitA攝入量＜1萬IU/d。其它常見疾病管理

*登記**告知相關(guān)人員此病的注意事項(xiàng)*做好預(yù)案1、先心：注意保暖。合理飲食-高蛋白低鹽、不能過飽。注意休息不能勞累、不做劇烈活動(dòng)，不宜深呼吸。注意情緒（生氣憤怒過度興奮）。預(yù)防感染，提高免疫力。建議大醫(yī)院治療。2、哮喘：兒童患病率3%注意事項(xiàng)詢問家長病因，避免接觸過敏源。參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，提高抵抗力，避免過度疲勞。注意季節(jié)變化，避免感冒。加強(qiáng)營養(yǎng)，供給充足的蛋白質(zhì)和鐵。提高抗病能力，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)。多吃含有維生素A、C及鈣質(zhì)的食物*維生素A潤肺、保護(hù)氣管之功效，*維生素C的食物有抗炎、防感冒的功能，*鈣能增強(qiáng)氣管抗過敏能力，*因奶制品可使痰液變稠，不易排出，從而加重感染，所以哮喘發(fā)作時(shí)要限制奶制品的攝入；增加液體攝入量，大量飲水，有利于痰液稀釋，保持氣管通暢。避免精神刺激.癲癇精神緊張，悲觀失望，過度興奮可刺激大腦，誘發(fā)癲癇發(fā)作。應(yīng)避免情緒波動(dòng)，因此應(yīng)禁止看一些電視，禁止玩電子游戲。勞逸結(jié)合，適當(dāng)體力和腦力活動(dòng)對健康有利。過度緊張的腦力勞動(dòng)、劇烈的體育運(yùn)動(dòng)，都可誘發(fā)癲癇。忌高空活動(dòng)，防止發(fā)作時(shí)摔傷。睡眠要充足，要預(yù)防感冒。癲癇堿性食物可促使癲癇發(fā)作。故忌吃堿性食物，海帶是堿性食物之王，故癲癇患者忌吃海帶。飽餐或饑餓以及一次性大量飲水均可誘發(fā)癲癇。因此，癲癇患者必須合理營養(yǎng)，飲食有節(jié)，避免過飽、過饑或一次性大量飲水。另外，少食用辣椒、蔥、蒜刺激性食品，巧克力可使癲癇發(fā)作，故應(yīng)禁忌癲癇病人必須注意勞逸結(jié)合。學(xué)校、社會對癲癇兒童的學(xué)習(xí)，不宜要求過高。癲癇發(fā)作時(shí)不要強(qiáng)行按壓患者四肢，這樣容易造成骨折等意外情況。這時(shí)應(yīng)該將患者的衣領(lǐng)和衣扣松開，保持患者呼吸暢通。另外，用壓舌板或者纏布的筷子放到患者的上下牙間，避免患者咬傷舌頭?；颊咴谄翚鈺r(shí)，不必急于做人工呼吸，尤其不可強(qiáng)行按壓患者胸部托幼機(jī)構(gòu)常見兒童心理問題學(xué)習(xí)問題：幼兒園適應(yīng)困難、自控能力低下、LD、ADHD、MR（包括邊緣智力）、情緒問題：情緒不穩(wěn)定、緊張焦慮、強(qiáng)迫行為、孤僻抑郁、過度任性、屏氣發(fā)作、沖動(dòng)、暴躁易怒、膽小退縮、恐懼發(fā)作品行問題：男童多見，攻擊、毀物、撒謊、偷竊、逃學(xué)、離家出走、縱火心身疾?。憾酁樾睦硪蛩貙?dǎo)致的軀體表現(xiàn)，神經(jīng)性厭食/嘔吐、肥胖、消化性疾病、睡眠障礙、哮喘、腹痛不良習(xí)性行為：刻板動(dòng)作行為、習(xí)慣性抽動(dòng)、吮指、咬指甲、習(xí)慣性交叉擦腿、口吃、偏食、電視電腦多度使用廣泛性發(fā)育障礙：ASD、Aspergersyndrome、Rettsyndrome導(dǎo)致兒童行為心理障礙的主要原因發(fā)育原因：遺傳、早產(chǎn)、高危出生史軀體原因：發(fā)育遲緩、損傷、疾病氣質(zhì)特點(diǎn)：難養(yǎng)型、緩慢激活型家庭因素：父母因素、分離、虐待、隔代養(yǎng)育社會因素：文化傳媒、環(huán)境壓力、災(zāi)害、貧窮親子關(guān)系：分離焦慮、虐待、忽視常見兒童心理行為問題吸吮手指一般2歲后逐漸消退，4歲后仍吮手指應(yīng)進(jìn)行行為治療。多在孤獨(dú)、沮喪、分離焦慮、恐懼焦急、缺少玩具時(shí)發(fā)生，自娛，漸成習(xí)慣。長期可致下頜前突、齒列不齊，甚至影響發(fā)音。宜采取適當(dāng)忽視、分散注意力或不吮指時(shí)給予表揚(yáng)和鼓勵(lì)；消除抑郁、孤獨(dú)心理。違抗、發(fā)脾氣、攻擊行為兒童的愿望與環(huán)境沖突而受到挫折，或過分溺愛時(shí)常常發(fā)生違抗或發(fā)脾氣，甚至采取有害他人或毀物行為，包括對他人的敵視、語言攻擊、身體侵犯、傷害和破壞性行為。3-4歲兒童，男童多見。兒童攻擊行為可為ADHD、Asperger綜合癥、情緒障礙等疾病的癥狀。遭受體罰和虐待較多的兒童將攻擊行為“內(nèi)化”為解決問題的基本手段。模仿學(xué)習(xí)、家長的無視、忽略甚至贊賞會強(qiáng)化攻擊行為。應(yīng)對措施禁止體罰兒童幫助兒童適度宣泄不良情緒采用正性強(qiáng)化方法培養(yǎng)兒童學(xué)會等待和對需求的耐受性對兒童發(fā)脾氣的反應(yīng)：不以懲罰方式、理解、應(yīng)給兒童時(shí)間和空間恢復(fù)情緒幫助兒童發(fā)展自主能力，減少內(nèi)心感到無能、被壓服、吞沒的感受，使兒童感到控制情緒是最簡單的、被接受的選擇。培養(yǎng)兒童的同情心和助人為樂處理消極行為的方法——有意漠視有意漠視就是把注意力從孩子的消極行為上移開，可以避