中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房課件

腦卒中的護(hù)理查房

神經(jīng)康復(fù)病區(qū)

中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房查房目的熟悉腦卒中的概念,證侯分型掌握腦卒中靜脈溶栓的護(hù)理掌握腦卒中康復(fù)體位護(hù)理掌握腦卒中吞咽障礙的護(hù)理掌握腦卒中中醫(yī)特色操作中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房病史患者金章池，男性，74歲，于2014年12月11日11：50因“右側(cè)肢體功能障礙伴失語(yǔ)1小時(shí)”，門診擬“腦梗塞”平車收住我科。

中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房病史既往史：高血壓病史多年，自服厄貝沙坦、阿司匹林，血壓控制可，2010.11.及2013.4有兩次腦卒中病史，并留有言語(yǔ)表達(dá)不利后遺。中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房病史入院查體：T36度,P60次/分,R17次/分，Bp155/83mmHg，神清，精神軟，呼吸調(diào)勻，失語(yǔ)，反應(yīng)略遲鈍，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，頸軟，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)巴氏征（+）。NIHSS評(píng)分24分，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果示：1級(jí)，舌淡紅苔白膩，脈沉遲。

中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房病史輔助檢查急診頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；老年性腦改變。12、12（溶栓后24h)頭顱CT示：左顳頂葉、左基底節(jié)區(qū)腦梗塞；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗；老年性腦梗塞。12、17MRI:左側(cè)額顳頂葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)新近腦梗塞伴腦梗塞后出血；左側(cè)顳頂葉軟化灶；左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段狹窄隨機(jī)血糖9.6mmol/L，糖化血紅蛋白：6.2%

。中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房病史入院后給予的診療計(jì)劃：康復(fù)科特級(jí)護(hù)理，病重，半流質(zhì)飲食，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)。rt-PA靜脈溶栓。依達(dá)拉奉清除自由基，阿司匹林抗血小板聚集、甘露醇脫水利尿降壓、帕羅西汀抗抑郁等對(duì)癥支持治療?？祻?fù)針灸、理療、運(yùn)動(dòng)作業(yè)療法中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房根據(jù)病史提出護(hù)理問(wèn)題軀體活動(dòng)障礙：與偏癱有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙：與大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)有異常出血的危險(xiǎn)：與溶栓藥物使用有關(guān)抑郁：與多次中風(fēng)，言語(yǔ)障礙影響交流有關(guān)知識(shí)缺乏：與缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)的知識(shí)。中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房根據(jù)病史提出護(hù)理問(wèn)題軀體活動(dòng)障礙：與偏癱有關(guān)護(hù)理措施：按時(shí)翻身拍背，保持皮膚清潔，床邊置床欄防止墜床。盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺及測(cè)血壓。定期按摩患側(cè)肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，患肢注意保暖。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者已能獨(dú)立步行，日常生活能力60分。中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房根據(jù)病史提出護(hù)理問(wèn)題語(yǔ)言溝通障礙：大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)護(hù)理措施：語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練心理護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)：患者失語(yǔ)癥狀稍好轉(zhuǎn)，能發(fā)音，含糊。中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房根據(jù)病史提出護(hù)理問(wèn)題有異常出血的危險(xiǎn)：與溶栓藥物使用有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)病情觀察定期及時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血功能溶栓24內(nèi)盡量避免不必要的肌肉及靜脈注射等治療效果評(píng)價(jià)：無(wú)異常出血。中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房根據(jù)病史提出護(hù)理問(wèn)題抑郁：多次中風(fēng)，言語(yǔ)障礙影響交流有關(guān)護(hù)理措施：多與病人溝通，溝通時(shí)語(yǔ)速要慢，及時(shí)表?yè)P(yáng)患者的小進(jìn)步家屬多關(guān)心患者，親情支持。使用抗憂郁藥護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，配和治療。中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房根據(jù)病史提出護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)的知識(shí)。護(hù)理措施：疾病相關(guān)知識(shí)宣教飲食指導(dǎo)藥物的作用及副作用宣教肢體功能鍛煉指導(dǎo)護(hù)理效果評(píng)價(jià)：家屬已掌握中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房一種腦部的損害。主要由腦部血液供應(yīng)障礙引起。主要發(fā)生在大腦的動(dòng)脈。有缺血和出血兩種形式。發(fā)作迅速卒中后伴隨不同程度的殘疾什么是中風(fēng)？中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房分證論治中經(jīng)絡(luò)：肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾。臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)不利，舌質(zhì)紅，苔黃或黃躁，脈弦或弦數(shù)。治法：平肝瀉火，熄風(fēng)通絡(luò)。風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)。臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)不利，肢體拘急，肢體麻木，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑。治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房分證論治痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，腹脹便秘，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃躁，脈弦滑大。治法：通腑化痰氣虛血瘀證臨床表現(xiàn)：半身不遂，言語(yǔ)不利，口舌渦斜，肢體癱瘓，氣短乏力，舌質(zhì)暗淡，或有瘀斑，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩，或細(xì)澀。治法：益氣活血中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房分證論治陰虛風(fēng)動(dòng)證臨床表現(xiàn)：半身不遂，言語(yǔ)不利，口舌渦斜，手足心熱，肢體麻木，舌質(zhì)紅或暗紅，苔少或光剝無(wú)苔，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。治法：育陰熄風(fēng)活絡(luò)中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房靜脈溶栓的護(hù)理1、溶栓前準(zhǔn)備病情評(píng)估（患者意識(shí)、生命體征變化）。抽血、建立靜脈通道（選擇粗大、直的上肢靜脈或深靜脈）采用留置針，避免選用下肢靜脈。心電監(jiān)護(hù)。陪伴去做CT。患者、家屬的宣教及心理護(hù)理。中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房靜脈溶栓的護(hù)理2、溶栓用藥rt-PA（3-4.5小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過(guò)90mg

用法：加入生理鹽水中，10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv，其余90％在60分鐘靜脈滴完畢，輸注完畢后生理鹽水沖管。用藥注意事項(xiàng)：用藥前囑病人解大小便，藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存，藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物的劑量、用法正確，保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注。中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房靜脈溶栓的護(hù)理病情觀察：生命體征15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours意識(shí)、瞳孔、肌力：發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。出血征象：皮膚及粘膜有無(wú)皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無(wú)滲血、胃出血、便血、血尿、顱內(nèi)出血。|中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房靜脈溶栓的護(hù)理病情觀察仔細(xì)聆聽(tīng)病人主訴：如，腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）過(guò)敏反應(yīng)觀察：用藥45分鐘時(shí)檢查舌和唇有無(wú)血管源性水腫，如有立即停藥頭顱CT【病情出現(xiàn)惡化及時(shí)復(fù)查CT,一般用藥24小時(shí)后復(fù)查）】中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房靜脈溶栓的護(hù)理注意事項(xiàng)防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛。24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房溶栓藥物rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）又名愛(ài)通立。可與血栓中纖維蛋白結(jié)合成復(fù)合體，后者與纖溶酶原有高度親和力，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，以溶解新鮮的纖維蛋白，故rt-PA只引起局部溶栓，而不產(chǎn)生全身溶栓狀態(tài)，其半衰期為3-5min.中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房康復(fù)體位護(hù)理仰臥位：最差體位健側(cè)臥位患側(cè)臥位：最佳臥位床上坐位輪椅坐位中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房仰臥位：最差臥位患側(cè)肩胛和上肢下墊一軟枕，整個(gè)上肢平放于枕上肩關(guān)節(jié)外展45°肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，掌心向上手指伸展略分開(kāi)，拇指外展患側(cè)髖下、臀部、大腿外側(cè)下面墊個(gè)軟枕，髖關(guān)節(jié)稍向內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)稍彎曲，膝下可墊一軟枕踝關(guān)節(jié)背曲90°，足尖向上防止足下垂，在床尾放置軟枕中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房仰臥位：最差臥位肩后軟枕外展45°伸展旋后向上手指分開(kāi)臀下軟枕內(nèi)旋膝下軟枕背曲90°足底軟枕中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房健側(cè)臥位患側(cè)上肢下墊一軟枕，肩前屈90-130°，肘和腕關(guān)節(jié)保持自然伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手心向下自然伸展?；紓?cè)下肢取輕度屈曲位，置于軟枕上?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣，防止足下垂。身后可放置軟枕支撐。中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房健側(cè)臥位胸前軟枕膝下軟枕背后軟枕肩前屈90-130°半屈曲位垂直位中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房患側(cè)臥位：最佳臥位斜側(cè)臥約40-60度，背后軟枕塞穩(wěn)，患側(cè)上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內(nèi)緣平靠于胸壁。上臂前伸以避免肩關(guān)節(jié)受壓和后縮。肘關(guān)節(jié)伸展、前臂旋后，手指張開(kāi)，掌心向上。手心不應(yīng)放置任何東西，否則因抓握反射的影響而引起手內(nèi)肌的痙攣?；紓?cè)下肢：健肢在前，患肢在后，患側(cè)下肢輕度屈曲，稍稍被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，由膝至腳部用軟枕支持，避免壓迫患側(cè)下肢肢體。中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房患側(cè)臥位：最佳臥位背后軟枕掌心向上手指分開(kāi)前臂旋后上臂前伸膝、腳下軟枕中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房床上坐位髖關(guān)節(jié)屈曲90°，背部軟枕墊好，保持軀干伸展，雙上肢伸展位放在床前桌上。最好臀下置一坐墊，雙膝屈曲50-60°，膝下墊一軟枕，患側(cè)足底放一軟枕，保持踝關(guān)節(jié)背屈或足中立位。中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房床上坐位背后軟枕上肢伸展位髖關(guān)節(jié)屈曲90°雙膝屈曲50-60°膝下軟枕足底軟枕中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房輪椅坐位：上肢患者上身直立，在輪椅靠背處墊一木板。臀部盡量坐在輪椅坐墊的后方。偏癱側(cè)要避免肘關(guān)節(jié)的過(guò)度屈曲偏癱側(cè)前臂和手用軟枕支撐，以免偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)受到上肢重量向下?tīng)坷牧α渴种缸匀簧煺梗苊膺^(guò)度屈曲中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房輪椅坐位：上肢前臂、手下軟枕中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房輪椅坐位：下肢雙腿自然下垂，在偏癱側(cè)下肢外側(cè)置軟墊，糾正偏癱腿的外旋，達(dá)到兩側(cè)足尖對(duì)稱，避免偏癱側(cè)足尖外旋。中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房輪椅坐位：下肢下肢外側(cè)軟枕中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房注意事項(xiàng)各種臥位應(yīng)循環(huán)交替，每2小時(shí)變換體位1次患側(cè)在下方的側(cè)臥位，通過(guò)自身體重對(duì)患側(cè)肢體的擠壓，增加對(duì)患側(cè)的直覺(jué)刺激輸入，使整個(gè)患側(cè)肢體被拉長(zhǎng)，減少痙攣，而且健側(cè)手可以中自由活動(dòng)，因此是最佳的體位盡量減少仰臥位的時(shí)間，為最差的體位，因易受頸緊張性反射和迷路反射的影響，激發(fā)異常反射活動(dòng)，強(qiáng)化上肢屈曲痙攣和下肢伸肌痙攣，而且該體位使骶尾部、足跟和外踝等處發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性增加中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房吞咽障礙的護(hù)理吞咽困難的篩查吞咽困難的評(píng)定食物的選擇進(jìn)食的原則吞咽功能訓(xùn)練中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房吞咽困難篩查第一步若存在下述情況之一者，則按照重度吞咽困難處理意識(shí)障礙認(rèn)知功能下降無(wú)法合作其他原因無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，注明具體情況咀嚼困難口角流涎中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房吞咽困難篩查第一步吞咽時(shí)出現(xiàn)頭部過(guò)度動(dòng)作食物殘留在口腔每口食物或飲料需吞2-3次中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房吞咽困難篩查第二步進(jìn)食或飲水前有嗆咳進(jìn)食或飲水后有嗆咳不明原因的肺炎不明原因消瘦構(gòu)音障礙中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房飲水試驗(yàn)若無(wú)第一步和第二步所述的情況，給予1杯30ml的水若有第二步所述的情況，1ml-3ml-連續(xù)3個(gè)5ml-30ml中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房患者端坐，喝下30毫升溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況1級(jí)（優(yōu)）能順利1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳的咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)（可）分2次以上，但有嗆咳5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下洼田飲水試驗(yàn)

中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房洼田飲水試驗(yàn)

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：正常：一次飲完，5秒之內(nèi)，即達(dá)到1級(jí)可疑：一次飲完，5秒以上或兩次飲完即達(dá)2級(jí)者異常：即達(dá)3～5級(jí)者，依次為輕、中、重度嗆咳。注（Ⅱ、Ⅲ級(jí)主要進(jìn)行進(jìn)食方法的指導(dǎo)，Ⅳ、Ⅴ級(jí)者需要進(jìn)行積極的治療）中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房食物的選擇吞咽障礙早期選擇質(zhì)地平滑均勻、有適當(dāng)粘性、不易松散的食物。進(jìn)食的順序：先磨爛的食物或糊→剁碎的食物或濃液→正常的食物和水中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房進(jìn)食原則采用半坐位或坐位，進(jìn)食后保持30-60Min，防止食物返流。選擇最佳食物黏稠度。限制食團(tuán)大小。禁飲純液體飲料，飲水不能用吸管。中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房吞咽功能訓(xùn)練口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練舌肌鍛煉電刺激治療其他：球囊擴(kuò)張中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房吞咽功能訓(xùn)練口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（臨床最常用）發(fā)輔音p、b，快速進(jìn)行唇的張開(kāi)和閉合通過(guò)發(fā)音完成張閉口動(dòng)作，進(jìn)行口唇肌肉運(yùn)動(dòng)，如發(fā)a、yi、wu、f等音縮唇訓(xùn)練，盡量使患者縮攏雙唇，維持10s左右，放松，再次縮攏雙唇，再放松，反復(fù)練習(xí)用冰塊進(jìn)行溫度刺激，如流涎以一側(cè)為主，可用冰塊刺激局部和在患側(cè)內(nèi)外摩擦令患者面對(duì)鏡子，練習(xí)微笑、撅嘴、齜牙等動(dòng)作，以促進(jìn)唇的運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)唇的力量，練習(xí)唇在各個(gè)方向的活動(dòng)力量中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房吞咽功能訓(xùn)練舌肌鍛煉訓(xùn)練者把持在冰塊中放置過(guò)的不銹鋼勺柄，在舌的各個(gè)面做按摩動(dòng)作后，讓患者做舌前伸、后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng)，患者舌肌癱瘓嚴(yán)重時(shí)訓(xùn)練者用紗布輕輕把持舌進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。中風(fēng)的中醫(yī)護(hù)理查房吞咽功能訓(xùn)練冷刺激治療：用冰不銹鋼勺柄，反復(fù)摩擦前腭弓、腭帆及扁桃體窩的部位，刺激20-30次，然后令患者做空吞咽動(dòng)作，再刺激再吞咽，反復(fù)進(jìn)行，持續(xù)20-30min。中風(fēng)的