內(nèi)分泌性高血壓的規(guī)范化診斷與治療

關(guān)于內(nèi)分泌性高血壓的規(guī)范化診斷與治療定義高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。繼發(fā)性高血壓定義：由確定的疾病或病因引起的血壓增高繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占5-10%；第2頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天以下情況需要進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷年輕起病急進(jìn)性或難治性高血壓血壓波動(dòng)大；或伴體位性低血壓伴有低血鉀（自發(fā)性或服用利尿劑之后）高血壓病史較短，但有嚴(yán)重的心臟、腎臟、眼底、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥向心性肥胖、庫(kù)欣外貌、月經(jīng)異常、多毛、骨折有發(fā)作性的頭痛、面色蒼白、大汗、視物模糊、胸悶、心悸等明顯不適早發(fā)的冠心病、腦卒中病史或家族史降壓藥效果很差，或過(guò)去血壓容易控制，近期不易控制腎上腺意外瘤（增生）第3頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因1、腎臟疾病:腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性2、心血管疾病:多發(fā)性大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3、顱腦疾病:腫瘤、外傷、腦干感染4、內(nèi)分泌性:庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、原醛、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、甲亢、甲減、甲旁亢、絕經(jīng)期綜合征5、其它:藥物、紅細(xì)胞增多癥、妊高征第4頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史詢(xún)問(wèn)須包含的相關(guān)內(nèi)容高血壓特點(diǎn)：起病年齡、病程、高血壓的特點(diǎn)、血壓控制情況、使用降壓藥物特別是入院前兩周的用藥情況。伴發(fā)癥狀：嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)庫(kù)欣綜合證表現(xiàn)原醛癥表現(xiàn)腎病表現(xiàn)其它伴隨癥狀，如年輕女性病人注意有不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹高血壓靶器官損害情況第5頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史詢(xún)問(wèn)須包含的相關(guān)內(nèi)容既往史：腫瘤病史、腎病史、懷疑先天性腎上腺增生者注意出生情況和生長(zhǎng)發(fā)育史、月經(jīng)史、性征異常、不孕（不育）史；頭顱外傷和顱內(nèi)疾患；妊娠時(shí)血壓情況、血糖、浮腫病史服用藥物史（糖皮質(zhì)激素、腎損害中西藥、利尿劑、中藥中的補(bǔ)藥）家族史：注意高血壓、糖尿病、冠心病、原醛癥，早發(fā)心腦血管疾病的家族史（40歲前腦卒中、心梗患者）飲食及生活方式、體重變化、性格、家庭和諧及工作性質(zhì)/壓力等第6頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天體檢

除一般體檢項(xiàng)目外，尚需注意以下內(nèi)容身高、體重、BMI、腹圍、臀圍、腰臀比、四肢血壓皮膚外貌：庫(kù)欣綜合征外貌、皮膚水腫、蒼白、體毛、其它特殊外貌(如肢端肥大癥面容)頭頸部：突眼、甲狀腺(腫大及結(jié)節(jié))、頸靜脈怒張心肺：心尖搏動(dòng)、心音強(qiáng)弱、雜音、心界有無(wú)擴(kuò)大腹部：血管雜音、腎區(qū)壓痛叩擊痛神經(jīng)系統(tǒng)：神志、言語(yǔ)、顱神經(jīng)受累情況、生理反射、病理反射、肌力肌張力、面神經(jīng)叩擊征、束臂加壓試驗(yàn)外生殖器：第二性征情況，有無(wú)假兩性畸形第7頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)分泌性高血壓概念內(nèi)分泌性高血壓是指以原發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺疾病作為病因而導(dǎo)致的高血壓常見(jiàn)：嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合癥、甲亢、甲旁亢、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腎素瘤、生長(zhǎng)激素瘤第8頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤可起源于腎上腺髓質(zhì),交感神經(jīng)節(jié)其在高血壓病人中約占0.6%～1%。腫瘤持續(xù)或間斷的釋放大量?jī)翰璺影?，引起血管收縮，總外周阻力增大，血壓升高大多數(shù)的病例如能及早診治，可以治愈；但嚴(yán)重者病情兇險(xiǎn)，變化多端10%腫瘤

第9頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)高血壓：陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性基礎(chǔ)上陣發(fā)性加重、高血壓與低血壓交替發(fā)作發(fā)作時(shí)血壓驟升，可高達(dá)200～300/150～180mmHg。感胸部不適、緊束感、呼吸加快，隨后心跳加速，伴劇烈頭痛、心悸、手抖、面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗。發(fā)作時(shí)間短則數(shù)分鐘，長(zhǎng)則幾小時(shí)。一般降壓藥治療常無(wú)效。嗜鉻細(xì)胞瘤第10頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天高代謝癥狀全身多系統(tǒng)癥狀如兒茶酚胺性心臟病、腹部腫塊、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)嗜鉻細(xì)胞瘤還是多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病(MEN)Ⅱ型的主要病變，可同時(shí)或先后發(fā)生甲狀腺髓樣癌、甲旁亢、垂體瘤、胰腺腫瘤等疾病嗜鉻細(xì)胞瘤第11頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天血和24小時(shí)尿的兒茶酚胺戒色素飲食至少3天后24小時(shí)尿VMA

方法：1.檢查前3天停蔬菜、水果、咖啡、茶、糖果、雪糕、有關(guān)藥物、VitBco等(戒色素飲食)

2.留24h尿全部送檢

3.第一次排尿后加入防腐劑(10ml濃鹽酸或5ml

甲苯)。癥狀發(fā)作或血壓明顯升高時(shí)測(cè)尿VMA/Cr，抽血測(cè)血兒茶酚胺嗜鉻細(xì)胞瘤第12頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天可樂(lè)定抑制試驗(yàn)有助于診斷可能產(chǎn)生假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果可樂(lè)定抑制試驗(yàn)可能引起低血壓，需由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行

AnnInternMed.2001;134（4）:315-329.嗜鉻細(xì)胞瘤第13頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤定位診斷

腎上腺CT/MRI：敏感性高、特異性低131I-間碘芐胍（MIBG）掃描：特異性高、敏感性低。靜脈導(dǎo)管術(shù)：不同部位采血測(cè)CAs濃度，大致確定腫瘤位置第14頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天血漿和尿液兒茶酚胺是診斷篩查本病較為可靠的指標(biāo)。碘化間碘芐胍（131I-MIBG）結(jié)果陽(yáng)性可確診嗜鉻細(xì)胞瘤，但陰性或非診斷性結(jié)果不能排除本病。嗜鉻細(xì)胞瘤小結(jié)第15頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥

腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮所致高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素活性目前認(rèn)為，大多數(shù)原醛癥患者并無(wú)低血鉀，只有9%-37%有低血鉀原醛癥約占所有高血壓超過(guò)10%

占難治性高血壓的17-23%第16頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）醛固酮瘤（2）特發(fā)性醛固酮增多癥（3）糖皮質(zhì)激素抑制性醛固酮增多癥（4）醛固酮癌原發(fā)性醛固酮增多癥分類(lèi)

第17頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥篩查

血漿醛固酮/腎素活性比值（PAC/PRA，ARR）

大于30，可疑大于50，診斷

第18頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2級(jí)以上高血壓，血壓不易控制；頑固性高血壓原醛癥的一級(jí)親屬低血鉀（自發(fā)或利尿劑誘發(fā)）早發(fā)冠心病、腦卒中的家族史腎上腺意外瘤其它：心房纖顫等原發(fā)性醛固酮增多癥篩查

第19頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天準(zhǔn)備試驗(yàn)前停用安體舒通至少4周，其他1-2周。不能耐受停藥的患者可以給予非吡啶CCB和（或）α受體阻滯劑控制血壓低血鉀的患者采用口服補(bǔ)鉀的方法將血鉀調(diào)整至3.5mmol/L以上（至少3.0mmol/L以上）平衡鹽飲食（或普通飲食下增加NaCl1gtid）三天原發(fā)性醛固酮增多癥

第20頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天臥立位醛固酮試驗(yàn)醛固酮臥立位試驗(yàn)的解讀：——是篩查試驗(yàn)不是確診試驗(yàn)；——是定性試驗(yàn)不是定位試驗(yàn)；——一般情況醛固酮高才進(jìn)一步做該試驗(yàn)——與ALD/PRA比值A(chǔ)RR一起判讀——臥立位試驗(yàn)陽(yáng)性是指:立位血漿醛固酮水平低于臥位水平或較后者增幅小于30%,結(jié)果陽(yáng)性提示腺瘤可能性大第21頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

卡托普利抑制試驗(yàn)鹽水負(fù)荷試驗(yàn)高鈉飲食前后測(cè)定尿醛固酮試驗(yàn)口服鹽酸氟氫可的松高鈉試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗(yàn)

第22頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天卡托普利抑制試驗(yàn)

方法：上午7：30時(shí)，在保持坐位15min后給予測(cè)量血壓，并采血測(cè)定PAC、PRA和K+；隨后給予進(jìn)口卡托普利（開(kāi)博通）25mg口服，患者保持坐位2h后，再次采血測(cè)定PAC和PRA。意義：服藥后，PAC水平仍然大于100ng/L，或下降不超過(guò)30%,且PRA仍然維持較低水平，視為支持PA的診斷；可疑者或處于邊界情況時(shí)，需加做另一個(gè)確診試驗(yàn)。IHA與正常人有部分重疊。第23頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜滴生理鹽水試驗(yàn)鹽水負(fù)荷試驗(yàn)(salineloadtest,SLT)是臨床常用的原醛癥確診方法之一原理：方法：口服法（3天）；靜滴法：4h

測(cè)基礎(chǔ)血醛固酮，然后靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液500mL/h,4h，共2000ml。再測(cè)量血醛固酮。結(jié)果解讀：靜脈滴注氯化鈉后不能將血醛固酮水平抑制到18pmol/L(5ng/dL)以下者,可確診為原醛癥。第24頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天Cushing綜合征定義庫(kù)欣綜合征(Cushing’ssyndrome,CS)又稱(chēng)皮質(zhì)醇增多癥,是由于多種病因引起腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)期分泌過(guò)量皮質(zhì)醇所產(chǎn)生的一組癥候群。分類(lèi)：按來(lái)源分類(lèi)內(nèi)源性、外源性、藥物性、類(lèi)庫(kù)欣綜合征、亞臨床型第25頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACTH依賴(lài)性與非依賴(lài)性ACTH依賴(lài)性Cushing綜合征指下丘腦-垂體或垂體以外的某些腫瘤分泌過(guò)量ACTH和或CRH引起雙側(cè)腎上腺增生并分泌過(guò)量的皮質(zhì)醇。包括垂體源Cushing綜合征及庫(kù)欣病、異位ACTH綜合征和異位CRH綜合征。ACTH非依賴(lài)性指皮質(zhì)醇的增多不依賴(lài)于ACTH的調(diào)節(jié)，主要為腎上腺源性Cushing綜合征第27頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)歐洲數(shù)據(jù)顯示庫(kù)欣綜合征的年發(fā)病率為2/100萬(wàn)人~3/100萬(wàn)人性別比例：男女比例約為1：3年齡：20-45歲多見(jiàn)，成人多于兒童庫(kù)欣綜合征患者的死亡率較正常人群高4倍并發(fā)癥為高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松及代謝綜合征庫(kù)欣綜合征患者的大多數(shù)死因?yàn)樾?、腦血管事件或嚴(yán)重感染。第28頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天篩查注意藥源性Cushing：仔細(xì)詢(xún)問(wèn)近期內(nèi)有無(wú)使用腎上腺糖皮質(zhì)激素病史,包括口服、直腸用、吸入、外用或注射劑,尤其是含有糖皮質(zhì)激素的外用軟膏、中藥甘草和關(guān)節(jié)腔內(nèi)或神經(jīng)髓鞘內(nèi)注射劑等第30頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天篩查對(duì)象—四類(lèi)人群(1)年輕患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓等與年齡不相稱(chēng)的臨床表現(xiàn)(2)具有庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn),且進(jìn)行性加重,特別是有典型癥狀如肌病、多血質(zhì)、紫紋、瘀斑和皮膚變薄的患者(3)肥胖兒童：體重增加而身高百分位下降,生長(zhǎng)停滯(4)腎上腺意外瘤患者第31頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天定性診斷—有無(wú)高皮質(zhì)醇血癥？第一步：皮質(zhì)醇多嗎？——查皮質(zhì)醇（3選2）方法1：直接法——血漿皮質(zhì)醇及節(jié)律（8-16-24）方法2：間接法——尿游離皮質(zhì)醇（UFC）方法3：間接法——午夜唾液皮質(zhì)醇測(cè)定第二步：皮質(zhì)醇真性增多嗎？-小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（與單純性肥胖、高血壓病、黑棘皮病、PCOS等鑒別）第32頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天午夜唾液皮質(zhì)醇測(cè)定方法：在口腔內(nèi)放置一個(gè)棉塞讓患者咀嚼1-2min后再采集唾液,測(cè)定唾液皮質(zhì)醇濃度唾液的收集：用商品化的唾液收集管具體收集方法:受檢者避免應(yīng)激,標(biāo)本收集當(dāng)天戒煙,停用甘草制劑,收集前3h不刷牙,禁飲禁食15-30min,清水漱口后,靜息10min,棄去第一口唾液,將唾液收集器中的棉棒置于舌下2-3min,待唾液自然流入,防止混入水、血和痰,一次收集1-2.5mL唾液,避免受檢者正患齦炎、口腔潰瘍以及口腔有外傷口時(shí)收集標(biāo)本第33頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天午夜唾液皮質(zhì)醇測(cè)定-評(píng)價(jià)相關(guān)性：8點(diǎn)16點(diǎn)24點(diǎn)地米抑制后8點(diǎn)相關(guān)性：24點(diǎn)相關(guān)性最強(qiáng)第34頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天1mg過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)方法：需要2天時(shí)間,第1天晨8：00取血(對(duì)照)后,于次日0：00（即當(dāng)晚24點(diǎn)）口服地塞米松1mg，次晨8：00再次取血(服藥后)，測(cè)定皮質(zhì)醇。切點(diǎn)（舊）：抑制后皮質(zhì)醇<5ug/dl(<140nmol/L)【缺點(diǎn)：漏診率15%】切點(diǎn)（新）：抑制后皮質(zhì)醇<1.8ug/dl(<50nmol/L)【優(yōu)點(diǎn)：敏感性更高】第35頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACTH測(cè)定意義：鑒別ACTH依賴(lài)性和ACTH非依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征8：00~9：00的ACTH<10pg/ml(2pmol/L)則提示為ACTH非依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征ACTH>20pg/ml(4pmol/L)則提示為ACTH依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征。第36頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACTH測(cè)定如ACTH濃度為10~20pg/ml(2~4pmol/L)時(shí),建議進(jìn)行促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)興奮試驗(yàn)測(cè)定ACTH顯性(overt)異位ACTH綜合征患者的ACTH水平高于庫(kù)欣病庫(kù)欣病和隱性(occult)異位ACTH綜合征患者之間的ACTH水平存在重疊，則難以區(qū)分這兩種疾病第37頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)方法：?jiǎn)未慰诜?mg地塞米松的過(guò)夜法意義：該檢查主要用于鑒別庫(kù)欣病和異位ACTH綜合征判斷：如用藥后24hUFC、24h尿17OHCS或血皮質(zhì)醇水平被抑制超過(guò)對(duì)照值的50%，則提示為庫(kù)欣病,反之提示為異位ACTH綜合征腎上腺性庫(kù)欣綜合征的皮質(zhì)醇分泌為自主性，且ACTH水平已被明顯抑制,故大劑量地塞米松不抑制升高的皮質(zhì)醇水平第38頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天定位診斷鞍區(qū)磁共振顯像(MRI)：ACTH依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征腎上腺影像學(xué)檢查：CT＞MRI＞B超

腎上腺B超檢查的評(píng)價(jià)

對(duì)顯示腎上腺腫瘤有定位診斷意義,庫(kù)欣綜合征的腎上腺腺瘤直徑>1.5cm,而皮質(zhì)癌體積更大,均易被B超檢出。操作簡(jiǎn)便、價(jià)廉、對(duì)患者無(wú)損傷可做初篩敏感性較低第39頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天定位診斷雙側(cè)巖下竇插管取血(BIPSS)：

金標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷性介入檢查應(yīng)用：ACTH依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征患者如臨床、生化、影像學(xué)檢查結(jié)果不一致或難以鑒別庫(kù)欣病或異位ACTH綜合征時(shí),建議行BIPSS以鑒別ACTH來(lái)源。意義：巖下竇(IPS)與外周(P)血漿ACTH比值在基線狀態(tài)≥2和CRH刺激后≥3則提示庫(kù)欣病,反之則為異位ACTH綜合征。第40頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天異位ACTH綜合征病