臨床補液(經(jīng)典)

臨床補液(經(jīng)典)臨床補液分析

【腸外營養(yǎng)每日推薦參考量（急性分解代謝疾病需加量）】能量20~30Kcal/（kg.d）[每1Kcal/（kg.d）給水量1~1.5ml]葡萄糖3~5g/（kg.d）脂肪1~1.5g/（kg.d）氮量0.1~0.25g/（kg.d）氨基酸0.6~1.5g/（kg.d）（6.25g氨基酸=1g氮）電解質(zhì)：鈉80~100mmol鉀60-110mmol氯30~60mmol鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10mmol脂溶性維生素（復(fù)合制劑一支）：VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg水溶性維生素（復(fù)合制劑一支）：VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125u泛酸(VitB5)15mg煙酰胺（VitB3）40mg葉酸(VitB11)400ugVitC100mg微量元素（復(fù)合制劑一支）：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30~60ug鉬19ug錳0.2~0.3m鉻10~20ug鐵1.2mg【腸外營養(yǎng)的禁忌證】1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者。4.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。對于標準60kg男性病人，體液總量為36L，細胞外液12L，血漿3L，血液4.2-4.8L；等滲脫水開始出現(xiàn)休克（脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)或下降）：5%體重即細胞外液丟失3000ml（以平衡鹽溶液補充，如復(fù)方氯化鈉），6%-7%即3600ml-4200ml，需監(jiān)測中心靜脈壓或肺動脈楔壓，判斷為血容量不足亦或是心功能不全，對血容量不足表現(xiàn)不明顯者，可給上述用量的1/2-1/3；對心功能不全者應(yīng)強心治療。除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為2000ml以上（補充氯化鈉4.5g，即等滲鹽水500ml，余以糖水補充）。下面我講補液的量和質(zhì)：

一、量:

1、根據(jù)體重調(diào)整

50-60ml/Kg

2、根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補3－5ml/kg。

3、特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）

二、質(zhì)：

1、糖，一般指葡萄糖，180－300g

（5%

葡萄糖注射液

規(guī)格

100ml：5g，

250ml：12.5g，

500ml：25g

；

10%葡萄糖注射液

規(guī)格

100ml：10g，

250ml：25g，

500ml：50g

）

2、鹽，一般指氯化鈉，4－5g

（0.9%

氯化鈉注射液

規(guī)格

100ml：0.9g，

250ml：2.25g，

500ml：4.5g

）

3、鉀，一般指氯化鉀，3－4g

（10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g

。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)

4、一般禁食時間3天內(nèi)，不用補蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補蛋白質(zhì)，脂肪。

5、測定24h尿中尿素氮含量，加常數(shù)2-3g為出氮量（無消化道瘺或大面積燒傷等額外丟失情況），入氮量應(yīng)大致等同于出氮量，一般常規(guī)補充氮量6-15g，等同于氨基酸37.5-93.75g（18AA-I50ml：17.5g，500ml：35g）。

三、還要注意：

1、根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)，必要時內(nèi)科?？茣\。

2、根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。

3、根據(jù)化驗結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少。

4、禁食大于3天，每天補20％脂肪乳250ml。

5、糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI，按5：1給，手術(shù)應(yīng)激會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人（2-4g：1u），根據(jù)具體血糖情況。RI按4:1可完全抵消糖，按3：1可降糖。檢測血糖、尿糖。

下面對標準60kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補液，鹽糖比例舉例：10％GS1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl30ml。

補液

(1)制定補液計劃根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃：①

估計病人入院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補l／2量)；②

估計病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量<體溫每升高1度．每千克體重應(yīng)補3～5m／液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。③

每日正常生理需要液體量，2000ml計算。

補液的具體內(nèi)容根據(jù)病人的具體情況選用：

①

晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②

膠體液常用：血、血漿

、右旋糖酐等③

補熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④

堿性液體常用5％碳酸氫鈉或11.2％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。

具體補液方法：①

補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體

；②

補液速度：先快后慢，通常每分鐘60滴．相當(dāng)于每小時250m1，注意：心、腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢，補鉀時速度宜慢（擴容后見尿>40ml/h補鉀）；搶救休克時速度應(yīng)快．應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快。

(2)安全補液的監(jiān)護指標

①中心靜脈壓(CVP)：正常為5～l0cm

水柱

CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補液；CVp增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補液并結(jié)強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全．應(yīng)做補液試驗

10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變．為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全

②

頸靜脈充盈程度：平臥時兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多

③

脈搏：補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常．表示補液適當(dāng)：若變快，變?nèi)酰A(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全

④

尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當(dāng)

⑤

其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等.

以燒傷的早期補液為例

目的：補液復(fù)蘇

國內(nèi)多數(shù)單位的補液公式是：傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml），另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依年齡或體重計算；膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為0.5∶1，嚴重深度燒傷可為0.75∶0.75；補液速度：開始時應(yīng)較快，傷后8小時補入總量的一半，另一半于以后16小時補入；傷后第二個24小時的一半，水份仍為2000ml。

國內(nèi)另一常用公式，即

Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×100±1000=燒傷后第一個24小時補液總量（ml）

，過重過輕者加減1000ml?？偭恐校?000ml為基礎(chǔ)水分補充。其中1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。

Parkland公式，即在第一個24小時內(nèi)每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細血管通透性強，不僅晶體物質(zhì)能通過，蛋白質(zhì)也可自由通過毛細血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當(dāng)一部分滲至血管外進入的組織間。因此，輸入的液體要擴張包括血管內(nèi)外的整個細胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的膠體液更為合理。也有學(xué)者主張用高滲鹽溶液。近年來，國內(nèi)外很多學(xué)者認識到傷后24小時內(nèi)單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進一步促使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主張第一個24小時內(nèi)適量補給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。

靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選，也可采用5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時用量一般不宜超過1000～1500ml。應(yīng)用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補充鹽水時，氯離子含量過高可導(dǎo)致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少對腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100～200ml，每4小時1次。如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。

強調(diào)，任何公式只為參考，不能機械執(zhí)行。要避免補液量過少或過多，過少往往使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負擔(dān)過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細菌的繁殖和感染。為此，可根據(jù)下列輸液指標進行調(diào)整：①尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量30～40ml。低于20ml應(yīng)加快補液；高于50ml則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。②安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。④無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補液。⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。⑥無明顯血液濃縮。但在嚴重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。⑦呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調(diào)整輸液量。⑧維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差。補液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔入壓（PWAP）以進一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。

輸液指標中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時調(diào)整治療，做到迅速準確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調(diào)整輸液速度，均勻補入，防止中斷。

營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養(yǎng)

、代謝調(diào)理、氨基酸藥理學(xué)等方向進一步研究、發(fā)展。

一、

應(yīng)用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準則：

1、

TPN作為常規(guī)治療的一部分：

①

病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴重腹瀉等。

②

大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴重嘔吐。

③

中重度急性胰腺炎。

④

胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。

⑤

重度分解代謝病人，胃腸功能5~7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如＞50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。

2、

TPN對治療有益：

①

大手術(shù)：7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。

②

中等度應(yīng)激：7~10天內(nèi)不能進食。

③

腸外瘺。

④

腸道炎性疾病。

⑤

妊娠劇吐，超過5~7天。

⑥

需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前7~10天予TPN。

⑦

在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。

⑧

炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)2~4周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。

⑨

大劑量化療病人。

3、

應(yīng)用TPN價值不大：

①

輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。

②

手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。

③

已證實不能治療的病人。

4、

TPN不宜應(yīng)用：

①

胃腸功能正常。

②

估計TPN少于5天。

③

需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時間。

④

病人預(yù)后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。

二、

營養(yǎng)物質(zhì)的代謝：

1、

葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉內(nèi)，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kgmin。

2、

脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9Kcal熱量。

3、

蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量，1克氮相當(dāng)于30克肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC）。

基礎(chǔ)需要量：熱卡25~30Kcal/kgd，氮0.12~0.2g

；NPC/N=150Kcal/kg(627KJ/1g)。

三、

營養(yǎng)狀態(tài)的評估：

1、

靜態(tài)營養(yǎng)評定：

①

脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較：＞35~40%重度(Depletion)

；25~34%中度；＜24%輕度。我國尚無群體調(diào)查值，但可作為治療前后對比。平均理想值：男：12.5mm

；女：16.5mm

。

②

骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。

③

臟器蛋白質(zhì)：

a、

血蛋白質(zhì)：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長后才顯著下降。

b、

轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。

④

免疫功能測定

淋巴細胞總數(shù)（TLC）=白細胞計數(shù)×淋巴細胞百分比

2、

動態(tài)營養(yǎng)平定：

氮平衡=攝入量—排出量（尿素氮g/d+4g）

3、

簡易營養(yǎng)評定法：

參

數(shù)

輕

度

中

度

重

度

體重血白蛋白g/lTCL(×106/l)

下降