外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)

關(guān)于外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)課件第2頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)方法整體觀念動(dòng)態(tài)思維、靜態(tài)分析臨床為主、檢測(cè)參考平衡：攝入——排出疾病診斷：病史、查體、檢測(cè)、影像、確診治療：原發(fā)病、糾正代謝紊亂或并發(fā)癥第5頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容一、概述二、體液代謝的失調(diào)三、酸堿平衡的失調(diào)四、臨床處理的基本原則第6頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一節(jié)概述第7頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天體液容量滲透壓電解質(zhì)含量機(jī)體代謝和器官功能的基本保證創(chuàng)傷、手術(shù)、外科疾病水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)體液平衡的作用第8頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性①外科急、重病癥導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象②內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功的保證③水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn)多種多樣

第9頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天體液分布體液主要由水和電解質(zhì)組成體液

細(xì)胞外液（20%。陽(yáng)離子Na+,陰離子Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)）細(xì)胞內(nèi)液（40%或35%。陽(yáng)離子K+/Mg2+,陰離子HPO42-、蛋白質(zhì)）（60%或

50%）血漿5%組織間液15%功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液第10頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天體液量與體重

男性女性新生兒體液體液體液第11頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)胞內(nèi)液量與體重

男性女性細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液第13頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)（1）目標(biāo)攝入量和排出量平衡、滲透壓穩(wěn)定途徑調(diào)節(jié)出入量：腎、皮膚、肺、消化道重新分布

第14頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎：正常人每天需隨尿液排出的溶質(zhì)約有600mmol，每天的尿量以維持在1000-1500ml為宜。皮膚：每天從皮膚蒸發(fā)的水分約500ml，體溫每升高1度將丟失水分100ml。肺：每天約呼出水分約400ml。腸道：每天有8000ml消化液進(jìn)入腸道，98%以上重吸收，排出僅100ml。機(jī)體的排水途徑第15頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)（2）由神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)血容量：腎素-醛固酮系統(tǒng)-腎-調(diào)節(jié)水、鈉等電解質(zhì)的吸收和排泄。優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量第17頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天滲透壓1、溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力2、由溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少?zèng)Q定3、正常值290～310mmol/L4、晶體滲透壓：由電解質(zhì)形成的滲透壓5、膠體滲透壓：主要為蛋白質(zhì)形成的滲透壓6、水可自由移動(dòng)，最終血管內(nèi)外、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等第18頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天體液平衡的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)抗利尿激素分泌體液代謝紊亂細(xì)胞外液滲透壓變化血容量減少血管內(nèi)壓改變通過(guò)渴感調(diào)節(jié)飲水通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮增加或減少攝入調(diào)節(jié)腎水的重吸收增加或減少排尿調(diào)節(jié)鈉離子重吸收改變細(xì)胞外液量第21頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡的維持

（一）酸堿適宜的體液環(huán)境：動(dòng)脈血漿PH7.4±0.05，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡過(guò)程（二）通過(guò)體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄來(lái)完成。第23頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、體液的緩沖系統(tǒng)：H2CO3HCO3-+H+H2PO4-HPO42-+H+HHbHb-+H+HHbO2

HbO2-+H+HPr

Pr-+H+HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1第24頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、肺的呼吸：CO2的排出PaCO2的變化H2CO3的變化血漿pH值降低或H2CO3增多，呼吸中樞興奮性增加，呼吸加快，CO2排除增加；反之，呼吸中樞興奮性抑制，呼吸減慢，CO2排除減少。第25頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、腎的排泄最主要的酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，能排出固定酸和過(guò)多的堿性物質(zhì)，但發(fā)揮作用緩慢。①Na+-H+交換，排H+②HCO3-

重吸收而增加堿儲(chǔ)備③NH3+H+→NH4+排出，排H+④尿液酸化,排H+第26頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)體液代謝的失調(diào)第27頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、容量失調(diào)：等滲性體液的減少或增加→細(xì)胞外液量變化。2、濃度失調(diào)：細(xì)胞外液中水分減少或增加，鈉離子濃度改變→滲透微粒濃度改變，即滲透壓改變3、成分失調(diào)：鈉離子以外的離子濃度改變→低(高)鉀血癥、低(高)鈣血癥、酸(堿)中毒。體液失調(diào)分類第28頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、水和鈉的代謝紊亂(一)等滲性缺水

(二)低滲性缺水

(三)高滲性缺水

(四)水中毒第29頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天

等滲性缺水(1)

又稱混合性脫水、急性脫水外科最常見的缺水細(xì)胞外液按比例丟失，血清鈉在正常范圍，滲透壓正常

第30頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天等滲性缺水(2)病因消化液的急性丟失：大量嘔吐、腸外瘺急性喪失體內(nèi)：炎癥滲出、腸梗阻、腸腔積液病生變化血容量↓：腎入球小動(dòng)脈壓力↓，腎小球?yàn)V過(guò)率↓，遠(yuǎn)曲小管Na+↓，醛固酮↑，腎水鈉重吸收↑，少尿、尿比重↑持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者：細(xì)胞內(nèi)液外移補(bǔ)充血容量第31頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天等滲性缺水(3)臨床表現(xiàn)不口渴，厭食、惡心、乏力、少尿、眼球凹陷、皮膚干燥、松弛；失液達(dá)體重5％時(shí)，血容量不足表現(xiàn)P↑BP↓失液達(dá)體重6％～7％時(shí)，休克表現(xiàn)，常合并代酸，如大量丟失胃液，可伴發(fā)代堿第32頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天等滲性缺水(4)診斷病史臨床表現(xiàn)尿少、尿比重↑血Na＋和CI－正常血液濃縮RBC,HB,HCT↑血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）第34頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天等滲性缺水(5)

治療

1、病因治療

2、補(bǔ)液補(bǔ)什么？等滲溶液：氯濃度高于血漿，可致高氯性酸中毒平衡鹽溶液：離子成分與血漿接近，還可糾酸尿量達(dá)40ml/h，補(bǔ)鉀第35頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天等滲性缺水(6)補(bǔ)多少？喪失量：根據(jù)脫水程度估計(jì)按紅細(xì)胞壓積計(jì)算：補(bǔ)水量(L)=（紅細(xì)胞壓積上升值／正常值）＊kg體重＊0.20先補(bǔ)1／2～2／3,其余在第二日補(bǔ)給生理需要量：水2000ml，鈉4.5g第36頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天等滲性缺水（7）常用平衡鹽溶液1份1.86%乳酸鈉+2份復(fù)方氯化鈉1份1.25%碳酸氫鈉+2份等滲鹽水注意補(bǔ)鉀第37頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低滲性脫水（1）慢性脫水，繼發(fā)性脫水缺鈉多于缺水血清鈉低于135mmol/L，細(xì)胞外液低滲第38頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低滲性脫水（2）

病因

(1)消化液持續(xù)丟失：反復(fù)嘔吐、胃腸減壓或慢性腸梗阻

(2)大面積慢性滲液

(3)腎排鈉過(guò)多：應(yīng)用排鈉利尿劑而未注意補(bǔ)鈉

(4)等滲缺水補(bǔ)水過(guò)多

第39頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低滲性脫水（3）病理滲透壓↓：ADH↓，腎重吸收↓，尿量↑血容量↓：醛固酮↑、ADH↑,腎重吸收↑，尿量↓滲透壓和血容量調(diào)節(jié)不同時(shí)，優(yōu)先保證血容量第40頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低滲性脫水（4）低滲性缺水為什么尿先多后少？血容量未明顯減少時(shí)，低滲使ADH分泌減少，腎重吸收↓而多尿，血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體不再顧及滲透壓而拼命保水,維持血容量,而尿少↓。

第41頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低滲性脫水（5）臨床表現(xiàn)無(wú)口渴缺水表現(xiàn)：皮膚干燥，P↑,BP↓缺鈉表現(xiàn)：細(xì)胞水腫輕度：血鈉<135mmol/L，疲乏、頭暈、手足麻木中度：血鈉<130mmol/L，嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓下降，視力模糊，暈倒重度:血鈉<120mmol/L，神志不清,肌痙攣性抽搐，腱反射減弱，昏迷，休克第42頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低滲性脫水（6）實(shí)驗(yàn)室檢查血液濃縮、血非蛋白氮和尿素↑血鈉↓血漿滲透壓↓尿比重↓（<1.010）、尿鈉↓第43頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低滲性脫水（7）治療病因治療補(bǔ)足血容量補(bǔ)什么？含鹽溶液或高滲鹽水補(bǔ)多少？喪失量及生理需要量補(bǔ)鉀：尿量達(dá)40ml/H后補(bǔ)糾酸第44頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低滲性脫水（8）估計(jì)需要補(bǔ)充的喪失量補(bǔ)鈉量（mmol）=[血鈉的正常值（mmol/L）－血鈉測(cè)得值(mmol/L)]＊體重(kg)＊0.60(女性為0.50)生理需要量：鈉4.5g一般先補(bǔ)一半,其余一半在第二日補(bǔ)給第45頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性脫水（1）血鈉高于150mmol/L，細(xì)胞外液高滲原發(fā)性脫水缺水多于缺鈉第46頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性脫水（2）

病因攝入水份不足：吞咽困難，缺少水源水份喪失過(guò)多：腎：尿崩癥，多尿期腎衰皮膚：發(fā)熱、出汗第47頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性脫水（3）病生高滲：口渴而飲水，降低滲透壓ADH↑：少尿血容量不足：醛固酮↑少尿體液重分布：移向高滲側(cè)，細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外移動(dòng)，細(xì)胞內(nèi)脫水第48頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性脫水（4）臨床表現(xiàn)輕度：口渴。缺水量占體重2％～4％中度：極度口渴。乏力、尿少和尿比重↑。皮膚干燥，眼窩凹陷，煩躁。缺4％～6％重度：出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。缺水超過(guò)體重6％第49頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性脫水（5）診斷檢查尿比重高血液濃縮血清鈉>150mmol/L血漿滲透壓增高第50頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性脫水（6）治療去除病因補(bǔ)液補(bǔ)什么？補(bǔ)水為主，適當(dāng)補(bǔ)鈉：5%GS或0.45%氯化鈉補(bǔ)多少？喪失量及生理需要量補(bǔ)鉀、糾酸第51頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性脫水（7）估計(jì)已喪失量①體重百分比：每喪失體重的1％，補(bǔ)液400～500ml②根據(jù)血鈉濃度計(jì)算:補(bǔ)水量（ml）＝[血鈉測(cè)得值（mmol/L）－血鈉正常值（mmol/L）]＊體重（kg）＊4③分二日補(bǔ)給第52頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性脫水（8）為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。

第53頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同類型缺水的特點(diǎn)第54頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天水中毒（1）又稱稀釋性低鈉：指機(jī)體的攝水總量超過(guò)了排水總量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。較少發(fā)生第55頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天水中毒（2）原因：抗利尿激素↑，尿量↓腎功能不全，排尿能力↓機(jī)體攝入水分過(guò)多或輸液過(guò)多第56頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天水中毒（3）臨床表現(xiàn)急性水中毒腦細(xì)胞腫脹，顱內(nèi)壓↑：頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、瞻妄、昏迷，腦疝。慢性水中毒原發(fā)病癥狀，軟弱無(wú)力、惡心嘔吐、嗜睡、體重明顯增加、皮膚蒼白而濕潤(rùn)。第57頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天水中毒（4）實(shí)驗(yàn)室檢查血液稀釋血鈉降低滲透壓下降治療預(yù)防重于治療停止水分?jǐn)z入利尿劑第58頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天鉀的正常代謝（1）第59頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天

鉀的正常代謝（2）第60頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天鉀的正常代謝（3）分布98%存在細(xì)胞內(nèi)2%存在于細(xì)胞外液生理功能參與、維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組織興奮性第61頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鉀血癥（1）正常值：3.5-5.5mmol/L血清鉀<3.5mmol/L第62頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鉀血癥（2）病因攝入不足：進(jìn)食不足補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足排出過(guò)多：腎丟失：利尿劑，腎衰多尿期腎外丟失：嘔吐、腸瘺、胃腸減壓向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：使用胰島素，堿中毒第63頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鉀血癥（3）表現(xiàn)最早表現(xiàn)是肌無(wú)力：四肢→軀干→呼吸肌神經(jīng)反射減退，軟癱腸麻痹：厭食、嘔吐和腹脹心臟受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常反常性酸性尿第64頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鉀血癥（4）實(shí)驗(yàn)室檢查血清鉀＜3.5mmol/L代堿：K+移出細(xì)胞外，H+移入細(xì)胞內(nèi)反常性酸性尿第65頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鉀血癥（5）反常性酸性尿一般堿中毒時(shí)，尿中H+排出減少，尿呈堿性低鉀時(shí)遠(yuǎn)曲腎小管Na+?K+交換↓，Na+?H+交換↑，H+排出↑，表現(xiàn)酸性尿第66頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鉀血癥（6）心電圖第67頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鉀血癥（7）治療

治療原發(fā)病補(bǔ)鉀原則1.盡量口服

2.切忌推注(可微量泵輸注)

3.靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)常用藥物：10%KCl（Cl可減輕堿中毒，減少腎排鉀）第68頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天第69頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鉀血癥（8）靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)①不宜過(guò)濃：<0.3%②不宜過(guò)快：<20mmol/h③不宜過(guò)早：見尿補(bǔ)鉀（尿量>40ml/h）④不宜過(guò)大：3-6g/d；不大于8g，分次補(bǔ)給第70頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鉀血癥（9）在靜脈內(nèi)補(bǔ)給鉀鹽的過(guò)程中，心跳和脈率減慢常是血鉀升高的標(biāo)志，必要時(shí)心電圖檢查，以防發(fā)生高鉀血癥。第71頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高鉀血癥（1）血鉀濃度>5.5mmol/L第72頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高鉀血癥（2）病因攝入過(guò)多：輸庫(kù)血，輸入過(guò)多排泄少：腎衰、保鉀利尿劑細(xì)胞內(nèi)移出：酸中毒、細(xì)胞破壞第73頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高鉀血癥（3）臨床表現(xiàn)缺乏特異性可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、紫紺，BP↓心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊心跳驟停是高鉀死亡的主要原因第74頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高鉀血癥（4）心電圖改變重要變化Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長(zhǎng)，ＱＲＳ波增寬，ＰＲ間期延長(zhǎng)。

第75頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高鉀血癥（5）檢查血鉀>5.5mmol/L代酸第76頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高鉀血癥（6）治療治療原發(fā)病停止一切鉀攝入降低血鉀對(duì)抗心律失常：10％葡萄糖酸鈣iv第77頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高鉀血癥（7）促使K＋轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)靜注5％碳酸氫鈉；25％GS,每4g糖加1u胰島素IV；腎功能不全需控制水?dāng)z入量者:10％葡萄糖酸鈣溶液100ml+11.2％乳酸鈉50ml+25％GS400ml+胰島素20u，24小時(shí)持續(xù)滴注第78頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天高鉀血癥（8）促使鉀排出陽(yáng)離子交換樹脂：15g，口服，4次/d從消化道帶走鉀可致便秘10%GS200ml保留灌腸腹膜透析或血液透析第79頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天第80頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣異常（1）機(jī)體鈣99%儲(chǔ)存于骨骼，細(xì)胞外液占0.1%正常血鈣濃度為2.25-2.75mmol/L低鈣血癥

血鈣<2.0mmol/L原因：壞死性胰腺炎或筋膜炎、腸瘺、胰瘺、腎衰、甲狀旁腺功能低下等第81頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣異常（2）臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn)Chvostek征陽(yáng)性診斷：病史，體征，化驗(yàn)治療：治療原發(fā)病補(bǔ)鈣：口服，靜脈等途徑第82頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣異常（3）高鈣血癥

血鈣>3.0mmol/L病因：甲旁亢及骨轉(zhuǎn)移性癌等表現(xiàn)：無(wú)特異性:疲倦、乏力、食欲減退、惡心。頭痛、背和四肢痛等，病理性骨折。治療：甲旁亢手術(shù)治療可痊愈，對(duì)癥：補(bǔ)液、低鈣飲食，乙二胺四乙酸（EDTA）、硫酸鈉第83頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎂的異常（1）約半數(shù)的鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都在細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)第二位重要的陽(yáng)離子正常成人體內(nèi)鎂含量1000mmol，約23.5g正常濃度為0.70mmol/L--1.10mmol/L對(duì)神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌收縮及心臟激動(dòng)性均有重要作用第84頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎂的異常（2）鎂缺乏<0.70mmol/L原因：進(jìn)少排多，如嘔吐，腸瘺等癥狀：與鈣缺乏相似，肌震顫、手足抽搐及Chvostek陽(yáng)性，鎂負(fù)荷試驗(yàn)治療：注意病史，注意補(bǔ)鎂0.25-1mmol/Kg.d癥狀解除后，每天補(bǔ)硫酸鎂5-10ml,持續(xù)1-3wk第85頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎂的異常（3）鎂過(guò)多>1.10mmol/L原因：腎功能不全、硫酸鎂治療子癇過(guò)程表現(xiàn)：疲倦、乏力、腱反射消失和血壓下降，嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸抑制、昏迷，甚至心搏驟停，心電圖改變與高鉀血癥相似。治療：靜脈輸注10%葡萄糖酸鈣、糾酸，甚至透析治療。第86頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天磷的異常(1)體內(nèi)磷約85%存在于骨骼，細(xì)胞外液約含2g。正常血清無(wú)機(jī)磷濃度0.96-1.62mmol/L。磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸鍵的成分之一；參與蛋白質(zhì)的磷酸化、細(xì)胞膜的組成；參與酸堿平衡。第87頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天磷的異常(2)低磷血癥＜0.96mmol/L原因：甲旁亢、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?、大量輸葡萄糖糖和胰島素、磷攝入不足、補(bǔ)充不當(dāng)。表現(xiàn)：無(wú)特異性，發(fā)生率不低。頭暈，厭食，肌無(wú)力，重者抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至因呼吸肌無(wú)力而死亡。治療：注意補(bǔ)磷，甲旁亢手術(shù)第88頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天磷的異常(3)高磷血癥

＞1.62mmol/L原因：急性腎衰，甲狀旁腺功能低下表現(xiàn)：臨床上少見，主要為低鈣的表現(xiàn)。治療：治原發(fā)病，補(bǔ)鈣，腎衰者透析第89頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)（1）第90頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)（2）第91頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)（3）pH、HCO3-

及PaCO2

是酸堿平衡的三大基本要素。第92頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)（4）血?dú)夥治黾夹g(shù)指標(biāo)（一）血液的pH值表示血液中H+濃度的指標(biāo)正常值7.35-7.45（略堿性）由代謝性成分和呼吸性成分的比值所決定大于7.45→堿中毒小于7.35→酸中毒第93頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血液pH值的測(cè)定不能區(qū)別酸堿中毒是代謝性還是呼吸性pH值在正常范圍內(nèi)，也并不表示不存在H+代謝的異常，有代償?shù)目赡艽鷥斝运嶂卸狙簆H值接近正常值下限代償性堿中毒血液pH值接近正常值上限第94頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）PCO2指血液中游離CO2所產(chǎn)生的張力正常值4.53-6kPa（34-45mmHg),平均為5.33kPa（40mmHg）反應(yīng)呼吸性成分的指標(biāo)H2CO3測(cè)得的PCO2值x0.03臨床意義同PCO2第95頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）真實(shí)HCO3-(A.B.)和標(biāo)準(zhǔn)HCO3-(S.B.)A.B.指與空氣隔絕的全血標(biāo)本測(cè)得血漿中HCO3-的實(shí)際含量，平均為24mmol/L，反應(yīng)代謝性成分的含量，也受呼吸性成分影響S.B.指在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血漿中HCO3-的含量，反應(yīng)代謝性成分的指標(biāo)，不受呼吸性影響。第96頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）緩沖堿（B.B）全血B.B.指血液中所含緩沖堿的總和，包括血漿和紅細(xì)胞中的HCO3-、Hb、Pr和HPO42-，受血紅蛋白量的影響，屬于血液代謝成分的指標(biāo)血漿B.B.只包括血漿中HCO3-、Pr和HPO42-，不受血紅蛋白量的影響，會(huì)受到呼吸性成分的影響第97頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）堿剩余（B.E）在標(biāo)準(zhǔn)條件下用酸或堿滴定全血至pH為7.4時(shí)所需的酸和堿量，代謝性成分的指標(biāo)。正常值-3～+3mmol/L若用酸滴定使血液pH達(dá)到7.4，則有堿剩余，用正值表示若用堿滴定，則有酸剩余，用負(fù)值表示第98頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)（5）酸堿平衡調(diào)節(jié)體內(nèi)不斷產(chǎn)酸或產(chǎn)堿，H＋濃度經(jīng)常變化調(diào)節(jié)途徑⑴血液緩沖體系⑵肺⑶腎⑷細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移第99頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)（6）

血液緩沖體系碳酸氫鹽系統(tǒng):最重要，只要HCO3-/H2CO3維持在20/1,PH值就可維持正常磷酸氫鹽系統(tǒng)血紅蛋白系統(tǒng)等第100頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)（7）第101頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)（8）緩沖過(guò)程為最快、最直接的調(diào)節(jié)目標(biāo)：HCO3-/H2CO3=20/1，H＋正常H2CO3<==>HCO3-+H+H2CO3↑:反應(yīng)右移H2CO3↓:反應(yīng)左移HCO3-↑:反應(yīng)左移HCO3-↓:反應(yīng)右移第102頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)（9）肺起效快，排出CO2，調(diào)節(jié)H2CO3（揮發(fā)酸）濃度

CO2+H20<==>H2CO3第103頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)（10）第104頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)（11）腎起效慢、但潛力大主要調(diào)節(jié)HCO3-的濃度H+和Na+交換HCO3-重吸收分泌NH4尿的酸化第105頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)（12）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移第106頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)（13）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移第107頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)（14）第108頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)（15）酸堿失調(diào)定義：酸性或堿物質(zhì)增多或減少PH維持正常：代償性酸堿失調(diào)或酸堿過(guò)多PH超出正常：失償性酸堿失調(diào)類型原發(fā)于HCO3-↓：代酸原發(fā)于HCO3-↑：代堿原發(fā)于H2CO3↑：呼酸原發(fā)于H2CO3↓：呼堿以上兩種存在稱混合性酸堿失調(diào)如呼酸合并代堿第109頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)于HCO3-減少引起[HCO3-]/H2CO3的比值<20/1PH<7.35是外科最常見的酸堿失調(diào)

代謝性酸中毒（1）第110頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒（2）病因堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：消化液丟失：腹瀉，腸瘺藥物如:碳酸酐酶抑制劑，腎小管排H+↓及重吸收HCO3-↓腎功能不全：排H＋↓吸HCO3-↓酸性物質(zhì)過(guò)多有機(jī)酸形成過(guò)多：休克；糖尿病酸中毒使用酸性藥物過(guò)多:如NH4Cl，鹽酸

第111頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒（3）陰離子間隙=Na+-(HCO3-+Cl-)=8～12mmol/LHCO3

-↓或HCl↑→陰離子間隙正常硫酸、磷酸或其它有機(jī)酸↑→陰離子間隙增加。第112頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒（4）病理生理1個(gè)等式：H2CO3<==>HCO3-+H+1個(gè)目標(biāo)：HCO3-/H2CO3=20/1，H＋正常4個(gè)途徑：血液緩沖體系肺腎細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移第113頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒（5）代酸（HCO3-↓）的調(diào)節(jié)H2CO3<==>HCO3-+H+向右呼吸↑→CO2排出↑→H2CO3↓腎：HCO3-回吸收↑、排H+↑細(xì)胞膜：H+移入細(xì)胞，K+移出細(xì)胞→高鉀

HCO3-/H2CO3=20/1：代償性代酸<20/1：失代償性代酸第114頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒（6）臨床表現(xiàn)

⑴輕者無(wú)癥狀

⑵重者呼吸深快，有酮味

⑶可有眩暈、嗜睡、昏迷，休克

第115頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒（7）PH↓HCO3-↓第116頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒（8）診斷病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查失代償：pH值和[HCO3-]明顯下降，PCO2正常部分代償：pH值、[HCO3-]和PCO2均有一定程度的降低第117頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒（9）治療1.治療原發(fā)病（首位）2.糾酸輕度：擴(kuò)容后可自行糾正重度：堿性藥（5%NaHCO3100-250ml）3.預(yù)防低鉀：糾酸后發(fā)生4.預(yù)防低鈣：糾酸后離子化↓ 低鈣抽搐者：補(bǔ)鈣第118頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天所需[HCO3-]的量(mmol)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-的測(cè)得值(mmol/L)]×體重（Kg）×0.4一半在2～4小時(shí)內(nèi)輸完，以后再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸剩下的量代謝性酸中毒（10）第119頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天

代謝性酸中毒（11）補(bǔ)堿原則A.邊治療邊觀察,寧酸勿堿。B.糾酸后出現(xiàn)低鈣時(shí)要及時(shí)補(bǔ)鈣。C.糾酸可使K+移入細(xì)胞,引起低鉀,當(dāng)擴(kuò)充容量尿量達(dá)40ml/H后,及時(shí)補(bǔ)鉀。第120頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性堿中毒（1）原發(fā)于[HCO3-]增多或[H+]減少HCO3-/H2CO3的比值>20/1PH>7.45第121頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性堿中毒（2）病因胃液?jiǎn)适н^(guò)多：最常見堿性物質(zhì)攝入過(guò)多：如長(zhǎng)期服堿性藥物缺鉀利尿劑

第122頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性堿中毒（3）病理與代酸方向相反H2CO3<==>HCO3-+H+呼吸腎細(xì)胞膜第123頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性堿中毒（4）臨床表現(xiàn)一般無(wú)明顯癥狀可有呼吸淺慢神志精神異常:嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂第124頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性堿中毒（5）血?dú)夥治鯬H↑HCO3-↑PCO2正常第125頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性堿中毒（6）診斷病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查失代償：pH值和[HCO3-]明顯增高，PCO2正常部分代償：pH值、[HCO3-]和PCO2均有一定程度的增高第126頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性堿中毒（7）治療治療原發(fā)病0.1mmol/L的稀鹽酸用于嚴(yán)重病人（HCO3-45-50mmol/L、PH>7.65）不宜過(guò)于迅速補(bǔ)充KCl第127頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性堿中毒（8）所需補(bǔ)給的酸量(mmol)=[HCO3-的測(cè)得值(mmol/L）-希望達(dá)到的HCO3-(mmol/L)]×體重（Kg）×0.4所需補(bǔ)給的酸量(mmol)=[Cl-正常值(mmol/L）-Cl-的測(cè)得值(mmol/L)]×體重（Kg）×0.2第128頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸性酸中毒（1）概念指肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高，引起高碳酸血癥。病因：全麻過(guò)深，鎮(zhèn)靜藥過(guò)量，心跳驟停，氣道痙攣，肺水腫，氣胸等。通氣不足急性高碳酸血癥換氣功能障礙、肺泡通氣-灌注比例失調(diào)高碳酸血癥第129頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸性酸中毒（2）體內(nèi)調(diào)節(jié)：腎：碳酸酐酶↑、谷氨酰酶↑H+↑、

NH3↑H++NH3NH4+，H+排出↑NaHCO3吸收↑緩沖系統(tǒng)H2CO3+Na2HPO4NaHCO3+NaH2PO4K+由細(xì)胞內(nèi)移出，H+移入細(xì)胞內(nèi)，可改善酸中毒肺不能起到代償作用第130頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸性酸中毒（3）臨床表現(xiàn)胸悶、呼吸困難、紫紺嚴(yán)重時(shí)血壓下降、譫妄、昏迷腦缺氧時(shí)致腦水腫、腦疝、呼吸停止pH↓、PaCO2↑第131頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸性酸中毒（4）診斷病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查失代償：pH值明顯下降，PaCO2增高，[HCO3-]正常部分代償（慢性）：pH值下降不明顯、PCO2增高，[HCO3-]有一定程度的增加第132頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸性酸中毒（4）治療病因治療改善通氣：呼吸機(jī)、氣管插管或切開等慢性呼吸性酸中毒：控制感染、擴(kuò)張小支氣管、排痰第133頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸性堿中毒（1）概念由于肺通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的二氧化碳排除過(guò)多，使二氧化碳分壓降低導(dǎo)致低碳酸血癥，血pH↑。病因：癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低氧血癥、肝衰竭以及呼吸機(jī)輔助通氣過(guò)度等。機(jī)體調(diào)節(jié)：呼吸變慢腎排堿增多第134頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸性堿中毒（2）臨床表現(xiàn)呼吸急促眩暈，手足麻木、針刺感、抽搐等，心率↑PH↑、PaCO2和HCO3-↓第135頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸性堿中毒（3）治療去除病因，減輕過(guò)度通氣，增加呼吸道死腔調(diào)整呼吸機(jī)靜注鈣劑以緩解抽搐第136頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天

酸堿平衡失調(diào)的主要指標(biāo)變化第137頁(yè),共152頁(yè)，2024年2月25日，星期天混合型酸堿平衡紊亂同時(shí)存在兩種或兩種以上的酸堿平衡紊亂，病理生理變化比較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，診斷比較困難。通過(guò)病史詢問(wèn)、對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的分析，一般可以初步確定是否存在這種酸堿紊亂。1、混合型酸中毒2、混合型堿中毒3、代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒4、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒5、代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒第138頁(yè),共152頁(yè)，2024年2