如何書寫個案護理報告

關(guān)于如何書寫個案護理報告什么是個案護理？

個案護理是針對臨床實踐中某個或某幾個具有特殊性或典型代表性的成功病例,總結(jié)在護理過程中的經(jīng)驗和體會,是對一個病例的深入剖析,以探索疾病在醫(yī)護工作中的個性特征和共性規(guī)律

屬于經(jīng)驗型總結(jié)第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天如何撰寫個案護理報告？1．特殊病例

（個案護理報告的病例選擇，最主要的原則是病例少見特殊，具有新、稀、奇、特等特點。）病例本身特殊,經(jīng)過成功的護理取得良好的效果在護理措施上突破常規(guī),有所創(chuàng)新,經(jīng)驗可供同行借鑒（1）復(fù)雜病例的護理臨床少見，患者病情復(fù)雜多變，治療與護理的難度大，但通過精心的治療與護理，成為成功治愈的案例。第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天如何撰寫個案護理報告？（2）危重病例的監(jiān)護（3）罕見病例的護理。（4）常見病不常見表現(xiàn)病例的護理。（5）藥物少見不良反應(yīng)病例的護理。（6）應(yīng)用新技術(shù)、新療法、新措施病例的護理。（7）誤診誤治病例的護理。第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天如何撰寫個案護理報告？（8）首發(fā)病例的護理首次發(fā)現(xiàn)的病例，由于缺乏理論指導(dǎo)和實踐經(jīng)驗，沒有現(xiàn)成的常規(guī)護理措施，故探討其護理方法有著重要的實踐意義。如2002年11月16日我國廣東省佛山市發(fā)生的世界首例SARS患者（我國簡稱“非典”）的護理。2003年發(fā)生的首例禽流感患者的護理。2009年發(fā)生的首例甲型H1N1流感患者的護理。2015年5月中國確診首例輸入性中東呼吸綜合征(MERS)病例的護理。第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天如何撰寫個案護理報告？2．親護病例個案護理報告的病例應(yīng)來自護士自己親自參與護理的病例。由于親自護理，親自記錄護理病歷，對病例十分熟悉，寫作才會得心應(yīng)手。第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天如何撰寫個案護理報告？3．資料完整

全面收集資料查閱文獻（所選病例是否特殊或做法上有無創(chuàng)新，了解他人的相關(guān)研究和經(jīng)驗,獲得某些理論上的依據(jù)）采集病例資料（準(zhǔn)確、全面，通過訪談、觀察、拍攝等形式）是否值得報道？第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天如何撰寫個案護理報告？4．格式熟悉

要熟悉個案寫作的格式與要求，閱讀權(quán)威雜志的個案報告，可作為自己模仿寫作的范文。第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天如何撰寫個案護理報告？5．彰顯獨特個案護理報告應(yīng)該用“怎么做”的語氣介紹自己獨特的作法，而不僅僅是局限于常規(guī)護理方法的介紹。因為病例特殊，所以需用一些特殊的護理措施，僅用常規(guī)護理往往解決不了問題。對特殊病例的獨特護理，是一種創(chuàng)新嘗試，介紹獨特的新護理方法，可以彰顯文章的特色。第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天如何撰寫個案護理報告？6．評價效果

可將護理結(jié)果與預(yù)期護理目標(biāo)進行對比，以評價護理效果；也可用患者的反應(yīng)來評價護理的效果，為此需加強護患雙方的互動交流與溝通。第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天如何撰寫個案護理報告？7．認真修改

“文不厭改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反復(fù)修改出來的。為了提高論文的質(zhì)量，不僅要自行反復(fù)修改，也應(yīng)虛心請教專家指導(dǎo)后認真修改，以求不斷完善。第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天12注意事項-1病例介紹要詳略得當(dāng),突出護理,與主題相呼應(yīng)目的是為了讓讀者更深入地理解后文所介紹的護理措施的背景和依據(jù),要呼應(yīng)主題與后面的主要內(nèi)容

《1例心臟移植術(shù)后隨訪期患者的心理護理》

患者手術(shù)情況心理社會方面的評估避免照搬醫(yī)療病例,如對病程記錄、生命體征、化驗結(jié)果、用藥劑量等進行非常詳細的描述,卻忽視了文章的主題,沒有抓住與護理密切相關(guān)的內(nèi)容√×第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天13

注意事項-2護理措施突出特殊性措施(常規(guī)化的護理措施一帶而過或不寫)注重細節(jié)(詳細、具體，避免“多關(guān)心”、“經(jīng)常”等)強調(diào)“做了什么?”“如何做的”而不是“應(yīng)該做什么?”“護士必須向患者解釋吸痰的目的及方法,以取得合作。若發(fā)現(xiàn)心律不齊,血氧飽和度下降,應(yīng)立即停止吸痰,給予純氧吸入?！薄恋?3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天14注意事項-3寫自己參與護理的個案用患者的反應(yīng)來評價護理的效果實事求是的態(tài)度符合投稿或答辯的要求第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天個案護理報告的寫作格式（一）前置部分①文題；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④關(guān)鍵詞；⑤英文摘要。參考擬投雜志的稿約或已發(fā)表的個案第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天個案護理報告的寫作格式（二）正文部分1．前言（<300字）（1）病例選擇的依據(jù)敘述所選病例是否為少見特殊的病例，其特殊性在何處。（2）個案寫作的目的與意義第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天個案護理報告的寫作格式2．病例介紹或臨床資料（<500字）病例重點介紹與護理有關(guān)的內(nèi)容，不要過多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。病例簡介包括：①患者一般情況；②病史；③醫(yī)護過程及效果；④轉(zhuǎn)歸等。第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天個案護理報告的寫作格式3．護理（2000字左右）4．出院指導(dǎo)或家庭康復(fù)指導(dǎo)此部分可并入“護理”項目中寫作，也可不寫此項內(nèi)容。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天個案護理報告的寫作格式5．討論、體會或小結(jié)（<300字）（1）特殊病例的護理特點，與常規(guī)護理的不同之處。（2）主要的護理問題，護理配合治療的重點。（3）重要的或關(guān)鍵的護理措施，獨特護理的創(chuàng)新嘗試、新見解、新作法。第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天個案護理報告的寫作格式5．討論、體會或小結(jié)（<300字）（4）護理效果評價，可對比護理結(jié)果與預(yù)期護理目標(biāo)進行評價，也可用患者的反映對護理效果進行評價。（5）護理體會，認真總結(jié)護理成功的經(jīng)驗或失敗的教訓(xùn)，以及能給讀者留下的深刻啟迪。（6）概述性總結(jié)，對主要的護理問題、護理措施、護理效果等高度概括地作出總結(jié)（小結(jié)）。第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天個案護理報告的寫作格式（三）后置部分參考文獻。第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天22個案護理報告特殊病例特殊做法推陳出新第22頁,