中風(fēng)(腦梗死)的治療

關(guān)于中風(fēng)(腦梗死)的治療一、定義：

由于腦供血障礙使腦組織缺血、缺氧而引起的腦組織壞死。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有下述項目中一個以上，且癥狀持續(xù)24小時以上者（一般1小時以上）：①意識障礙；②視力及視野缺損；③不完全或完全性偏癱或雙側(cè)癱瘓；④半身感覺障礙；⑤言語障礙；⑥吞咽困難；⑦共濟失調(diào)。⑧抽搐（指24小時內(nèi)抽搐1次或以上者）。2、CSF透明。3、輔助檢查：①CT或MRI顯示梗死灶；②DSA見到一個以上的主干動脈狹窄或閉塞。第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、分型與分期：（一）分期：1、超早期：發(fā)病6小時內(nèi)。2、急性期：2-4周。3、恢復(fù)期：1—6個月。4、后遺癥期：6個月后。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、分型與分期

（二）分型

按病程分型：

1、完全型：發(fā)病6小時內(nèi)即發(fā)展到癱瘓高峰。2、進展型：發(fā)病后病情逐漸加重，呈階梯式進展，可持續(xù)數(shù)天。3、緩慢進展型：發(fā)病后緩慢進展，可持續(xù)2周，甚至2周后還逐漸進展。4、可逆型：發(fā)病后24小時至2-3天可完全恢復(fù)，最多3周完全恢復(fù)，不留后遺癥，又稱為可逆神經(jīng)功能缺損。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、分型與分期

OCSP分型：1、全前循環(huán)梗死（TACI）：完全大腦中動脈綜合征表現(xiàn)：（1）大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對側(cè)三個部位（面、上肢與下肢）的運動和或感覺障礙。2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征兩個或只有高級神經(jīng)活動障礙或感覺運動缺損較TACI局限。3、后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種程度的椎-基底動脈綜合癥：（1）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及時對側(cè)感覺運動障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺運動障礙；（3）雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損。4、腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙性綜合癥。第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、分型與分期此分型法的最大優(yōu)點是不依賴于輔助的結(jié)果，CT、MRI未能發(fā)現(xiàn)病灶的就可根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）迅速分出四個亞型，并同時提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位。（1）TACI：多為MCA近端主干，少數(shù)為頸內(nèi)A虹吸段閉塞的大片腦梗死。（2）PACI：MCA遠段主干，各級分支或ACA及分支閉塞的大小不等梗死灶。（3）POCI：腦干、小腦梗死。（4）LACI：基底節(jié)、橋腦或放射冠小穿通支病變引起的小腔隙灶。第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天按病因分型當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因分型：①大動脈粥樣硬化型②心源性栓塞型③小動脈閉塞型④其他明確病因型⑤不明病因型此分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天四、治療（一）一般及支持治療：1、調(diào)控血壓：血壓高于180/110mmHg時適當(dāng)降壓，一般不輕易用降壓藥。血壓低時適當(dāng)應(yīng)用升壓藥如參麥注射液、生脈注射液等。2、嚴(yán)格控制血糖（包括輸液）。3、保護各主要臟器（心、腎、肺）功能。4、保證足夠熱量和水電平衡，必要時給以鼻飼。5、在病情穩(wěn)定后，即可進行康復(fù)治療。6、應(yīng)用降脂藥，血脂不高，也可給以他汀類藥物。7、有癲癇者控制癲癇。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天四、治療

(二)腦梗死分型治療原則：以O(shè)CSP分型為主（1）TACI和少數(shù)較重的PACI、POCI、溶栓治療并常規(guī)治療，必要時手術(shù)減壓。（2）較局限的PACI、較輕的POCI常規(guī)治療。（3）LACI或多發(fā)腔隙性梗死以改善腦循環(huán)，對癥處理為主，避免降壓脫水過度。第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療

1、超早期（6小時內(nèi)）調(diào)氣溶栓療法。根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合現(xiàn)代研究成果，經(jīng)過多年的探索，形成了一整套調(diào)氣溶栓治療方案。（1）確定溶栓的病人，首先給以速效救心丸10粒，舌下含化，每日三次以行氣。（2）尿液酶100萬u，以每分鐘5萬u靜滴,必要時可追加50萬u。（3）理氣活血化痰，小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯加減：柴胡5g，黃芩10g，半夏10g，人參10g，云苓30g、桂枝10g，白術(shù)15g，菖蒲10g，郁金10g，當(dāng)歸30g，川芎30g，地龍30g，炙甘草5g。（4）參麥注射液20__40ml，靜滴，以益氣養(yǎng)陰。（5）丹紅注射液20毫升或血塞通粉針0.4靜滴以活血。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療在治療過程中患者如出現(xiàn)煩躁、血壓波動大、意識狀態(tài)惡化、肢體功能下降等改變應(yīng)及時復(fù)查腦CT、MRI等以確定是否有出血性轉(zhuǎn)化或梗塞加重;溶栓24h后復(fù)查凝血四項,應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射ih,q12h,轉(zhuǎn)入腦梗塞急性期的治療。通過長期臨床觀察，調(diào)氣溶栓療法基本痊愈率60%，總有效率96%，再閉塞率3.3%，無癥狀性出血轉(zhuǎn)化3.3%，癥狀性出血轉(zhuǎn)化為0。值得臨床推廣。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療

（6）適應(yīng)癥：①年齡<75—80歲。②無意識障礙，但對于基底動脈腦血栓形成者，由于預(yù)后極差，即使昏迷較深，也不禁忌。③CT排除顱內(nèi)出血，且無明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損相對應(yīng)低密度陰影。④發(fā)病6小時以內(nèi)，但若為進展性腦卒中，可延長至12小時。⑤患者或親屬簽字同意。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療（7）絕對禁忌癥：①TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者；②病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血或懷疑SAH（頭痛、嘔吐、項強，即使CT或MRI正常）；③積極的降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg；④治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM；⑤在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷（包括撥牙、活檢、腰穿）；⑥活動性內(nèi)出血（30天內(nèi)）；⑦7天內(nèi)進行過動脈穿刺；⑧病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T＞15sec,INR＞1.4，APTT＞40sec，血小板＜100×109/L）；⑨正在應(yīng)用抗凝劑（華法令，INR＞1.5）或卒中發(fā)作前48h內(nèi)應(yīng)用肝素者（APTT延長）。第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療（8）相對禁忌癥①意識障礙；(后循環(huán)梗死除外)②CT顯示早期大面積病灶（超過MCA分布區(qū)的1/3）；③2月內(nèi)進行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)；④過去3個月患有卒中或頭部外傷，過去1個月內(nèi)有心梗；⑤前21天有消化道和泌尿系出血；⑥血糖＜2.7mmol/L(50mg%)或＞22.2mmol/L(400mg%);⑦卒中發(fā)作時有癲癇；⑧以往有腦出血史；⑨妊娠、哺乳；⑩心內(nèi)膜炎、急性心包炎；⑾嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭、潰瘍、腸憩室、腸炎等。第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療

2、急性期（發(fā)病2-4周內(nèi)）（1）、應(yīng)急措施腦梗死急性期出現(xiàn)神識昏蒙或嚴(yán)重并發(fā)癥時，應(yīng)積極采取措施予以救治。①痰熱內(nèi)閉清竅者可灌服安宮牛黃丸，每次1丸，每6—8小時1次鼻飼。②痰濕蒙塞清竅者可灌服蘇合香丸，每次1丸，每6—8小時1次，鼻飼。③出現(xiàn)脫癥的患者可以選擇使用具有扶正作用的中藥注射液，如生脈注射液、參麥注射液、參附注射液。④、腑氣不通，大便秘結(jié)者，急用星蔞氣湯或大承氣湯煎服，每日1劑，分2次口服或鼻飼。⑤嘔血、便血者，予云南白藥0.5～1g，或加用大黃粉3g，每日3次，沖服或鼻飼。⑥高熱不退者，予紫雪散口服或鼻飼每次1.5g～3g，每日2次。⑦呃逆頻繁，腑氣不通者，予大承氣湯煎服，也可配合針劑或耳針治療。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療（2）中醫(yī)辨證施治

1）中經(jīng)絡(luò)：①腎虛血瘀痰阻臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?、耳鳴，煩躁失眠，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃或少苔，脈弦細(xì)。治法：補腎活血化痰。方藥：地黃飲子加減。熟地24g制首烏20g山芋肉15g山藥15g

麥冬15g石斛15g五味子5g云苓30g

菖蒲10g郁金10g葛根30g寸蕓15g

水蛭10g陳皮10g第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療加減：

a肝陽上亢者，加天麻12g，羚羊粉1g，沖服，生石決明30g。

b大便秘結(jié)者，加大黃5-15g。

c氣虛或進入恢復(fù)期者加生黃芪30-120g、丹參30g、全蝎10g。

d肢體拘攣、肌張力較高者，加木瓜30g、白芍30g、全蝎10g、蜈蚣2條。

e肢體腫脹疼痛較甚者，加細(xì)辛5g,炮附子10gf頭痛者，合四物湯養(yǎng)血活血。

g肢體浮腫沉重癱瘓者，加麻黃5-10g、桂枝10g。

H心煩失眠，臥起不安者，加生龍骨30g、生牡蠣30g、珍珠30g。

I患肢功能恢復(fù)遲緩，加制馬錢子1g、麻黃5-10g。

J血脂較高者加決明子30g、杏仁10g。

K糖尿病加片姜黃15g，鬼箭羽10g。

L吞咽障礙，飲水嗆咳者加僵蠶30g，白芥子15g，蟬蛻30g。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療中成藥丹紅注射液20毫升或血塞通粉針0.4g或刺五加注射液60ml或銀杏達莫注射液20ml加入NS或5%GS250ml中靜點，日一次。腦血康片、腦心通、銀杏葉片亦可服用。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療②肝陽暴亢，痰瘀阻絡(luò)。臨床表現(xiàn)：半身不遂，偏身麻木，舌強言蹇或不語，或口角歪斜，頭痛眩暈，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，溲赤便秘，舌紅或暗紅，苔薄黃，脈弦滑。治法：平肝潛陽，活血化痰。方藥：天麻鉤藤飲或建瓴湯加減。天麻12g鉤藤30g生石決明30g黃芩12g梔子12g杜仲10g牛膝18g丹參30g川芎15g菖蒲10g郁金10g水蛭10g葛根30g大黃5-15g炒麥芽30g制首烏20g水煎服日一劑加減：肝陽上亢突出者，加羚羊粉1g沖服。中成藥：苦碟子注射液20ml，或丹紅注射液20毫升、或血塞通粉針劑，或銀杏達莫注射液20ml入NS250ml中靜點，日一次，酌加銀杏葉片，或腦血康片以活血化痰，通絡(luò)祛風(fēng)。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療③痰熱腑實，痰瘀阻絡(luò)。臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，腹脹便干便秘，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，舌苔黃或黃膩，脈弦滑。治法：化痰通腑，活血通絡(luò)方藥：星蔞承氣湯加減大黃10g瓜蔞30g膽南星10g黃連10g竹茹10g陳皮10g半夏10g云苓30g菖蒲10g郁金10g葛根30g丹參30g水蛭10g制首烏20g第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療加減：a大便燥實、秘結(jié)不通，加芒硝10g（烊化）。b痰多者加白芥子15g。c肝陽上亢者加羚羊粉1g（沖服），天麻15g，生石決明30g。中成藥：清開靈注射液40ml加入NS或5%GS250ml靜點、每日一次、丹紅注射液20毫升加入NS或5%GS250ml靜點，每日一次。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療④氣虛血瘀痰阻。臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，面色白光白，氣短乏力，口流涎，自汗，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)或細(xì)緩或弦細(xì)。治法：益氣活血化痰。方藥：補陽還五湯加減。生黃芪30-120g桃仁10g紅花10g赤芍10g當(dāng)歸10g全蝎10g雞血藤30g地龍10g丹參30g川芎30g葛根30g菖蒲10g郁金10g膽南星10g炙甘草5g水煎服日一劑第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療加減：a有腎虛者加制首烏20g，肉蓯蓉15g。b肢體活動不利時間較長，治療效果不明顯者加麻黃5g、熟地20g。中成藥：生脈注射液20ml加入NS或5%GS250ml中靜點，日一次；丹紅注射液20毫升靜滴。腦心通4粒，每日三次；腦血康片3片，每日三次口服。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療2）中臟腑①風(fēng)火上擾清竅癥。臨床表現(xiàn)：神識恍惚或迷蒙，半身不遂，肢體強痙拘急，便干便秘，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦滑大數(shù)。治法：清熱熄風(fēng)，開竅醒神。方藥：天麻10g鉤藤30g生石決明30g黃芩10g山梔10g天竺黃10g川牛膝10g丹皮10g生大黃6g水煎服日一劑中成藥清開靈注射液40ml或醒腦凈注射液加入NS或5%GS250ml中靜點，日一次；活腦舒膠囊4粒，每日兩次；腦血康片3片，每日三次口服。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療：②痰濕蒙塞心神癥。臨床表現(xiàn)：神志昏迷，半身不遂，肢體松懈癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面色唇暗，痰涎壅盛，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。治法：溫陽化痰，醒神開竅。方藥：制半夏10g陳皮10g枳實10g膽南星6g菖蒲10g竹茹10g云苓20g遠志10g水煎服日一劑中成藥a蘇合香丸：鼻飼，每次1丸。每日2～3次。b腦血康片3片日三次口服第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療③痰熱內(nèi)閉心竅癥。臨床表現(xiàn)：神昏、昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急，項強身熱，躁攏不寧，甚則手足逆冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，苔褐黃而膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱化痰，開竅醒神。方藥：羚羊粉1g珍珠粉0.6g鉤藤10g半夏10g天竺黃10g菖蒲10g遠志10g夏枯草10g丹皮10g水煎服日一劑。中成藥a安宮牛黃丸：每次1丸，口服或鼻飼，每6—8小時一次。b清開靈注射液或醒腦凈注射液20—40ml加入0.9%生理鹽水或5%GS250ml靜點每日1次。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療④元氣敗脫，心神散亂癥。臨床表現(xiàn)：突然神昏、昏憒、肢體癱軟，手撒肢冷多汗，重則周身濕冷，二便自遺，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白或脈沉緩或脈沉緩或沉微。治法：益氣回陽救逆。方藥：人參10g，制附子10g，生甘草10g，五味子10g。水煎服日一劑汗出不止加山萸肉15，黃芪15，煅龍骨15，煅牡蠣15以斂汗固脫；若見冷汗肢厥者，合用四逆湯以回陽救逆。中成藥：參附注射液每次20-60ml，加入0.9%生理鹽水或5%GS250ml靜點每日1次。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）、分期治療（4）針灸及康復(fù)治療四聯(lián)神經(jīng)促通療法：一般在腦梗死患者病情相對穩(wěn)定后，可給予四聯(lián)神經(jīng)促通療法①針灸治療：我們以中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論及現(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)理論為指導(dǎo)，以石學(xué)敏院士的“醒腦開竅針刺療法”為核心，結(jié)合靳瑞教授的“靳三針療法”、薄智云教授的“腹針療法”以及王樂亭老中醫(yī)總結(jié)的“中風(fēng)十三法”、宋正廉治癱三方等經(jīng)驗，運用我們經(jīng)驗的各種量化針刺手法，對患者進行有效的針刺療法。②手法治療：我們的康復(fù)治療師在應(yīng)用傳統(tǒng)的推拿、按摩技術(shù)的同時，根據(jù)患者病情的需要