中國(guó)急性缺血性腦卒中溶栓指南解讀

關(guān)于中國(guó)急性缺血性腦卒中溶栓指南解讀為使急性缺血性腦卒中患者獲得及時(shí)救治，首先應(yīng)能夠識(shí)別腦卒中的發(fā)生。研究顯示公眾對(duì)腦卒中臨床表現(xiàn)的相關(guān)知識(shí)仍然十分匱乏。一、溶栓相關(guān)公眾教育第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)教育工具印刷材料試聽節(jié)目網(wǎng)絡(luò)在線宣傳社區(qū)宣講啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、院前處理腦卒中？一側(cè)肢體麻木或無力；一側(cè)面部麻木或口角歪斜言語不清或理解困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙側(cè)視力喪失或模糊眩暈伴惡心；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天急救處理處理氣道、呼吸、循環(huán)問題心臟監(jiān)護(hù)建立靜脈通路吸氧評(píng)估有無低血糖有條件者進(jìn)行院前卒中評(píng)分第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)避免1.非低血糖患者輸含糖液體；2.過度降低血壓；3.大量靜脈輸液應(yīng)獲取1.癥狀開始時(shí)間；2.近期患病史；3.既往史；4.近期用藥史應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24小時(shí)進(jìn)行腦CT檢查、具備溶栓條件）第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天三、急診室診斷及處理診斷步驟是否為卒中缺血性？出血性？是否適合溶栓病史體格檢查第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天中國(guó)急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性起??；2.局灶神經(jīng)功能缺損；3.癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24小時(shí)以上（當(dāng)影像學(xué)缺乏責(zé)任缺血性病灶時(shí)）；4.排除非血管性病因；5.腦CT/MRI排除腦出血。第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天溶栓相關(guān)處理呼吸與吸氧必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持SPO2>94%，氣道功能障礙者應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸無低氧血癥的患者不需要常規(guī)吸氧第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天心電監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件者可進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變。避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)藥物第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天體溫控制對(duì)體溫升高患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫>38攝氏度的患者應(yīng)給予退熱治療。第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血壓控制高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，收縮壓應(yīng)控制在180mmHg以下，舒張壓在100mmHg以下。約70%患者腦卒中急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中24h內(nèi)血壓自發(fā)下降。第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血糖控制低血糖：血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖靜脈注射或口服，目標(biāo)是達(dá)到正常血糖值。高血糖：血糖超過10mmol/L時(shí)給予胰島素治療，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.8-10.0mmol/L。第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天靜脈溶栓尿激酶阿替譜酶第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天1.對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4．5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者指南推薦第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天2.如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)監(jiān)護(hù)。第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天3.不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))4.溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、

禁忌證及相對(duì)禁忌證適應(yīng)證1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)<3h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證1．近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4．既往有顱內(nèi)出血第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天5．顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg8．活動(dòng)性內(nèi)出血9．急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L或其他情況10．48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)11．已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15S12．目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APPT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)膞a因子活性測(cè)定等)13．血糖<2.7mmol／L14．CT提示多腦葉梗死(低密度影>1／3大腦半球)第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天相對(duì)禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓)：1．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2．妊娠3．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6．近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、

禁忌證和相對(duì)禁忌證適應(yīng)證1．缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2．癥狀持續(xù)3～4．5h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天相對(duì)禁忌證(在3h靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下)1．年齡>80歲2．嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分)3．口服抗凝藥(不考慮INR水平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)<6h3．年齡18～80歲4．意識(shí)清楚或嗜睡5．腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1．患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2．定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)1次直至治療后24h3．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物5．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6．溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT／MRI第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈溶栓1.靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤(I級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù))。2.發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天3.由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。4.對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓(發(fā)病8h內(nèi))可能是合理的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。第26頁,共28頁，2024年2月25日，星期天5.機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血