臨床路徑工作的組織與實施

關(guān)于臨床路徑工作的組織與實施2024/4/292內(nèi)容提要

1.臨床路徑概述

2.臨床路徑開展

3.臨床路徑實施

4.臨床路徑管理第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/293一、臨床路徑概述1、臨床路徑的背景（1）為了降低失控的醫(yī)療費用的增長，提高衛(wèi)生資源的利用率，1983年10月1日美國以法律的形式確定了“診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs—PPS）”。

（2）1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的醫(yī)療護理計劃治療病人。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短患者住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費用，又可以達到預(yù)期的臨床治療效果。此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標準化模式稱之為——臨床路徑。

第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/294一、臨床路徑概述1、臨床路徑的背景（3）90年代后，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、韓國等國家和我國臺灣地區(qū)。（4）1998年，我國四川大學華西醫(yī)院試行，在6個科室開展33個病種/手術(shù)的臨床路徑管理。第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/295一、臨床路徑概述2、臨床路徑的定義

（1）路徑概念：臨床路徑所說的“路徑”，就是臨床醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)路線以及實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)預(yù)期目標的途徑和基本準則。（2）臨床路徑：是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫(yī)療檢查和處置流程。第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/296一、臨床路徑概述

3、臨床路徑的意義

①臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病或手術(shù)可能采用的不同治療方案。②臨床路徑則是避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病或手術(shù)在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費用、預(yù)后等等的可評估性。③規(guī)范診療行為、降低診療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全。第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/297一、臨床路徑概述4、傳統(tǒng)路徑與臨床路徑圖示傳統(tǒng)路徑臨床路徑第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2985、臨床路徑的工作流程指針對某一疾病或手術(shù)建立一套標準化治療模式與治療程序是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用一、臨床路徑概述第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2996、臨床路徑的基本設(shè)計病人及疾病（手術(shù)）時間入院、診斷、檢查、治療、護理、飲食、教育、出院等技術(shù)服務(wù)的提供中心縱軸橫軸醫(yī)護專家針對無并發(fā)癥單純性疾病制定的；所做出適當?shù)?、有順序性的有時限要求的整體醫(yī)療計劃和服務(wù)流程，是標準化診療護理流程。一、臨床路徑概述第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2910一、臨床路徑概述7、臨床路徑的目的（1）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)（2）提高醫(yī)療質(zhì)量（3）保證醫(yī)療安全（4）控制醫(yī)療成本（5）減少資源浪費（6）獲得最佳服務(wù)第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/29118、臨床路徑的價值對主治醫(yī)師而言——設(shè)計出該疾病或手術(shù)的最佳治療模式對住院醫(yī)師而言——可為臨床訓練的教學指引對護理人員而言——可由臨床路徑預(yù)先得知對病人應(yīng)提供的護理服務(wù)對病患而言——可得到一定質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費用負擔、降低并發(fā)癥發(fā)生可能。一、臨床路徑概述第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2912二、臨床路徑開展1、衛(wèi)生部政策（1）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導原則（試行）》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號（2）《衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床路徑管理試點工作的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕116號

（3）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強臨床路徑管理試點工作的通知》

衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕574號第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2913二、臨床路徑開展1、衛(wèi)生部政策（4）衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕65號①到2015年末，二級綜合醫(yī)院應(yīng)當達到不少于10個專業(yè)40個病種實施臨床路徑管理，至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤科主要病種。②對于符合進入臨床路徑標準的病例，其入組率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%。到2015年末，力爭實施臨床路徑管理的病例數(shù)達到本院出院病例數(shù)的50%，臨床路徑實施的變異率≤15%。

第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2914二、臨床路徑開展1、衛(wèi)生部政策③效率指標。臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平，如有延長需分析說明原因。④醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標。臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平，如有升高需分析說明原因。臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平，如有下降需分析說明原因。第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2915二、臨床路徑開展1、衛(wèi)生部政策⑤加強對抗菌藥物合理使用的管理。預(yù)防性抗菌藥物使用率較前下降或持平，如有升高需分析說明原因。⑥衛(wèi)生經(jīng)濟學指標。加強對單病種總費用的監(jiān)控。臨床路徑管理病種單病種總費用較前下降或持平，如有升高需分析說明原因。加強對重點科室醫(yī)療費用的監(jiān)控。對心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤、骨科等重點科室醫(yī)療費用加強監(jiān)控，尤其是對高值耗材的使用進行管理。臨床路徑管理病種的單病種總費用較前下降或持平，費用增長率較前下降，如有升高需分析說明原因。第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2916二、臨床路徑開展2、衛(wèi)生部2012年臨床路徑管理工作會議（1）衛(wèi)生部醫(yī)政司于2012年5月9日在上海召開臨床路徑管理工作會議。衛(wèi)生部副部長馬曉偉指出：衛(wèi)生部在3年時間里，共制定下發(fā)了22個專業(yè)331個病種的臨床路徑，組織23個省110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點。截至2011年底，全國3,467家醫(yī)院的25,503個科室開展臨床路徑管理，其中，醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院數(shù)量的46.9%。第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2917二、臨床路徑開展2、衛(wèi)生部2012年臨床路徑管理工作會議（2）馬曉偉副部長要求：一是臨床路徑管理工作在深度和廣度上不斷推進。逐步擴大試點專業(yè)范圍和病種數(shù)量，并為單病種付費、按疾病診斷相關(guān)組付費（DRGs）等付費方式的改革奠定了基礎(chǔ)。二是臨床路徑管理制度進一步完善，并與績效考核制度相結(jié)合。三是醫(yī)療質(zhì)量控制指標進一步好轉(zhuǎn)。第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2918二、臨床路徑開展3、我院臨床路徑與單病種開展情況（1）下發(fā)文件階段（2005年12月—2011年11月）醫(yī)院于2005年12月28日就下發(fā)了“關(guān)于實施單病種管理標準（試行）的通知”，確定在4個專業(yè)科室（普外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)一科、內(nèi)二科）開展8個單病種疾病或手術(shù)（膽囊炎與膽囊結(jié)石、急性單純性闌尾炎、剖宮產(chǎn)、正常分娩[單胎]、子宮平滑肌瘤、急性心肌梗死、消化性潰瘍、腦梗塞[腦血栓]）管理。第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2919二、臨床路徑開展3、我院臨床路徑與單病種開展情況2011年4月29日下發(fā)了“醫(yī)院臨床路徑工作實施方案”。2011年5月9日下發(fā)了“關(guān)于試行臨床路徑病種及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定額結(jié)算的通知”，確定在2個專業(yè)科室（普外科和產(chǎn)科）試行2個病種或手術(shù)（急性單純性闌尾炎和計劃性剖宮產(chǎn)）臨床路徑和27種疾病或手術(shù)定額費用標準。

第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2920二、臨床路徑開展3、我院臨床路徑與單病種開展情況單病種管理僅限于下發(fā)文件，既未下發(fā)管理制度、管理標準、管理辦法和配套措施，也未組織人員培訓和檢查，無總結(jié)分析和統(tǒng)計數(shù)據(jù)。臨床路徑管理雖然制定了工作實施方案，但無配套管理制度與管理辦法，未進行人員培訓和檢查，路徑表單由執(zhí)行科室手工填寫，科室管理工作滯后，病種患者是否入徑由科室醫(yī)生自由確定，診療過程中隨意性大，截止2011年11月全院完成路徑僅36例（普外科30例，產(chǎn)科6例），且病歷中路徑資料不全，表單人工填寫不規(guī)范，入徑率、出徑率、變異率及退出情況無法精確統(tǒng)計，路徑開展工作幾無成效。第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2921二、臨床路徑開展3、我院臨床路徑與單病種開展情況（2）規(guī)范化管理階段（2011年12月—2012年11月）①2011年12月7日組織召開臨床路徑管理委員會。②2011年12月31日對相關(guān)科室主任和醫(yī)護人員64人進行《臨床路徑工作的組織與實施》專題培訓。③2012年2月13日確定在11個專業(yè)科室開展14個病種或手術(shù)臨床路徑。④2012年2月14日至28日由網(wǎng)絡(luò)中心與眾聯(lián)公司工程師分批對66名相關(guān)科室醫(yī)護人員進行臨床路徑電子醫(yī)囑應(yīng)用培訓。

第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2922二、臨床路徑開展3、我院臨床路徑與單病種開展情況⑤2012年2月28日下發(fā)了“醫(yī)院臨床路徑管理質(zhì)量考核評價標準”，“醫(yī)院臨床路徑獎罰辦法”和“醫(yī)院臨床路徑管理制度”，各路徑科室成立實施小組，期間醫(yī)務(wù)處于2012年3月16日再次組織相關(guān)科室主任和醫(yī)護人員99人進行《臨床路徑實施與醫(yī)療質(zhì)量改進》專題培訓。⑥截止2012年11月30日路徑專業(yè)科室達到12個，路徑病種達到17個。全院路徑住院患者病種總數(shù)為1455例，入經(jīng)1171例，入經(jīng)率為93.9%，出徑1074例，出徑率為91.7%，路徑變異數(shù)為953例（從最初的變異率為100%逐月下降到目前的63.8%），總變異率為81.4%。取得了一定成效。

第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2923二、臨床路徑開展3、我院臨床路徑與單病種開展情況（3）持續(xù)改進階段（2012年12月）

對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》要求，結(jié)合醫(yī)院科室設(shè)置、技術(shù)水平，于2012年12月27日下發(fā)了《醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實施方案》，確定在12個專業(yè)科室開展18個病種臨床路徑和6個單病種或手術(shù)管理，并成立了臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組和臨床路徑與單病種質(zhì)量指導評價小組，增加了患者滿意度調(diào)查，修改了有關(guān)制度、考評標準和獎懲辦法等。第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2924三、臨床路徑實施（一）臨床路徑的組織管理1、臨床路徑質(zhì)量管理委員會2、臨床路徑質(zhì)量管理專家組3、臨床路徑質(zhì)量指導評價小組4、科室臨床路徑實施小組5、個案管理員第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2925臨床路徑組織管理架構(gòu)管理委員會管理專家組指導評價小組實施小組個案管理員組織領(lǐng)導作用質(zhì)量監(jiān)督作用路徑審議、評價路徑實施和變異管理指導、協(xié)調(diào)作用第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2926三、臨床路徑實施（二）組織工作職責1、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會職責2、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組職責3、臨床路徑與單病種質(zhì)量指導評價小組職責4、科室臨床路徑（或單病種）實施小組職責5、個案管理員職責6、科室和相關(guān)部門、人員職責第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2927三、臨床路徑實施（三）選擇實施臨床路徑病種1、常見病、多發(fā)??；2、治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；3、優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定的臨床路徑推薦參考文本。第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2928三、臨床路徑實施（四）制定臨床路徑文本1、醫(yī)師版臨床路徑表單2、患者版臨床路徑告知單3、單病種質(zhì)量控制指標：包括診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、住院日指標、費用指標4、單病種質(zhì)量控制表格：包括患者信息、診療時間、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2929三、臨床路徑實施（五）臨床路徑實施流程第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2930三、臨床路徑實施（六）臨床路徑評價與改進1、實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導評價小組。2、實施過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2931三、臨床路徑實施（六）臨床路徑評價與改進3、手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。4、非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2932四、臨床路徑管理（一）臨床路徑標準住院流程管理

1、臨床路徑準入標準：符合診斷依據(jù)、診斷明確、沒有嚴重的合并癥、能夠按照路徑的設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者。2、退出標準：（1）在實施過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療。（2）在實施過程中，患者要出院、轉(zhuǎn)院或改變質(zhì)量方式而不得不中止臨床路徑診療流程。（3）由于入院前檢查檢驗結(jié)果報告不準確或其他原因，導致入院第一診斷有誤而進入臨床路徑診療流程的患者。第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2933四、臨床路徑管理（二）臨床路徑表單管理1、臨床路徑表單（醫(yī)師版）2、臨床路徑患者告知書3、標準醫(yī)囑單（長囑、臨囑）4、臨床路徑變異記錄單5、患者滿意度調(diào)查表第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2934四、臨床路徑管理（三）臨床路徑變異記錄單

1、變異是指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。是指病人的治療結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理行為不符合標準治療路徑的預(yù)期要求。

第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2935四、臨床路徑管理2、臨床路徑變異的處理（1）記錄：應(yīng)及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當真實、準確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2936四、臨床路徑管理2、臨床路徑變異的處理（2）報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2937四、臨床路徑管理2、臨床路徑變異的處理（3）討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2938四、臨床路徑管理（四）臨床路徑管理結(jié)果評估評價指標1、住院天數(shù)2、醫(yī)療費用：病人的平均住院費用3、臨床結(jié)果4、病人/家屬的滿意度5、工作人員的滿意度6、平均住院日7、病人的并發(fā)癥發(fā)生率8、病人再住院率第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2939四、臨床路徑管理（五）實施結(jié)果評估與評價非手術(shù)病人評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：1、并發(fā)癥發(fā)生情況：不良事件（壓瘡、跌倒、墜床、管路脫落等）2、主要藥物選擇合理（用藥安全性、有效性、經(jīng)濟性及適當性）3、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用4、住院天數(shù)、病人轉(zhuǎn)歸情況、二周內(nèi)因相同原因非計劃再住院5、健康教育知曉情況評價6、患者滿意度（包括醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度、治療效果、合理檢查、合理收費等）第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2940四、臨床路徑管理（五）實施結(jié)果評估與評價手術(shù)病人的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容一：1、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用（應(yīng)用的類型、術(shù)前術(shù)中用藥時間、用藥天數(shù)）2、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)及原因3、手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、肺部感染等）；不良事件（壓瘡、跌倒、墜床、管路脫落等）4、醫(yī)院感染重點（呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導尿管致泌尿系感染、手術(shù)風險分級與切口感染等）第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2941四、臨床路徑管理（五）實施結(jié)果評估與評價手術(shù)病人的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容二：5、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)6、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用7、病人轉(zhuǎn)歸情況8、健康教育知曉情況評價9、患者滿意度（包括醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度、治療效果、合理檢查、合理收費等）第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2942四、臨床路徑管理（六）臨床路徑評價與反饋1、科室臨床路徑實施小組要每月統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，提出改進方案，并上報院臨床路徑指導評價小組。2、院臨床路徑指導評價小組要每季度對臨床路徑實施效果進行評價分析，并提出質(zhì)量改進建議。3、科室