梅奧(中文)：他莫昔芬、CYP2D6和他莫昔芬活性代謝產(chǎn)物Endoxifen：現(xiàn)狀及未來研究方向

MatthewP.GoetzProfessorofOncologyProfessorofPharmacologyMayoClinicCP1229323-1他莫昔芬、CYP2D6和他莫昔芬活性代謝產(chǎn)物Endoxifen：現(xiàn)狀及未來研究方向他莫昔芬代謝:羥化代謝產(chǎn)物重要嗎?他莫昔芬藥代動力學(xué)和藥物基因組學(xué)他莫昔芬及其代謝產(chǎn)物對雌激素誘導(dǎo)的增殖及ER基因刺激的作用效果臨床:CYP2D6對Ki-67的作用CYP2D6基因表型與他莫昔芬效果的相關(guān)性:存在廣泛爭議檢測的關(guān)聯(lián)性:何種級別的證據(jù)是必需的?背景他莫昔芬的生物轉(zhuǎn)化Murdteretal.ClinPharTher2011ccCH3CH2OCH2CH2NCH3CH3CYP3A4CYP3A5他莫昔芬CYP2D6CYP2C9CYP2C19CYP1A2CYP2D6CYP3A4CYP2B6CYP2C9CYP2C19CYP3A4ccCH3CH2OHOCH2CH2NCH3CH34-羥基他莫昔芬ccCH3CH2OCH2CH2NCH3HN-去甲基他莫昔芬CYP2D6CYP2B6CYP2C9CYP2C19ccCH3CH2OCH2CH2NCH3H4-羥-N-去甲基他莫昔芬(Endoxifen)OHSULT1A1UGTsSULT1A1UGTs他莫昔芬的生物轉(zhuǎn)化5-10nM(average~7nM)5-60nM(平均

~30nM)150-500nM500-900nMCYP2D6

基因EndoxifenandCYP2D6Genotype/PhenotypeMurdteretal.ClinPharTher2011Endoxifen濃度及

CYP2D6

基因表型他莫昔芬及其代謝產(chǎn)物濃度的廣泛變化CYP2D6在N-去甲基他莫昔芬羥甲基化過程中發(fā)揮作用在接受他莫昔芬治療的患者中CYP2D6

基因型變異與endoxifen濃度密切相關(guān)他莫昔芬及其代謝產(chǎn)物濃度是否會影響雌激素對乳腺癌的刺激作用?小結(jié)XianglinWuetal.CancerRes2009;69:1722-1727他莫昔芬及其代謝產(chǎn)物對ER所致細(xì)胞增殖及轉(zhuǎn)錄的作用

PhilippY.Maximovetal.JNCIJNatlCancerInst2014;106:dju283加入他莫昔芬及其代謝產(chǎn)物后絕經(jīng)后雌激素水平對ER誘導(dǎo)的細(xì)胞增殖的作用加入他莫昔芬及其代謝產(chǎn)物后絕經(jīng)后雌激素水平對ER誘導(dǎo)的細(xì)胞增殖的作用

PhilippY.Maximovetal.BritishJournalofPharmacology2014Combo=7nM4-羥基他莫昔芬+300nM他莫昔芬+700nMN-去甲基他莫昔芬他莫昔芬及其代謝產(chǎn)物對雌激素誘導(dǎo)的MCF-7和MCF-7/HER2細(xì)胞增殖的作用ReinickeetalunpublishedEndoxifen是一種關(guān)鍵的代謝產(chǎn)物并對全面抑制ER+細(xì)胞

增殖及ER基因轉(zhuǎn)錄是必需的Endoxifen的作用效果隨刺激細(xì)胞生長所用的雌激素量而變化在絕經(jīng)前女性中endoxifen(從而CYP2D6

基因型)對細(xì)胞增殖及ER基因轉(zhuǎn)錄

的重要性可能更大在ER+/HER2模型中,抑制細(xì)胞生長需要更高的endoxifen濃度.小結(jié)他莫昔芬治療后Ki-67變化與臨床效果具有相關(guān)性內(nèi)分泌治療2周后Ki-67表達的增高與較低的無復(fù)發(fā)生存顯著相關(guān)(P=0.004)13JNCIAnnalsofOncology22-582-587,2011Ki-67是他莫昔芬治療效果的替代指標(biāo)TAM治療后Ki-67變化Ki-67標(biāo)記指數(shù)對于接受短期他莫昔芬治療的術(shù)前激素受體陽性乳腺癌的預(yù)后價值Ki-67表達對于接受短期他莫昔芬內(nèi)分泌治療的術(shù)前原發(fā)性乳腺癌的預(yù)后價值ER(+)Her2(-)任何T,任何N,M0根治手術(shù)新輔助他莫昔芬治療2-4周主要終點：Ki-67標(biāo)記指數(shù)的改變(LI)次要終點:腫瘤縮小(US)

組織學(xué)反應(yīng)

保乳手術(shù)C-GENT研究-評估CYP2D6基因型與他莫昔芬絕經(jīng)前治療效果相關(guān)性的前瞻性臨床研究-CYP2D6基因型相關(guān)性研究Ki-67標(biāo)記指數(shù)樣本針吸活檢Ki-67標(biāo)記指數(shù)手術(shù)切除的乳腺組織14ZembutsuAACR2016?SapporoMedicalUniversity?SaitamaCancerCenter?ShowaUniversity?SagaraHospital?YokohamaCityMinatoRedCrossHospital?YokohamaCityUniversity

MedicalCenter?SapporoBreastSurgicalClinic?KoikiMonbetsuHospitalSingapore:?NationalUniversityofSingapore?KotoniBreastClinic?NakagamiHospital?NipponMedicalSchool?Higashi-SapporoHospitalC-GENT協(xié)作研究組(17個中心)15?HirosakiMunicipalHospital?StMariannaUniversity?TanTockSengHospital?TokyoMedicalUniversity16新輔助他莫昔芬治療后Ki-67的變化pre-TAMpost-TAMKi-67(%)Ki-67(%)pre-TAMpost-TAMP=2.4x10-109.95(%)4.79(%)Med.縮小率52%N=273

主要終點(他莫昔芬治療后CYP2D2基因型與Ki-67標(biāo)記指數(shù)的變化)一級證據(jù)…..CYP2D6遺傳變異與endoxifen濃度相關(guān)在一項兩周窗口期的研究中，CYP2D6基因型(*10/*10)可影響Ki-67標(biāo)記改變對于ER+乳腺癌患者使用CYP2D6

基因分型的證據(jù)級別？小結(jié)研究隊列

共1580例患者(來自德國及美國)入組標(biāo)準(zhǔn)

組織學(xué)證明為乳腺癌

既往未接受除他莫昔芬外的化療及內(nèi)分泌治療

確診時無轉(zhuǎn)移

激素受體陽性(ER+和/或PgR+)1361例

滿足條件的患者接受了藥物基因組學(xué)分析

中位隨訪期6.3年95.4%為絕經(jīng)后Schroth,Goetzetal.,JAMA2009CYP2D6基因多態(tài)性與

他莫昔芬治療效果Stuttgart/Mayo研究復(fù)發(fā)時間無事件生存151296301.0.8.6.4.20.0151296301.0.8.6.4.20.0EMhetEM/IMPMP<0.001患者比例隨訪時間(年)EMhetEM/IMPMP=0.0029Schroth,Goetzetal.,JAMA2009患者數(shù)目:1325例46%48%6%46%48%6%在早期乳腺癌中CYP2D6基因多態(tài)性是他莫昔芬治療效果的一個決定因素國際他莫昔芬藥物基因組協(xié)會.4,973例他莫昔芬治療的患者

使用臨床試驗入組標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)準(zhǔn)1:n=1,996)(絕經(jīng)后ER+-陽性,20mg/天

他莫昔芬治療5年,標(biāo)準(zhǔn)化隨訪),CYP2D6PM與IDFS和BCFI相關(guān):HR1.25;(1.06,1.47;p=0.009).對CYP2D6的其他數(shù)據(jù)支持

Province,M;GoetzMPetal.ClinPharmacolTher.2014Feb;95(2):216–227Simon/Hayes/Paik標(biāo)準(zhǔn)A類:設(shè)計前瞻性臨床試驗(PCT)提出腫瘤標(biāo)志物B類:前瞻性臨床試驗不是提出腫瘤標(biāo)志物,而是為腫物標(biāo)志物的實用性設(shè)計適應(yīng)癥C類:未規(guī)定前瞻性的觀察登記,治療和隨訪D類:無前瞻性方面的研究Simon,R.M.,S.Paik,Hayesetal.(2009).JournaloftheNationalCancerInstitute101(21):1446-1452.ER+陽性絕經(jīng)后女性乳腺癌

BIG1-98:他莫昔芬或來曲唑(5年)DNA來源于石蠟包埋的腫瘤組織

ATAC:他莫昔芬或阿那曲唑(5年)DNA來源于石蠟包埋的腫瘤組織ABCSG8:他莫昔芬(5年)or他莫昔芬

(2年)隨后阿那曲唑(3年)DNA來源于石蠟包埋的組織部分并包含有正常CYP2D6

基因型:他莫昔芬及芳香化酶抑制劑試驗結(jié)果(B類)Reganetal.JNationalCancInstitute2012RaeetalJNationalCancInstitute2012Goetzetal.ClinCancResearch2013“前瞻性-回顧性”使用存檔的標(biāo)本設(shè)計---III期臨床試驗的再評價(B類)“足夠的存檔標(biāo)本必須滿足統(tǒng)計的效力”

建議2/3的標(biāo)本進行研究的患者能夠代表入組的患者分析及預(yù)分析前應(yīng)檢測以確?？梢允褂么鏅n的標(biāo)本DidATAC,BIG1-98,andABCSG-8滿足這些標(biāo)準(zhǔn)?生物標(biāo)志物研究設(shè)計范例Simon/Paik/Hayes標(biāo)準(zhǔn)Simon,R.M.,S.Paik,Hayesetal.(2009).JournaloftheNationalCancerInstitute101(21):1446-1452.ReganetalJNCI2012BIG1-98:CYP2D6基因型結(jié)果無乳腺癌間期（%）PM:弱代謝者EM:泛代謝者IM:泛代謝者CYP2D6基因型數(shù)目觀察(%)預(yù)期(%)弱代謝(PM)23695-7中等代謝(IM)7162755-65廣泛代謝(EM)15855930-35***HardyWeinbergequilibrium:CYP2D6*4:X2testPvalue=1x10-92CYP2D6*41:X2testPvalue=2x10-174;BIG1-98:CYP2D6等位基因的觀察vs預(yù)期---純合子過多及不足Reganetal.JNatlCancerInst2012StantonVJr:JNatlCancerInst104:1265-1266;authorreplyNakamuraY,RatainMJ,CoxNJ,etal.JNatlCancerInst104:1264;authorreply

PharoahPD,AbrahamJ,CaldasC:JNatlCancerInst104:1263-1264;authorreply

“純合子過多及不足歸因于所使用腫瘤組織DNA的涉及染色體22q13.1(CYP2D6定位)的雜合性丟失(LOH)1`-3使用不標(biāo)準(zhǔn)的PCR技術(shù)(>60PCRcycles)是導(dǎo)致分型錯誤的另一個原因BIG1-98關(guān)于

CYP2D6

的分析被建議撤銷2StantonVJr:JNatlCancerInst104:1265-1266;authorreplyNakamuraY,RatainMJ,CoxNJ,etal:JNatlCancerInst104:1264;authorreply

PharoahPD,AbrahamJ,CaldasC:JNatlCancerInst104:1263-1264;authorreply

BIG1-98:分型錯誤的原因TCGA:CYP2D6位點(染色體22q13.1)的雜合性的丟失在激素受體陽性乳腺癌中>40%雜合子被誤認(rèn)為純合子比較純化過的ER+腫瘤DNA(石蠟包埋腫瘤組織核心)vs生殖細(xì)胞系(頰粘膜細(xì)胞),CYP2D6*4

基因型不一致率為6/31(19.4%)結(jié)論:當(dāng)缺少敏感技術(shù)檢測低頻率等位基因及

適用于體細(xì)胞DNA的質(zhì)控程序時不應(yīng)當(dāng)使用腫瘤DNA來決定生殖細(xì)胞系CYP2D6的基因型.CYP2D6雜合性丟失及分型錯誤Goetzetal.JNatlCancerInst.2014

Rae,J.M.ATAC:CYP2D6評分不能夠預(yù)測

他莫昔芬組的復(fù)發(fā)IMEMPMIMIMOverallPforTrend=0.107年III期生物標(biāo)志物研究設(shè)計缺失數(shù)據(jù)ATAC分析的CYP2D6只代表了18%他莫昔芬治療的患者(缺失數(shù)據(jù)>80%)基因分型組與未分型組在放療，化療，乳房切除，分級，淋巴結(jié)情況，激素受體情況，腫瘤大小，患者死亡方面具有顯著差異(P<0.001）588例乳腺癌患者CYP2D6*4基因型不符合哈迪-溫伯格平衡(χ2=18.1,P=.000021).Regan,M.M.,B.Leyland-Jones,etal.(2012).JournaloftheNationalCancerInstitute104(6):441-451.Rae,J.M.,S.Drury,etal.(2012).JournaloftheNationalCancerInstitute104(6):452-460.ABCSGTrial8:CYP2D6PM/PM與EM/EM比較初次手術(shù)隨機化入組阿那曲唑

(3年)他莫昔芬

(2年)他莫昔芬

(3年)他莫昔芬

(2年)主要終點:無事件生存CYP2D6CYP2D6CYP3A4/5OR:2.40OR:0.28OR:2.60OR:2.54P=0.04P=0.46CYP2D6*4;符合HWE有研究報道他莫昔芬治療患者CYP2D6遺傳變異及endoxifen濃度(數(shù)據(jù)未展示)與無復(fù)發(fā)生存相關(guān)BIG-98andATAC試驗方法問題無法對這些數(shù)據(jù)進行解釋CYP2D6僅占endoxifen濃度變異的30-50%如何選擇CYP2D6

基因型

患者進行乳腺癌治療在美國及歐洲仍然存在巨大爭議小結(jié)AI代替他莫昔芬1代替另一種SERM藥物(托瑞米芬)提高他莫昔芬劑量(40-60mg/天)2-4直接使用endoxifen克服他莫昔芬治療患者中CYP2D6代謝的方法Schroth,Goetzetal.,JAMA2009Hertzetal.Oncologist2016Foxetal.ClinCancRes2016DezentjeBreastCancerResTreat2015無知識產(chǎn)權(quán):因而顯著了Endoxifen開發(fā)為藥物在09年1月訪問美國癌癥研究所（NCI）并要求其支持Endoxifen藥物開發(fā)2009年3月2日批準(zhǔn)進行Endoxifen藥物開發(fā),包括NCI臨床級別的Endoxifen,臨床前

毒性/藥理學(xué)研究以及NCI遞交的IND資料2009年:新規(guī)劃:EndoxifenHCLEndoxifen是否可以開發(fā)為藥物?體內(nèi)藥代動力學(xué)特征對ER的作用對膜啟動激素信號的作用基因調(diào)控他莫昔芬與Endoxifen的主要區(qū)別Endoxifen的多劑量藥動學(xué):單日及5日給藥4小時后血漿濃度

每日劑量劑量(mg/kg)152552.4±27.2ng/mL(140±27nM)73.1±16.8ng/mL(196±45nM)1001130±330ng/mL(3020±890nM)1700±60ng/mL(4550±160nM)ReidJ,GoetzMP,etal.CancerChemotherPharmacol.2014Dec;74(6):1271-8.MCF7/AC1移植瘤模型中Endoxifen和來曲唑效果比較

Endoxifen藥物研發(fā)時間軸 2009 2010 2011 2015 臨床前藥理學(xué)及毒性檢測NCI與Mayo完成臨床前毒性試驗;FDAIND申請

II期研究對人I期研究開始

他莫昔芬代謝產(chǎn)物,Z-EndoxifenHydrochloride

(Z-Endx)初治于AI耐受的晚期乳腺癌患者I期臨床研究最終結(jié)果(NCT01327781)MatthewP.Goetz;VeraJSuman;JoelM.Reid;DonW.Northfelt;MichaelA.Mahr;TravisDockter;MaryKuffel;AndrewT.Ralya;SarahBurhow;StephanieSafgren;ReneeMcGovern;JerryCollins;HowardStreicher;ZacharyR.Chalmers;GarrettFrampton;JohnR.Hawse;TufiaHaddad;CharlesErlichman;MatthewM.Ames;andJamesN.Ingle

MayoClinic,Rochester,MNandScottsdale,AZ;FoundationMedicine,Cambridge,MA

CP1229323-1SanAntonioBreastCancerSymposium,December8-12,2015GoetzSABC2015最大耐受量未明確60mg/天1周期出現(xiàn)了1例劑量限制性毒性（3級PE）.未觀察到其他劑量限制性毒性1例4級高三油血癥(1周期后)

在所有劑量都觀察到2級熱潮紅眼睛檢測(基線,2月,6月,12月)未發(fā)現(xiàn)對眼毒性毒性總結(jié)GoetzSABC2015Z-Endoxifen藥代動力學(xué)總結(jié)劑量(mg)20406080100120160天128128128128128128128達峰時間(h)4.01.83.42.65.25.44.03.019.52.210.02.73.76.0峰值濃度(ng/ml)66.72581433462865472