內(nèi)科學(xué)高血壓

關(guān)于內(nèi)科學(xué)高血壓掌握：高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括分級(jí)）、分類、臨床特點(diǎn)、鑒別診斷、常用降壓藥物分類及用法熟悉：本病各臨床類型的診斷和治療要點(diǎn)了解：本病的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)特點(diǎn)講授目的和要求第2頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.概述2.病因及發(fā)病機(jī)制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實(shí)驗(yàn)室檢查6.診斷標(biāo)準(zhǔn)7.鑒別診斷8.治療主要內(nèi)容第3頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.概述2.病因及發(fā)病機(jī)制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實(shí)驗(yàn)室檢查6.診斷標(biāo)準(zhǔn)7.鑒別診斷8.治療主要內(nèi)容第4頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)特點(diǎn)第5頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)高血壓人數(shù)約為2億知曉率、治療率、控制率低合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中人群特點(diǎn)第6頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.概述2.病因及發(fā)病機(jī)制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實(shí)驗(yàn)室檢查6.診斷標(biāo)準(zhǔn)7.鑒別診斷8.治療主要內(nèi)容第7頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因：高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因不盡相同遺傳因素：主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境因素：飲食攝鹽過(guò)多：主要見于鹽敏感的人群鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入第8頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高噪聲其他因素：

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

病因第9頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素第10頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加各種病因第11頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓第12頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)第13頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓第14頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素抵抗胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓第15頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天

大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制第16頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化

第17頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理心臟

左心室肥厚擴(kuò)大、心衰

腦

腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞腎臟

腎小球纖維化、萎縮腎小動(dòng)脈硬化動(dòng)脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死腎功能衰竭

第18頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理視網(wǎng)膜

小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫第19頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.概述2.病因及發(fā)病機(jī)制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實(shí)驗(yàn)室檢查6.診斷標(biāo)準(zhǔn)7.鑒別診斷8.治療主要內(nèi)容第20頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)癥狀（不一定與血壓水平有關(guān)）大多無(wú)明顯癥狀可有頭暈、頭痛、視力模糊疲勞心悸鼻出血等第21頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天體征

血壓升高

A2亢進(jìn)收縮期雜音收縮早期喀喇音頸部或腹部血管雜音第22頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡性或急進(jìn)性高血壓病情進(jìn)展急驟舒張壓持續(xù)≥130mmHg

腎臟損害突出治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰第23頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓危象（Crisisofhypertension）機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病

并發(fā)癥第24頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天

高血壓腦病機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

第25頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層第26頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.概述2.病因及發(fā)病機(jī)制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實(shí)驗(yàn)室檢查6.診斷標(biāo)準(zhǔn)7.鑒別診斷8.治療主要內(nèi)容第27頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電圖特殊檢查動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性第28頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.概述2.病因及發(fā)病機(jī)制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實(shí)驗(yàn)室檢查6.診斷標(biāo)準(zhǔn)7.鑒別診斷8.治療主要內(nèi)容第29頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，診斷為高血壓患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓高血壓定義第30頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況高血壓患者診斷性評(píng)估第31頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版血壓水平的定義和分類第32頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管的危險(xiǎn)因素靶器官損害并存臨床情況影響高血壓患者預(yù)后的因素第33頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者預(yù)后的因素第34頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天注：紅色字體為新增或改變；刪去：X線診斷LVH中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者預(yù)后的因素第35頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者預(yù)后的因素第36頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層第37頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.概述2.病因及發(fā)病機(jī)制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實(shí)驗(yàn)室檢查6.診斷標(biāo)準(zhǔn)7.鑒別診斷8.治療主要內(nèi)容第38頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高血壓

由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高第39頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾病：嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）第40頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天篩查對(duì)象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者第41頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓第42頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎實(shí)質(zhì)性高血壓第43頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB第44頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓第45頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷：

臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷腎動(dòng)脈造影可明確診斷腎血管性高血壓第46頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)手術(shù)治療：血運(yùn)重建、腎移植、腎切除藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓第47頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因及發(fā)病機(jī)理：

腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷：

多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥狀、血壓輕、中度升高原發(fā)性醛固酮增多癥第48頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天

實(shí)驗(yàn)室：

低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素升高），超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位治療：

首選手術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥第49頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制：

間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：

首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細(xì)胞瘤第50頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低腹部聽診血管雜音胸片見肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引起的切跡主動(dòng)脈造影可確定診斷治療：血管手術(shù)療法主動(dòng)脈縮窄第51頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.概述2.病因及發(fā)病機(jī)制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實(shí)驗(yàn)室檢查6.診斷標(biāo)準(zhǔn)7.鑒別診斷8.治療主要內(nèi)容第52頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA冠心病心絞痛心肌梗死下肢動(dòng)脈梗塞肢體干性壞疽高血壓患者與無(wú)高血壓病史者相比：中風(fēng)危險(xiǎn)增加4倍冠心病風(fēng)險(xiǎn)至少增加1.3倍心力衰竭危險(xiǎn)性增加6倍2005《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓的危害腎功能不全第53頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險(xiǎn)的差異直接相關(guān)Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%降壓是硬道理！微小的血壓差異，顯著的心血管收益第54頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念第55頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變第56頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓治療的基本原則抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療定期測(cè)量血壓規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。第57頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物血壓達(dá)到治療目標(biāo)（每日1次能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物）控制可逆性危險(xiǎn)因素有效干預(yù)亞臨床靶器官損害和臨床疾病高血壓的治療目標(biāo)根據(jù)我國(guó)國(guó)情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個(gè)治療目標(biāo)第58頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本目標(biāo)：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素有效干預(yù)亞臨床靶器官損害和臨床疾病高血壓的治療目標(biāo)根據(jù)我國(guó)國(guó)情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個(gè)治療目標(biāo)第59頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓患者治療的血壓目標(biāo)值針對(duì)不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值第60頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天非藥物治療(生活方式干預(yù))第61頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天非藥物治療(生活方式干預(yù)))第62頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓第63頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯

降壓藥物：利尿劑第64頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證：輕中度高血壓鹽敏感型高血壓肥胖或糖尿病更年期女性和老年人袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)

利尿劑第65頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用利尿劑第66頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS

降低心排量分類：

β1受體阻滯劑非選擇性β

（β1與β2）受體阻滯劑兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑代表藥物：倍他樂(lè)克、心得安、卡維洛爾

β－受體阻滯劑第67頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證：各種程度高血壓,尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用β－受體阻滯劑第68頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類代表藥物：硝苯地平維拉帕米和地爾硫卓

鈣通道阻滯劑第69頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天

適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓同時(shí)應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入嗜酒合并糖尿病、冠心病、外周血管病禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯鈣通道阻滯劑第70頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少抑制激肽酶，使緩激肽降解減少分類：巰基、羧基、磷?；硭幬铮嚎ㄍ衅绽?、依那普利、福辛普利血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第71頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過(guò)3mg者慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第72頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)代表藥物：氯沙坦、纈沙坦適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑第73頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用降壓藥種類的臨床選擇第74頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用降壓藥種類的臨床選擇第75頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物由小劑量開始，逐步遞增劑量2級(jí)高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用

降壓治療方案及原則第76頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑利尿劑＋ACEI/ARB

二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑鈣拮抗劑＋ACEI/ARB3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓第77頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血管病可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用冠心病合并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療第78頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天心力衰竭

合并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，小劑量開始有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療慢性腎功衰竭

通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用

ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化第79頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制第80頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓治療原則：

尋找原因，根據(jù)病因治療常見原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤血壓測(cè)量方法不規(guī)范假性高血壓

頑固性高血壓的治療第81頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星