水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡課件

水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的護(hù)理第四節(jié)護(hù)理水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡

水、電解質(zhì)和酸堿失衡是外科常見且復(fù)雜的臨床綜合征，其預(yù)后除與原發(fā)病、代謝失衡的持續(xù)時(shí)間、發(fā)展速度及人體的代謝能力密切相關(guān)外，還與護(hù)士密切觀察、正確評(píng)估和有效護(hù)理相關(guān)。水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡一、護(hù)理評(píng)估1.健康史1.1一般資料①年齡：老年人常伴慢性疾病且新陳代謝減慢，臟器功能減退②體重：短期內(nèi)的增加或減少③生活習(xí)慣：近期飲食、液體攝入和運(yùn)動(dòng)情況1.2既往史①有無引起體液失衡的常見疾?、谟袩o引起體液失衡的治療水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡2.身體狀況2.1生命體征①體溫：T過高—體液和鈉丟失；T過低—血容量不足②脈搏：P增快—體液不足；P微弱--血容量不足；P不規(guī)則—低鉀或低鎂③呼吸：R深而快，有酮味—代謝性酸中毒；R短促或困難—體液過多（肺水腫）④血壓：BP下降—體液不足

水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡2.2神經(jīng)癥狀：包括清醒程度及有無感覺異常2.3皮膚和粘膜：體液不足時(shí)皮膚彈性降低；口腔內(nèi)頰的粘膜或齒齦區(qū)出現(xiàn)干燥--體液不足；舌變小且出現(xiàn)縱溝--嚴(yán)重缺水2.4出入水量：出水量--尿液、嘔吐物、汗液、糞便及從呼吸道、各類創(chuàng)面引流、蒸發(fā)的液體量；入水量--經(jīng)胃腸道和非胃腸道攝入的液體（飲食、管飼和靜脈輸液量）●尿量是反映微循環(huán)灌注的重要指標(biāo)

水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡2.5輔助檢查①CVP：正常值5-12cmH2o②實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)成分、滲透壓及血?dú)夥治?.心理和社會(huì)支持狀況：主要評(píng)估病人和家屬對(duì)疾病及其伴隨癥狀的認(rèn)識(shí)程度、心理反應(yīng)和承受能力，以便采取針對(duì)性措施，促進(jìn)適應(yīng)性反應(yīng)水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡二、護(hù)理診斷/問題及預(yù)期目標(biāo)1.體液不足—與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致的體液大量丟失有關(guān)

*目標(biāo)—病人體液量恢復(fù)平衡，無脫水癥狀和體征2.活動(dòng)無耐力—與低鈉、低鉀、低鈣及有效循環(huán)血量不足所致的低血壓有關(guān)

*目標(biāo)—病人主訴活動(dòng)時(shí)無耐力癥狀減輕水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于肌體需要量—與禁食、嘔吐、腹瀉及創(chuàng)面感染等應(yīng)激導(dǎo)致的攝入減少和分解代謝增加有關(guān)

*目標(biāo)—病人營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善4.低效性呼吸型態(tài)—與呼吸肌收縮無力有關(guān)

*目標(biāo)—病人恢復(fù)正常的氣體交換型態(tài)5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)

*目標(biāo)—病人未發(fā)生皮膚潰破和壓瘡

水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡

6.有受傷的危險(xiǎn)—與感覺、意識(shí)障礙、低血壓和低鈣有關(guān)

*目標(biāo)—病人對(duì)受傷危險(xiǎn)的認(rèn)知程度增加并能積極采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象7.知識(shí)缺乏—缺乏藥物治療和疾病預(yù)防方面的知識(shí)

*目標(biāo)—病人能遵從醫(yī)囑，了解預(yù)防體液代謝失衡的相關(guān)知識(shí)水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡三、護(hù)理措施1.維持適當(dāng)?shù)捏w液量1.1體液不足的護(hù)理原則—定量、定性、定時(shí)補(bǔ)液措施—定時(shí)監(jiān)測(cè)病人生理狀況和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，加強(qiáng)對(duì)病情的動(dòng)態(tài)觀察①定量：包括生理需要量、已喪失量和繼續(xù)喪失量水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡*生理需要量=A（kg）×100ml+B（kg）×50ml+C（kg）×20ml大于65歲或心臟病者C項(xiàng)應(yīng)改為15ml/（kg·d）體重<10kg的兒童日需水量=實(shí)際體重（kg）×100ml體重<20kg的兒童日需水量=A（kg）×100ml+其余體重（kg）×50ml*已喪失量：按脫水程度補(bǔ)充輕度脫水補(bǔ)水量為體重的2%--4%

中度脫水補(bǔ)水量為體重的4%--6%

重度脫水補(bǔ)水量為體重的6%以上水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡*繼續(xù)喪失量：又稱額外喪失量，包括外在性和內(nèi)在性喪失外在性喪失—盡可能等量、等質(zhì)地補(bǔ)充內(nèi)在性喪失—根據(jù)病情變化估計(jì)補(bǔ)液量T每升高1oC，皮膚喪失低滲液3-5ml/kg成人T40oC，需多補(bǔ)600-1000ml液體中度出汗約喪失500-1000ml體液（含鈉1.25-2.5g）出汗?jié)B透一身襯衣褲喪失體液1000ml氣管切開者每日經(jīng)呼吸道蒸發(fā)800-1000ml水分水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡②定性：補(bǔ)液的性質(zhì)取決于水、電解質(zhì)及酸堿失衡的類型。高滲性脫水—補(bǔ)充水分低滲性脫水—補(bǔ)鈉鹽為主，嚴(yán)重者可補(bǔ)充高滲鹽溶液等滲性脫水—補(bǔ)充等滲鹽水嚴(yán)重的代謝性酸堿失衡—用酸性或堿性液體糾正電解質(zhì)失衡—根據(jù)喪失程度適量補(bǔ)充水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡③定時(shí)：每日及單位時(shí)間內(nèi)的補(bǔ)液量及速度取決于體液?jiǎn)适У牧?、速度及各臟器，尤其是心、肺、肝、腎的功能狀態(tài)。

若各臟器代償功能良好，應(yīng)按先快后慢的原則進(jìn)行分配，即第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，剩余的1/2總量在后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入。

水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡1.2體液量過多的護(hù)理①停止可能繼續(xù)增加體液量的各種治療，如應(yīng)用大量低滲液或清水洗胃、灌腸等。②按醫(yī)囑給予高滲溶液和利尿劑等以排除過多的水分；同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病情及對(duì)癥處理。③對(duì)易引起ADH（抗利尿激素）分泌過多的高危病人，如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)或急性腎功能不全者等，嚴(yán)格按治療計(jì)劃補(bǔ)充液體，切忌過量、過速。水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡2.維持皮膚和粘膜的完整2.1保持皮膚清潔和干燥2.2避免受壓2.3養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣3.增強(qiáng)病人活動(dòng)耐力，減少受傷的危險(xiǎn)3.1定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓3.2建立適當(dāng)且安全的活動(dòng)模式—防止廢用性肌肉萎縮3.3減少病人周圍的危險(xiǎn)物品3.4建立對(duì)定向力及意識(shí)障礙者的保護(hù)水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡4.增強(qiáng)肺部氣體交換功能4.1監(jiān)測(cè)病人的呼吸頻率、深度、呼吸肌運(yùn)動(dòng)情況及評(píng)估呼吸困難的程度4.2協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)捏w位4.3訓(xùn)練病人深呼吸及有效咳嗽的方法和技巧4.4氣道分泌物多者，給予霧化吸入4.5必要時(shí)提供呼吸機(jī)輔助呼吸

水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡5.預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及便秘：病人因?yàn)殡娊赓|(zhì)紊亂致胃腸道平滑肌收縮無力而出現(xiàn)嘔吐、食欲減退或腹脹、便秘等，從而影響營(yíng)養(yǎng)素的攝入，故在糾正水、電解質(zhì)的同時(shí)，鼓勵(lì)病人①攝入含有豐富蛋白質(zhì)、能量、維生素和膳食纖維的食物，并注意補(bǔ)充足夠的水分②必要時(shí)提供腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持③增加下床活動(dòng)或床上被動(dòng)活動(dòng)④建立正常的排便規(guī)律水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡6.預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)臨床觀察和注意血?dú)夥治鲋笜?biāo)監(jiān)測(cè)，防止并發(fā)癥的發(fā)生①應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒時(shí)，過量可致代謝性堿中毒—呼吸淺慢、脈率不規(guī)則、手足抽搐②長(zhǎng)期吸入高濃度氧糾正呼吸性酸中毒，可出現(xiàn)