二聚體的臨床意義

關(guān)于二聚體的臨床意義生理學(xué)背景人體在形成血栓后纖溶系統(tǒng)迅速激活，組織纖溶酶原激活物結(jié)合于纖維蛋白表面，并被活化?；罨慕M織纖溶酶原激活物轉(zhuǎn)化為纖溶酶，后者降解纖維蛋白和纖維蛋白原為小的片段，即纖維蛋白降解產(chǎn)物。降解產(chǎn)物中其中2個(gè)D片段的產(chǎn)物即為D二聚體。第2頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床意義D二聚體可作為彌漫性血管內(nèi)凝血和肺栓塞的重要輔助診斷指標(biāo)。從D二聚體產(chǎn)生的原理可以知道，D二聚體升高意味著體內(nèi)曾經(jīng)產(chǎn)生了血栓。但是如果被迅速清除，并不會(huì)造成管腔的堵塞，而對(duì)現(xiàn)在體內(nèi)是否存在血栓也不知道。故根據(jù)D二聚體升高即診斷為血栓性疾病是錯(cuò)誤的。此時(shí)僅提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)。第3頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用D-二聚體的臨床檢測(cè)主要應(yīng)用在排除靜脈血栓栓塞（VTE）、（深靜脈血栓）DVT和（肺栓塞）PE?？焖貲-二聚體測(cè)定已作為DVT診斷的首選項(xiàng)目、早期診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）較敏感的指標(biāo)。這對(duì)血栓性疾病的診斷，尤其是對(duì)于低臨床概率的排除性診斷具有重要的意義。第4頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑴、DIC（休克、系統(tǒng)感染、外傷、先兆子癇、惡性疾病和燒傷等）的并發(fā)癥血液在全身微小血管內(nèi)廣泛性凝固，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。此過程消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。微血栓中交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解而產(chǎn)生大量高于正常百倍的D-二聚體。與其他診斷DIC的指標(biāo)相比較，D-二聚體是唯一直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標(biāo)，診斷DIC的特異性也早于其他指標(biāo)。第5頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑵、深靜脈血栓（DVT）的篩查：血漿D-二聚體陰性可排除DVT的可能性。造影證實(shí)DVT者D-二聚體100%陽(yáng)性，可做溶栓治療和肝素抗凝的用藥指導(dǎo)及療效觀察。靜脈栓塞是臨床上最常見的靜脈疾病，臨床醫(yī)生無(wú)法僅僅根據(jù)其臨床癥狀作出診斷。D-二聚體可反映血栓大小的變化。含量再升高，預(yù)示血栓再發(fā)生。治療期間持續(xù)較高，提示血栓大小無(wú)變化，說明治療無(wú)效。陳舊性血栓D-D不增高。第6頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑶、肺栓塞病人（PE）：PE是一種較常見的潛在致命的疾病，尤其多見于血液病、心臟病和外科手術(shù)病人。PE臨床表現(xiàn)差異極大且缺乏特異性（從無(wú)任何表現(xiàn)到猝死）、常規(guī)檢查無(wú)法獲得直接證據(jù)，加上對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，常造成漏診或誤診。及時(shí)治療依賴早期診斷。對(duì)于呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血，昏厥的患者，尤其是近期有外傷，手術(shù)及長(zhǎng)途旅行史，既往患有深靜脈血栓，應(yīng)考慮是否存在PE。D-二聚體測(cè)定是PE必備的篩查方法，<0.5mg/L可除外PE。D-二聚體測(cè)定在急性肺栓塞的篩選中具有重要作用，且操作方法簡(jiǎn)便、設(shè)備要求不高，縣市級(jí)醫(yī)院均可開展此項(xiàng)檢測(cè)。第7頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑷、婦科病人及先兆子癇：Trafatter報(bào)告204例先兆子癇婦女中79例D-二聚體增高，而88例正常孕婦全正常。該指標(biāo)對(duì)妊高征患者高凝狀態(tài)的診斷、療效觀察及預(yù)后判斷有重要意義。D-D檢測(cè)排除妊娠VTE:隨著妊娠期的發(fā)展，孕婦的D-D值隨之逐漸升高，可高至基礎(chǔ)值的3-4倍。若妊娠期發(fā)生VTE，干擾D-D排除VTE的有效性。若D-D結(jié)果陰性，仍有排除VTE的價(jià)值。第8頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑸、肝臟疾?。篋-二聚體含量明顯增高并與肝病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。惡性腫瘤伴有D-二聚體增高，提示血栓形成及栓塞，對(duì)于病情判斷及治療有重要意義。第9頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑹、血管疾病：不穩(wěn)定型心絞痛病人比急性心絞痛高、急性心肌梗死（AMI）、腦梗塞溶栓治療時(shí)，D-二聚體增高對(duì)指導(dǎo)溶栓治療很有意義。D-二聚體對(duì)于ACS尤其是ST段抬高的心肌梗塞會(huì)顯著升高，其升高程度與臨床預(yù)后相關(guān)。第10頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑺、溶血栓治療的監(jiān)測(cè)：

1.D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2.在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。另外，溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)定期觀察一段時(shí)間的D-二聚體的變化以防血栓復(fù)發(fā)。第11頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑻、交聯(lián)衍生物D-二聚體水平的影響

★血栓的原始大小，這與血栓性疾病的種類有關(guān)。一般情況下深靜血栓、肺栓塞時(shí)的D-二聚體水平一般情況下要比小的血管栓塞要高，例如心梗、腦梗時(shí)就比大血管栓塞時(shí)低。此外病人的個(gè)體差異，體形的大小以及形成血栓的多少均可影響D-二聚體的水平。因此評(píng)價(jià)二聚體的水平必湏從病人自身治療前后比更為合適?！锢w溶速率亦與D-二聚體水平，及體內(nèi)有足夠的纖溶酶有關(guān)。血栓形成時(shí)間，腎功正常時(shí)，循環(huán)中的D-二聚體半衰期約6h；有活躍的纖維蛋白降解和纖溶酶活化；血栓的位置是否被包裹?！锾貏e應(yīng)注意的是陳舊性血栓時(shí)，血中二聚體水平是完全正常的。對(duì)于這一點(diǎn)在評(píng)價(jià)二聚體結(jié)果應(yīng)特別注意。實(shí)際上對(duì)于一些陳舊血栓病人，血栓的機(jī)化后體內(nèi)不再有更多的D-二聚體片斷這一點(diǎn)應(yīng)該是很容易理解的。第12頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天D-二聚體臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意的問題D-二聚體是一項(xiàng)陰性排除試驗(yàn)作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段，在急性肺栓塞(PE)、深靜脈栓塞(DVT)、血管內(nèi)彌漫性凝血（DIC）排除診斷中有十分重要的價(jià)值，它是一項(xiàng)陰性排除試驗(yàn)。在任何情況下D-二聚體測(cè)定值大于試劑盒推薦的CutOff值，都不能簡(jiǎn)單的作為急性肺栓塞、深靜脈栓塞、血管內(nèi)彌漫性凝血的唯一確診依據(jù)，必須結(jié)合臨床情況綜合分析。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高，比如手術(shù)、腫瘤、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。

第13頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天D-二聚體臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意的問題在心腦血管疾?。ㄈ缧募」Ｈ?、心絞痛、高血壓、冠心病、腦梗塞、腦出血等），惡性腫瘤，手術(shù)或創(chuàng)傷后，妊高癥、先兆子癇，嚴(yán)重感染，肝臟疾病，腎臟疾病，口服避孕藥，絕經(jīng)后激素替代治療等許多疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中，都有可能引