神經(jīng)源性膀胱處理

關(guān)于神經(jīng)源性膀胱處理膀胱和尿道的主要功能以較低膀胱內(nèi)壓和較高尿道壓力儲(chǔ)存尿液；規(guī)律地排出尿液。儲(chǔ)尿和排尿在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調(diào)完成。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。第2頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天膀胱控制障礙的病理基礎(chǔ)中樞性損傷：脊髓排尿中樞以上損傷，但排尿中樞本身功能存在，代表性表現(xiàn)為反射性膀胱。外周性損傷：骶叢神經(jīng)損傷，導(dǎo)致膀胱的神經(jīng)支配完全喪失，代表性表現(xiàn)為真性尿失禁。第3頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天下尿路解剖排尿控制的外周結(jié)構(gòu)逼尿肌括約肌內(nèi)括約?。汉竽虻榔交?膀胱頸外括約?。号枨慌c尿道周圍橫紋肌第4頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天逼尿?。河蓛?nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯(cuò)排列而成第5頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約肌：可塌陷的近端尿道和膀胱頸隨膀胱儲(chǔ)尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時(shí)，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。第6頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)括約肌第7頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)括約肌-儲(chǔ)尿時(shí)塌陷-關(guān)閉第8頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)括約肌-排尿過(guò)程變圓-開(kāi)放第9頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天外括約肌內(nèi)環(huán)外環(huán)第10頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天下尿路神經(jīng)支配膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制的神經(jīng)支配交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào)第11頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。第12頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲(chǔ)尿來(lái)自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。第13頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。第14頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天膀胱的神經(jīng)支配示意圖T11-L2交感S2-4副交感陰神經(jīng)第15頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級(jí)中樞（脊髓圓錐）接受腦干及大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺(jué)經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級(jí)中樞。第16頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞排尿反射-對(duì)膀胱徹底排空的作用腦干排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開(kāi)始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。第17頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天大腦皮質(zhì)（1）額葉：存在逼尿肌運(yùn)動(dòng)中樞，在正常儲(chǔ)尿期，該中樞抑制排尿反射。損傷時(shí)可出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)，常表現(xiàn)為尿失禁。（2）旁中央小葉（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的隨意活動(dòng)。第18頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天丘腦：在排尿沖動(dòng)的傳遞方面起上傳下達(dá)的作用。內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關(guān)的神經(jīng)纖維均經(jīng)過(guò)此部。第19頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天基底節(jié)：可影響與控制逼尿肌的活動(dòng)，如帕金森病的患者基底核變性后會(huì)產(chǎn)生逼尿肌反射亢進(jìn)如急迫性尿失禁。邊緣系統(tǒng)：通過(guò)與下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系，控制全部自主神經(jīng)系統(tǒng)。第20頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天小腦（1）維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力；（2）控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的收縮節(jié)律和強(qiáng)度；（3）配合腦橋抑制逼尿肌收縮；（4）協(xié)調(diào)逼尿肌和尿道外括約肌的活動(dòng)。第21頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦橋存在排尿中樞（M區(qū)）和儲(chǔ)尿中樞（L區(qū)），具有排尿、儲(chǔ)尿兩相轉(zhuǎn)換的開(kāi)關(guān)機(jī)制。M區(qū)興奮可使逼尿肌收縮，尿道括約肌和盆底肌松弛。L區(qū)興奮則使逼尿肌松弛，尿道括約肌和盆底肌收縮。第22頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦橋及其以上的神經(jīng)通路損傷（1）自主控制排尿的能力減退，表現(xiàn)為主動(dòng)啟動(dòng)、中斷或延遲排尿的能力減弱；（2）排尿期骶髓逼尿肌中樞不能得到上位神經(jīng)中樞的易化作用，逼尿肌不能產(chǎn)生持久而有力的收縮；同時(shí)排尿期骶髓逼尿肌中樞、陰部神經(jīng)中樞和胸腰段交感中樞間失去上位神經(jīng)的協(xié)調(diào)作用，出現(xiàn)逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)；（3）儲(chǔ)尿期骶髓逼尿肌中樞失去上位神經(jīng)的抑制作用，表現(xiàn)為逼尿肌亢進(jìn)；（4）傳入神經(jīng)通路損害，儲(chǔ)尿期的感覺(jué)缺失或減退。第23頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天脊髓控制下尿路活動(dòng)的下級(jí)中樞，根據(jù)脊髓在排尿和儲(chǔ)尿過(guò)程的不同作用，將其分為三個(gè)中樞：（1）骶髓逼尿肌中樞：S2-S4為脊髓的副交感中樞，主要支配逼尿肌的活動(dòng)，興奮時(shí)逼尿肌收縮。（2）骶髓陰部神經(jīng)中樞：S1-S4脊髓前角為尿道外括約肌的初級(jí)控制中樞，沖動(dòng)經(jīng)陰部神經(jīng)傳出，控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的收縮和舒張。（3）胸腰段交感神經(jīng)中樞：T11-L2為脊髓的交感中樞，興奮時(shí)使逼尿肌松弛，膀胱頸和近端尿道括約肌收縮。第24頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天儲(chǔ)尿過(guò)程良好的儲(chǔ)尿反射是由副交感神經(jīng)的完全抑制，交感神經(jīng)及軀體神經(jīng)的激活來(lái)完成的。副交感神經(jīng)的抑制作用機(jī)制為：膀胱充盈的興奮沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入骶髓，其中一部分沖動(dòng)對(duì)骶髓逼尿肌中樞直接產(chǎn)生抑制；另一部分沖動(dòng)從骶髓上傳到大腦皮質(zhì)，當(dāng)大腦皮質(zhì)沒(méi)有發(fā)出排尿指令時(shí)，大腦經(jīng)下行神經(jīng)纖維對(duì)骶髓逼尿肌中樞也產(chǎn)生抑制。第25頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天交感神經(jīng)的激活作用機(jī)制膀胱充盈的興奮沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入脊髓，上行興奮脊髓胸腰段的交感神經(jīng)元，發(fā)出沖動(dòng)經(jīng)腹下神經(jīng)作用于：①興奮逼尿肌的β受體，松弛逼尿肌，保持膀胱內(nèi)低壓狀態(tài)；②興奮膀胱頸和后尿道的α受體，增加膀胱出口阻力以防尿液流出；③抑制副交感神經(jīng)的活性。第26頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天另外，在儲(chǔ)尿過(guò)程中，如果大腦沒(méi)有排尿指令，將加強(qiáng)陰部神經(jīng)（屬于軀體神經(jīng)）的興奮，產(chǎn)生隨意性的尿道外括約肌收縮。隨著膀胱容量的增加，尿道外括約肌的活動(dòng)也逐步增加。第27頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天排尿過(guò)程在充盈初始階段，膀胱內(nèi)沒(méi)有任何感覺(jué)；當(dāng)膀胱充盈到一定程度時(shí)，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮，發(fā)出沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入骶髓排尿中樞，再經(jīng)脊髓上傳至腦橋排尿中樞和大腦額葉皮層。當(dāng)大腦額葉發(fā)出允許排尿的指令時(shí)，腦橋啟動(dòng)排尿過(guò)程，排尿中樞M區(qū)活動(dòng)，興奮骶髓逼尿肌中樞，通過(guò)副交感神經(jīng)興奮M受體使逼尿肌收縮；同時(shí)抑制脊髓胸腰段交感中樞的活性，使膀胱頸、后尿道阻力下降；另外還抑制陰部神經(jīng)的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。第28頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開(kāi)關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌第29頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天概要排尿控制的解剖生理基礎(chǔ)排尿控制障礙的分類和處理原則第30頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天膀胱障礙分類失禁膀胱：無(wú)抑制性收縮、容量減少、順應(yīng)性低流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降潴留：膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應(yīng)性高流出道：高排出壓伴低尿流率、內(nèi)外括約肌協(xié)調(diào)不良、括約肌過(guò)度活躍失禁+潴留：逼尿肌過(guò)度興奮合并尿道括約肌活動(dòng)下降

第31頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^的關(guān)系第32頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮第33頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷第34頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮第35頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制第36頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制第37頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴(yán)重交感和副交感均興奮第38頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過(guò)度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導(dǎo)致腎臟返流和損害第39頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機(jī)制存在大膀胱尿失禁第40頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療目標(biāo)控制或消除感染使膀胱貯尿期保持低壓并適當(dāng)排空保持或改善膀胱功能第41頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天核心要素保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒(méi)有感染+沒(méi)有漏尿=安全？第42頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的部分反射膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無(wú)反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。第43頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）一線治療1.膀胱訓(xùn)練：延遲排尿、定時(shí)排尿、生物反饋治療、盆底肌訓(xùn)練2.藥物治療：首選藥物---M受體拮抗劑

托特羅定（舍尼亭）、索利那辛、奧昔布寧（二）二線治療1.肉毒毒素膀胱壁注射

2.膀胱灌注：辣椒辣素、透明質(zhì)酸酶或RTX第44頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)第45頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、部分反射性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌無(wú)反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進(jìn)膀胱排空。第46頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染第47頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑康復(fù)治療：清潔導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練、手法電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激第48頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力尿道外括約?。耗虻罃U(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開(kāi)術(shù)藥物治療：baclofen，肉毒毒素第49頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理策略和流程對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的處理，應(yīng)從整體上考慮患者的膀胱管理，采取個(gè)體化的處理方案?？偟脑瓌t是：（1）恢復(fù)膀胱的正常容量；（2）增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲(chǔ)尿功能，減少膀胱-輸尿管返流，保護(hù)上尿路；（3）減少尿失禁；（4）恢復(fù)控尿能力；（5）減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥?？傮w目標(biāo)是使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時(shí)間不短于3～4h，以便從事日常活動(dòng)，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。第50頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天早期處理策略因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等情況，早期處理以留置導(dǎo)尿?yàn)橹??？梢圆捎媒?jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導(dǎo)尿的方式，不必定期夾閉導(dǎo)尿管。這個(gè)階段最主要的工作是預(yù)防膀胱過(guò)度儲(chǔ)尿和感染。要注意保持整個(gè)引流通路的密閉性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要隨意打開(kāi)引流通路作消毒或清洗，以免帶入外界病菌。第51頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天恢復(fù)期的處理策略進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)盡早拔除留置導(dǎo)尿管，評(píng)估逼尿肌和括約肌功能，制定針對(duì)性的治療方案，及早采取膀胱再訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿等方法，促進(jìn)患者達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。當(dāng)患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3:1時(shí)，稱為平衡膀胱。如果連續(xù)1周都達(dá)到3:1的比值，即謂膀胱訓(xùn)練成功。第52頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天膀胱再訓(xùn)練膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過(guò)患者的主觀意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來(lái)改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。目的：促進(jìn)膀胱排空，避免感染，保護(hù)腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。第53頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天習(xí)慣訓(xùn)練習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法。這種訓(xùn)練方法不僅能提醒患者定時(shí)排尿，還可保持患者會(huì)陰部皮膚干潔。應(yīng)鼓勵(lì)患者避免在安排時(shí)間以外排尿，但這在尿急時(shí)常會(huì)難以控制。第54頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天延時(shí)排尿

對(duì)于因膀胱逼尿肌過(guò)度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動(dòng)前可感覺(jué)尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標(biāo)為形成3-4h的排尿間期，無(wú)尿失禁發(fā)生。第55頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天排尿意識(shí)訓(xùn)練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個(gè)安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽(tīng)著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺(jué)。開(kāi)始時(shí)可由護(hù)士指導(dǎo)，當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護(hù)士每天督促、詢問(wèn)訓(xùn)練情況。第56頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。第57頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天肛門牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力第58頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。常見(jiàn)“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽(tīng)流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。第59頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天代