職業(yè)病申報表

申報登記號：年度第號作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表申報單位（蓋章）X設(shè)備有限公司申報日期年月日企業(yè)編號揚州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制訂申報承諾書申報單位鄭重承諾：本用人單位在作業(yè)場所職業(yè)病危害申報中所提交的資料及有關(guān)附件是真實的，復(fù)印件與原件是一致的，并對因材料虛假、錯報、漏報或瞞報所引發(fā)的一切后果負法律責任。如相關(guān)申報內(nèi)容發(fā)生變化，將按規(guī)定進行變更申報。法定代表人（簽名）申報單位（蓋章）X設(shè)備有限公司年月日表一：申報單位基本情況單位名稱X設(shè)備有限公司建廠時間XX年XX月單位注冊地址郵政編碼作業(yè)場所地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話經(jīng)濟類型有限公司行業(yè)分類主管部門質(zhì)量安全部固定資產(chǎn)總額（萬元）是否有專門的職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)負責人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)在崗職工總?cè)藬?shù)其中：女工人數(shù)農(nóng)民工人數(shù)0參加職業(yè)危害培訓人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素總?cè)藬?shù)其中：女工人數(shù)農(nóng)民工人數(shù)0職業(yè)病累計人數(shù)年度新增職業(yè)病人數(shù)當前疑似職業(yè)病人數(shù)0接觸職業(yè)危害崗前體檢人數(shù)崗中體檢人數(shù)離崗體檢人數(shù)0填表類別上報部門變更原因申報人聯(lián)系電話注：50人以上的企業(yè)，【職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)】和【職業(yè)衛(wèi)生負責人】必須填寫；本表數(shù)字均按申報前一年度的統(tǒng)計數(shù)字填寫。表二：申報單位生產(chǎn)基本情況表主要原、輔材料主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品注：主要原輔材料、中間品、產(chǎn)品主要指化學性毒物；副產(chǎn)品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。表三：申報單位存在職業(yè)病危害的作業(yè)序號作業(yè)場所名稱本場所的工藝流程簡述678910表四：作業(yè)場所職業(yè)病危害因素匯總表序號職業(yè)病危害因素名稱作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素來源設(shè)備狀態(tài)操作方式是否隔離接觸人數(shù)濃(強)度工程防護設(shè)施名稱個體防護用品名稱總?cè)藬?shù)女工人數(shù)農(nóng)民工人數(shù)12345678910職業(yè)病危害因素檢測機構(gòu)？？？檢測日期2021年7月20日表五：接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表序號職業(yè)病危害因素名稱接觸職業(yè)病危害人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓人數(shù)上年度體檢人數(shù)體檢發(fā)現(xiàn)職業(yè)病患者人數(shù)調(diào)