咯血的介入治療

關(guān)于咯血的介入治療呼吸系統(tǒng)疾病9.0%～15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高達60%～80%。常見病因

肺結(jié)核---52.9%支氣管擴張---22.7%肺癌---6.6%肺炎---3.1%肺結(jié)核患者咯血發(fā)生率約為17.5%～

43.7%,其中大咯血的發(fā)生率約是10%～15%,致死率在1%～5%。一、概述第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肺組織結(jié)核、炎癥刺激充血滲出增生修復(fù)血管擴張變性壞死血管增長和再生空洞干酪壞死物、鈣化反復(fù)炎癥刺激脫落血管瘤曲菌球血管發(fā)生器質(zhì)性改變支氣管擴張56%炎癥刺激、外力牽拉、血管壓力升高等咯血肺結(jié)核致咯血的原因第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天咯血量較大易反復(fù)多支病變血管：支氣管動脈、肋間動脈、食管固有動脈、胸廓內(nèi)動脈發(fā)病年齡分布區(qū)間大內(nèi)、外科療效的有限性結(jié)核咯血的特點第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科止血治療、抗結(jié)核治療–小量咯血可外科血管結(jié)扎、切除術(shù)–受患者限制、風(fēng)險高支氣管動脈栓塞術(shù)–即刻止血效果良好、風(fēng)險小結(jié)核咯血的治療方法第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天急性大咯血（>300ml/24h），經(jīng)內(nèi)科治療無效者反復(fù)大咯血，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者反復(fù)中等量咯血者（100ml～300ml/24h）結(jié)核引起的長期反復(fù)小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無效而病人堅持要求者，為相對適應(yīng)癥隱源性咯血希望明確診斷并作治療者二、支氣管動脈栓塞BronchialarteryembolizationBAE

適應(yīng)癥第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

禁忌癥有嚴(yán)重出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身一般情況差及不能平臥者導(dǎo)管不能牢固插入靶血管開口者造影劑過敏及甲狀腺功能亢進者第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備了解患者病史、相關(guān)影像學(xué)檢查，對患者進行體格檢查。向患者家屬說明手術(shù)目的及可能出現(xiàn)并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書及自費協(xié)議書。血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)、肝、腎功能碘過敏試驗、利多卡因過敏試驗。穿刺區(qū)備皮。術(shù)前器械準(zhǔn)備。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天操作方法常規(guī)雙側(cè)股動脈區(qū)域消毒并鋪巾

穿刺側(cè)股動脈周圍局部麻醉

采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈插管

將導(dǎo)管送入胸主動脈，尋找支氣管動脈（第5、6胸椎水平）、肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈；分別進行造影，明確病變血管分析病變血管情況，預(yù)估栓塞風(fēng)險，選擇合適栓塞劑及術(shù)式在電視屏幕動態(tài)監(jiān)護下行栓塞術(shù)。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天直接出血征象：造影劑血管外滲，為可靠出血征象。肺內(nèi)呈片狀、點狀出血病灶?？斩磧?nèi)造影劑滯留。同葉、同側(cè)支氣管腔內(nèi)造影劑涂抹。病變血管造影征象第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天間接出血征象：支氣管動脈擴張迂曲病灶區(qū)增生的血管叢、血管網(wǎng)B-P分流征動脈瘤樣擴張（蔓狀、局限）多支支氣管動脈和/或多支肋間動脈向同一病灶區(qū)供血、形成網(wǎng)絡(luò)肺外體循環(huán)動脈向病灶區(qū)供血第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天異常血管網(wǎng)迂曲擴張多支血管同病區(qū)供血第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天B-PAI-PA分流第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肺外體循環(huán)動脈向病灶區(qū)供血第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天插管方式選擇支氣管動脈或肋間動脈有脊髓動脈共干者，嚴(yán)格采用2.7F同軸微導(dǎo)管超選擇性病變動脈分支插管栓塞；未見明確危險動脈共干，病變血管位于遠(yuǎn)端，且病變血管范圍局限者，采用同軸微導(dǎo)管超選擇插管技術(shù)或選擇性支氣管動脈插管栓塞；未見明確危險動脈共干且病變血管范圍廣泛者，采用選擇性支氣管動脈插管栓塞。第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天栓塞劑的選擇明膠海綿（GS），中效栓塞劑PVA顆粒，永久栓塞劑，顆粒大小500～700μm，KMG微球，長效栓塞劑，顆粒大小500～700μm彈簧栓子，永久栓塞劑第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天栓塞策略分析栓塞水平對栓塞效果影響毛細(xì)血管水平栓塞…側(cè)枝循環(huán)較難建立，可致靶器官壞死小動脈水平栓塞…側(cè)枝循環(huán)較易建立，多不造成靶器官壞死主干栓塞…其分支血壓馬上降低，側(cè)枝循環(huán)極易建立，極少造成靶器官壞死栓塞策略支氣管動脈…末梢栓塞及主干栓塞

肋間動脈…局部栓塞或主干栓塞

胸廓內(nèi)動脈…局部栓塞第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天末梢血管栓塞病例微球栓塞前微球栓塞后第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天逐級、分次栓塞第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肋間動脈栓塞時，一定要注意脊髓動脈，一旦發(fā)現(xiàn)必須行超選擇栓塞術(shù)，尤其4-6肋間動脈為危險動脈。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天療效評價我院近5年579例患者，即刻止血率98.9%，中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率14.3%，總復(fù)發(fā)率為15.4%；低于文獻報道。

本院肺結(jié)核死因中，開展栓塞介入治療前，大咯血致死率占19.7％，居死因第二位，開展栓塞介入治療后，現(xiàn)已降到0.33％。經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)已經(jīng)成為咯血治療的首選手段。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)并發(fā)癥常見并發(fā)癥為栓塞反應(yīng)：胸痛、胸悶和低熱等少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥有脊髓損傷、支氣管黏膜壞死及異位栓塞等第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、療效影響分析術(shù)式影響分析術(shù)式選擇可以提高近期療效，但對遠(yuǎn)期療效無明顯提高。超選擇性栓塞可降低栓塞反應(yīng)發(fā)生幾率，而且可有效降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天栓塞劑影響分析三組復(fù)發(fā)情況比較：≤2個月χ2=6.48,P＜0.05；2～6個月χ2=7.05,P＜0.05;6～12個月χ2=6.31,P＜0.05。三組并發(fā)癥總發(fā)生率χ2=2.48,P＞0.05。栓塞材料的正確選擇對降低BAE術(shù)后復(fù)發(fā)率，有重要的影響。

…丁明超，程鋼.不同栓塞劑治療咯血的臨床研究.放射學(xué)實踐,2007,22(10)：1027-1029.

…第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天栓塞劑選擇體會病變血管增生不明顯、未見明顯支氣管動脈與肺循環(huán)間分流（B-P）者或經(jīng)濟能力低者選用單純GS栓塞；小血管病變嚴(yán)重者，如血管增生嚴(yán)重（尤其是遠(yuǎn)端血管）、B-P分流等，選用KMG或PVA顆粒栓塞及GS雙重栓塞；病變血管主干擴張明顯（主干直徑≥6mm）或存在動靜脈畸形、動脈瘤者采用GS顆粒及彈簧圈雙重栓塞。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天復(fù)發(fā)原因分析本組病歷中67.5%病例因側(cè)支循環(huán)形成和（或）原發(fā)病的進展引起復(fù)發(fā)，其中有32例患者同時存在著這兩方面的原因?？梢妭?cè)支循環(huán)形成和（或）原發(fā)病的進展，是BAE術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因單純明膠海綿栓塞病歷，復(fù)發(fā)情況明顯高于另外三組病歷?！∶鞒啼?張曉麗.咯血患者支氣管動脈栓塞治療后復(fù)發(fā)原因分析[J].放射學(xué)實踐,2007,22(6)：607-609.…第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的控制要認(rèn)真觀察造影圖像，發(fā)現(xiàn)根髓動脈和脊髓前動脈顯影時，應(yīng)行超選擇病變動脈栓塞。不能明確判斷是否有根髓動脈者，需行超選擇動脈栓塞。術(shù)中插管動作要輕柔，避免損傷血管，形成夾層,使血流中斷，造成脊髓缺血性損傷；尤其第1-7肋間動脈操作時，導(dǎo)管插入不能太深，時間不能過長，造影劑注入量應(yīng)小于5ml/次，以免造成肋間動脈后支缺血，損傷脊髓。第29頁,共31頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中要嚴(yán)格掌握栓塞程度，應(yīng)分次少量注入栓塞劑，及時復(fù)查DSA，當(dāng)造影劑呈蠕動樣前進或停滯時即可，肋間動脈栓塞時一定要避