化療患者血管評(píng)估

關(guān)于化療患者血管評(píng)估背景靜脈化療是治療惡性腫瘤的主要方法，約90%的在確診或手術(shù)后需行化療?；熕幬锞哂卸拘院痛碳ば裕涑Ｒ姷难懿l(fā)癥是化療性靜脈炎和藥物外滲引起的組織壞死，做好血管評(píng)估、實(shí)施正確護(hù)理、了解化療藥毒副反應(yīng)以提供安全的護(hù)理在整個(gè)化療治療過(guò)程中具有重要意義。第2頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天提綱1、血管評(píng)估與選擇--原則2、化療血管護(hù)理要點(diǎn)—§掌握正確安全的給藥

§如何做好外滲和靜脈炎的防治

§發(fā)生外滲緊急處理辦法3、常見的毒副作用—舉例§第3頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、合理選擇血管，做好三項(xiàng)評(píng)估

（一）、血管使用原則1、根據(jù)藥物選擇血管：發(fā)皰性、刺激性強(qiáng)的化療藥物不宜選手足背小血管。2、長(zhǎng)期化療的病人，建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃。3、保護(hù)大靜脈：常規(guī)采血和非化療時(shí)。注射部位的選擇：切忌選擇靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等處?kù)o脈注射。第4頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）、做好三項(xiàng)評(píng)估①評(píng)估所給化療藥物的性質(zhì)

②評(píng)估病人情況

③局部靜脈狀況評(píng)估及選擇

第5頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天①評(píng)估所給化療藥物的性質(zhì)以確定稀釋藥液的濃度、給藥方法及輸注速度。一般發(fā)皰性化療藥物采用靜脈沖入法，即在建立靜脈通路基礎(chǔ)上，觀察靜脈點(diǎn)滴通暢后，將稀釋藥物由莫菲式滴管注入，藥物沖入體內(nèi)后再恢復(fù)至原滴數(shù)。同時(shí)化療藥物稀釋濃度不宜過(guò)高，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用多種化療藥物時(shí)的給藥順序，先注入非發(fā)皰性藥物，如果均為發(fā)泡性藥物者，應(yīng)先注射稀釋量最少的一種化療藥物。

第6頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天②評(píng)估病人情況：是否有靜脈化療史，曾用過(guò)的穿刺部位盡可能不重復(fù)，以防"放射回憶反應(yīng)"，即曾放療并發(fā)生皮炎患者，在應(yīng)用抗癌藥物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可再現(xiàn)類似放射性皮炎的改變，如皮膚紅斑、濕性皮炎等重復(fù)現(xiàn)象的發(fā)生，即ADM引起損傷的一種現(xiàn)象，在患者以往發(fā)生皮膚損傷處，再給藥物后可出現(xiàn)損傷或壞死。存在可能增加藥物外滲的因素，避免在外周循環(huán)受阻的肢體上建立靜脈通路。如有上腔靜脈壓迫綜合癥者，禁止應(yīng)用上肢靜脈輸液；乳腺癌根治術(shù)后患者禁止選在患側(cè)肢體行靜脈輸液。

第7頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天③局部靜脈狀況評(píng)估及選擇：

●對(duì)于長(zhǎng)期化療病人需制定靜脈使用計(jì)劃?！?-刺激性強(qiáng)的化療藥物避免在手背或近關(guān)節(jié)處選擇靜脈，盡量不用足背靜脈及下肢靜脈建立靜脈通路

--避免在24小時(shí)內(nèi)曾被穿刺靜脈下方重新穿刺；

--發(fā)皰性抗癌藥物應(yīng)選擇前臂靜脈及粗、直、彈性好的靜脈?！駥?duì)于需較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行化療的病人,建議留置經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC。第8頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、護(hù)理要點(diǎn)1、順利建立安全靜脈通路，方可給藥。-略2、靜脈化療副作用-靜脈炎、外滲相關(guān)。--※3、發(fā)生外滲及時(shí)采取正確的處理方法--※第9頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、靜脈化療副作用-靜脈炎、外滲相關(guān)1．1、明確藥物滲漏的原因

（1）穿刺性損傷（2）生理因素（3）藥理因素

第10頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.2、掌握外滲的臨床表現(xiàn)：（１）沿血管走行燒灼樣疼痛或局部腫脹。（２）外滲注射部位局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、炎性反應(yīng)，如處理不及時(shí)或未加處理嚴(yán)重出現(xiàn)大水泡及簇泡疹，隨后出現(xiàn)局部紫斑潰瘍、壞死。（３）紫色紅斑堅(jiān)硬，燒灼樣疼痛，皮下組織受累，并活動(dòng)受限。（４）刺激神經(jīng)末稍引起放射性疼痛并累計(jì)頸、腋下淋巴結(jié)腫大、敗血癥等。（５）潰瘍形成，邊緣明顯表皮增生，不整齊。（６）＂靜脈怒＂反應(yīng)主要反應(yīng)特征是沿血管靜脈通路方向串狀皮疹，沿血管走向局部有淺表的紅斑、水腫、硬結(jié)、奇癢、觸痛，個(gè)別患者表現(xiàn)為心悸、不適的感覺，停止用藥約一天內(nèi)癥狀消失，且無(wú)殘留組織損傷。此反應(yīng)占３％，多在阿霉素應(yīng)用中。第11頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.3外滲預(yù)防方法化療前做好解釋工作,明確告知患者化療藥物的刺激性,外滲可能引起潰瘍、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。叮囑患者化療藥物輸注前排空大小便,輸液時(shí)肢體盡量制動(dòng)。如出現(xiàn)腫脹、疼痛及時(shí)告知護(hù)士。有計(jì)劃地選擇靜脈,從四肢遠(yuǎn)端向近端,由背側(cè)依次選擇粗直靜脈穿刺,左右交替,勿選用細(xì)小靜脈及肘、腕關(guān)節(jié)靜脈輸液。輸注化療藥物前應(yīng)用其他液體做引導(dǎo),確定針頭在血管內(nèi)以后再輸注化療藥物?；熯^(guò)程中加強(qiáng)巡視,針頭固定要穩(wěn)妥。對(duì)于失敗的穿刺應(yīng)重新更換穿刺部位?；熗戤吅髴?yīng)用其他液體至少250mL沖洗。拔針后局部按壓5min。對(duì)出凝血時(shí)間欠佳者適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。（7）對(duì)于連續(xù)化療3d以上者盡量勸其使用靜脈留置針，可減少反復(fù)穿刺對(duì)靜脈的損傷。第12頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.4發(fā)生外滲處理方法

（1）靜脈通路的處理立即停止輸注；負(fù)壓回抽殘余藥；原靜脈通路或外滲局部皮下注射拮抗劑盡量避免對(duì)外滲局部施加壓力,防止擴(kuò)散局部封閉:用0.25%-0.5%普魯卡因多點(diǎn)環(huán)形封閉,嚴(yán)格無(wú)菌原則。第13頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）非藥物處理1）一般處理

48h內(nèi),應(yīng)抬高受累部位,以促進(jìn)吸收。2）冷敷用冰袋間斷冷敷藥物外滲處皮膚24-48h可減輕蒽環(huán)類抗癌藥、紫杉醇、阿霉素等所致皮損程度,但植物堿類藥物外滲局部冷敷會(huì)加重其毒性。鉑類化療藥，如樂沙定禁止局部冷敷。但局部用冷時(shí)，要注意觀察皮膚有無(wú)紅班、蒼白及患者主訴疼痛加劇等表現(xiàn)，防止用冷不當(dāng)發(fā)生凍傷。3）熱敷局部溫?zé)岱罂梢约涌焱鉂B藥物的吸收與分散,減輕藥物外滲所致皮膚傷害。此適合于植物堿類抗癌藥物的滲漏,如長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿，禁用于蒽環(huán)類抗癌藥物外滲。4）家庭護(hù)理：利用馬鈴薯，利用蘆薈葉5）心理護(hù)理第14頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.1明確化療性靜脈炎發(fā)生因素

（1）藥物因素—1）直接毒性作用-藥物屬細(xì)胞毒類藥物2）血漿pH值改變

-干擾血管內(nèi)膜正常代謝

3）變態(tài)反應(yīng)

-血管通透性增加

（2）物理因素-藥物濃度高,輸入速度快,超過(guò)了血管緩沖應(yīng)激的能力,或在血管受損處堆積,均可使血管內(nèi)膜受刺激導(dǎo)致靜脈炎

（3）操作技術(shù)因素操作中機(jī)械性損傷

第15頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.2掌握化療性靜脈炎的臨床癥狀及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床癥狀

首先是穿刺局部不適或有輕微疼痛進(jìn)而局部組織發(fā)紅腫脹、灼熱、疼痛,出現(xiàn)靜脈走向的條索狀紅線,觸及條索狀硬結(jié)；嚴(yán)重者穿刺處可有膿液,局部紫斑潰瘍、壞死,皮下組織受累,活動(dòng)受限。個(gè)別患者可出現(xiàn)心悸、不適的感覺,全身可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頸部及腋下淋巴結(jié)腫大、敗血癥等癥狀。第16頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）化療性靜脈炎分級(jí)

按美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎程度判斷標(biāo)準(zhǔn),將靜脈炎分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)為穿刺點(diǎn)疼痛,紅和(或)腫,靜脈無(wú)條索狀改變,未觸及硬結(jié)；Ⅱ級(jí)為穿刺點(diǎn)疼痛,紅和(或)腫,靜脈有條索狀改變,未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)為穿刺點(diǎn)疼痛,紅和(或)腫,靜脈有條索狀改變,可觸及硬結(jié)。第17頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）化療性靜脈炎的預(yù)防1合理選擇穿刺血管2提高穿刺技術(shù)3深靜脈置管4精密輸液器的應(yīng)用5引路注射及化療后沖洗6調(diào)節(jié)藥物濃度、輸液速度和pH值調(diào)節(jié)藥液pH值,可以有效地預(yù)防靜脈炎,但要注意滴注多種藥液時(shí),在不影響藥效的情況下,先滴注非刺激性藥液；滴注刺激性大、濃度高的藥液要適當(dāng)減慢速度,減少靜脈炎的發(fā)生。7加強(qiáng)輸液過(guò)程中的監(jiān)控8按壓方法按壓血管及穿刺針眼；按壓方向:沿血管縱向按壓；拔針后立即按壓至少按壓3min。9化療性靜脈炎的預(yù)防與治療對(duì)初次化療患者在化療前應(yīng)向其講解預(yù)防化療藥物滲漏的相關(guān)知識(shí)，提高患者觀察靜脈外滲發(fā)生的意識(shí)。第18頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天（4）化療性靜脈炎的治療Eg:通過(guò)應(yīng)用50%葡萄糖加硫酸鎂、維生素B12可以有效預(yù)防化療后所致靜脈炎,明顯降低疼痛程度、縮短疼痛時(shí)間,而且未見不良反應(yīng)。Eg使用強(qiáng)刺激化療藥物時(shí)外涂喜療妥軟膏Eg一旦發(fā)生外滲或可疑外滲時(shí),使用5%葡萄糖加地塞米松、維生素B12、利多卡因作為外敷液,效果良好。第19頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、常見化療藥物的毒副作用1、胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐及腹瀉。給予止吐治療，并關(guān)心患者的飲食情況，避免影響患者進(jìn)食及休息。Eg:絲裂霉素-MMCCTX5-FU阿糖胞苷VCR紫杉醇VP16

第20頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天2骨髓抑制表現(xiàn)為白細(xì)胞減少,機(jī)體免疫功能下降。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無(wú)菌操作規(guī)程,嚴(yán)格限制探視人數(shù),密切觀察患者體溫變化,每周檢查血象1-2次用藥期間應(yīng)隔日查血象一次,隨時(shí)注意血象變化,當(dāng)白細(xì)胞下降至4*109/L,血小板降至8*109/L時(shí),應(yīng)停止化療,應(yīng)用升高白細(xì)胞的藥物,同時(shí)要預(yù)防感染的發(fā)生,加用抗生素,做好消毒隔離，觀察有無(wú)出血。Eg:阿霉素表阿霉素吡柔比星柔紅霉素絲裂霉素5-FUCTXVCR紫杉醇VP16第21頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天3腎毒性及膀胱炎臨床表現(xiàn)為肌酐升高、高尿酸血癥和蛋白尿，崩解的瘤細(xì)胞在酸性環(huán)境中可形成黃色沉淀物,堵塞腎小管,導(dǎo)致腎功能衰竭,用藥前要將藥物充分稀釋,滴速一般為40滴/左右,并適當(dāng)補(bǔ)液,必要時(shí)應(yīng)用速尿加速尿液的排出,減輕腎毒性。膀胱炎是環(huán)磷酰胺的主要副作用.保證全天攝水量》3500ml,并準(zhǔn)確記錄24h尿量，保證用藥后第一個(gè)四小時(shí)內(nèi)每小時(shí)尿量不少于100ml,鼓勵(lì)病人多飲水。Eg：環(huán)磷酰胺※DDPCBP

MMCBLM第22頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天4組織壞死和栓塞性靜脈炎5脫發(fā)、色素沉著脫發(fā)能影響美觀使患者情緒低落,做好患者的心理護(hù)理,及時(shí)徹底清掃床鋪,減少對(duì)患者的不良刺激"化療前可用頭皮降溫的方法,用藥前5-10min頭部放置冰袋,至用藥后30-40min,可防止藥物對(duì)毛囊的刺激,預(yù)防脫發(fā)。Eg：CTXMTX5-FUADMVCR博來(lái)霉素-BLM第23頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天6心臟毒性患者應(yīng)用阿霉素期間可能出現(xiàn)一過(guò)性心電圖改變,屬可逆性急性心臟毒性,推藥時(shí)速度宜緩慢,一般50mg在5min內(nèi)推完。對(duì)原有心臟病患者、高齡患者應(yīng)仔細(xì)詢問有無(wú)心慌、頭暈、胸悶等癥狀,密切觀察脈搏、血壓，有無(wú)雙下肢浮腫,定期做心電圖檢查。應(yīng)用丹參、生脈可減輕心臟毒性。Eg:異環(huán)磷酰胺、柔紅霉素阿霉素-