定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理申請書

定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理

申請書申請單位：申請時間：填表說明一、有關(guān)“表1”填寫說明：.單位名稱：須填寫醫(yī)療單位全稱。.機構(gòu)代碼：指唯一標識碼，填寫執(zhí)業(yè)許可證副本上的組織代碼。.是否在或者曾在其他醫(yī)療機構(gòu)任職：有則需填寫機構(gòu)名稱，注明是否定點，無則填無。.所有制形式：公立或非公立（如為非公立的需按照執(zhí)業(yè)許可證副本內(nèi)容如實填寫具體所有制形式）。.執(zhí)業(yè)范圍：指正在開展的診療科目。二、有關(guān)“表2”填寫說明：.科室設(shè)置及病床數(shù)：要求填寫到專業(yè)科室情況（如神經(jīng)內(nèi)科等）。.特需醫(yī)療科室：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)市場需求和自身條件，經(jīng)批準成立的特需醫(yī)療部門，包括醫(yī)院內(nèi)的合資病房、特需病區(qū)等。.編制床位數(shù)：指衛(wèi)建委頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證副本中所規(guī)定的床位數(shù)。.實有床位數(shù)：指醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有床位數(shù)。.沒有病床的，本表填無。三、有關(guān)“表3”填寫說明：.平均門診人次費用、平均處方額、平均住院人次費用、日均住院醫(yī)療費等應(yīng)如實填報。.特色科室情況：如醫(yī)師職稱、是否有住院床位及床位數(shù)等。四、有關(guān)“表4”的填寫說明：.申請內(nèi)容：是指由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的意向。.上級主管意見：指本單位管理機構(gòu)，如各局、總公司、各計劃單列企業(yè)、控股公司等；無上級單位填無。備注：此表一式兩份，一份定點醫(yī)療機構(gòu)留存，一份報區(qū)本級醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中心，同時報電子版。單位名稱機構(gòu)代碼法定代表人身份證號碼電話號碼法定代表人是否同時或曾在其他醫(yī)療機構(gòu)任職所有制形式院長姓名機構(gòu)類別醫(yī)院等級醫(yī)院建筑總面積(m2)門診建筑面積(m2)單位地址郵政編碼執(zhí)業(yè)許可證號碼執(zhí)業(yè)范圍發(fā)放執(zhí)業(yè)許可證時間醫(yī)保負責人姓名聯(lián)系電話單位開戶銀行及賬號信息系統(tǒng)開發(fā)商名稱衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成情況人員分類總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護士醫(yī)技人員藥劑人員其它人員合計

科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室設(shè)置及實有床位數(shù)總計編制床位數(shù)張（實有床位數(shù)張）科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)特需醫(yī)療科室

醫(yī)療機構(gòu)上-1年度費用情況業(yè)務(wù)總收入萬元其中藥品收入萬元門診總收入萬元其中藥品收入萬元累計門診人次平均日門診人次平均門診人次費用元平均處方額元住院總收入元其中藥品收入元住院總?cè)舜纹骄≡喝舜钨M用元日均住院醫(yī)療費用元平均住院日天特色科室情況申