外科營養(yǎng)講稿

關(guān)于外科營養(yǎng)講稿20世紀(jì)下半葉外科領(lǐng)域的5大里程碑Transplantation;MedicalImagination;TPN;ICU;Key-holesurgery.第2頁,共125頁，2024年2月25日，星期天

民以食為天”“醫(yī)食同根，藥食同源”營養(yǎng)科：第二藥房營養(yǎng)是雙刃劍多火上加油少雪上加霜貴在合理、平衡第3頁,共125頁，2024年2月25日，星期天臨床營養(yǎng)支持的必要性營養(yǎng)不良Malnutrition

Underfeeding

Overfeeding

肌肉(瘦體)組織減少VO2增加

呼吸功能障礙(無力)CO2產(chǎn)生增加

免疫功能降低血糖升高

傷口愈合不良肝臟脂肪浸潤

GI黏膜萎縮血脂廓清障礙

組織蛋白質(zhì)合成下降

不僅是供能,而且是對疾病機體的代謝調(diào)節(jié)不僅是支持,而且是治療第4頁,共125頁，2024年2月25日，星期天本課教學(xué)目的與要求了解饑餓、手術(shù)、創(chuàng)傷病人代謝的改變，營養(yǎng)物質(zhì)的需要量。了解腸內(nèi)營養(yǎng)劑的特點及使用方法。了解腸外營養(yǎng)液的組成和一般要求。熟悉腸內(nèi)、外營養(yǎng)的一般適應(yīng)證。掌握補給營養(yǎng)的途徑和選擇原則。第5頁,共125頁，2024年2月25日，星期天學(xué)科發(fā)展國際學(xué)術(shù)組織，期刊及年會1977年，美國腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會成立，?腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志?（JPEN〕創(chuàng)刊1979年，歐洲腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會成立，?臨床營養(yǎng)雜志?（CLINICALNUTRITION〕創(chuàng)刊1979年，日本?輸注與營養(yǎng)雜志?（JJPEN〕創(chuàng)刊年會：ESPEN，ASPEN

第6頁,共125頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)學(xué)術(shù)組織，期刊及年會1985年起，全國外科營養(yǎng)支持學(xué)會會議1990年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會外科營養(yǎng)支持學(xué)組1993年，?中國臨床營養(yǎng)雜志?1994年，?腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)?2004年，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會成立（CSPEN)

第7頁,共125頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共125頁，2024年2月25日，星期天臨床營養(yǎng)支持概述第9頁,共125頁，2024年2月25日，星期天臨床營養(yǎng)支持概述臨床營養(yǎng)支持是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。分類

腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）

腸外營養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）第10頁,共125頁，2024年2月25日，星期天促進(jìn)病人康復(fù)臨床營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡保持瘦肉體(leanbodymass)維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理功能修復(fù)組織器官機構(gòu)維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）第11頁,共125頁，2024年2月25日，星期天人體基本營養(yǎng)底物第12頁,共125頁，2024年2月25日，星期天人體基本營養(yǎng)底物Protein:

日轉(zhuǎn)換率-3%(250~300g/d)

蛋白質(zhì)（氨基酸）需要量:0.8~1.0g/kg/d3.9kcal/g1g氮=6.25g蛋白質(zhì)(氮需要量0.15g/kg/d)EAA：8種(BCAA3種)

異亮氨酸、亮氨酸、頡氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、賴氨酸、蘇氨酸

NEAA:12種特殊:Gln,Arg,Tyr,His,Taurin第13頁,共125頁，2024年2月25日，星期天人體基本營養(yǎng)底物AminoAcid:

內(nèi)源性蛋白合成

氧化分解:

碳鏈--CO2,異生(供能)

氮--尿素

合成含氮代謝產(chǎn)物:嘌呤嘧啶兒茶酚胺肌酐EAA底物第14頁,共125頁，2024年2月25日，星期天人體基本營養(yǎng)底物Fat:20%~25%BW

最大的能源

EFA:亞油酸,亞麻酸,花生四烯酸

9kcal/g

細(xì)胞膜的重要組分磷脂+游離膽固醇

甾體和性激素的前體

--膽固醇人體內(nèi)轉(zhuǎn)運--各種脂蛋白(CMVLDLLDLHDL)第15頁,共125頁，2024年2月25日，星期天人體基本營養(yǎng)底物Carbonhydrates:Glucose,Glucogen肝糖原200g,肌糖原300g24小時饑餓即可把肝糖原耗盡正常時血中葡萄糖可被腦、腎髓質(zhì)和一些血細(xì)胞直接利用，肌肉和其他許多組織可以從脂肪酸代謝獲得能量最低需要量:100~150g/d4.1kcal/g第16頁,共125頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)：鉀鈉氯鈣鎂磷維生素：水溶性、脂溶性微量元素：鋅銅錳鐵鉻碘第17頁,共125頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)---鈉總量為45~50mmol/kg，40%在細(xì)胞外液，9%在細(xì)胞內(nèi)液，47%在骨骼。1gNaCl含17mmolNa+生理需要量（NaCl）4.5~9g（76.5~153mmol）尿排泄90%，汗和糞35mmol，機體若停止攝鈉，腎排泄幾為零。TPN時補鈉量出為入。在低蛋白血癥伴低鈉血癥時，除非糾正血漿膠體滲透壓，否則單純補鈉則補多排多，難以糾正。第18頁,共125頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)---鉀總鉀48~54mmol/kg，98%細(xì)胞內(nèi)，2%細(xì)胞外。80~90%腎排泄，8~10mmol糞排，6~8mmol汗排。不攝鉀時腎能排鉀10~30mmol。應(yīng)激狀態(tài)下，每日消耗600~800g瘦體組織，釋放出55~70mmol鉀。合成瘦體組織100g需鉀35~55mmol。第19頁,共125頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)---鉀低鉀時，血鉀下降1mmol/L體內(nèi)丟鉀100~200mmol，特別是當(dāng)血清鉀<3mmol/L時，下降1mmol/L，體內(nèi)丟鉀高達(dá)200~400mmol。輸鉀速度<1g/h，嚴(yán)重時可達(dá)2g/h。TPN一般每日補鉀60~100mmol（約4.5~7.5gKCl），細(xì)胞外液的鉀需15小時才能與細(xì)胞內(nèi)液達(dá)到平衡，有疾病時明顯延長。第20頁,共125頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)---鈣總量700~1200g，99.7%以骨鹽存在，消化道排泄占80%，腎排占20%。成人需鈣0.6~1g/d（口服），TPN時200~400mg（0.5~1gCaCl2）及維生素D200IU。尿鈣133±72mg/d，汗液15mg/d。血清總鈣正常值：2.1~2.55mmol/L。（血氣鈣離子參考值1.12~1.32mmol/L）第21頁,共125頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)---鎂體內(nèi)總量12~24g，正常值0.8~1.2mmol/L（2~3mg/dL）。1gMgSO4含鎂8mmol（200mg）。鎂缺乏診斷應(yīng)用鎂負(fù)荷試驗PN時每天補鎂量12~14mmol（1.4~1.7gMgSO4，5~7ml25%MgSO4）胃腸道丟失增加時補鎂量增加，1~2g/d可預(yù)防低鎂。補鎂量過多可導(dǎo)致呼吸麻痹；腎功能正常時不會中毒，腎功能不全時補鎂要慎重。Mg<0.41mmol/L時有臨床癥狀，>7.5mmol/L心臟停搏。第22頁,共125頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)---磷總量400~800g，87.6%為骨鹽，腎排60%，正常濃度是0.87~1.46mmol/L（2.5~4.5mg/dL）。<0.5~1mg/dL時出現(xiàn)癥狀。PN時補充0.15~0.5mmol/kg.d。補充葡萄糖時，胰島素釋放導(dǎo)致糖和磷進(jìn)入骨骼肌和肝臟增多，血磷下降。格列弗斯含磷1mmol/ml，PN時每1千卡熱量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）第23頁,共125頁，2024年2月25日，星期天微量元素鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100~200mg，排泄1~3.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量10~15mg/d硒，總量14~21mg錳，總量12~20g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量6~10mg，血清濃度0.01~0.03μg/L氟，總量2.6g鈷，總量1.1~1.3mg

商品制劑安達(dá)美第24頁,共125頁，2024年2月25日，星期天WaterArestingindividualneeds30mL/Kg/day.第25頁,共125頁，2024年2月25日，星期天住院病人營養(yǎng)狀況評定

(NutritionalStateAssessment)

第26頁,共125頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良對手術(shù)患者的影響降低傷口愈合能力降低免疫功能和抗感染能力降低器官組織功能增加術(shù)后并發(fā)癥延長住院時間增加住院費用第27頁,共125頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2個月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%2分比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5+一般狀況差或前一周飲食正常的0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）分：+分：=總分：年齡大于等于70歲加1分=總分：營養(yǎng)不良危險篩選評價

總分大于等于3分，需進(jìn)行營養(yǎng)支持ClinNutrition2003；22：415-421第28頁,共125頁，2024年2月25日，星期天住院病人營養(yǎng)狀況評定

(NutritionalStateAssessment)

營養(yǎng)不良的高危人群

1.體重嚴(yán)重喪失：如低于理想體重10%以上，6個月內(nèi)體重改變超過10%2.高代謝狀態(tài):如高熱,大面積燒傷,敗血癥,外科大手術(shù),骨折及惡性腫瘤等3.營養(yǎng)素丟失增加:如腸瘺,開放性創(chuàng)傷,慢性失血,潰瘍滲出,腹瀉及嘔吐等4.慢性消耗性疾病:如糖尿病,心血管疾病,慢性肺病,肝病,腎病,風(fēng)濕病等5.胃腸道疾患或手術(shù):如吸收不良,短腸綜合癥,胃腸道瘺,胰腺炎等6.使用某些藥物或治療:如放療,化療等第29頁,共125頁，2024年2月25日，星期天

住院病人營養(yǎng)狀況評定

(NutritionalStateAssessment)

數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風(fēng)險之中。第30頁,共125頁，2024年2月25日，星期天住院病人營養(yǎng)狀況評定

(NutritionalStateAssessment)人體測量：體重，體重指數(shù)，三頭肌皮褶厚度，上臂肌圍尿三甲基組安酸(3-MT)測定：反應(yīng)機體蛋白質(zhì)分解量內(nèi)臟蛋白測定：白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白等周圍血淋巴細(xì)胞記數(shù)氮平衡試驗第31頁,共125頁，2024年2月25日，星期天住院病人營養(yǎng)狀況評定

(NutritionalStateAssessment)

體重指數(shù)(BODYMASSINDEX):BMI=體重kg/身高2(m2)等級 BMI指正常指 18<=BMI<25蛋白質(zhì):熱量營養(yǎng)不良I級 17.0-17.9蛋白質(zhì):熱量營養(yǎng)不良II級 16.0-16.9蛋白質(zhì):熱量營養(yǎng)不良III級 <16第32頁,共125頁，2024年2月25日，星期天住院病人營養(yǎng)狀況評定

(NutritionalStateAssessment)

三頭肌皮褶厚度(TSF)

標(biāo)準(zhǔn) 90%標(biāo)準(zhǔn) 80%標(biāo)準(zhǔn) 70%標(biāo)準(zhǔn) 60%標(biāo)準(zhǔn) 男性 12.5mm11.3mm 10.0mm 8.8mm 7.5mm女性 16.5mm14.9mm 13.2mm 11.6mm 9.9mm營養(yǎng)不良輕度中度重度

第33頁,共125頁，2024年2月25日，星期天上臂肌圍（AMC）=上臂圍（AC）-TSF

標(biāo)準(zhǔn)90%標(biāo)準(zhǔn)80%標(biāo)準(zhǔn)70%標(biāo)準(zhǔn)60%標(biāo)準(zhǔn) 男性 25.3cm22.8mm20.2cm17.7cm15.2cm女性 23.2cm20.9mm18.6cm16.2cm13.9cm營養(yǎng)不良輕度中度重度

住院病人營養(yǎng)狀況評定

(NutritionalStateAssessment)

第34頁,共125頁，2024年2月25日，星期天血漿蛋白質(zhì)的半衰期及營養(yǎng)不良參考值 半衰期營養(yǎng)不良參考值白蛋白20天〈35g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白8天〈2.0g/L前白蛋白2天〈0.2g/L視黃醇結(jié)合蛋白12小時〈0.1g/L

住院病人營養(yǎng)狀況評定

(NutritionalStateAssessment)

第35頁,共125頁，2024年2月25日，星期天血漿白蛋白及總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC）標(biāo)準(zhǔn)輕度營養(yǎng)不良中度重度白蛋白>35g/L28-34g/L21-27g/L<21g/LTLC1200-2000/mm3800-1200/mm3<800/mm3

住院病人營養(yǎng)狀況評定

(NutritionalStateAssessment)

第36頁,共125頁，2024年2月25日，星期天饑餓、創(chuàng)傷后的代謝改變第37頁,共125頁，2024年2月25日，星期天饑餓時的代謝改變饑餓時的代謝改變:降低代謝率，減少能量消耗，減少機體組成分解血糖胰島素分泌胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌糖元分解蛋白質(zhì)分解糖異生脂肪分解脂肪成為主要能源盡量減少蛋白質(zhì)分解。饑餓時機體組成的改變組織器官重量減輕，功能下降腎、胃腸、心臟、肺第38頁,共125頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷、感染后的代謝改變

神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素分泌（或正常）腎上腺素、去甲腎上腺素胰高血糖素促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素第39頁,共125頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷、感染后的代謝改變

機體代謝的改變高代謝狀態(tài)，機體靜息能量消耗增加血糖糖元分解組織蛋白質(zhì)分解糖異生脂肪分解水鈉儲留第40頁,共125頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗

分解激素(CA,Cortisol)--糖異生

,糖原分解

胰島素分泌但外周組織胰島素受體下調(diào)

------------血糖胰島素抵抗

肝臟TG激酶表達(dá),血漿TG廓清

外周組織利用脂肪

CNS,RBC,腎上腺髓質(zhì)--VitalOrgans

Glu代謝不受胰島素調(diào)控

意義:

外周組織節(jié)約葡萄糖,保證重要中樞的能量供應(yīng)

----機體的自我保護(hù)創(chuàng)傷、感染后的代謝改變第41頁,共125頁，2024年2月25日，星期天肝臟：糖異生

150%-200%(2mg-5mg/kg/min)

脂肪氧化

200%,血漿脂肪廓清

蛋白分解

40%-50%

急性相蛋白合成

(CRP,FIB,激肽,補體)

Aa攝取轉(zhuǎn)化

(Glucagon)

負(fù)氮平衡

應(yīng)激病人的臟器功能改變第42頁,共125頁，2024年2月25日，星期天肌肉:

蛋白分解70%-80%,尿3-MH

白蛋白半衰期縮短(9~11天)腎臟:BUN負(fù)擔(dān)(17ml尿液/1gBUN)BUN:Cr>20:1R-A-A系統(tǒng)激活水鈉潴留--有效循環(huán)血量下降灌注下降失鉀--細(xì)胞膜電位改變功能障礙應(yīng)激病人的臟器功能改變第43頁,共125頁，2024年2月25日，星期天能量需要量基礎(chǔ)能量消耗(basalenergyexpenditure,BEE)

清醒、極度安靜狀態(tài)，室溫18－25℃,清晨未進(jìn)餐時即食后12－14小時靜息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)

食后2小時，合適溫度，安靜平臥或安坐30分鐘以上總能量消耗(totalenergyexpenditure,TEE)REE+活動能量消耗＋食物特殊動力作用代謝總能量消耗(metabolicenergyexpenditure,MEE)

即重危患者靜息能量消耗第44頁,共125頁，2024年2月25日，星期天能量需要量估算公式Harris-Benedict公式間接能量測定儀低熱卡營養(yǎng)支持（hypocaloricnutrition）創(chuàng)傷/手術(shù)后早期等熱卡營養(yǎng)支持（normocaloricnutrition）代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營養(yǎng)支持（hypercaloricnutrition）急性營養(yǎng)不良病人，1.25—1.5倍REE第45頁,共125頁，2024年2月25日，星期天

美國FDA推薦:成人2000kcal/d

需求(kcal/kg/d):

靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動--25~30

日?；顒?-30~40

重體力活動--40~50

嚴(yán)重?zé)齻?->50~55

能量需要量第46頁,共125頁，2024年2月25日，星期天能量需要量Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8Amale

BEE=655+9.5W+1.8H-4.7Afemalekcal/dweight,kgheight,cmage,yr臨床校正系數(shù)

因素增加量體溫升高（>37℃時，每1℃）12％嚴(yán)重感染10－30％大手術(shù)（新近）10－30％骨折、創(chuàng)傷10－30％ARDS20％燒傷50－150％第47頁,共125頁，2024年2月25日，星期天以往應(yīng)激病人都給予高能量（40-50kcal/kg.d）或根據(jù)HB公式計算BEE后乘以系數(shù)（1.5-2.0）。近年采用間接能量測定儀后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激病人的代謝率有所增加，但較以往估計的為低。高熱量尤其是高糖將增加代謝紊亂，糖代謝后產(chǎn)生較多的CO2，加重肺的負(fù)擔(dān)，也增加了肝臟的負(fù)擔(dān)。能量需要量第48頁,共125頁，2024年2月25日，星期天熱卡：104-125kJ/kg.d(25-30kcal/kg.d)糖/脂肪

=7:3~5:5~3:7NPC(kcal):N=125~150:1蛋白質(zhì)1.2~1.5g/kg/d（N:0.2~0.25g/kg/d）營養(yǎng)物質(zhì)的供給第49頁,共125頁，2024年2月25日，星期天速度比總量更重要!!!

組織細(xì)胞的能源底物代謝速率

平時:GLU--0.3g~0.6g/kg/h

FAT--<300mg/kg/h

應(yīng)激:GLU--0.1g~0.3g/kg/h

FAT--300mg~400mg/kg/h

強調(diào):脂肪乳劑輸注時間>6~8h/50g

所以:24h均勻輸注(ALLINONE)營養(yǎng)物質(zhì)的供給第50頁,共125頁，2024年2月25日，星期天對營養(yǎng)支持認(rèn)識的進(jìn)步應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝明顯高于合成代謝，這種代謝改變是機體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的結(jié)果，是機體自身的基本防御改變，非外源性營養(yǎng)支持所能糾正。Autocannibalism應(yīng)激原因、程度與個體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變。高熱卡營養(yǎng)支持代謝支持、代謝調(diào)理第51頁,共125頁，2024年2月25日，星期天代謝支持（metabolicsupport）含義：為機體提供適量的營養(yǎng)底物，以維持細(xì)胞代謝的需要，防止因底物受限而影響器官的代謝和功能，又避免因底物的供給過多而增加器官的負(fù)荷，影響器官的代謝和功能。MetabolicSupport

NutritionalSupport第52頁,共125頁，2024年2月25日，星期天代謝支持具體要求非蛋白熱卡<146kJ/kg.d(35kcal/kg/d)減少葡萄糖負(fù)荷，葡萄糖輸入速度<5mg/kg/min,以防糖代謝紊亂，并降低CO2的產(chǎn)生，減輕肺的負(fù)荷。脂肪提供40%－50%熱卡提高氮的供給量為0.25g/kg.d，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解與供給急性相蛋白合成的需要，提高氨基酸溶液中BCAA濃度至45%。非蛋白熱卡與氮之比降為418kj:1g(100:1)以下。第53頁,共125頁，2024年2月25日，星期天DeterminingProteinRequirementsforHospitalizedPatients

StressLevelCalorie:NitrogenRatioPercentProtein/TotalCaloriesProtein/kgBodyWeightNo

Stress>150:1<15%protein0.8g/kg/dayModerateStress150-100:115-20%protein1.0-1.2g/kg/day1.5-2.0g/kg/day>20%protein<100:1

SevereStress第54頁,共125頁，2024年2月25日，星期天代謝調(diào)理（metabolicintervention）概念：應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn)合成代謝。第55頁,共125頁，2024年2月25日，星期天代謝調(diào)理（metabolicintervention）應(yīng)用合成激素生長激素，胰島素拮抗分解激素

a-受體阻滯劑：酚妥拉明拮抗細(xì)胞因子抗腫瘤因子抗體(TNF-Ab)拮抗細(xì)胞內(nèi)機制環(huán)氧化酶抑制劑：吲哚美辛，布洛芬組織蛋白酶抑制劑：亮肽素(leupeptin)第56頁,共125頁，2024年2月25日，星期天代謝調(diào)理（metabolicintervention）生長激素在危重病人中的應(yīng)用近來爭議較大：增加ICU病人死亡率？病人選擇，適應(yīng)癥？減少谷氨酰胺自肌肉中的釋放，從而減少了關(guān)鍵組織如腸道和免疫細(xì)胞可利用的谷氨酰胺？降低胰島素敏感性，糖耐量下降，高糖血癥—感染

？免疫激活，氧應(yīng)激增加—免疫損傷

？第57頁,共125頁，2024年2月25日，星期天代謝調(diào)理（metabolicintervention）rhGH確有明顯促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和創(chuàng)傷愈合的作用，結(jié)果差異的原因在于病人的選擇和應(yīng)用時機。多數(shù)作者用于治療中等程度應(yīng)激或嚴(yán)重應(yīng)激情況有所穩(wěn)定的病人，同時成年劑量多為<0.1mg/kg.d。應(yīng)用rhGH時應(yīng)注意rhGH引起的代謝紊亂，特別是糖代謝紊亂，容易出現(xiàn)難以控制的高糖血癥。聯(lián)合應(yīng)用rhGh&RI？第58頁,共125頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持的方法第59頁,共125頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持分類(T)PN（TotalParenteralNutrition）：（全）腸外營養(yǎng)：是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營養(yǎng)成分

(T)EN（TotalEnteralNutrition）：（全）腸內(nèi)營養(yǎng)：是指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需要的營養(yǎng)成分第60頁,共125頁，2024年2月25日，星期天臨床營養(yǎng)支持路途的選擇基本原則Ifthegutworks,useitfirst!第61頁,共125頁，2024年2月25日，星期天臨床營養(yǎng)支持路途的選擇

只要有胃腸道功能，請首選腸內(nèi)營養(yǎng)病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食？胃腸道的供給量是否滿足需要？胃腸道功能是否紊亂？(腹腔內(nèi)、外疾病)有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥？第62頁,共125頁，2024年2月25日，星期天臨床營養(yǎng)支持路途的選擇EN與PN之間首選ENEN不足時可用PN補充營養(yǎng)需求量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時選用PN估計需長期營養(yǎng)支持時應(yīng)設(shè)法采用EN第63頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition)第64頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)(PN)發(fā)展史1959年Moore提出最佳NPC(kcal):N(g)為150：11961年Wretlind研制出世界上第一瓶脂肪乳劑1967年Dudrick倡導(dǎo)了“靜脈高營養(yǎng)”（IntravenousHyperalimentation，IVH）應(yīng)用于小兒外科1970s腸外營養(yǎng)狂熱期1980s腸外營養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥1990s腸外營養(yǎng)進(jìn)入合理使用第65頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)—

強適應(yīng)征腸功能障礙消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行腸內(nèi)營養(yǎng)的情況重癥胰腺炎高代謝狀態(tài)的危重癥人嚴(yán)重營養(yǎng)不良大劑量化療、放療或骨髓移植病人第66頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)—

中適應(yīng)征腸外瘺炎性腸道疾病大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人重要臟器功能不全病人第67頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)底物：氮源的選擇

平衡型復(fù)方氨基酸蛋白質(zhì)（氨基酸）正常需0.8~1.0g/kg/d(氮0.15g/kg/d)

應(yīng)激、創(chuàng)傷時需1.2~1.5g/kg/d(氮0.2~0.25g/kg/d)EAA：8種(BCAA3種)

異亮氨酸、亮氨酸、頡氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、賴氨酸、蘇氨酸

NEAA:12種特殊:Gln,Arg,Tyr,His,Taurin第68頁,共125頁，2024年2月25日，星期天谷氨酰氨（Gln)

小腸粘膜和淋巴細(xì)胞的主要能源參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成精氨酸（Arg）淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、參與傷口愈合細(xì)胞的能源刺激胰島素、生長激素的釋放，促使蛋白質(zhì)的合成

“

免疫營養(yǎng)素”維持腸屏障功能第69頁,共125頁，2024年2月25日，星期天RoleofGlutamineinMetabolicStressConsidered“conditionallyessential”forcriticalpatientsDepletedaftertraumaProvidesfuelforthecellsoftheimmunesystemandGItractHelpsmaintainorrestoreintestinalmucosalintegritySmithRJ,etal.JPEN1990;14(4Suppl):94S-99S;PastoresSM,etal.Nutrition1994;10:385-391

CalderPC.ClinNutr1994;13:2-8;FurstP.EurJClinNutr1994;48:607-616StandenJ,BihariD.CurrOpinClinNutrMetabCare2000;3:149-157第70頁,共125頁，2024年2月25日，星期天RoleofArginineinMetabolicStressProvidessubstratestoimmunesystemIncreasesnitrogenretentionaftermetabolicstressImproveswoundhealinginanimalmodelsStimulatessecretionofgrowthhormoneandisaprecursorforpolyaminesandnitricoxideNotappropriateforsepticorinflammatorypatients.BarbulA.JPEN1986;10:227-238;BarbulA,etal.JSurgRes1980;29:228-235“Givingargininetoasepticpatientislikeputtinggasolineonanalreadyburningfire.”-B.Mizock,MedicalIntensiveCareUnit,CookCountyHospital,Chicago,IL

第71頁,共125頁，2024年2月25日，星期天支鏈氨基酸（branchchainaminoacid，BCAA）促進(jìn)肝和其它器官蛋白質(zhì)的合成抑制肌肉和蛋白質(zhì)的分解能在肝外組織代謝，不增加肝的負(fù)擔(dān)，尤其適合肝性腦病患者一般含23％，代謝支持時需提高BCAA濃度至45％。第72頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)底物：能源的選擇葡萄糖肝糖原200g,肌糖原300g24小時饑餓即可把肝糖原耗盡正常時血中葡萄糖可被腦、腎髓質(zhì)和紅細(xì)胞直接利用，肌肉和其他許多組織可以從脂肪酸代謝獲得能量最低需要量:100~150g/d供能4.1kcal/g第73頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)底物：能源的選擇葡萄糖作為單一能源的缺陷靜息能量消耗大CO2產(chǎn)生過多抑制糖異生脂肪肝綜合征，機體脂肪增多，蛋白分解消耗高血糖及高滲性并發(fā)癥去甲腎上腺素分泌增多及神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)所以需要雙能源系統(tǒng)第74頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)底物：能源的選擇脂肪乳劑的特點容量小而熱量高(9kcal/g)，便于總液量和總熱量的調(diào)整與血液滲透壓相當(dāng)，可經(jīng)外周靜脈輸注可提供必需脂肪酸和甘油三酯可作為脂溶性維生素的載體，有利于機體吸收利用不經(jīng)腎排泄，因此不存在經(jīng)腎消耗能量的問題需1－2g/kg/d(Max:4g),供能占NPC的30－50％第75頁,共125頁，2024年2月25日，星期天長鏈脂肪乳（long-chaintriglyceride,LCT）

包含人體必需脂肪酸(EFA)：亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸代謝依賴肉毒堿可能沉積器官組織內(nèi)中鏈脂肪乳（medium-chaintriglyceride,MCT）

辛酸、癸酸，不含EFA

代謝不依賴肉毒堿極少沉積器官組織內(nèi)故臨床選用中長鏈1:1混合的脂肪乳第76頁,共125頁，2024年2月25日，星期天結(jié)構(gòu)脂肪乳(StructuredTriglycerides)第77頁,共125頁，2024年2月25日，星期天其它營養(yǎng)底物電解質(zhì)：鉀鈉氯鈣鎂磷鈉：生理需要量（NaCl）4.5g（76.5mmol）

TPN時鈉40~120mmol/d。鉀：輸鉀速度<1g/h，嚴(yán)重時可達(dá)2g/h。

TPN一般每日補鉀60~100mmol（約4.5~7.5gKCl），量出為入鈣：TPN時200~400mg（0.5~1gCaCl2）及維生素D200IU。

磷：0.15~0.5mmol/kg.d

鎂：12~14mmol（1.4~1.7gMgSO4，5~7ml25%MgSO4）微量元素：鋅銅錳鐵鉻碘維生素：水溶性、脂溶性第78頁,共125頁，2024年2月25日，星期天全合一(allinone)或全營養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)的應(yīng)用概念：將營養(yǎng)素全部混合于一個容器內(nèi)，稱為TNA或全合一溶液。第79頁,共125頁，2024年2月25日，星期天“全合一”輸注的優(yōu)點操作過程減少，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋減輕工作量可經(jīng)中央靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注第80頁,共125頁，2024年2月25日，星期天混合順序1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液

2.磷酸鹽入葡萄糖液

3.將1，2入三升袋

4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳

5.將4入三升袋

6.排氣，搖勻混合物第81頁,共125頁，2024年2月25日，星期天混合順序非常重要，氨基酸對脂肪乳劑有保護(hù)作用，應(yīng)避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀?；旌弦褐斜M量不加用其它藥物,除非已有資料報道或驗證過。液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在10~23%間，有利于混合液穩(wěn)定。外周TPN滲透壓低于600mOsm/L。現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時。不用時在4℃保存。電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。鈉、鉀等一價陽離子濃度<150mmol/L，鎂離子<3.4mmol/L,鈣離子<1.7mmol/L。第82頁,共125頁，2024年2月25日，星期天TPN配制室第83頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)途徑的選擇一、周圍靜脈簡便安全淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視，反復(fù)穿刺成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)，流量小，阻力大，易堵塞靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動—

容易移位第84頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)途徑的選擇二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（Peripheralinsertedcentralcatheter,PICC）不易引起感染可保留3－6個月甚至更長操作需要一定技巧需在透視下驗證管的位置第85頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)途徑的選擇三、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥第86頁,共125頁，2024年2月25日，星期天TPN并發(fā)癥置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他：第87頁,共125頁，2024年2月25日，星期天TPN并發(fā)癥--置管并發(fā)癥

空氣栓塞導(dǎo)管栓子形成導(dǎo)管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血氣胸，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常第88頁,共125頁，2024年2月25日，星期天相對禁忌癥用肝素或凝血功能障礙明顯肺氣腫胸廓畸形頸部手術(shù)或放射治療史正壓輔助呼吸早產(chǎn)嬰兒高度消瘦者

--------氣胸、血胸、血氣胸、縱隔血腫第89頁,共125頁，2024年2月25日，星期天TPN并發(fā)癥--感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染導(dǎo)管敗血癥（catheter－relatedsepsis），比較嚴(yán)重，應(yīng)及時處理診斷TPN支持期間無其他病因的突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱拔管后癥狀減輕或消退導(dǎo)管尖端和血培養(yǎng)結(jié)果一致處理拔除導(dǎo)管，作培養(yǎng)，24小時體溫不降用抗生素第90頁,共125頁，2024年2月25日，星期天TPN并發(fā)癥--代謝并發(fā)癥高血糖——高糖高滲非酮癥性昏迷低血糖脂肪超載,必需脂肪酸缺乏電解質(zhì)紊亂：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏第91頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測每日出入水量體溫、脈搏、呼吸變化、神志尿糖和血糖，開始2~4/天，穩(wěn)定后2天1次電解質(zhì)，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，懷疑電解質(zhì)紊亂時隨時監(jiān)測。血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，1~2次/周。血脂1次/2周血脂廓清試驗，1次/周體重，營養(yǎng)評價和氮平衡，1~2次/周血氣分析，最初1次/日，正常后1次/1~2周第92頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的特殊監(jiān)測血清滲透壓（285~310mOsm/L），計算公式：2(Na++k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小時尿鈉（130~217mmol/d）尿鉀（50~100mmol/d），代謝紊亂時1次/天膽囊的B超檢測，TPN超過兩周者1次/周血清氨基酸譜分析，1次/周血清微量元素和維生素含量微生物污染的監(jiān)測第93頁,共125頁，2024年2月25日，星期天TPN并發(fā)癥--臟器并發(fā)癥膽囊內(nèi)膽泥、結(jié)石淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細(xì)菌易位）免疫系統(tǒng)功能抑制第94頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)

(EnteralNutrition)第95頁,共125頁，2024年2月25日，星期天

腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展歷史

公元前數(shù)世紀(jì)－直腸喂養(yǎng)1790年，Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽麻痹病人1910年，Einhorn首次進(jìn)行十二指腸喂養(yǎng)1942年，Bisgard通過胃造口放置空腸喂養(yǎng)管1952年，Boles空腸造口術(shù)空腸喂養(yǎng)管第96頁,共125頁，2024年2月25日，星期天1959年，Pareina專著?用管飼的治療性營養(yǎng)?Greenstein(1957-1965)–要素膳開發(fā)成功1980‘’s管飼技術(shù)突飛猛進(jìn)：1980年P(guān)onsky經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)1980’s，商業(yè)生產(chǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

第97頁,共125頁，2024年2月25日，星期天對腸功能有重新認(rèn)識1980sAlexender燒傷病人的腸源性感Wilmore腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官腸細(xì)菌易位Bacterialtranslocation第98頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸屏障功能(Gutbarrierfunction)化學(xué)屏障:消化液，消化酶免疫屏障:IgA，Kuffer細(xì)胞機械屏障:完整上皮，蠕動，粘液生物屏障:腸道原籍菌第99頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸萎縮和屏障功能障礙長期禁食會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮、變稀，皺褶變平，腸壁變薄，使腸道屏障受損，功能減退細(xì)菌移居及腸源性感染、淤膽、導(dǎo)管敗血癥等第100頁,共125頁，2024年2月25日，星期天生態(tài)免疫營養(yǎng)1996年BengmarkS首先提出生態(tài)免疫營新的新概念，在腸內(nèi)營養(yǎng)支持中添加粘膜重建要素成分新的表面活性物質(zhì)（如極性脂類）纖維精氨酸能粘附粘膜的乳酸菌（Lacticacidbacteria，LAB)第101頁,共125頁，2024年2月25日，星期天生態(tài)免疫營養(yǎng)

合生元（Synbiotics）＝益生元（Probiotics）＋益生菌（LAB）

益生元：不被人腸道酶消化的纖維，使有益于機體健康的細(xì)菌成為優(yōu)勢菌維持粘膜成長和功能拮抗腸道致病菌防止腸道細(xì)菌移位降低腸源性感染減少濫用抗生素減少細(xì)菌耐藥性第102頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)全面方法簡便價格低比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全第103頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)腸道和門靜脈進(jìn)入肝臟，被很好利用維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整性細(xì)胞間連接粘膜機械屏障腸道正常菌群粘膜生物屏障減少腸道細(xì)菌易位腸道分泌IgA粘膜免疫屏障及腸源性感染胃酸胃蛋白酶粘膜化學(xué)屏障促進(jìn)釋放胃腸道激素，促膽囊收縮、胃腸蠕動、增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流—符合生理第104頁,共125頁，2024年2月25日，星期天中美EN與PN的對比

中國美國

EN:PNEN:PN1974年1：1001：12004年1：1010：1第105頁,共125頁，2024年2月25日，星期天CSPEN提出的腸內(nèi)營養(yǎng)中心法則

（2004）

如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道

如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

——給予途徑的藝術(shù)

如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能

——腸道營養(yǎng)的配方

如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道

——給予途徑和配方的完美結(jié)合第106頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證胃腸功能正常，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者：昏迷、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)、非胃腸道疾病的危重病癥胃腸功能不良者：消化道瘺、短腸綜合癥、急性重癥胰腺炎病情穩(wěn)定后胃腸功能基本正常但伴其它臟器功能不良者：糖尿病、肝腎功能不全第107頁,共125頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑要素膳(Elementaldiet