前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

前交叉韌帶（Anteriorcruciateligament，ACL）重建術(shù)后的康復(fù)目錄1ACL的解剖和功能2ACL的損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)3ACL術(shù)后常見問題及注意事項(xiàng)45ACL術(shù)后康復(fù)時的常見問題及注意事項(xiàng)ACL術(shù)后康復(fù)治療解剖和功能前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)

RehabilitationafteranteriorcruciateligamentreconstructionAnatomyandfunction第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)ACLInjury當(dāng)參加足球、籃球、武術(shù)、體操、柔道、摔跤和滑雪等運(yùn)動時，膝關(guān)節(jié)的過伸、旋轉(zhuǎn)（尤其是脛骨內(nèi)旋）、外翻應(yīng)力最容易出現(xiàn)ACL的損傷——通?？蓪?dǎo)致ACL完全斷裂。手術(shù)常常是唯一選擇第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)Anatomy在國外ACL又稱為“watchdogligament”看門狗韌帶第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)

Function限制脛骨過度前移限制膝關(guān)節(jié)過伸限制脛骨的旋轉(zhuǎn)限制伸膝位的側(cè)向活動第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)ACLInjury前交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)較常見又嚴(yán)重的運(yùn)動損傷。近年研究發(fā)現(xiàn)，ACL損傷多因膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量不足和運(yùn)動技術(shù)動作的錯誤或運(yùn)動前準(zhǔn)備活動不充足引起。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)Clinicalmanifestationandtreatment（一）臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、關(guān)節(jié)活動受限，隨后主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、運(yùn)動或工作中活動障礙。（二）治療：1、保守治療：用支具制動、消炎鎮(zhèn)痛藥物、物理治療、加強(qiáng)肌力訓(xùn)練；2、手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)——目前最佳的外科手術(shù)。自體、異體髕腱和腘繩肌腱（半腱肌/股薄肌腱）移植重建為最常用的3種方法；目前自體中1/3骨-髕腱-骨這種移植物是ACL自體移植的最為常用的方法。術(shù)后問題及注意事項(xiàng)Commonproblemsandannouncements前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)

Rehabilitationafteranteriorcruciateligamentreconstruction第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)Operation

第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)Commonproblems后方疼痛現(xiàn)在前交叉韌帶重建的主流技術(shù)是用自體腘繩肌腱。術(shù)后的這種疼痛一般為取腱時取腱器造成皮下組織、深筋膜等損傷引起，表現(xiàn)為大腿后方或者膝關(guān)節(jié)后方疼痛。有時會有少量出血滲至皮下也會有刺激從而產(chǎn)生疼痛?；颊呖梢宰约河^察，若看到大腿后方或者膝關(guān)節(jié)后方的皮下有淤血，輕度壓痛，沒有明顯腫脹，就是正常現(xiàn)象。這種疼痛較輕或僅有壓痛，一般在術(shù)后1周左右出現(xiàn)，會持續(xù)3-4周，也有患者根本就沒有此類疼痛。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)Commonproblems體溫升高術(shù)后體溫輕度升高，在38℃以內(nèi)，持續(xù)不過4天，一般為術(shù)后吸收熱，屬正常情況。如果體溫超過38℃或體溫盡管在37.5℃左右但持續(xù)時間大于4天，要警惕術(shù)后感染或呼吸道等感染，需盡快就醫(yī)。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)Commonproblems關(guān)節(jié)腫脹前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)一般都會有腫脹，因軟骨等損傷的程度不同，腫脹的程度也不一樣。較輕的患者在術(shù)后4-6周腫脹就會好轉(zhuǎn)，一般在術(shù)后3個月內(nèi)可以消腫，如果軟骨損傷較重，術(shù)后6-8個月膝關(guān)節(jié)腫脹的患者也有。一般建議3個月以上膝關(guān)節(jié)沒有消腫的患者要及時就醫(yī)。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)Commonproblems內(nèi)踝淤血重建前交叉韌帶取腱處或者骨道口會有少量出血，不能吸收的出血會沿著皮下與深筋膜之間的間隙向下流之內(nèi)踝處停留，慢慢滲出，在皮下形成青紫等淤血的表現(xiàn)，按之有輕度疼痛。這種現(xiàn)象一般在術(shù)后7-10天出現(xiàn)，持續(xù)3-4周。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)Commonproblems皮膚麻木皮膚麻木的原因?yàn)槿∧N繩肌腱時隱神經(jīng)損傷，有臨床研究認(rèn)為取腱時用斜切口可以減少隱神經(jīng)的損傷，但仍不能有效避免。大部分麻木感在術(shù)后3個月-6個月恢復(fù)，恢復(fù)初期可有局部皮膚的蟲咬感或者發(fā)癢的感覺，有的要延續(xù)到術(shù)后1年左右才可恢復(fù)。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)Commonproblems行走不利情況1：術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直受限，術(shù)后早期有些患者往往注重于屈膝練習(xí)，伸直往往差3-5°，這樣患者在行走時患膝會“拖后腿”情況2：患膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮情況3：合并軟骨修復(fù)、半月板縫合等手術(shù)，負(fù)重行走較一般重建手術(shù)延后情況4：膝關(guān)節(jié)屈伸時靈活度不夠，這種情形一般在術(shù)后2個月左右膝關(guān)節(jié)活動度完全恢復(fù)后表現(xiàn)尤其明顯康復(fù)評定Rehabilitation前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)

Rehabilitationafteranteriorcruciateligamentreconstruction第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)Rehabilitationevaluation疼痛關(guān)節(jié)活動度肌力測試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評定日常生活活動能力評定步態(tài)分析康復(fù)功能的評定必須貫穿功能恢復(fù)的全過程。即手術(shù)前、手術(shù)后早期、康復(fù)訓(xùn)練期間及康復(fù)訓(xùn)練后期。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)Rehabilitationevaluation

國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)主觀評價表(InternationalKneeDocumentationCommitteeSubjectiveKneeEvaluationForm,IKDC)

KOOS量表

辛辛那提膝關(guān)節(jié)量表

Lysholm膝關(guān)節(jié)評分

Tegner活動水平量表

Marx活動水平量表

健康調(diào)查簡表(theMedicalOutcomesStudy36-ItemShortForm,SF-36)

膝關(guān)節(jié)自我效能量表(KneeSelfEfficacyScale,K-SES)

前交叉韌帶損傷生活質(zhì)量量表(ACLQualityofLifeScale,ACL-QoL)

前交叉韌帶損傷后重返運(yùn)動量表(AnteriorCruciateLigament-ReturntoSportAfterInjuryScale,ACL-RSI)康復(fù)治療Rehabilitation前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)

Rehabilitationafteranteriorcruciateligamentreconstruction第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)Importanceofrehabilitation康復(fù)治療能夠消炎、消腫、止痛，改善血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，減少疤痕，防止粘連，對膝關(guān)節(jié)韌帶損傷手術(shù)后康復(fù)或非手術(shù)治療都有很好的療效?？祻?fù)治療的目的是最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，改善患者的生存質(zhì)量。因此，為防止患者因長期制動所致的膝關(guān)節(jié)的功能障礙，必須早期介入康復(fù)。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第一階段（炎性反應(yīng)期）：術(shù)后0~2周康復(fù)目標(biāo)康復(fù)計劃保護(hù)移植體，除鍛煉外的患肢支具固定控制炎癥和水腫減輕疼痛

強(qiáng)調(diào)完全被動伸直

防止股四頭肌抑制ROM達(dá)0-90°加壓冷療、Tens功能訓(xùn)練：1w內(nèi)主動輔助屈小腿（足部不離開床面）

1w內(nèi)溫和的膕繩肌牽張

活動髕骨

直腿抬高

踝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)負(fù)重：0~1w，持雙拐患肢PWB支具：0~1w，活動和睡覺時支具鎖定在完全伸直位第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第一階段：術(shù)后0~2周踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉（踝泵）踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動，每日2小時1次，每次1~2組，每組20個活動髕骨術(shù)后第1天開始，上下左右推動髕骨，活動后立即冰敷10分鐘，每日1次，重復(fù)3天即可第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第一階段：術(shù)后0~2周直腿抬高訓(xùn)練伸膝后保持膝關(guān)節(jié)伸直，抬高至足跟離開床面10~15厘米處，保持30~60秒/次。每天鍛煉3組，每組20~30次。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第一階段：術(shù)后0~2周膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉要求患側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠被動伸直到0度，屈膝關(guān)節(jié)到達(dá)60-90度（足部不離開床面）。可以采用以下幾種方法，鍛煉的原則是被動的閉鏈的屈膝鍛煉。仰臥位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過程中足跟不離開床面，在床面上活動，稱為“閉鏈”。也可以采用足沿墻壁下滑鍛煉來代替；或可以坐在椅子上，健側(cè)足輔助患側(cè)進(jìn)行屈膝鍛煉。每日鍛煉4次，每次約1小時。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第二階段：術(shù)后2~6周康復(fù)目標(biāo)康復(fù)計劃保護(hù)移植體，除鍛煉外的患肢支具固定髕骨活動度良好減輕腫脹、疼痛膝關(guān)節(jié)完全伸直ROM達(dá)0-125°在一定水平上恢復(fù)正常步態(tài)加壓冷療、Tens、Nmes、CPM功能訓(xùn)練：漸進(jìn)性抗阻下直抬腿練習(xí)腘繩肌、腓腸肌靈活性訓(xùn)練

髖肌、腘繩肌漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練

主動伸膝至40°負(fù)重：股四頭肌控制良好，開始漸進(jìn)性負(fù)重支具：遵術(shù)者醫(yī)囑改變支具，當(dāng)股四頭肌肌力不足時支具鎖定<90°

當(dāng)患者有股四頭肌的很好的控制和正常步行時，丟棄支具第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第二階段：術(shù)后2~6周

術(shù)后2周開始指導(dǎo)下進(jìn)行初級的鍛煉項(xiàng)目

１．腘繩肌收縮練習(xí)：仰臥或坐位，膝關(guān)節(jié)彎曲大約10度，用足跟向下蹬踩床面，使大腿后面的肌肉緊張。保持5秒鐘，然后放松。重復(fù)10次。2．股四頭肌收縮練習(xí)：俯臥位，小腿前方墊一毛巾卷或枕頭。用踝關(guān)節(jié)向下壓毛巾卷或枕頭，盡量將腿伸直。保持5秒鐘，放松。重復(fù)10次。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第二階段：術(shù)后2~6周腓腸肌牽張比目魚肌牽張膕繩肌牽張第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第二階段：術(shù)后2~6周3．直腿抬高練習(xí)：仰臥，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直。抬患肢，足跟距離床面約12厘米，保持5秒鐘。繼續(xù)抬高12厘米至24厘米，再保持5秒鐘。強(qiáng)化練習(xí)：開始練習(xí)前在踝關(guān)節(jié)上放置沙袋等重物，從1公斤逐漸增加，4周后最大增至5公斤。4．提臀練習(xí)：仰臥位，收緊臀部肌肉。保持5秒鐘后放松。重復(fù)10次。5．站立直腿抬高練習(xí)：站穩(wěn)，抓住扶手，向前抬腿并保持膝關(guān)節(jié)伸直，再回到起始位置。重復(fù)10次。強(qiáng)化練習(xí)：開始練習(xí)前在踝關(guān)節(jié)上綁縛沙袋等重物，從1公斤逐漸增加，4周后最大增至5公斤。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第二階段：術(shù)后2~6周直腿抬高（SLR），各個方向上的(股四頭肌肌力不足需要佩戴支具)第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第二階段：術(shù)后2~6周術(shù)后2周足尖著地行走患腿向前邁出腳尖著地

,同時雙拐向前放在與腳，尖同一直線處，健腿跟上。

第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第二階段：術(shù)后2~6周術(shù)后3-6周全腳掌著地行走患腿向前邁出全腳掌著地,同時雙拐向前放在與腳尖同一直線處健腿跟上。

第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第三階段：術(shù)后6~14周康復(fù)目標(biāo)康復(fù)計劃爬樓梯時保持正常步態(tài)保持全伸膝，漸進(jìn)至最大屈曲角度(被動120~130°，主動90°)保護(hù)移植體增加髖部、股四頭肌和小腿的力量下肢在無痛且控制良好的情況下能從20cm高臺階上邁下功能訓(xùn)練：繼續(xù)關(guān)節(jié)活動度和靈活性訓(xùn)練開始股四頭肌閉鏈運(yùn)動（半蹲、微蹲等）漸進(jìn)性臀肌、膕繩肌、小腿肌肉訓(xùn)練繼續(xù)膕繩肌、腓腸肌、比目魚肌牽張?zhí)げ狡饔?xùn)練、功率自行車訓(xùn)練體能訓(xùn)練本體感覺訓(xùn)練在10w～12w開始減重跑步訓(xùn)練

晉級：ROM正常；下肢在無痛且控制良好的情況下能從20cm高臺階上邁下第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第三階段：術(shù)后6~14周術(shù)后6~14周強(qiáng)化肌力，同時進(jìn)行中級鍛煉程序１．終末伸膝練習(xí)：仰臥，膝關(guān)節(jié)下方墊一毛巾卷或枕頭。伸直膝關(guān)節(jié)并保持5秒鐘，然后慢慢回到起始位置。強(qiáng)化練習(xí)：在踝關(guān)節(jié)上綁縛沙袋等重物，從1公斤逐漸增加，4周后最大增至5公斤。２．直腿抬高練習(xí)：仰臥，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)股四頭肌收縮使膝關(guān)節(jié)伸直。起患肢至足跟距離床面約12厘米，然后慢慢放回到床面并放松。強(qiáng)化練習(xí)：開始練習(xí)前，在踝關(guān)節(jié)上綁縛沙袋等重物，從1公斤逐漸增加，4周后最大增至5公斤。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第三階段：術(shù)后6~14周3．半蹲練習(xí)：扶住一把結(jié)實(shí)的椅子或床架，腳距離椅子或床架20厘米左右。背部挺直，慢慢彎曲膝關(guān)節(jié)向下蹲。不要完全蹲下，也不能超過90度。保持5－10秒鐘，慢慢站直并放松。重復(fù)10次。4．股四頭肌牽拉練習(xí)：站立位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，將足跟拉向臀部，要感覺到大腿前面受到牽拉。保持5秒鐘。重復(fù)10次。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第三階段：術(shù)后6~14周靠墻下蹲

身體靠墻，兩腿與肩同寬，角度逐漸遞增（15，30，45，60，75，90°），緩慢向下滑動，要求小腿與墻保持平行,每次動作維持10秒，每組10次，每天3組。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第三階段：術(shù)后6~14周上下樓梯上臺階時健腿先上，足底登穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)繃直后患腿邁上。下臺階時患腿先下，足跟登穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)繃直后健腿邁下。每組10次，直到步態(tài)正常，活動自如止。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第三階段：術(shù)后6~14周本體感覺訓(xùn)練（balltoss）第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第四階段：術(shù)后14~22周康復(fù)目標(biāo)康復(fù)計劃全關(guān)節(jié)活動度改善下肢的肌力、耐力、本體感覺避免移植體的過度負(fù)荷漸進(jìn)性膕繩肌阻力訓(xùn)練保護(hù)髕股關(guān)節(jié)正常跑步步態(tài)在等速肌力評估，患側(cè)下肢肌力接近于健側(cè)的70％繼續(xù)活動度練習(xí)、靈活性練習(xí)開鏈伸膝訓(xùn)練抗剪切力裝置的等速訓(xùn)練120-240°/sec)在16w開始全負(fù)重下的跑步練習(xí)游泳，(早期禁止蛙泳)、跳繩及慢跑在14～16w建議等速肌力測試臀部、股四頭肌、膕繩肌、小腿力量練習(xí)耐力、本體感覺訓(xùn)練1．單腿部分屈膝練習(xí)：站立位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲，患側(cè)足部踩平，足趾抓地以保持平衡，慢慢屈膝降低身體，然后再站直回到起始位置，放松。重復(fù)10次。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第四階段：術(shù)后14~22周膝伸直負(fù)重練習(xí)，同時進(jìn)行高級鍛煉程序

2．前向踏步練習(xí)：站立位，前方放一高15厘米的板凳。患側(cè)邁步踏上板凳，健側(cè)腿跟上，再以相反順序回到起始位置。重復(fù)10次。隨著鍛煉強(qiáng)度的增大增加板凳的高度。３．側(cè)向踏步練習(xí)：站立位，側(cè)方放一高15厘米的板凳?；紓?cè)邁步踏上板凳，健側(cè)腿跟上，再以相反順序回到起始位置。重復(fù)10次。隨著鍛煉強(qiáng)度的增大增加板凳的高度。4．終末伸膝練習(xí)：坐位，患側(cè)小腿及足跟放在板凳上。伸直膝關(guān)節(jié)，保持5秒鐘，再慢慢回到起始位置。重復(fù)10次。5．靠墻腘繩肌牽拉練習(xí)：靠門仰臥，患側(cè)腿抬起，伸直膝關(guān)節(jié)，將足跟靠在墻面上，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，使臀部貼向墻壁。當(dāng)感覺到膝關(guān)節(jié)后面緊張時再伸膝，保持5秒鐘，放松。重復(fù)10次，再練習(xí)另一側(cè)。身體離墻壁越近，牽拉的效果就越好。6．腘繩肌牽拉練習(xí)：仰臥位，屈曲髖關(guān)節(jié)，雙手在膝關(guān)節(jié)上方抱住大腿。慢慢伸直膝關(guān)節(jié)直到感覺膝關(guān)節(jié)后面緊張。保持5秒鐘，放松。重復(fù)10次。練習(xí)時不能擺動，要保持穩(wěn)定。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第四階段：術(shù)后14~22周7．蹬車練習(xí)：如果您能夠進(jìn)行蹬自行車練習(xí)，將座椅調(diào)高至足部剛剛能踩到踏板并能完成一次蹬車循環(huán)。將阻力定為“輕”并逐漸增加到“重”?？梢悦刻斓?0分鐘，也可以逐漸增加練習(xí)時間，從每天蹬1分鐘直到每天蹬20分鐘。第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第五階段：術(shù)后22周以后康復(fù)目標(biāo)康復(fù)計劃雙側(cè)對稱的基本和體育項(xiàng)目的敏捷性練習(xí)單腿跳、三級跳達(dá)健側(cè)的85％等速肌力測試，股四頭肌及腘繩肌的力量，至少達(dá)健側(cè)的85％

繼續(xù)靈活性和力量練習(xí)為了病人的運(yùn)動目標(biāo)，開始合適的超等長訓(xùn)練敏捷性訓(xùn)練：側(cè)走交叉跑8字跑往返跑單腿和雙腿跳加速/減速/跳躍階梯練習(xí)根據(jù)病人需求，繼續(xù)長距離跑為患者選擇合適的特殊體育練習(xí)第五節(jié)運(yùn)動生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)第五階段：術(shù)后22周以后8字跑折返跑單腿跳

雙腿跳Agilityladderdrills敏捷性訓(xùn)練Commonproblemsandprecautionsinrehabiliation

康復(fù)時常見問題及注意事項(xiàng)前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)

Rehabilitationafteranteriorcruciateligamentreconstruction支具佩帶1第一個月24小時佩帶，第二個月晚上睡覺時可拆下，第三個月出門行走時需佩帶。屈膝練習(xí)2屈膝練習(xí)時，從伸直到既定屈膝角度不要太快，一般進(jìn)行時間為10-20分鐘，到了既定角度，要停留10分鐘，停留時即可開始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝關(guān)節(jié)上、內(nèi)、外肌肉。需要注意的是，術(shù)后6周時，部分患者自我感覺很好，能夠戴著支具或者不佩戴支具進(jìn)行慢跑或快跑等，很是危險。學(xué)會冰敷3冰敷部位：膝