實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教案

（撰稿人：鐘寧王巖）

概論:

實(shí)驗(yàn)診斷（laboratorydiagnosis）主要是運(yùn)用物理學(xué)、化學(xué)和生物

學(xué)等實(shí)驗(yàn)技術(shù)和方法，通過感官、試劑反映、儀器分析和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等

手段，對(duì)病人的血液、體液、分泌液、排泄物以及組織細(xì)胞等標(biāo)本進(jìn)

行檢驗(yàn)，已獲得反映機(jī)體功能狀態(tài)、病理變化和病因等客觀資料

（一）臨床檢驗(yàn)的進(jìn)展和現(xiàn)狀隨著近兒十年來醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和邊緣

學(xué)科如分子生物學(xué)、細(xì)胞學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)、核醫(yī)學(xué)等,

以及計(jì)算機(jī)、生物醫(yī)學(xué)工程等的基礎(chǔ)理論和技術(shù)的飛速發(fā)展，與臨床

檢驗(yàn)之間的聯(lián)系更為廣泛密切，相互交叉滲透日益深人，實(shí)驗(yàn)手段和

內(nèi)容不斷豐富，已使臨床檢驗(yàn)逐漸從臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中分離出來，形成

了一間現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中新興的獨(dú)立的學(xué)科。配備微型電腦的各種自動(dòng)化檢

測(cè)儀，逐步在全國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及應(yīng)用，使臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的面貌日

新月異，發(fā)生了根本的變化。己從手工操作發(fā)展到快速的高度自動(dòng)化

分析;從化學(xué)定性的篩選試驗(yàn)發(fā)展到高精密度的定量試驗(yàn);從應(yīng)用常量

標(biāo)本一次檢測(cè)一個(gè)項(xiàng)目發(fā)展到應(yīng)用微量或超微量標(biāo)本一次檢驗(yàn)多個(gè)

項(xiàng)目;從必須采血標(biāo)本檢測(cè)發(fā)展到有些項(xiàng)目經(jīng)皮膚就可檢測(cè)的無創(chuàng)傷

性檢測(cè)方法等。大型實(shí)驗(yàn)室還設(shè)置電子計(jì)算機(jī)終端，以完成檢驗(yàn)資料

的處理、貯存和檢索。在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有關(guān)專業(yè)學(xué)科還建立起

相匝的臨床實(shí)驗(yàn)室，開展高難新尖實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的研究和推廣，從而使檢

驗(yàn)內(nèi)容更臻先進(jìn)完善，診斷水平不斷提高，使臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)成為發(fā)展

最為迅速、應(yīng)用高新精尖技術(shù)最為集中的學(xué)科之一。這些變化推動(dòng)臨

床檢驗(yàn)在疾病的診斷和防治中發(fā)揮著日益重要的作用。

（二）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雖然同屬

臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的范圍但兩者的研究和教學(xué)的目的各有所側(cè)重。實(shí)驗(yàn)診

斷學(xué)是以檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用為目的，而檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)則是以檢驗(yàn)方法的研究

和改進(jìn)為目的。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)診斷學(xué)教學(xué)的主要內(nèi)

容，為基礎(chǔ)課與臨床課之間的橋梁課程，是解釋疾病規(guī)律以及診斷和

防治疾病最基本的理論和方法。教學(xué)重點(diǎn)是使學(xué)生掌握臨床思維，運(yùn)

用實(shí)驗(yàn)結(jié)果，綜合為臨床所用通過檢驗(yàn)結(jié)果所反映的機(jī)體功能狀態(tài)、

病理變化或病因等客觀資料，進(jìn)行全面系統(tǒng)的綜合分析，來判斷健康

狀況以及指導(dǎo)臨床診斷、病情監(jiān)測(cè)、療效觀察和預(yù)后評(píng)估等。檢驗(yàn)醫(yī)

學(xué)則是著重在檢驗(yàn)的儀器、試劑、方法的研究和改進(jìn)，為臨床提供正

確的檢驗(yàn)結(jié)果以及檢驗(yàn)項(xiàng)目的開發(fā)、檢驗(yàn)技術(shù)的思維和選擇，以及檢

驗(yàn)的質(zhì)量控制等為主要內(nèi)容。

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（redbloodcellcount）

（?）原理用等滲稀釋液將全血稀釋至一定倍數(shù)，充入血細(xì)胞計(jì)數(shù)池，在光學(xué)顯微鏡

下計(jì)數(shù)一定體積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)，經(jīng)換算求出每升血液中的紅細(xì)胞數(shù)量。

（二）方法顯微鏡計(jì)數(shù)法。

（三慘考值成年男性4.0~5.5X10i2/L

成年女性3.5-5X10l2/L

初生兒6~7X1012/L

(四)臨床意義

1.紅細(xì)胞減少指單位容積血液內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量低于參考值的下限。

(1)生理性減少

①嬰幼兒由于生長發(fā)育迅速和血容量的增加常導(dǎo)致造血原料的相對(duì)不足，如未能注

意補(bǔ)充可致貧血。

②妊娠，特別是中、后期妊娠，為適應(yīng)胎盤血循環(huán)的需要，血漿容量明顯增加而導(dǎo)

致血液稀釋及造血原料相對(duì)不足均可導(dǎo)致貧血。

③某些老年人造血功能減退而出現(xiàn)貧血。

(2)病理性減少見于各種原因?qū)ぶ碌呢氀缭煅先狈?、骨髓造血功能障礙、紅

細(xì)胞破壞或丟失過多等。

2.紅細(xì)胞增多指單位容積血液內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量高于參考值的上限。

(1)相對(duì)性增多見于血漿中水份丟失過多血液濃縮而使其有形成分相對(duì)增多。如大面

積燒傷、連續(xù)多次的嘔吐、腹瀉、多汗、多尿以及消化道惡性腫瘤晚期長期不能進(jìn)食等。

(2)絕對(duì)性增多指由于某些原因引起血液中紅細(xì)胞絕對(duì)值增加。

①生理性增多多與機(jī)體缺氧、血中促紅細(xì)胞生成素水平升高，骨髓加速釋放紅細(xì)

胞等有關(guān).見于高原生活、胎兒和新生兒、劇烈的體力勞動(dòng)等。

②病理性增多見于嚴(yán)重的先天及后天性心、肺疾患和血管畸形，如先天性法魯四聯(lián)

癥、嚴(yán)重的肺氣腫、肺源性心臟病。肺動(dòng)一靜脈瘦等。

真性紅細(xì)胞增多癥為干細(xì)胞疾病，其特點(diǎn)為血容量持續(xù)不斷地增加，紅細(xì)胞數(shù)可達(dá)

(7~10)X10'2/L,血紅蛋白可高達(dá)170~250g/L之間。

血紅蛋白測(cè)定

(?)原理血紅蛋白被高鐵氟化鉀氧化成高鐵血紅蛋白，后者與鼠結(jié)合形成穩(wěn)定的棕

色氟化高鐵血紅蛋白(HiCN),HiCN在規(guī)定的波長和液層厚度的條件下具有一定的消光

系數(shù)，據(jù)此可求出血紅蛋白濃度。

(二)方法氟化高鐵血紅蛋白法

(三)參考值成年男性120~165g/L

成年女性110~150睚

初生兒170~200g/L

(四)臨床意義同紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。但在各種貧血時(shí)紅細(xì)胞與血紅蛋白的減低不一定呈平

行關(guān)系。

染色血涂片成熟紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

各種貧血時(shí)，隨著貧血程度的加重成熟紅細(xì)胞?？沙霈F(xiàn)大小、形態(tài)、染色等形態(tài)學(xué)

方面的改變，這些變化對(duì)于推斷貧血的原因有一定參考價(jià)值。

(一)紅細(xì)胞大小和血紅蛋白含量方面

1.紅細(xì)胞大小方面

正常紅細(xì)胞(normocyte)平均直徑7.5gm

小紅細(xì)胞(microcyte)直徑＜6|im

大紅細(xì)胞(macrocyte)直徑＞10|im

巨紅細(xì)胞(megalocyte)和超巨紅細(xì)胞(extramegalocyte)前者直徑＞15um,后

者＞20即。

紅細(xì)胞大小不等(anisocytosis)指紅細(xì)胞之間直徑相差懸殊(相差一倍以上)的情況，常

見于各種增生性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血。

2.血紅蛋白含量方面

正常色素性(normochromic)紅細(xì)胞經(jīng)瑞一姬氏染色后呈淡琥珀色，中心1/3處著色

較淡為生理性中心淡染區(qū)。

低色素性(hypochromic)紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量減低，生理性中心淡染區(qū)擴(kuò)大甚至成

為環(huán)形紅細(xì)胞。

高色素性(hyperchromic)紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量增多或正常，但由于細(xì)胞厚度增大其

生理性中心淡染區(qū)常消失。

嗜多色性(polychromatic)為尚未完全成熟的紅細(xì)胞，由于胞質(zhì)中殘存核糖體和核糖

核酸等嗜堿性物質(zhì)故染色后紅細(xì)胞全部或其一部分呈灰藍(lán)色.正常人血片中不見，于各種

增生性貧血時(shí)常易見到。

3.臨床意義

貧血的形態(tài)學(xué)分類表

貧血類型常見疾病

正常細(xì)胞正常色素性急性失血、再生障礙性貧血、骨髓病性貧血等

小細(xì)胞低色素性缺鐵性貧血、海洋性貧血等

大細(xì)胞正/高色素性營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

單純小細(xì)胞性慢性病性貧血如尿毒癥、慢性炎癥等

(二)紅細(xì)胞形態(tài)異常

1.球形紅細(xì)胞(即spheipcyte)紅細(xì)胞直徑縮小(常厚度增大、生理性中心淡

染區(qū)消失，為■■膨臟的球形。球形紅細(xì)胞增多見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥(多＞25%)、自

身免疫性溶血性貧血時(shí)也可見到。

2.橢圓形紅細(xì)胞(elliptocyte)紅細(xì)胞長徑增大、橫徑縮小呈橢圓形或長柱形.正常人

血片中可見少數(shù).橢圓形紅細(xì)胞增多見于遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥(常＞25%)、巨幼細(xì)胞

性貧血及惡性貧血時(shí)也可見到。

3.口形紅細(xì)胞(stomatocyte)紅細(xì)胞周圍深染，中心淡染區(qū)呈一狹長裂隙，宛如微

張的魚口。正常人血片中口形紅細(xì)胞＜4%,其增高見于遺傳性口形細(xì)胞增多癥，于彌散

性血管內(nèi)凝血及酒精中毒等也可見到。

4.靶形紅細(xì)胞(targetcell)紅細(xì)胞中心及邊緣處有血紅蛋白著色，二者之間為一

乏色素蒼白區(qū)，形同射擊的靶心。靶形紅細(xì)胞增多主要見于海洋性貧血、某些血紅蛋白

病(如HbC、HbE、HbD等)、脾切除術(shù)后等。

5.鐮形紅細(xì)胞(sicklecell)紅細(xì)胞形如鐮刀、柳葉狀等。主要見于鐮狀細(xì)胞性貧血(HbS

病)。

6.紅細(xì)胞緡錢狀形成(elythrocyterouleauformation)在并不厚的血涂片上成熟紅細(xì)胞

之間平行疊連呈串狀排列。主要見于高球蛋白血癥(如多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血

癥)、高纖維蛋百原血癥等。

7.紅細(xì)胞形態(tài)不整(poikilocytosis)指成熟紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生各種明顯變異而言，如三角

形、淚滴形、帽盔形、新月形、梨形、棍棒型等?；渭t細(xì)胞增多主要見于較嚴(yán)重的巨

幼細(xì)胞性貧血及DIC時(shí)。

(三)紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)

1.嗜堿性點(diǎn)彩(basophilicstippling)指瑞氏染色條件下紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)存在的嗜堿性黑

藍(lán)色顆粒，實(shí)為殘存的核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)。常見于重金屬中毒及較嚴(yán)重的增生性貧

血等。

2.染色質(zhì)小體(HoweH-Jollybodies)系位于成熟或幼紅細(xì)胞胞質(zhì)中的紫紅色圓形小

體，直徑多為l~2pm,可一個(gè)或數(shù)個(gè)，其本質(zhì)為細(xì)胞核的殘余物.常見于巨幼細(xì)胞性貧

血、溶血性貧血及脾切除后。

3.卡博氏環(huán)(Cabot'sring)為一紫紅色細(xì)圈狀結(jié)構(gòu)多位于嗜多色性紅細(xì)胞及點(diǎn)彩

紅細(xì)胞的胞質(zhì)中，可能為幼紅細(xì)胞核膜的殘余物也可能為胞質(zhì)脂蛋白變性所致。常見于

溶血性貧血、較嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞性貧血等。

4.有核紅細(xì)胞(nucleatederythrocyte)由于髓血屏障的存在，正常成人外周血不見

有核紅細(xì)胞。在溶血牲貧血(包括急、慢性溶血性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血)及造血系統(tǒng)惡

性疾患(如各種類型的白血病及骨髓轉(zhuǎn)移癌等)等常于外周血中見到數(shù)量不等的幼紅細(xì)

胞。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類

(Whitebloodcellcountanddifferentialcount)

(一)原理將全血用稀酸溶液稀釋一定倍數(shù)并破壞紅細(xì)胞后充入血細(xì)胞計(jì)數(shù)池內(nèi)，顯

微鏡下計(jì)數(shù)一定體積內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)，經(jīng)換算求出每升血液內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)。

(二)方法顯微鏡計(jì)數(shù)法

(三修考值

白細(xì)胞計(jì)數(shù)

成人4~10X109/L

新生兒15~20X1()9/L

白細(xì)胞分類

中性桿狀核粒細(xì)胞1%~5%

中性分葉核粒細(xì)胞50%~70%

嗜酸性粒細(xì)胞0.5%~5%

嗜堿性粒細(xì)胞0%?1%

淋巴細(xì)胞20%-40%

單核細(xì)胞3%?8%

(四)臨床意義

1.中性粒細(xì)胞增多、減少的臨床意義由于中性粒細(xì)胞在白細(xì)胞中所占百分率最高

(50%~70%),因此它的數(shù)值增減是影響白細(xì)胞總數(shù)的關(guān)鍵。

(1)中性粒細(xì)胞增多

①生理性增多見于胎兒、新生兒，妊娠5個(gè)月以上白細(xì)胞增多可達(dá)15X107L,分

娩時(shí)疼痛和產(chǎn)傷可使其進(jìn)一步增高,如無合并10癥于產(chǎn)后2周左右恢復(fù)正常;劇烈運(yùn)動(dòng)、

嚴(yán)寒、暴熱等刺激也可見白細(xì)胞增多。

以上一過性白細(xì)胞增多在去除影響因素后不久則可恢復(fù)正常，系邊緣池內(nèi)的白細(xì)胞

過多地進(jìn)入循環(huán)池所致，而持續(xù)時(shí)間較長的白細(xì)胞增多則與貯備池加快釋放等有關(guān)。

②病理性增多

A.反應(yīng)性增多

最常見于急性化膿菌感染，如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。其白細(xì)胞總數(shù)的增

高視感染范圍、嚴(yán)重程度及機(jī)體反應(yīng)性如何而有所不同.輕度感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)可正常,

分類時(shí)可見中性粒細(xì)胞百分率增高;中度感染時(shí)白細(xì)胞多＞10X109個(gè)/L并可伴輕度核象

左移；重度感染時(shí)白細(xì)胞明顯增高常＞20X109個(gè)人并出現(xiàn)明顯的核象左移。感染過于嚴(yán)

重如感染中毒性休克或機(jī)體反應(yīng)性較差時(shí)白細(xì)胞可不增高反而減低但伴有嚴(yán)重的核象

左移。

嚴(yán)重的組織損傷如嚴(yán)重的燒傷、機(jī)械性損傷、較大手術(shù)后、心肌梗塞等均可見白細(xì)

胞增高，并可借此來區(qū)別心梗與心絞痛。

大量血細(xì)胞破壞內(nèi)臟（如肝、脾）破裂或?qū)m外孕破裂所致大出血，此時(shí)白細(xì)胞可迅速

增高，達(dá)20X107L,且可出現(xiàn)于血紅蛋白降低之前。

急性中毒見于急性化學(xué)藥物中毒如安眠藥、有機(jī)磷等中毒；代謝性中毒如糖尿病

酮癥酸中毒、尿毒癥等也常見白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）增多。

以上反應(yīng)性白細(xì)胞增多常與邊緣池內(nèi)細(xì)胞過多釋放入血且機(jī)體動(dòng)用貯備池、成熟池

乃至分裂池內(nèi)的白細(xì)胞有關(guān)。

B.腫瘤性或持續(xù)性白細(xì)胞增多常見于急、慢性粒細(xì)胞性白血病，急性者白細(xì)胞-

般＜100X109人,分類時(shí)以原、幼粒細(xì)胞為主，而慢性型者白細(xì)胞常用OOXIOVL,分類

時(shí)以中幼、晚幼以下各階段粒細(xì)胞為主，并伴有較多的嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞，此時(shí)須與中

性粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)相鑒別。

（2）中性粒細(xì)胞減少

①某些感染見于某些革蘭氏陰性桿菌（如傷寒、副傷寒沙門氏菌）感染及病毒感染時(shí)

如無并發(fā)癥均可見白細(xì)胞減少。

②某些血液病如再生障礙性貧血及非白血性白血病，此時(shí)白細(xì)胞可（IXIOTL,分

類時(shí)呈淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，非白血性白血病只有經(jīng)骨髓檢查才能確診。

③慢性理化損傷度長期接觸電離幅射（如X射線等，或應(yīng)用、接觸某些化學(xué)藥物、

有毒物質(zhì)（如氯霉素及含有機(jī)磷的農(nóng)藥等）。

④自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等因自身免疫性抗核抗體導(dǎo)致白細(xì)胞減低。

⑤脾功能亢進(jìn)腫大的脾臟中單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞過多的白細(xì)胞及分泌過

多的脾素滅活了促進(jìn)粒細(xì)胞生成的某些因素。

2.嗜酸粒細(xì)胞增多、減少的臨床意義

(1)嗜酸粒細(xì)胞增多見于

①反應(yīng)性增多

A.過敏性疾患如支氣管哮喘、血管神經(jīng)性水腫、風(fēng)疹、食物過敏、血清病等均可

見血中嗜酸粒細(xì)胞增多，可＞10%。

B.寄生蟲病特別是腸道寄生蟲如鉤蟲、蛔蟲感染等。

C.某些皮膚病濕疹、天皰瘡、銀屑病、剝脫性皮炎等可見血中嗜酸粒細(xì)胞輕或中

度增多。

D.某些傳染病一般急性傳染病血中嗜酸粒細(xì)胞均減少唯猩紅熱時(shí)嗜酸粒細(xì)胞增

多，可能系乙型溶血性鏈球菌能產(chǎn)生活化補(bǔ)體的酶繼而引起嗜酸粒細(xì)胞增多。

②腫瘤性或持續(xù)性增多

A.某些惡性腫瘤尤其是淋巴系統(tǒng)的惡性疾患如何杰金病及某些上皮系腫瘤，肺癌

時(shí)也可見嗜酸粒細(xì)胞增多。

B.某些血液病慢性粒細(xì)胞性白血病，嗜酸粒細(xì)胞可＞10%,并可見其幼稚型;罕見

的嗜酸粒細(xì)胞性白血病，其白血病性嗜酸粒細(xì)胞可達(dá)90%,出現(xiàn)較多的幼稚型，并可見

形態(tài)學(xué)改變。

(2)嗜酸粒細(xì)胞減少由于嗜酸粒細(xì)胞在白細(xì)胞中所占百分率較低故其減少多無臨床

意義。在長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)由于它抑制組胺合成可間接導(dǎo)致嗜酸粒細(xì)胞減少。

3.嗜堿粒細(xì)胞增多、減少的臨床意義

(1)嗜堿粒細(xì)胞增多見于

①慢性粒細(xì)胞性白血病時(shí)常伴嗜堿粒細(xì)胞增多，可達(dá)10%或更多。

②罕見的嗜堿性粒細(xì)胞性白血病嗜堿粒細(xì)胞異常增多，可達(dá)20%以I.,多為幼稚

型。

③骨髓纖維化和某些轉(zhuǎn)移癌時(shí)也可見嗜堿粒細(xì)胞增多。

(2)嗜堿粒細(xì)胞減少由于嗜堿粒細(xì)胞所占百分率甚低故其減少多無臨床意義.于速

發(fā)型過敏性反應(yīng)如尋麻疹、過敏性休克、促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過量以及

應(yīng)激反應(yīng)等可見嗜堿粒細(xì)胞減少。

4.淋巴細(xì)胞增多、減少的臨床意義

(1)淋巴細(xì)胞增多

①生理性增多出生后一周的嬰兒淋巴細(xì)胞可達(dá)50%以上，可持續(xù)到6~7歲，其

后逐漱接近成人的數(shù)值。

②病理性增多

A.相對(duì)增多再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥等因中性粒細(xì)胞明顯減少以致淋

巴細(xì)胞百分率相對(duì)增高。

B.絕對(duì)性增多某些病毒或細(xì)菌所致的傳染病如風(fēng)疹、流行性腮腺炎、傳染性

單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、百日咳等常見淋巴細(xì)胞增多；某些慢性感染

如結(jié)核病恢復(fù)期亦可見淋巴細(xì)胞增多；急、慢性淋巴細(xì)胞性白血病時(shí)前者以原幼淋巴細(xì)

胞為主，后者則以白血病性成熟淋巴細(xì)胞為主，并均可導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)增高.白血病性淋

巴肉瘤時(shí)多以原、幼淋巴細(xì)胞為主。

(2)淋巴細(xì)胞減少主要見于長期接觸放射線和應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素之后，在急性化

膿性感染時(shí)由于中性粒細(xì)胞明顯增高導(dǎo)致淋巴細(xì)胞相對(duì)減少。

5.單核細(xì)胞增多、減少的臨床意義

(1)單核細(xì)胞增多

④生理性增多出生后二周的嬰兒血中單核細(xì)胞增多可達(dá)15%,兒童亦可較成入

稍高。

②病理性增多。

A.某些感染如亞急性感染性心內(nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病、急性感染的恢復(fù)期均

可見單核細(xì)胞增多.活動(dòng)性結(jié)核如嚴(yán)重的浸潤性肺結(jié)核、粟粒性結(jié)核等單核細(xì)咆百分率可

明顯增高，可達(dá)30%以上而使白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)20X109/L

B.某些血液病粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)期可見一過性單核細(xì)胞增多;惡性組織細(xì)胞

病、惡性淋巴瘤及骨髓增生異常綜合征（MDS）等單核細(xì)胞也可增多；急性單核細(xì)胞性白

血病時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高且出現(xiàn)大量原始、幼稚單核細(xì)胞，成熟單核細(xì)胞亦可增多。

（2）單核細(xì)胞減少的意義不大。

中性粒細(xì)胞的核象變化

（一）核象左移外周血中桿狀核粒細(xì)胞增多并出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒細(xì)胞

時(shí)稱為核象左移.核象左移最賞見于急性化膿性感染，急性中毒、急性溶血時(shí)也可見到。

核象左移根據(jù)其程度可分為：

輕度核象左移僅見桿狀核粒細(xì)胞增，＞6%?

中度核象左移桿狀核粒細(xì)胞＞10%半少數(shù)晚幼粒、中幼粒細(xì)胞。

重度核象左移（類白血病反應(yīng)）桿狀核動(dòng)力粒細(xì)泡＞25%,出現(xiàn)更幼稚的粒細(xì)胞如早

幼粒甚至原粒細(xì)胞常伴有明顯的中毒顆粒、空泡變性、核變性等質(zhì)的改變。

（二）核象右移正常人血中的中性粒細(xì)胞以分三葉者為主，若5葉者＞3%時(shí)稱為核

象右移。核象右移常伴有白細(xì)胞總數(shù)的減少，主要見于營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血及惡性貧

血時(shí)，乃因缺乏造血物質(zhì)、DNA合成減少或骨髓造血功能減退所致.在應(yīng)用阿糖胞甘、

6-筑基喋吟等抗代謝藥物及炎癥的恢期時(shí)也可見到核象右移現(xiàn)象。

白細(xì)胞常見的病理形態(tài)

(?)中性粒細(xì)胞的病理形態(tài)

L大小不均(anisocytosis)指中性細(xì)胞體積大小懸殊的情況而言。常見于一些病程

較長的化膿性炎癥。其發(fā)生機(jī)理可能是在內(nèi)毒素等作用下骨髓內(nèi)中性粒細(xì)胞的前細(xì)胞發(fā)

生頓挫性不規(guī)則分裂的后果。

2.中毒顆粒(toxicguanulation)中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)的粗大而分布不均勻的黑藍(lán)

色顆粒。它是成特殊顆粒過程中受到阻礙或發(fā)生顆粒變性所致。常見于嚴(yán)重化膿性感染

及大面積燒傷等。

3.空泡變性(vaculoation)中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)空泡?？张菔羌?xì)胞受損

后胞質(zhì)發(fā)生脂肪性的結(jié)果。最常見于嚴(yán)重感染特別是敗血癥時(shí)。Jordan異常時(shí)無任何感

染情況而其中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中卻持續(xù)存在多個(gè)空泡，此為家常族性異常。

4核變性(degenerationofnucleus)核變性包括核固縮、核溶解、核破碎等.核固縮指

細(xì)胞核固縮為均勻而深紫色的塊狀；核溶解時(shí)則可見細(xì)胞核膨脹，著色淺淡，伴核破碎

時(shí)則核的輪廓不清.臨床意義同空泡變性等。

(二)淋巴細(xì)胞的病理形態(tài)

1.異型淋巴細(xì)咆(abnormollymphocyte)導(dǎo)型淋巴細(xì)胞為一-種形態(tài)變異的淋巴細(xì)胞，

多屬T淋巴細(xì)胞，其形態(tài)的變異是在病毒或過敏原等因素刺激下增生亢進(jìn)甚至發(fā)生母細(xì)

胞化的結(jié)果。正常人血片中偶可見到.Downey根據(jù)異型淋巴細(xì)胞的形態(tài)將其分為以下三

型：

I型(空泡型)最為常見，其胞體稍大于淋巴細(xì)胞，圓形。核圓形或橢圓形、腎形或

不規(guī)則形，染色質(zhì)不規(guī)則聚集呈粗糙的塊狀，副染色質(zhì)明顯.胞質(zhì)深藍(lán)色有空泡，一般無

顆粒。

n型（不規(guī)則型）胞體較I型者明顯增大，外形不規(guī)則。胞核圓形或稍不規(guī)則，染

色質(zhì)不規(guī)則聚集不如I型明顯。胞質(zhì)淡藍(lán)有透明感，邊緣處藍(lán)色稍深些，可有少數(shù)嗜天

青顆粒，一般無室泡或僅有少數(shù)空泡。

in型（不成熟型或幼稚型）胞體較大，核大呈圓形或橢圓形，染色質(zhì)較細(xì)致，可有

1~2個(gè)核仁.胞質(zhì)量較少呈深藍(lán)色，多無顆粒，可有小空泡。

異型淋巴細(xì)胞增多主要見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、風(fēng)疹等病毒性疾

病。一般的病毒感染異型淋巴細(xì)胞可＞2%,但一般＜5%,而傳染性單核細(xì)胞增多癥的診

斷則異型淋巴細(xì)胞常＞10%,有輔助診斷的意義。

2.具有衛(wèi)星核（sattlletnucleus）的淋巴細(xì)胞

即在淋巴細(xì)胞的主核旁邊另有一個(gè)游離的小核。其形成系當(dāng)染色體受損后，在細(xì)胞

有絲分裂末期，喪失著絲點(diǎn)的染色單體或其片斷被兩個(gè)子代細(xì)胞所排除而形成衛(wèi)星核.

此種細(xì)胞常見于接受較大劑量的電離輻射之后或其他理化因子、抗癌藥物等對(duì)細(xì)胞造成

損傷時(shí)。常作為致畸、致突變的客觀指標(biāo)之一。

紅細(xì)胞比積（Hematocrit）測(cè)定

（一）原理將定量的經(jīng)雙草酸鹽抗凝全血灌注于Wintrobe分血管中，以一定的速度

和時(shí)間離心沉淀后，讀取紅細(xì)胞層在全血中所占體積的百分比。

（二）方法溫氏法

（三慘考值男性42%~49%

女性37%~43%

（四）臨床意義

1.紅細(xì)胞比積增高見于

(1)各種原因?qū)е碌难簼饪s如大面積燒傷，連續(xù)多次的嘔吐、腹瀉、多汗、多尿等。

(2)真性紅細(xì)胞增多癥。

(3)新生兒。

2.紅細(xì)胞比積減低見于各種貧血。

紅細(xì)胞平均數(shù)值測(cè)定

(一)原理根據(jù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞比積，通過公式可分別計(jì)算出下

列紅細(xì)胞平均數(shù)值，多參數(shù)血液自動(dòng)分析儀可直接獲得此類參數(shù)。

(二)計(jì)算方法及參考值

1.平均紅細(xì)胞體積(Meancorpuscularvolume,MCV)指每個(gè)紅細(xì)胞的平均體積，以飛

升(fl)為單位。

每升血液中的紅細(xì)胞體積(L)X10,5

MCV=------------------------------------------------=fl

每升血液中的紅細(xì)胞數(shù)量

參考值82?92fl

2.平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(meancorpuscularhemoglobin,MCH)指每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)所

含有的血紅蛋白的平均量，以皮克(pg)為單位。

每升血液中血紅蛋白濃度(g)X10D

MCH=------------------------------------------------=pg

每升血液中紅細(xì)胞數(shù)量

參考值27~31pg

3.平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(meancorpuscularhemoglobinconcentration,MCHC)指平

均每升紅細(xì)胞中所含血紅蛋白濃度，以克/升(g/L)表示。

每升血液中血紅蛋白濃度(g/L)

MCHC=------------------------------------------------=g/L

每升血液中紅細(xì)胞比積(L/L)

參考值320~360g/L

(三)臨床意義根據(jù)MCV、MCH,MCHC測(cè)定可對(duì)貧血進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類，并對(duì)其鑒

別診斷也有一定意義。

貧血的形態(tài)學(xué)分類鑒別表

貧血形態(tài)與分類MCVMCHMCHC病因

(82-92A)(27-31pg)(320?360g/L)*

大細(xì)胞性貧血>92>31320-360缺乏葉酸、維生素

B12如

營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞

性貧血、妊娠期巨

幼細(xì)胞性貧血、惡

性貧血等

正常細(xì)胞性貧血82-9227?31320?360急性失血性貧血、

急性溶血性貧血、

再生障礙性貧血、

白血病等

單純小細(xì)胞性貧＜82<27320?360見于慢性感染、中

血毒等如慢性炎癥、

尿毒癥等

小細(xì)胞低色素性＜82<27<320慢性失血性貧血、

貧血缺鐵性貧血等

*括號(hào)內(nèi)為有關(guān)參考值

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

（一）原理網(wǎng)織紅細(xì)胞是晚幼紅細(xì)胞脫核后但尚未完全成熟的紅細(xì)胞,胞質(zhì)中尚有核

糖體、核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)殘存，經(jīng)煌焦油藍(lán)或新亞甲藍(lán)活體染包后，胞質(zhì)中可見藍(lán)或

藍(lán)綠色枝點(diǎn)狀甚至網(wǎng)織狀結(jié)構(gòu)。

（二）方法活體染色法.近年來還可通過某些血液自動(dòng)分析儀及流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)法進(jìn)

行網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。

（三）參考值（活體染色法）

成人0.5%~1.5%

新生兒2%~6%

網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值（24~84）X109/L

（四）臨床意義

1.網(wǎng)織紅細(xì)胞增高

(1)提示骨髓造血功能旺盛見于各種增生性貧血如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性(缺乏

葉酸、維生素B12)貧血、失血性貧血，尤以溶血性貧血時(shí)增加最為顯著，常＞10%。

(2)缺鐵性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血在給予鐵劑、維生素B12、葉酸治療之后，可見網(wǎng)

織紅細(xì)胞明顯增加。

2.網(wǎng)織紅細(xì)胞減低提示骨髓造血功能低下，見于再生障礙性貧血。

紅細(xì)胞沉降率測(cè)定

紅細(xì)胞的沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)是指紅細(xì)胞在一'定條件下沉降

的速度。血流中的紅細(xì)胞由于胞膜表面唾液酸所具有的負(fù)電荷而使其相互排斥，彼此分

散懸浮而下沉緩慢。影響血沉增快的主要因素在血漿、而血沉增快的關(guān)鍵是紅細(xì)胞之間

排斥力減小而導(dǎo)致的緡錢狀形成。已知血漿纖維蛋白原是促進(jìn)緡錢狀形成的最強(qiáng)有力的

因素，而白蛋白則相反，紅細(xì)胞大小、形態(tài)等也可影響血沉。

(一)原理將抗凝全血于特制的血沉管中室溫直立于血沉架上1小時(shí)，讀取紅細(xì)胞下

沉后暴露出的血漿段高度。

(二訪法Westergren法

(三)參考值成年男性0~15mm/h

成年女性0~20mm/h

(四)臨床意義

1.生理性增快

(1)婦女月經(jīng)期由于子宮內(nèi)膜的破損及出血血沉多有略有增快。

(2)妊娠三個(gè)月以上可由于其生理性貧血及血漿纖維蛋白原的增加而使血沉增快。

(3)老年人特別是60歲以上的高齡者多因纖維蛋白原的增高而血沉增快，可達(dá)

30mm/h。

2.病理性增快

(1)備種炎癥

①急性細(xì)菌性炎癥由于血中急性期反應(yīng)物質(zhì)迅速增多，于感染2~3天即可出現(xiàn)血沉

增快。

②慢性炎癥如結(jié)核病、結(jié)締組織炎癥風(fēng)濕熱等于活動(dòng)期每見血沉增快，病情好轉(zhuǎn)時(shí)

血沉減慢，非活動(dòng)期血沉可正常。

(2)組織損傷和壞死較大手術(shù)創(chuàng)傷可致血沉增快如無合并癥多于2~3周內(nèi)恢復(fù)正

常，心肌梗塞時(shí)于發(fā)病后一周可見血沉增快，并持續(xù)2~3周，而心絞痛時(shí)血沉多正常，

因此可借血沉對(duì)二者加以鑒別。

(3)惡性腫瘤血沉可作為惡性腫瘤的普查篩選試驗(yàn)。通常增長迅速的惡性腫瘤血沉

每增快.而良性者血沉多正常。惡性腫瘤手術(shù)切除或治療較徹底時(shí)血沉可趨于正常，復(fù)發(fā)

或轉(zhuǎn)移時(shí)又見增快。

(4)各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y均可見血沉增快，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓

瘤、巨球蛋白血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、黑熱病、肝硬化、慢性腎炎等。

(5)稀血癥(貧血)血紅蛋白低于90g/L時(shí)血沉可因紅細(xì)胞數(shù)量稀少下沉摩擦阻力減

小而致增快.因此，明顯貧血的病人測(cè)血沉?xí)r應(yīng)進(jìn)行貧血因素的校正,報(bào)告其校正后結(jié)果。

(6)高膽固醇血癥患者血沉每見增快。

3.血沉減慢見于紅細(xì)胞數(shù)量明顯增多及纖維蛋白原含量嚴(yán)重減低時(shí),如相對(duì)性及真

性紅細(xì)胞增多癥及DIC的晚期。

(五)注意事項(xiàng)及方法學(xué)評(píng)價(jià)

l.Westergren法最適溫度為18~25,并須于采血后二小時(shí)內(nèi)測(cè)定完畢。夏季天熱時(shí)

血沉每增快，須進(jìn)行溫度校正后報(bào)告。

2.抗凝劑與血液比例為1:4

3.血沉管必須垂直放置，管內(nèi)徑應(yīng)符含要求。

血液細(xì)胞分析儀的工作原理

自動(dòng)化血液細(xì)胞分析儀由于操作簡便、快速、結(jié)果準(zhǔn)確及精密度高，少量血液就可

完成多項(xiàng)參數(shù)的分析，大大促進(jìn)了血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展并為臨床醫(yī)學(xué)提供了更多的診

斷信息，現(xiàn)正逐漸取代傳統(tǒng)的顯微鏡計(jì)數(shù)法而被廣泛應(yīng)用.因此，了解血液細(xì)胞分析儀的

基本原理和分析參數(shù)的臨床意義已屬當(dāng)務(wù)之急。

目前，自動(dòng)化血液細(xì)胞分析儀按其工作原理主要可分為電阻型、激光型和運(yùn)用多項(xiàng)

高新技術(shù)的綜合運(yùn)用型（應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)，細(xì)胞化學(xué)染色，特殊細(xì)跑質(zhì)去除法等）。

（一）出阻型血液細(xì)胞分析儀工作原理

血液按一定比例稀釋后經(jīng)負(fù)壓吸引通過儀器的一個(gè)微孔小管，由于血細(xì)胞與稀釋液

相比是相對(duì)不良導(dǎo)體，當(dāng)每個(gè)血細(xì)跑通過微孔時(shí)均擠代等體積的稀釋液在電路上形成一

短暫的電阻而導(dǎo)致阻壓的變化，產(chǎn)生相應(yīng)的脈沖信號(hào)并經(jīng)放大、甄別后被累加記錄。脈

沖數(shù)被轉(zhuǎn)換為細(xì)胞數(shù)量；脈沖的高低與細(xì)胞體積大小成正比，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理得出各種血

細(xì)胞的數(shù)量、血細(xì)胞體積大小的平均數(shù)、變異系數(shù)、占全血體積的百分比和體積大小分

布直方圖等。一般儀器分為紅細(xì)胞/血小板和白細(xì)胞/血紅蛋白兩個(gè)通道，白細(xì)胞/血紅蛋

白通道需加入溶血?jiǎng)┦辜t細(xì)胞破壞后測(cè)定血紅蛋白、白細(xì)胞數(shù)量和粗略分類（按溶血后

白細(xì)胞體積大小分出兩類或三類白細(xì)胞）o

由于電阻型血液細(xì)胞分析儀操作簡便、快速、分析參數(shù)較多、價(jià)格便宜，目前已在

國內(nèi)普遍使用。

（二）激光型血液細(xì)胞分析儀

血液按一定比例稀釋后形成一個(gè)極細(xì)的液流穿過激光束，每個(gè)血細(xì)胞被激光照射后

產(chǎn)生光散射并被光電倍增管接收。細(xì)胞的前向角散射與細(xì)胞的體積大小有關(guān)、側(cè)向角（或

高角）散射與細(xì)胞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、顆粒性質(zhì)等有關(guān)，細(xì)胞數(shù)量則與細(xì)胞通過激光束時(shí)光散

射的脈沖次數(shù)相同。各種檢測(cè)信號(hào)被放大、甄別后經(jīng)計(jì)算機(jī)處理可得到各種血細(xì)胞的數(shù)

量和體積大小的平均數(shù)、變異系數(shù)、占全血體積的百分比及體積大小分布直方圖等.血紅

蛋白測(cè)定同電阻型儀器.白細(xì)胞可分為三類細(xì)胞。

激光型比電阻型儀器穩(wěn)定，不易受外電場(chǎng)的干擾，但激光管壽命有限。

（三）綜合型血液細(xì)胞分析儀

此類儀器是多種先進(jìn)的細(xì)胞分析技術(shù)的高度綜合應(yīng)用，對(duì)血細(xì)胞的分析參數(shù)更多，

結(jié)果也更準(zhǔn)確。如CoulterVCS血細(xì)胞分析儀就采用了體積分析、高頻傳導(dǎo)和激光散射

等多項(xiàng)技術(shù)，TechniconH*3血細(xì)胞分析儀則采用了激光流式細(xì)胞分析、細(xì)胞化學(xué)染色、

細(xì)胞分光光度術(shù)等多項(xiàng)技術(shù)。TechniconH*3的分析參數(shù)可達(dá)四十余項(xiàng)，對(duì)紅細(xì)胞除可

作一般分析外尚可對(duì)單個(gè)細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量、濃度、細(xì)胞大小不等、高低色素性變化

做出定量描述，而且可測(cè)定網(wǎng)織紅細(xì)胞的數(shù)量、形態(tài)、體積、血紅蛋白含量及濃度等.

對(duì)白細(xì)胞可分出三類5種并提示幼稚細(xì)胞數(shù)量，還可對(duì)核象左移、核象右移、過氧化物

酶染色強(qiáng)度作定量描述，而且還能分析淋巴細(xì)胞亞群等。

此類綜合型儀器的性能代表了當(dāng)今血液細(xì)胞分析儀的最新發(fā)展趨勢(shì)，但價(jià)格昂貫，

在臨床常規(guī)血液學(xué)檢查方面尚難普及。

血液細(xì)胞分析儀(以電阻型為例)

各項(xiàng)分析參數(shù)的臨床意義

(一)紅細(xì)胞分析參數(shù)的臨床意義

1.定義及參考值范圍

(1)紅細(xì)胞數(shù)量(redbloodcells,RBC)

(2)血紅蛋白濃度(hemoglobin,HGB,Hb)

⑶紅細(xì)胞比積(hematocrit,HCT)

(4)平均紅細(xì)胞體積(meancorpuscularvolume,MCV)

(5)平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(meancorpuscularhemoglobin,MCH)

(6)平均紅細(xì)跑血紅蛋白濃度(meancorpuscularhemoglobinconcentration.MCHC)

以上各參數(shù)的定義參看紅細(xì)胞一般檢查。

(7)紅細(xì)胞體積分布寬度(RBCvolumedistributionwidth,RDW)是定量反映紅細(xì)胞體

積異質(zhì)性的參數(shù)，以所測(cè)紅細(xì)跑體積大小的變異系數(shù)表示。

2.臨床意義

(l)RBC、HGB、HCT,MCV,MCH,MCHC各項(xiàng)的I陸床意義見紅細(xì)胞一般檢查。

(2)RDW

①用于缺鐵性貧血的診斷和療效觀察，缺鐵性貧血時(shí)RDW值增大，當(dāng)給以鐵劑治

療有效時(shí)RDW值一過性進(jìn)一步增大，隨后逐漸降到正常。

②對(duì)小細(xì)胞低色索性貧血的鑒別診斷.缺鐵性貧血時(shí)RDW值增大而輕型海洋性貧

血時(shí)RDW值正常。

③用于對(duì)貧血的分類(BassmanMCV/RDW分類法)，根據(jù)MCV、RDW值變化共分

為六種類型貧血。

A.小細(xì)胞均-性貧血：WCV減小，RDW正常，如輕型海洋性貧血。

B.小細(xì)胞不均一性貧血：WCV減小，RDW增大，如缺鐵性貧血。

C.正細(xì)胞均一性貧血：WCV、RDW均正常，如慢性病所致貧血。

D.正細(xì)胞不均一性貧血：WCV正常，RDW增大，如早期缺鐵性、營養(yǎng)性貧血。

E.大細(xì)胞均一性貧血：MCV增大，RDW正常，如再生障礙性貧血。

F.大細(xì)胞不均一性貧血WCV、RDW均增大，如巨幼細(xì)胞性貧血。

(二)白細(xì)胞分析參數(shù)的臨床意義

1.定義及參考值范圍

⑴白細(xì)胞數(shù)量(whitebloodcells,WBC)

(2)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù).根據(jù)溶血?jiǎng)┨幚砗蟀櫩s白細(xì)胞體積的大小分為三類細(xì)胞,coulter

JT3型血液細(xì)胞分析儀將35?90fl大小的定義為淋巴細(xì)胞(lymphocytes,Lym),91?160fl

大小的定義為中間細(xì)胞(middlecells,Mid.),161?450fl大小的定義為粒細(xì)胞

(granulocytes,Gran.),不同儀器對(duì)細(xì)胞大小的定義有差別。根據(jù)三類細(xì)胞的百分率和白

細(xì)胞數(shù)量，儀器自動(dòng)計(jì)算出三類細(xì)胞的絕對(duì)值。白細(xì)胞數(shù)量與分類的參考值參見白細(xì)胞

一般檢查。

2.臨床意義

(1)對(duì)白細(xì)胞三分類的評(píng)價(jià)，三分類對(duì)白細(xì)胞異常有一定的篩選作用。當(dāng)血小板有聚

集或巨大血小板、有核紅細(xì)胞或未溶血的紅細(xì)胞存在時(shí)可干擾林巴細(xì)胞的分類。當(dāng)異型

淋巴細(xì)胞、原始及幼稚血細(xì)胞、嗜酸或嗜堿粒細(xì)胞異常增多時(shí)，中間細(xì)胞數(shù)可明顯增高。

白細(xì)胞體積分布直方圖明顯異常(見圖1-1-1,1-1-2,1-1-3)。遇上述情況時(shí)應(yīng)做血涂片

染色后油浸顯微鏡下白細(xì)胞分類。由于血液細(xì)胞在多種疾病時(shí)均可出現(xiàn)不同的形態(tài)學(xué)改

變，故自動(dòng)化血液細(xì)胞分析儀無論是電阻型、激光型，還是多種高新技術(shù)的綜合應(yīng)用型

目前均不能代替血除片顯微鏡下的血細(xì)胞形態(tài)觀察。

(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類的臨床意義見白細(xì)胞的一般檢查。

(三)血小板參數(shù)的臨床意義

1.定義及參考值范圍

⑴血小板數(shù)量(platelet,PLT)

(2)平均血小板障積(meanplateletvolume,MPV)指血小板體積的平均值。參考值

(couterJT3型血細(xì)胞分析儀)為6.8?13.5fl。

(3)血小板比積(plateletcrit,PCT)是血小板占全血.體積的百分比，它由PLT與MPV

相乘而得，故與PLT和MPV值呈正相關(guān)，參考值(coulterJT3型血細(xì)胞分析儀)為男性

0.108%?0.272%,女性0.114%?0.282%。

(4)血小板體積分布寬度(plateletvolumedistributionwidth,PDW)是定量反映血小板

體積異質(zhì)性的參數(shù)。以所測(cè)血小板體積大小的變異系數(shù)表示。參考值(Coulter,JT3型血

細(xì)胞分析儀)為15.5%?18.1%。

2.臨床意義

(I)血小板計(jì)數(shù)見前血小板一般檢查。

(2)MPV：研究表明MPV的大小與PLT的多少呈非線性負(fù)相關(guān)，故在分析MPV的

臨床意義時(shí)應(yīng)結(jié)合PLT的變化來考慮。

①鑒別血小板減少癥的病因：當(dāng)骨髓損傷導(dǎo)致血小板減少時(shí)，MPV下降；當(dāng)血小

板在外周血中破壞增多導(dǎo)致血小板減少時(shí)，MPV增大；當(dāng)血小板分布異常導(dǎo)致血小板

減少時(shí)，MPV正常。

②MPV增高可作為骨髓功能恢復(fù)的較早期指標(biāo)。當(dāng)骨髓功能衰竭時(shí);MPV與PLT

同時(shí)持續(xù)下降，骨髓抑制越嚴(yán)重，MPV越小，當(dāng)骨髓功能恢復(fù)時(shí)，MPV值的增大先于

PLT數(shù)值的增高。

③血栓前狀態(tài)或血栓性疾病時(shí)MPV常增高。

(3)PCT的臨床應(yīng)用報(bào)道尚少。在血小板增多癥、慢性粒細(xì)胞性白血病早期PCT常

增大。

(4)PDW的增大可能與骨髓巨核細(xì)胞的倍體數(shù)增大等有關(guān)，其臨床應(yīng)用尚較少。

(四)血液細(xì)胞體積大小分布直方圖的應(yīng)用

血液細(xì)胞分析儀除可提供各項(xiàng)血細(xì)胞分析參數(shù)外，尚可顯示紅細(xì)跑、白細(xì)胞及血小

板體積大小分布的直方圖，將各項(xiàng)參數(shù)與直方圖結(jié)合分析，有助于對(duì)各項(xiàng)分析結(jié)果的解

釋和一些疾病的診斷及療效觀察等。

1.紅細(xì)胞體積大小分布直方圖:可與MCV、RDW配合分析。紅細(xì)胞體積異質(zhì)性增大

時(shí)還可觀察是連續(xù)型異質(zhì)性還是非連續(xù)型異質(zhì)性(見圖1-1-4,1-1-5),對(duì)出現(xiàn)紅細(xì)胞亞群

圖型的異常標(biāo)本應(yīng)進(jìn)一步分析。對(duì)缺鐵性貧血或巨幼細(xì)胞性貧血患者治療有效時(shí).，網(wǎng)織

紅細(xì)胞增高常導(dǎo)致非連續(xù)型異質(zhì)性圖形，隨后轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)型并逐漸恢復(fù)至正常圖形。

2.白細(xì)胞體積大小分布直方圖：正常人白細(xì)胞體積分布有兩個(gè)峰，當(dāng)某一峰面積增

大時(shí)應(yīng)行血涂片顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查，以免漏診一些患者。如果兩個(gè)峰合并為一個(gè)峰時(shí)，

常因某一類白細(xì)胞數(shù)量過高或原始、幼稚白細(xì)胞增多所致。

3.血小板體積大小分布直方圖：血小板體積分布直方圖呈偏態(tài)分布，一般在2?20fl

之間，當(dāng)血小板體積增大或紅細(xì)胞體積減小時(shí);血小板和紅細(xì)胞直方圖可見交叉，影響

到血小板分析參數(shù)的準(zhǔn)確性。當(dāng)嚴(yán)重小細(xì)胞性貧血、紅細(xì)胞碎片較多時(shí).，可改用顯微鏡

計(jì)數(shù)法計(jì)數(shù)血小板或取富含血小板血漿在儀器上分析后再換算為全血的結(jié)果。有浮動(dòng)界

標(biāo)的儀器可自動(dòng)去除小紅細(xì)胞的影響。

部分血細(xì)胞體積分布直方圖（Coulters-PlusIV血細(xì)胞分析儀）見附圖（圖1-1-1、1-1-2、

1-1-3、1-1-4、1-1-5）。

圖1-1-1正常血細(xì)胞直方圖

Lym-淋巴細(xì)胞Mid-中間細(xì)胞

Gram-粒細(xì)膽F】-飛升，RELNO-相對(duì)細(xì)胞數(shù)

圖1-1-2急性白血病血細(xì)胞董方圖

（急性非淋巴細(xì)胞牲白血病）

圖1-1-3慢性白血病血細(xì)胞直方圖

（慢性粒細(xì)胞性白血?。?/p>

圖1-14缺鐵性貧血血細(xì)胞直方圈

（紅細(xì)胸連續(xù)型異質(zhì)性增大）

圖1-1-5缺鐵性貧血血細(xì)胞直方圈

（紅細(xì)胸連續(xù)型異質(zhì)性增大）

溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)診斷步驟

HA的診斷一般可分為四個(gè)步驟：確定有無貧血，明確溶血的存在，判定溶血部位，

查明溶血原因。

（一）確定有無貧血

若紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞比積低于參考值的下限則為貧血。

（二）明確溶血的存在

1.紅細(xì)胞破壞增加

血液中網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增多，血漿游離血紅蛋白含量增高，肝珠蛋白含量減低，血

清間接膽紅素增高，尿膽原含量增高。

2.骨髓紅系細(xì)胞高度代償性增生

骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒紅比值明顯減低或倒置，紅系以中、晚幼紅細(xì)胞增

生為主，原紅和早幼紅細(xì)胞亦增多，可見染色質(zhì)小體（Howell-jolly小體）、Cabot

環(huán)及核分裂幼紅細(xì)胞增多。血涂片中紅細(xì)胞形態(tài)升常，出現(xiàn)嗜多色性紅細(xì)胞和

幼紅細(xì)胞等。

（三）判定溶血部位

是血管內(nèi)還是血管外溶血可根據(jù)部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。參看下表。

血管內(nèi)溶血與血管外溶血的鑒別

檢查項(xiàng)目血管內(nèi)溶血血管外溶血

紅細(xì)胞形態(tài)異常-?+++?+++

血漿游離血紅蛋白+?+++-?+

高鐵血紅素白蛋白+-

尿Rous試驗(yàn)+?++-

血紅蛋白尿-?+++-

紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)-++

(四)查明溶血的原因

HA的原因較復(fù)雜，一般可先做常用的篩選試驗(yàn)，如紅細(xì)胞形態(tài)觀察、紅細(xì)胞滲透脆性

試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)、蔗糖水溶血試驗(yàn)、血紅蛋白電泳等。根據(jù)篩選試驗(yàn)結(jié)果再選擇

適當(dāng)?shù)拇_診試驗(yàn)，絕大部分患者的HA原因可以查明。

(一)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

在溶血性貧血時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞常明顯增高，可為5%?25%,重者可達(dá)75%以上。

(二)血漿游離血紅蛋白測(cè)定

1.原理：游離血紅蛋白中血紅素部分有類似過氧化物酶的作用，能使鄰甲苯胺氧

化顯色，與已知血紅蛋白濃度的標(biāo)準(zhǔn)液比較而求得其含量。

2.標(biāo)本采集：用肝素或EDTA抗凝血均可。

3.參考值：＜40mg/L。

4.臨床意義

(1)增高見于血管內(nèi)溶血、如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)、陣發(fā)性寒冷性血

紅蛋白尿癥、冷凝集素綜合征、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血、行軍性血紅

蛋白尿癥、微血管病性溶血性貧血等。

(2)血管外溶血時(shí)一般正常，如遺傳性球形細(xì)胞增多癥等。

（三）血清肝珠蛋白測(cè)定

1.原理：肝珠蛋白（haptoglobin,Hp）是肝臟合成的一種“巨球蛋白，能與血紅蛋白

（Hb）結(jié)合成一穩(wěn)定的Hb-Hp復(fù)合物，后者在pH4的酸性條件下，具有過氧化物

酶活性，可催化H2O2分解，使愈創(chuàng)木酚氧化顯色，其顏色的深淺與Hp含量成

正比.血清中Hp的含量是以Hb的結(jié)合量來表示的，即以mgHb/L表示。

2.參考值：200?1900mgHb/L。

3.臨床意義

各種HA,無論在血管內(nèi)還是血管外溶血，血清中Hp含量均明顯減低，嚴(yán)重者

甚至測(cè)不出。但肝細(xì)胞損傷性病變、傳染性單核細(xì)胞增多癥，先天性無Hp血癥

等Hp亦見降低。感染、創(chuàng)傷、腫瘤、紅斑狼瘡、類固酵治療、肝外阻塞性黃疸

時(shí)可增高。故在此種情況下，如Hp不減低，并不能排除溶血。

（四）高鐵血紅素白蛋白測(cè)定

1.原理：當(dāng)溶血較重使Hp耗盡時(shí)，可出現(xiàn)高鐵血紅素白蛋白,電泳時(shí)出現(xiàn)在Hb-Hp

區(qū)帶之前。

2.標(biāo)本采集：靜脈血凝固后分離血清。

3.參考值：正常人為陰性。

4.臨床意義：陽性表示嚴(yán)重血管內(nèi)溶血，此時(shí)Hp已消耗殆盡。

（五）尿含鐵血黃素檢驗(yàn)（Rous試驗(yàn)）

1.原理:尿中含鐵血黃素在酸性條件下與亞鐵氟化鉀形成亞鐵氟化鐵而呈藍(lán)色。

2.標(biāo)本采集：將尿液離心后取沉渣染色。

3.參考值：正常人為陰性。

4.臨床意義。

血管內(nèi)溶血，特別是慢性血管內(nèi)溶血時(shí)易出現(xiàn)陽性，并可持續(xù)數(shù)周。陰性并不

能除外血管內(nèi)溶血。因溶血初期，腎小管上皮細(xì)胞尚未充分將吸收的Hb轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

含鐵血黃素，未形成足夠大的顆粒(直徑＞^m才能在光鏡下檢出)，含有含鐵血

黃素的上皮細(xì)胞的未完成其衰老脫落的過程等均可呈陰性反應(yīng)，必要時(shí)反復(fù)檢

查或取晨尿、午睡后的尿液進(jìn)行檢查。

紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn)

紅細(xì)胞膜缺陷主要是指膜成分或膜支架結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致紅細(xì)胞表面積與體積比、可塑

性及脆性等改變，有的還伴有紅細(xì)胞形態(tài)異常而易于破裂導(dǎo)致溶血性貧血。膜成分異常

主要是指脂質(zhì)和膜支架結(jié)構(gòu)的異常，常見的是收縮蛋白(區(qū)帶I、【I)、肌動(dòng)蛋白(區(qū)帶V)

及區(qū)帶IV-1蛋白的磷酸化或相互結(jié)合障礙，不能形成牢固的膜骨骼。針對(duì)紅細(xì)胞膜缺陷

常用的篩選試驗(yàn)是測(cè)定紅細(xì)胞在各種實(shí)驗(yàn)條件下抗溶解的能力，若通過生化方法直接測(cè)

定膜成分的異常,則更為準(zhǔn)確而特異。

1.紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)(red-cellosmoticfragilitytest,ROFT)

(1)原理：正常紅細(xì)胞為雙凹圓盤狀，在低滲鹽水中吸水膨脹的適應(yīng)性較大(可增加

70%的體積而不破裂)。遺傳性球形細(xì)胞增多癥(HS)等紅細(xì)胞的表面積/體積(S/V)

的比值小，對(duì)低滲鹽水的適應(yīng)性小(脆性增大)。本試驗(yàn)是測(cè)定紅細(xì)胞在一系列不同

濃度低滲氯化鈉鹽水內(nèi)開始溶血和完全溶血的氯化鈉濃度。

(2)標(biāo)本采集：用肝素抗凝血，也可取靜脈血立即測(cè)定。

(3)參考值：開始溶血4.0?4.4g/L(NaCl)

完全溶血3.2~3.6g/L(NaCl)

（4）臨床意義

患者與正常對(duì)照相差（提高）0.4g/L（NaCl）以上為陽性，有診斷意義，提示紅細(xì)胞滲

透脆性增大。遺傳性球形細(xì)胞增多癥時(shí)常呈陽性。自身免疫性溶血性貧血伴球

形細(xì)胞增多時(shí)，紅細(xì)胞脆性亦可增加。

自身免疫性溶血性貧血的檢驗(yàn)

自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是由于各種原因產(chǎn)生了與自身紅細(xì)胞抗原發(fā)生反應(yīng)

的自身抗體而引起的溶血性貧血。自身抗體按其與紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)的適宜溫度可分為溫

抗體與冷抗體，后者又分為冷凝集素和冷溶血素。溫抗體多為IgG（不完全抗體），常與紅

細(xì)胞表面抗原結(jié)合或游離于血漿中。冷凝集素多為IgM（完全抗體），冷溶血素是IgG或

IgM?檢出自身抗體的方法主要有抗人球蛋白試驗(yàn)、冷凝集素試驗(yàn)和冷溶血試驗(yàn)等。

1.抗人球蛋白試驗(yàn)

⑴原理

抗人球蛋白試驗(yàn)（coombs'試驗(yàn)）分為直接試驗(yàn)和間接試驗(yàn)兩種。直接試驗(yàn)的

目的是檢查紅細(xì)胞表面的不完全抗體。表面結(jié)合有不完全抗體的紅細(xì)胞稱為致

敏紅細(xì)胞，經(jīng)等滲鹽水洗滌后的致敏紅細(xì)胞在鹽水介質(zhì)中不發(fā)生凝集，加入抗人

球蛋白血清后則出硯凝集，此即抗人球蛋白直接試驗(yàn)陽性。間接試驗(yàn)的目的是檢

查血清中存在的不完全抗體。先用Rh（D）陽性的O型（或與被檢者ABO血型相同）

的正常人紅細(xì)胞吸附血清中的游離不完全抗體（即使紅細(xì)胞致敏），致敏紅細(xì)胞經(jīng)

等滲鹽水洗滌后加入抗人球蛋白血清,如紅細(xì)胞凝集即為抗人球蛋白間接試驗(yàn)陽

性。

抗人球蛋白血清以人血清球蛋白免疫家兔制備，為多價(jià)抗血清用于AIHA的

篩選試驗(yàn)。用人純化IgG或補(bǔ)體C3、C4免疫家兔可制備更敏感、特異的抗人球

蛋白單價(jià)抗血清,用于對(duì)AIHA的分型。

(2)標(biāo)本采集

用肝素或EDTA抗凝血做直接Coocmbs'試驗(yàn)，血清做間接Coombs'試驗(yàn)。

(3)參考值：直接和間接Coombs'試驗(yàn)均為陰性。

(4)臨床意義

Coombs'試驗(yàn)陽性見于AIHA,藥物免疫性溶血性貧血及同種免疫性溶血性

貧血。用特異性單價(jià)抗血清可將AIHA分三型，抗IgG和抗C3均陽性，占67%；

單獨(dú)抗IgG陽性，占20%；單獨(dú)抗C3陽性，占13%。直接Coombs'試驗(yàn)較間接試

驗(yàn)對(duì)A1HA更有診斷價(jià)值。Coombs,試驗(yàn)陰性有時(shí)并不能完全除外AIHA。

骨髓檢查(bonemarrawexamination)

的適應(yīng)癥

(一)診斷造血系統(tǒng)疾病如白血病、巨幼細(xì)胞性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、特發(fā)性血小

板減少性紫瘢等。

(二)診斷某些感染性疾患如骨髓涂片查找黑熱病原蟲、瘧原蟲等。傷寒、感粱性

心內(nèi)膜炎等疾病時(shí)骨髓培養(yǎng)其陽性率高于血培養(yǎng)。

(三)惡性腫瘤疑有骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)骨髓是許多惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。如肺癌、乳

腺癌、胃癌、前列腺癌等發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)，可于骨髓涂片中見到相應(yīng)的腫瘤細(xì)胞。

(四)證助診斷類脂質(zhì)蓄積病如Gaucher病、Niemann-Pick病時(shí)可于骨髓涂片中見

到其特殊細(xì)胞。

(五)做干細(xì)胞培養(yǎng)及染色質(zhì)體核型檢查以協(xié)助診斷某些特殊類型的血液病。

骨髓檢查的方法

(一)骨髓涂片檢查

1.低倍鏡檢查

(1)判斷標(biāo)本是否滿意滿意的骨髓涂片應(yīng)薄厚適宜，細(xì)胞分布均勻、有核細(xì)胞著色

清晰。

(2)判斷骨髓增生程度通常借助骨髓涂片中成熟紅細(xì)胞與有核細(xì)胞之比來判斷骨髓

增生情況，并將其分為五級(jí)，見下表。

骨髓增生程度的分級(jí)

骨髓增生程度成熟紅細(xì)胞與有核細(xì)胞之比常見原因

增生極度活躍1:1白血病、紅白血病等

增生明顯活躍10:1白血病、增生性貧血

增生活躍20:1正常骨髓或某些貧血

增生減低50:1造血功能低下

增生嚴(yán)重減低300:1典型的再生障礙性貧血

(3)估計(jì)巨核細(xì)胞系增生情況于低倍鏡卜逐一視野瀏覽計(jì)數(shù)全部片膜內(nèi)的巨核細(xì)胞

數(shù)。

(4)注意涂片上、下兩緣及片尾處有無體積較大或成堆出現(xiàn)的特殊細(xì)胞，如Gaucher

細(xì)胞、Niemann-Pick細(xì)胞及轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞等。

2.油浸鏡檢查選有核細(xì)胞豐富、分布均勻處,油鏡下分類計(jì)數(shù)至少200個(gè)有核細(xì)胞,

同時(shí)注意有