第九章 腫瘤與外科病人營養(yǎng)課件

第九章腫瘤

第一節(jié)營養(yǎng)與腫瘤的關(guān)系流行病學(xué)專家RichardDoll和

RichardPeto提出：癌癥引起的死亡之中約有35％與膳食有關(guān)

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)一、營養(yǎng)素與腫瘤的關(guān)系

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(一)蛋白質(zhì)過高過低均有可能誘發(fā)腫瘤過低：食管癌和胃癌的發(fā)病率增高過高攝入蛋白質(zhì)(增加到正常量的2～3倍)可增加化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)腫瘤。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(二)脂類膳食中的脂肪含量乳腺癌腸癌呈正相關(guān)。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)腸癌初級膽酸脫氧膽酸、石膽酸高脂膳食厭氧菌增多膽酸、脂肪二酰甘油酯

致癌致癌第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)乳腺癌高脂膳食雌激素雌酮雌二酮致乳腺癌第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)高脂膳食可能與下列癌癥也有關(guān)前列腺癌、肺癌、子宮內(nèi)膜癌第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(三)碳水化合物和膳食纖維碳水化合物本身無促癌作用，過多攝入精制的淀粉食物(特別是蔗糖)

增加結(jié)腸癌和直腸癌的危險(xiǎn)性，膳食纖維有預(yù)防結(jié)腸癌和直腸癌的作用。多糖類碳水化合物攝入量與結(jié)腸癌發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)膳食纖維抑癌作用1、膳食纖維具有吸水性使大腸內(nèi)容物體積增加，刺激腸道蠕動，縮短代謝產(chǎn)物或廢物及有害物質(zhì)在腸內(nèi)停留的時(shí)間，減少這些物質(zhì)對腸道的刺激作用時(shí)間和再吸收的時(shí)間，可溶性纖維素(如果膠、樹膠等)的這種作用更強(qiáng)第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)2、纖維素可與膽汁酸和膽汁酸代謝產(chǎn)物、膽固醇的結(jié)合，減少初級膽汁酸和次級膽汁酸對腸黏膜的刺激作用。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)3、進(jìn)入腸內(nèi)的多糖類碳水化合物通過發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸，產(chǎn)生的大量丁酸有抑制DNA合成和刺激細(xì)胞分化的作用。每天膳食纖維的攝入量，一般以每消耗1000kcal能量，攝取10～13g為宜。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(四)維生素目前認(rèn)為能抗癌的維生素有三種；VitA或β-胡蘿卜素、VitCVitE第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)1．VitA和β-胡蘿卜動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)VitA缺乏的動物易受化學(xué)致癌物誘發(fā)黏膜、皮膚和腺體腫瘤。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)VitA及其衍生物防癌的機(jī)理1、有人認(rèn)為VitA對上皮細(xì)胞分化起調(diào)節(jié)作用，從而達(dá)到防癌作用，如對氣管、支氣管上皮的作用是抑制DNA過度合成和基底細(xì)胞增生，使之保持良好的狀態(tài)；2、也有人認(rèn)為VitA對癌變細(xì)胞的影響主要是動員溶酶體的作用，增強(qiáng)溶酶體的脆性，使其中的水解酶釋放入細(xì)胞漿，增加腫瘤細(xì)胞的退化。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)β-胡蘿卜素的抗氧化和防癌機(jī)理一是通過清除活性和自由基而發(fā)揮抗氧化作用，二是促進(jìn)細(xì)胞間隙連接點(diǎn)傳導(dǎo)和刺激免疫功能的作用。細(xì)胞間隙連接點(diǎn)傳導(dǎo)是保證細(xì)胞正常生長和分化的重要因素，一旦破壞可導(dǎo)致細(xì)胞惡變。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)

2．VitC1、胃癌(血清VitC水平低)冰島第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)VitC在體外或體內(nèi)都能阻斷亞硝胺所致食管癌、肝癌和胃癌

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)VitC的抗癌機(jī)理可能是它的抗氧化作用；阻斷致癌物亞硝基化合物形成的作用；促進(jìn)肝臟清除毒素的作用加強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)對腫瘤的監(jiān)視作用。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)3．VitE在肺癌及乳腺癌病人血液中VitE的水平低于對照組，而VitE含量高的膳食有可能降低這兩種癌癥的危險(xiǎn)性。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)VitE抗癌機(jī)理VitE的主要功能是抗氧化，具有清除自由基的能力，保護(hù)細(xì)胞膜免受過氧化物的損害，阻斷體內(nèi)、體外亞硝基化合物的形成。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(五)無機(jī)鹽經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：鎳、鉛及其化合物可能是直接和潛在的致癌物；高鹽飲食與胃癌發(fā)病有關(guān)。微量元素中碘、硒、鋅、鉬則有防癌作用。在碘缺乏地區(qū)或長期過多攝入碘的情況下都會使甲狀腺癌的發(fā)生率增高。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)硒的防癌機(jī)制是它的抗氧化作用。硒是谷胱甘肽過氧化物酶的組成成分，催化有機(jī)過氧化物分解而預(yù)防組織細(xì)胞受損；硒能調(diào)節(jié)VitA、C、E、K的吸收與消化，參與輔酶A和輔酶Q1O的合成，對有些致癌物質(zhì)有拮抗作用；硒還能增強(qiáng)與抗腫瘤有關(guān)的免疫反應(yīng)。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)鋅與腫瘤很多癌癥病人食管癌、肝癌、胃癌、骨癌等，出現(xiàn)血清鋅低于正常人的情況第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)鋅缺乏可能與食管癌發(fā)生有關(guān)食管癌患者血鋅(12.0±2.3)μmol／L正常人為(15.8±2.8)μmol／L食管癌患者發(fā)鋅(166±33)μg／g，正常人為(195±29)μg／g，第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)鉬與食管癌鉬缺乏可增加食管癌的發(fā)病率是因?yàn)槭彻馨└甙l(fā)區(qū)(河南林縣)土壤中缺鉬。當(dāng)施以鉬肥后，谷類、蔬菜中鉬和維生素含量增加，硝酸鹽及亞硝酸鹽的濃度降低，食管癌發(fā)病率也隨之降低。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)二、膳食因素與腫瘤的關(guān)系

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(一)飲食習(xí)慣

良好的飲食習(xí)慣可預(yù)防腫瘤的發(fā)生第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)如喜食蔥屬類蔬菜可預(yù)防胃癌。喜食蔬菜水果、雜糧，喝綠茶者可預(yù)防上皮癌，特別是與消化管和呼吸道腫瘤的危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)不良的飲食習(xí)慣和嗜好可以導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)如喜食腌漬、熏烤、過咸的食物過量飲酒與消化管腫瘤的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)大蒜或洋蔥類可能的抗癌機(jī)理在大蒜或洋蔥產(chǎn)量很高的地區(qū)人群的胃癌死亡率很低，1、可能是因?yàn)槭[屬類化合物能通過誘導(dǎo)酶的解毒作用而產(chǎn)生抗癌性，2、也可能是蔥屬類化合物通過抗胃幽門桿菌的生長而達(dá)到防癌的目的。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)植物化學(xué)素的抗癌作用蔬菜、水果、茶葉和雜糧等植物性食物除含維生素、無機(jī)鹽和膳食纖維外，還含有多種具有生物活性的物質(zhì)第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)如類萜烯化合物存在于柑橘中，類黃酮類存在于水果、蔬菜、茶葉、咖啡中，酚類存在于新鮮蔬菜和水果中。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)類萜化合物可能的機(jī)理類萜化合物的抗癌作用在癌癥形成的起始階段和促進(jìn)階段都有效，它既是癌癥的阻斷劑，也是抑制劑。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)黃酮類化合物多種黃酮類化合物具有抗癌作用，如蘆丁、桑黃素能抑制苯并芘對小鼠皮膚的致癌作用，芹黃素、山萘酚、槲斗素對黃曲霉毒素B1與DNA加成物的形成有抑制作用。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)黃酮類化合物抗癌機(jī)理黃酮類化合物的抗突變、抗癌機(jī)理：一方面是化學(xué)預(yù)防作用，另一方面是抑制腫瘤細(xì)胞DNA合成，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生成的作用。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)亞硝基化合物食管癌、肝癌及鼻咽癌與亞硝基化合物的含量有關(guān)。喜食鹽腌酸菜，其中所含的亞硝胺及前體硝酸鹽、亞硝酸鹽和仲胺均較高。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)一些地區(qū)胃癌高發(fā)與當(dāng)?shù)鼐用窠?jīng)常食用家庭自制的熏肉等食品中含苯并(α)芘較高有關(guān)第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)嚼檳榔習(xí)慣，國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在嚼檳榔習(xí)慣人群中口腔、喉、食管和胃腫瘤發(fā)生率增高第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)食物中含過多的鹽被認(rèn)為與胃癌有關(guān)，食鹽對胃黏膜有刺激作用，可破壞胃黏膜層，使胃上皮細(xì)胞直接接觸胃內(nèi)容物中的致癌物質(zhì)。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)飲酒與腫瘤結(jié)腸、直腸、乳腺和肝臟發(fā)生腫瘤的危險(xiǎn)性隨飲酒量增加而增高。酒精可與其他致癌因素有協(xié)同作用，如在肝癌發(fā)生中乙醇與黃曲霉毒素B1或乙肝病毒存在協(xié)同性，在口腔癌和食管癌發(fā)生中乙醇和煙草的共同作用使危險(xiǎn)性成倍增長。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(二)食用被致癌物污染的食物

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)黃曲霉毒素與腫瘤被黃曲霉菌和寄生曲霉菌產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素污染，黃曲霉毒素對

動物有強(qiáng)烈的致癌性，可誘發(fā)動物肝癌、腎癌、結(jié)腸癌、乳腺癌及卵巢癌等。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)N一亞硝基化合物對食品的污染：以魚類食品為最高，其次是肉類制品發(fā)酵食品等。動物實(shí)驗(yàn)證明N一亞硝基化合物是致癌性很強(qiáng)的一類化合物。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)多環(huán)芳烴類對食物的污染，除熏烤食物直接污染外，還有環(huán)境中苯并(α)芘經(jīng)大氣飄塵、瀝青路面晾曬糧食，不良包裝材料等污染食物。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)苯并(α)芘對各種動物的致癌性是肯定的，有實(shí)驗(yàn)證明，其可誘發(fā)胃、食管、腸腫瘤等，并可經(jīng)胎盤使其后代發(fā)生腫瘤。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)致癌食品添加劑致癌食品添加劑對食品的污染，奶油黃可致肝癌，過量使用糖精鈉可致膀胱癌；發(fā)色劑亞硝酸鈉是致癌物亞硝胺的前體，過量食用也會對人體有害。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)第二節(jié)常見惡性腫瘤的營養(yǎng)防治措施一、腫瘤病人的營養(yǎng)治療第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)癌癥患者死亡的主要原因是：營養(yǎng)不良引發(fā)的合并癥。因此提早作營養(yǎng)評估，供給必要與足夠的營養(yǎng)，維持最佳體力與免疫功能就能延長壽命降低死亡率。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)

(一)腫瘤患者對營養(yǎng)素的需求第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)1．能量增加能量的攝入，可彌補(bǔ)因代謝增加而耗損的能量并減少體重的喪失。每日能量需要量為35～50kcal／kg。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)2、蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)而足量的蛋白質(zhì)，可促進(jìn)細(xì)胞的建造與修復(fù)。每日蛋白質(zhì)的需要量為

1．5～2g／kg。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)3．碳水化合物為提供足夠能量以補(bǔ)充能量消耗，并可節(jié)省蛋白質(zhì)。每日碳水化合物需要量為250～300g，體重消瘦者可提高到400g。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)4、脂肪攝入量以不超過總熱量的30％為原則，應(yīng)多選用必需脂肪酸含量高的植物油，避免攝入膽固醇較高的食物。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)5．維生素與無機(jī)鹽可調(diào)節(jié)人體生理機(jī)能，并促進(jìn)蛋白質(zhì)與熱量的有效利用，因此腫瘤患者每日還應(yīng)適量補(bǔ)充維生素和無機(jī)鹽。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)目前認(rèn)為具有抗癌效果的VitA、C、E、β-胡蘿卜素、葉酸、番茄紅素鋅、硒

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)6．水分按一般正常狀況，每日應(yīng)攝入水分1500mL左右。如有使用藥物或化學(xué)治療劑時(shí)，每日應(yīng)增加到2000～3000mL。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(二)營養(yǎng)治療方案

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)1．術(shù)前營養(yǎng)治療腫瘤患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)的改善是良好的術(shù)前準(zhǔn)備之一。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)對體重丟失15％～20％者，繼發(fā)于營養(yǎng)不良的并發(fā)癥危險(xiǎn)性顯著增加，應(yīng)提供積極的營養(yǎng)治療。除經(jīng)口外，還可經(jīng)腸內(nèi)和腸外途徑提供營養(yǎng)。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)胃腸道功能存在或治療允許時(shí)，應(yīng)首選經(jīng)口飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)；若因局部病變或治療限制不能利用胃腸道時(shí)，才考慮腸外營養(yǎng)治療。術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)治療可經(jīng)鼻胃管或胃、空腸造瘺提供。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)2．術(shù)后營養(yǎng)治療估計(jì)術(shù)后需較長時(shí)間禁食或一周不能恢復(fù)正常飲食者，可在術(shù)后時(shí)作胃或空腸造瘺，術(shù)后早期(24～48h內(nèi))開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療；亦可在術(shù)后第一、二天待患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，開始腸外營養(yǎng)治療。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)另外，對術(shù)前體重丟失小于5％或無體重丟失，并且又提供了足夠飲食營養(yǎng)的患者，術(shù)后只需常規(guī)補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)，盡早恢復(fù)經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)但是如果出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或5～7d內(nèi)腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)治療。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)

3．家庭營養(yǎng)治療對于伴有嚴(yán)重厭食、但不準(zhǔn)備再做進(jìn)一步抗腫瘤治療的患者，若胃腸功能存在，可提供家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療，以期改善生活質(zhì)量。對有持續(xù)腸梗阻或嚴(yán)重胃腸功能障礙，不能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)及各種治療措施均無效的患者，可以明確告知患者或其家屬；第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)二、膳食防治腫瘤

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)有助于免疫能力及預(yù)防癌癥的食物1．目前一般認(rèn)為有木耳、洋菇、草菇、香菇、海帶、慈菇、胡蘿卜、番茄、人參、靈芝、茼翦、麥麩、薏仁、大豆、綠葉蔬菜、川七、絲瓜、絲瓜露、絲瓜花、奇異果、柑橘、柚子、檸檬、木瓜、山楂、蔥、蒜、芽菜類、洋蔥、刺梨、獼猴桃。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)2．放射線治療或化學(xué)治療后，可選用的食物(有清熱、滋潤、生津及止渴作用)有西瓜、水梨、葡萄、蘋果、藕粉、水蜜桃、楊桃、楊梅、柿子、西紅柿、酸梅、李、杏、奇異果、菠蘿、甘蔗、柑橘、枇杷、蜂蜜、苦瓜、鮮藕、萵苣、荸薺、蘿卜、薏仁、山藥、杏仁、菱角、冬瓜、飴糖、慈菇、蘑菇、香蕈、苦瓜、絲瓜、黃瓜、黑或白木耳、茭白筍、綠豆湯、白菜、小養(yǎng)麥、大麥。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)3．伴有發(fā)熱水腫時(shí)，可選用之食物(有清熱、利尿及消腫作用)有蛤蜊、泥鰍、鯉魚、鯽魚、田雞、蛤蚌、鮑魚、干貝、空心菜、黃瓜、海帶、海藻、薏仁、紅豆、莧菜、絲瓜、茼蒿、白菜、芽菜類、絲瓜、冬瓜、荸薺、慈菇、萵苣、金針、菱角、菠菜、柴菜、茭白筍、香瓜、蘋果、香蕉、西瓜。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)案例分析患者女，48歲，2個月前因子宮內(nèi)膜癌行子宮全切及雙側(cè)附件切除術(shù)，化療后出現(xiàn)惡心、嘔吐、并逐漸加重，于13天前入院。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)營養(yǎng)評估1．體位測量身高160cm，入院體重45kg，平常體重60kg，BMI17．6，AC28cm，三頭肌皮層厚度為15．5cm，上臂肌肉AMC17．6cm。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)2．生化檢驗(yàn)

Na+131mmol／L，K+1.51mmol／L，Cl-98.9mmol／L，ALB33.4g／L。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)3．臨床檢查患者精神差，表情淡漠，進(jìn)食少，大便五日一次，小便每日400mL。T36℃，P100次／min，70／40mmHg。診斷為低血溶量性休克，重度低鉀、低鈉血癥，營養(yǎng)不良。入院后對患者行24h心電監(jiān)護(hù)曾出現(xiàn)心律失常，心電圖顯示：陣發(fā)性室上速。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)4．飲食評估病人平時(shí)胃口不太好，化療后更差，每天約能量4186．8kJ，蛋白質(zhì)50g。近1周幾乎不能進(jìn)食，入院后采用營養(yǎng)支持療法。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)5．飲食處方氮11.7g／d，氮熱比為1：150，糖：脂肪為6：4。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)

6．營養(yǎng)支持方法以支鏈氨基酸為氮源，以10％、50％葡萄糖和20％、30％脂肪乳劑雙能源供熱，按1：10加入正規(guī)胰島素。同時(shí)根據(jù)電解質(zhì)的監(jiān)測情況調(diào)整電解質(zhì)用量，適當(dāng)補(bǔ)充多種維生素和微量元素。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)液體量根據(jù)患者每日出入量情況進(jìn)行調(diào)摯。采用中心靜脈輸注。根據(jù)液體量滴速為30～50滴／min，共進(jìn)行13d?；颊呱眢w征趨向平穩(wěn)。精神明顯好轉(zhuǎn)，并能經(jīng)口進(jìn)食，好轉(zhuǎn)出院。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)第十章外科病人的營養(yǎng)

第一節(jié)外科病人營養(yǎng)缺乏的原因外科疾病分為損傷、感染、腫瘤、畸形功能障礙它們往往需要進(jìn)行手術(shù)或手法等外科處理。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)外科病人常見的營養(yǎng)問題是不同程度的營養(yǎng)缺乏，主要表現(xiàn)為低蛋白癥、貧血，電解質(zhì)紊亂，維生素缺乏，消瘦，體重減輕，創(chuàng)面愈合慢，免疫功能低下以及抗感染能力差等。病情愈重，營養(yǎng)缺乏的程度也愈嚴(yán)重。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)營養(yǎng)狀況良好的健康人體重減輕5％-10％時(shí)，組織器官功能無明顯影響，當(dāng)體重減輕35％～40％時(shí)，體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪等明顯減少，各臟器功能喪失，一般很難存活。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)外科病人營養(yǎng)缺乏的原因有以下幾點(diǎn)。一、手術(shù)、創(chuàng)傷所致的超高代謝第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、感染或接受手術(shù)后，由于失血、疼痛及組織器官的損傷激活應(yīng)激機(jī)制，內(nèi)分泌發(fā)生明顯變化，腎上腺皮質(zhì)激素和髓質(zhì)激素分泌旺盛，胰島素生成減少，胰高血糖素升高，生長激素、甲狀腺素、抗利尿激素及醛固酮水平提高，導(dǎo)致病人出現(xiàn)超高代謝。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)如機(jī)體嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)，能量消耗可增加1倍以上，日尿排氮量可達(dá)28—45g；嚴(yán)重感染時(shí)，能量消耗一般增加40％～60％。手術(shù)也是一種創(chuàng)傷，這種超高代謝狀態(tài)同樣存在。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)糖原分解增強(qiáng)，血糖濃度升高，保證以葡萄糖為能源的組織、細(xì)胞應(yīng)激時(shí)的能量需要。由于體內(nèi)糖原的儲備僅能滿足十多個小時(shí)的需求，故血糖的維持主要依靠葡萄糖異生作用。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)糖異生的前體是機(jī)體組織蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸和體脂分解產(chǎn)生的甘油，這就導(dǎo)致了機(jī)體組織蛋白和貯存脂肪的動用。體內(nèi)組織蛋白的分解以肌組織蛋白質(zhì)最突出，所生成的氨基酸除了作為糖異生的前體外，還可作為合成應(yīng)激蛋白及傷口愈合所需的原料。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)機(jī)體體脂動員加強(qiáng)，產(chǎn)生的脂肪酸氧化供能，產(chǎn)生的甘油則為糖異生提供原料。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)由于肌蛋白的分解，尿氮增加，患者出現(xiàn)負(fù)氮平衡，而貯存脂肪的動用則使患者體重減輕。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)隨著病程的進(jìn)展，皮質(zhì)激素水平逐漸降低并恢復(fù)正常，而生長激素和胰島素等激素水平明顯占優(yōu)勢，致使合成代謝增強(qiáng)，體蛋白、體脂合成加速并開始積累。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)此時(shí)，機(jī)體需要充足的能量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素作為基質(zhì)，否則，合成代謝受阻，正氮平衡難以達(dá)到，機(jī)體蛋白的恢復(fù)、脂肪的積累將出現(xiàn)障礙，其結(jié)果是創(chuàng)傷愈合的速度減慢、體重不能恢復(fù)正常。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)手術(shù)、創(chuàng)傷患者的超高代謝過程經(jīng)歷分解代謝旺盛和合成代謝增強(qiáng)兩個時(shí)期，而灼傷患者在經(jīng)歷這兩個時(shí)期之前還有一個短暫的基礎(chǔ)代謝下降階段，稱為休克期，約1～2d。隨后病人很快進(jìn)入超高代謝狀態(tài)，其應(yīng)激水平與持續(xù)時(shí)間均較手術(shù)、創(chuàng)傷患者延長。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)二、醫(yī)源性禁食所致的饑餓或半饑餓狀態(tài)第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)三、疾病及并發(fā)癥所致的營養(yǎng)素丟失和攝入不足

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(一)創(chuàng)面滲出、尿排增加第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(二)消化系統(tǒng)功能紊亂第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(三)組織修復(fù)需要量增加

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(四)其他第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)第二節(jié)外科病人的營養(yǎng)支持

一、外科病人營養(yǎng)支持的原則

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(一)創(chuàng)傷、手術(shù)病人1．手術(shù)前為防止病人術(shù)后分解代謝導(dǎo)致的體重明顯下降及營養(yǎng)缺乏，增進(jìn)手術(shù)的預(yù)期效果，術(shù)前就應(yīng)開始營養(yǎng)支持，盡可能地保證高能量、高蛋白、高維生素供給，提供較多的營養(yǎng)儲備，使病人具備良好的營養(yǎng)狀況，接受手術(shù)治療。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)2．創(chuàng)傷及術(shù)后根據(jù)病人的病情及手術(shù)的部位，確定膳食種類、營養(yǎng)素的供給量及補(bǔ)充途徑，合理調(diào)配餐次，以達(dá)到保護(hù)手術(shù)及創(chuàng)傷器官、糾正營養(yǎng)缺乏、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能以及促進(jìn)傷口愈合的目的。營養(yǎng)要求仍是高能量、高蛋白、高維生素。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(二)灼傷病人

根據(jù)病人的灼傷程度及臨床經(jīng)過適時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方式及營養(yǎng)素的補(bǔ)充量。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)二、外科病人的營養(yǎng)需要量

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(一)創(chuàng)傷、手術(shù)病人第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)1．手術(shù)前手術(shù)前病人的營養(yǎng)需要量，是在正常需要量的基礎(chǔ)上再適當(dāng)增加能量、蛋白質(zhì)和維生素的供給，如果沒有禁忌，一般熱量每日應(yīng)增加至8.4～10.5KJ(2000～2500kcal)，其中蛋白質(zhì)要占總能量的20％，動物蛋白應(yīng)達(dá)50％；維生素的供給量也應(yīng)提高，見表4-29。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)表4-29手術(shù)前病人部分維生素的供給量／(mg／d)

VitCVitB1VitB6胡蘿卜素?zé)熕峁┙o量10056350第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)2．創(chuàng)傷及術(shù)后(1)能量創(chuàng)傷及術(shù)后病人的能量需要量是根據(jù)基礎(chǔ)能量消耗(BEE)、活動系數(shù)(AF)、體溫系數(shù)(TF)、應(yīng)激系數(shù)(1F)來計(jì)算的，即；能量需要=BEE*AF*TF*IP

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)BEE可采用HarrisBenedic多元回歸公式計(jì)算：男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751體重(k)+5.0033身高(cm)-6.7550年齡(歲)女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463體重(kg)+1.8496身高(cm)-4.6756年齡(歲)嬰兒BEE(kcal/24h)=22.1+31身高(cm)+1.16年齡(歲)第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)不同病人的活動系數(shù)、體溫系數(shù)、應(yīng)激系數(shù)取值分別見表4-30，4-31，4—32。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)

表4-30不同病人的活動系數(shù)

完全臥床臥床+活動輕度活動中度活動恢復(fù)期AF1.11.21.31.51.75第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)表4-31體溫的體溫系數(shù)

38℃39℃40℃41℃

TF1.11.21.31.4第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)表4-32不同創(chuàng)傷程度病人的應(yīng)激系數(shù)

中等以上手術(shù)＼腫瘤骨折膿毒血癥腹膜炎多發(fā)性創(chuàng)傷修復(fù)／嚴(yán)重感染

IF1.11.21.31.41.5第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(2)蛋白質(zhì)為了及時(shí)糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)合成代謝，蛋白質(zhì)供給量應(yīng)適當(dāng)提高，一般要求為1．5～2．0g／(kg·d)左右，若應(yīng)激較大的手術(shù)或創(chuàng)傷，供給量應(yīng)更高。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(3)脂肪主要靠烹調(diào)油和肉類供給，供給量應(yīng)占總能量的20％～30％。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(4)維生素如果手術(shù)、創(chuàng)傷前營養(yǎng)狀況良好，則手術(shù)、創(chuàng)傷后脂溶性維生素供給無需太多，但水溶性維生素的供給量應(yīng)增加，一般是正常需要量的2～3倍，見表4-33。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)表4—33手術(shù)、創(chuàng)傷患者維生素供給量／(mg／d)

VitC

VitB1

VitB2

VitB6供給量100-20020-4020-4025-50第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)5)無機(jī)鹽補(bǔ)充量與手術(shù)、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度有關(guān)，要結(jié)合血生化檢測結(jié)果補(bǔ)充，特別是K、Na、Ca、Mg和P等。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)(二)灼傷病人1．能量傳統(tǒng)方法是按前述公式計(jì)算。應(yīng)激系數(shù)的確定與灼傷面積有關(guān)，見表4-34。第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)表4-34不同灼傷面積患者的應(yīng)激系數(shù)

灼傷面積<20%20%-40%>40%應(yīng)激系數(shù)1.0-1.51.5-1.851.85-2.05第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)2．蛋白質(zhì)需要量為正常人的2～4倍。一般嚴(yán)重灼傷病人成人約需2～3g／(kg·d)，兒童6～8g／(kg·d)；若考慮灼傷面積和體重因素，可按Sutherland公式計(jì)算：第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)成人=1gX體重(kg)+3gX灼傷面積(％)兒童=3gX體重(kg)+1gX灼傷面積(％)非蛋白氮的熱卡和氮比例為418.68kJ(100kcal):1g。

第九章腫瘤與外科病人營養(yǎng)3．脂肪占總能量的30％為宜，成人供給量為2g/(kg·d)，嚴(yán)重灼傷時(shí)需增至3