醫(yī)院臨床科室管理制度匯編

醫(yī)院臨床科室管理制度匯編

文件名內(nèi)科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-001頁碼3-1

內(nèi)科管理的主要重點(diǎn)是抓好診斷、治療、護(hù)理工作以及質(zhì)量管理和科

室建設(shè)。

一、診斷工作

提高診斷質(zhì)量的關(guān)鍵要素是：

1.必須有準(zhǔn)確完整的資料，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查這些內(nèi)

科診斷的三大重要依據(jù)，因此要切實(shí)抓好住院醫(yī)師詳細(xì)傾聽、詢問病史工

作，認(rèn)真不漏地進(jìn)行體格檢查，及時(shí)全面地完成相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，做到

資料可靠、完整、及時(shí)，以便作為診斷的線索和依據(jù)；

2.必須保證體格檢查的準(zhǔn)確性，而且這種檢查和觀察決不能只是病人

入院時(shí)一次性的，而應(yīng)該是反復(fù)的、全過程的、連續(xù)的，只有這樣才能正

確分析疾病的發(fā)展規(guī)律和過程，提高診斷準(zhǔn)確率，也是提高醫(yī)生業(yè)務(wù)水平

的重要途徑；

3.必須熟練掌握內(nèi)科基礎(chǔ)理論，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)（例如病理、生理、微生

物、免疫、生化等以及內(nèi)科理論知識和基本技術(shù)操作例如各種穿刺等診斷

方法），不但栗熟練掌握操作，而且要熟知并嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和禁；

4.必須具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對內(nèi)科醫(yī)師要特別強(qiáng)調(diào)在上級醫(yī)師指導(dǎo)

下，參加各種臨床實(shí)踐的磨練，從成功和失敗兩方面來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教

訓(xùn)；

5.必須具有認(rèn)真負(fù)責(zé)、實(shí)事求是和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)以及切實(shí)可行有效的診

療常規(guī)，不斷學(xué)習(xí)和更新知識和技術(shù)，使內(nèi)科醫(yī)師培養(yǎng)成勤于動手、善于

思考、嚴(yán)格嚴(yán)密和不斷追求質(zhì)量的良好的作風(fēng)。

文件名內(nèi)科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-001頁碼3-2

二、治療工作

1.要從整體觀念出發(fā)，抓住治療中的主要矛盾并兼顧全面，靈活掌握

和應(yīng)用病因治療、對癥治療、綜合治療、預(yù)防治療等不同的治療方法，要

充分考慮藥物的治療作用，同時(shí)重視病人機(jī)體的自身修復(fù)能力，不能忽視

精神因素、營養(yǎng)、護(hù)理等輔助治療。

2.要特別重視對危急重病人的搶救工作，這是內(nèi)科治療中最重要的組

成部分，特別是對休克、昏迷、高熱、心臟躲停、上消化道出血、肝昏迷、

高血壓危象、糖尿病酮中毒和各種中毒都要做到搶救中藥品齊全、器械完

善、組織有條不紊、忙而不亂。

3.要同時(shí)重視對慢性病的治療，尤其是一些病因與病理機(jī)制不明，又

缺乏特殊治療手段的疾病。要努力提高病人的治療信心，防止病情的發(fā)展，

減少并發(fā)癥和殘疾的發(fā)生。

三、護(hù)理工作

護(hù)理工作的好壞和護(hù)理水平的高低直接影響內(nèi)科的醫(yī)療質(zhì)量，甚至關(guān)

系到病人的生命安危，因此要求護(hù)理人員要認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理

和心理護(hù)理，從整體功能出發(fā)，抓好分級護(hù)理，及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠地完成

各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作，這是內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。

四、質(zhì)量評定工作

1.要抓好基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量評定，包括診斷是否及時(shí)、正確、全面，治療

是否及時(shí)、有效、徹底，護(hù)理是否體貼、周到、優(yōu)良。

2.要動態(tài)地觀察和分析內(nèi)科的主要醫(yī)療指標(biāo)，例如診斷符合率、治愈

好轉(zhuǎn)率、病死率、床位周轉(zhuǎn)率、平均住院日、交叉感染發(fā)生率等，有條件

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文件名內(nèi)科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-001頁碼3-3

的要進(jìn)行逐年逐月對比分析，進(jìn)行病種單項(xiàng)詳盡分析評定。

3.要特別強(qiáng)調(diào)規(guī)章制度的執(zhí)行和落實(shí)，注意醫(yī)療事故的防范。

五、科室建設(shè)工作

內(nèi)科管理一方面要抓好科室的硬件建設(shè)，有計(jì)劃有目的地改善醫(yī)療條

件，裝備相應(yīng)的先進(jìn)儀器設(shè)備，另一方面要抓好科室的軟件建設(shè)，包括重

點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、人才梯隊(duì)建設(shè)和職業(yè)道德建設(shè)，不斷提高科室的技術(shù)水平和

管理水平。

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文件名外科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-002頁碼5-1

外科的業(yè)務(wù)管理要著重抓好術(shù)前管理、術(shù)中管理、術(shù)后管理、麻醉管理、

手術(shù)室管理和感染管理六個(gè)重要環(huán)節(jié)：

一、術(shù)前管理

1.明確手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)方式，這是抓好手術(shù)管理的前提。手術(shù)適應(yīng)癥

和手術(shù)方式選擇正確主要取決于：

(1)手術(shù)治療的目的是否明確，取決于為了達(dá)到救治病人生命或改善病人

生命質(zhì)量而確定的適宜治療方案，以及根據(jù)病人病情和醫(yī)療主客觀條件所確

定的預(yù)定目標(biāo)；

(2)取決于對疾病診斷是否正確，現(xiàn)今各種先進(jìn)檢查診斷儀器的發(fā)明和使

用，可以有效的輔助診斷，但這代替不了醫(yī)生的臨床檢查和正確的思維方法；

(3)取決于手術(shù)計(jì)劃的制定是否完善，完善的手術(shù)計(jì)劃使手術(shù)前各種準(zhǔn)備

工作比較主動周全和有條不紊。

2.要抓好術(shù)前討論這一環(huán)節(jié)，要根據(jù)手術(shù)類型認(rèn)真做好術(shù)前討論，尤其

是大手術(shù)、疑難病例、術(shù)前診斷不明病例、新開展的手術(shù)病人都應(yīng)有術(shù)前討

論：

3.術(shù)前討論內(nèi)容除確定疾病診斷、分析手術(shù)適應(yīng)癥外，還要包括確定手

術(shù)方式、使用麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外及其對策，術(shù)后可能

有哪些問題應(yīng)予注意和防范等；

4.栗認(rèn)真落實(shí)手術(shù)安排，手術(shù)醫(yī)師要嚴(yán)格按照醫(yī)師手術(shù)范圍，超過規(guī)定

范圍時(shí)應(yīng)由科主任批準(zhǔn)，同時(shí)手術(shù)護(hù)士和手術(shù)麻醉師也要實(shí)行按職務(wù)確定參

加手術(shù)范圍；

5.要高度重視術(shù)前與病人或家屬的談話

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文件名外科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-002頁碼5-2

(1)對病人來說主要是做好心理勸慰工作，得到病人的密切配合和增加病

人信心，消除沉重的心理負(fù)擔(dān)；

(2)對病人家屬來說主要是說清手術(shù)可能帶來的不良后果，溝通雙方間的

信任和諒解，術(shù)前談話必須由病人或家屬簽字。

6.要反復(fù)落實(shí)手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作

(1)手術(shù)者有否親自檢查過病人，并對手術(shù)方法和步驟做了必要的復(fù)習(xí)和

思考；

(2)各種必要的檢查項(xiàng)目有否完成，有否重要臟器的功能嚴(yán)重障礙情況；

(3)術(shù)中可能需要輸血的病人，手術(shù)有否配血；

(4)手術(shù)前病人有否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對飲食、大小便、戒煙、皮膚準(zhǔn)備等

情況的落實(shí)程度；

(5)手術(shù)前病人有否發(fā)生必須使手術(shù)延期的情況，例如發(fā)熱、嚴(yán)重感染、

婦女來經(jīng)等或出現(xiàn)嚴(yán)重心理障礙；

(6)凡必須進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備或膀胱準(zhǔn)備的，要檢查完成情況如何；

(7)病人有嚴(yán)重伴發(fā)疾病(例如患有心臟病者)，需作相應(yīng)?？频男g(shù)前準(zhǔn)備

以及手術(shù)過程中要求相關(guān)?？漆t(yī)師參加手術(shù)保護(hù)，要檢查完成情況如何。

7.術(shù)前管理中特別強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師的責(zé)任心，主刀醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前

操作程序，以及護(hù)理人員必須認(rèn)真做好術(shù)前護(hù)理。

二、術(shù)中管理

術(shù)中管理主栗抓好參加手術(shù)人員的協(xié)作配合和嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)程序及操作

規(guī)范的管理，它主要包括：

1.主刀要對手術(shù)負(fù)主要責(zé)任，不僅要熟悉掌握手術(shù)技能，還應(yīng)組織和指

揮手術(shù)全過程，以確保手術(shù)順利完成和病人的安全；

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文件名外科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-002頁碼5-3

2.手術(shù)助手必須服從手術(shù)主刀的指揮；

3.麻醉人員要確保手術(shù)全過程的麻醉效果；

4.器械護(hù)士和巡回護(hù)士要全力配合手術(shù)者；

5.嚴(yán)格請示匯報(bào)制度，凡手術(shù)方案有重大修改，或出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料的情

況且手術(shù)者難以勝任手術(shù)難度者，必須向上級醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)上級醫(yī)師栗

到手術(shù)現(xiàn)場；

6.嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度，尤其在關(guān)腹或關(guān)胸前必須清點(diǎn)器械、敷料等物品，

待準(zhǔn)確無誤時(shí)才關(guān)腹縫皮；

7.嚴(yán)格遵守病人知情同意權(quán)，凡要摘除術(shù)前未向病人或家屬說明的臟器

時(shí)或手術(shù)方案（甚至手術(shù)部位）發(fā)生明顯變化時(shí)，必須重新征得病人家屬同

意并簽字后才能進(jìn)行；

8.手術(shù)過程中要自始至終嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，以預(yù)防手術(shù)感染或防

止感染擴(kuò)散；

9.要把保護(hù)病人的正常組織和正常功能，防止殘疾和功能障礙作為術(shù)中

管理的重要內(nèi)容來抓。

三、術(shù)后管理

術(shù)后管理甚為重要，其主要的中心環(huán)節(jié)是防止術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)病人早

日康復(fù)工作的管理，它主要包括：

1.嚴(yán)密觀察病情，尤其是有否手術(shù)后繼發(fā)性出血（特別是內(nèi)出血）和體

克癥狀的發(fā)生，要在出現(xiàn)早期癥狀時(shí)就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，直至重新手術(shù)探

查處理；

2.注意各種?？谱o(hù)理，例如創(chuàng)口導(dǎo)管、引流管的情況，是否保持通暢，

防止脫落；呼吸道是否保持通暢，有否幫助病人翻身，鼓勵病人咳嗽，預(yù)防

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文件名外科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-002頁碼5-4

肺部感染；

3.認(rèn)真做好換藥工作，住院醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行換藥制度，按規(guī)定檢查手術(shù)

傷口和更換敷料，仔細(xì)觀察傷口和肉芽組織是否健康，傷口引流是否通暢，

有無死腔、異物或其他可能影響傷口愈合的因素；

4.切實(shí)注意預(yù)防水電解質(zhì)平衡失調(diào)，對已出現(xiàn)的失調(diào)要予以糾正，正確

進(jìn)行輸血、輸液；

5.合理使用止痛和鎮(zhèn)靜藥物，尤其是麻醉藥物要嚴(yán)格管理；

6.重視術(shù)后功能鍛煉和康復(fù)醫(yī)療，重視合理營養(yǎng)，以促進(jìn)最大限度地恢復(fù)

功能；

7.要高度重視術(shù)后心理護(hù)理，尤其對癌癥病人或術(shù)后殘疾的病人，要加

強(qiáng)心理教育的管理，并逐步創(chuàng)造條件增加醫(yī)院社會工作的內(nèi)容。

四、麻醉管理

1.術(shù)前麻醉準(zhǔn)備，包括全面了解病情，選擇麻醉方法，確定麻醉藥物，

做好各種麻醉準(zhǔn)備，（麻醉器械、藥品齊全）；

2.嚴(yán)格麻醉工作程序，特別在手術(shù)過程中要嚴(yán)密、及時(shí)、準(zhǔn)確地觀察和

記錄病人的各項(xiàng)指標(biāo)，記載手術(shù)和麻醉方法、步驟，記載術(shù)中變化和處理經(jīng)

過，一般病人要15分鐘測血壓、脈搏、呼吸各一次，記錄術(shù)中失血、失液數(shù)

量和補(bǔ)充量，重大手術(shù)或重危病人要隨時(shí)觀察各項(xiàng)生理指標(biāo)的變化情況，防

止麻醉意外；

3.嚴(yán)格執(zhí)行與病區(qū)的交接班制和術(shù)后隨訪制，手術(shù)完畢后若為全麻病人

務(wù)必待蘇醒后才能送回病房，麻醉人員要親自護(hù)送，向病房值班醫(yī)師和護(hù)士

交待術(shù)中情況和術(shù)后注意事項(xiàng)，待病人再次測量血壓、脈搏、呼吸均穩(wěn)定時(shí)

方可離去，并在3?4天內(nèi)進(jìn)行術(shù)后按時(shí)隨訪，觀察有無出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，若

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文件名外科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-002頁碼5-5

發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)協(xié)助病房醫(yī)師認(rèn)真檢查處理；

4,麻醉事故的防范，包括責(zé)任過失和技術(shù)過失招致的事故；

5.嚴(yán)格麻醉器械定時(shí)檢查制度和維修制度，確保性能良好。

五、手術(shù)室管理

抓好手術(shù)室的管理包括抓好設(shè)計(jì)管理、設(shè)備器械管理、制度管理和技術(shù)

管理，包括手術(shù)室的合理布局、相應(yīng)的設(shè)備器械裝置、手術(shù)室人員的組織分

工和工作職責(zé)、手術(shù)室工作規(guī)則和制度建設(shè)、技術(shù)操作規(guī)程、無菌管理等。

六、消毒隔離和滅菌管理

預(yù)防感染的工作必須寓于外科工作的全過程，要重點(diǎn)抓好：

1.消毒隔離制度，包括病區(qū)內(nèi)的常用醫(yī)療物品和醫(yī)療器械，尤其是換藥

物品、各種引流管、引流瓶、治療盤等都栗嚴(yán)格定期消毒，病區(qū)和手術(shù)室、

術(shù)后復(fù)蘇室、監(jiān)護(hù)病房等也要嚴(yán)格消毒制度；

2.無菌操作技術(shù)的管理，外科人員必須樹立無菌技術(shù)觀念，決不能在這

方面有任何疏漏或僥幸心理，要十分明確感染是外科的最大敵人，是手術(shù)失

敗的重栗原因，因此無菌管理對外科來說是全科性、全員性、全過程性的，

不能有任何放松。

3.消毒隔離和滅菌管理考核的主要指標(biāo)是無菌切口感染率和外科病人院

內(nèi)感染率等。

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文件名口腔科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-007頁碼1-1

一、抓好門診業(yè)務(wù)管理

1.要抓好門診管理，包括嚴(yán)格的病歷書寫制度和技術(shù)操作規(guī)程，努力

提高門診質(zhì)量。2.要重視病人的知情同意權(quán)，凡該不該拔牙，該拔哪個(gè)牙，

拔牙后哪些牙要鑲復(fù)等都必須耐心向病人陳述清楚。

二、抓好急診管理工作

除口腔矯形科外，口腔內(nèi)科和口腔外科都有急診，要嚴(yán)格急診值班制

度和請示匯報(bào)制度，并做好急救器材和藥品的準(zhǔn)備工作。

三、抓好病房管理工作

口腔科病房大多收治頜面外科病人，在管理環(huán)節(jié)中要重視：

1.健全管理制度，重視術(shù)前討論；

2.嚴(yán)格按外科要求做好手術(shù)準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理工作；

3.病房內(nèi)設(shè)有換藥室、治療室，并配備相應(yīng)?？圃O(shè)備；

4.要高度重視手術(shù)后病人的換藥工作；

5.栗把重視病人的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)擺在重要地位，既要適合病人的特點(diǎn)，又

要鼓勵病人進(jìn)食。

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文件名皮膚科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-008頁碼2-1

一、抓好皮膚科門診設(shè)置

除嚴(yán)重的剝脫性皮炎、盤狀紅斑狼瘡等必須住院治療外，極大多數(shù)皮

膚病人均為門診診療，因此應(yīng)做好門診的組織設(shè)置工作，它包括：

1.皮膚科門診診察室、換藥室等，必要時(shí)還可專設(shè)皮膚科注射室、理

療室；

2.皮膚科外用藥制劑室，可設(shè)在皮膚科門診內(nèi)，也可在藥劑科設(shè)專窗，

專門從事皮膚科外用藥調(diào)劑、供應(yīng)和劑改研究；

3.皮膚病實(shí)驗(yàn)室，包括細(xì)胞組織病理實(shí)驗(yàn)室、真菌室，有條件的可設(shè)

立組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)室、免疫和變態(tài)反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室等。

二、重視皮膚損害檢查這一診斷環(huán)節(jié)

皮膚損害檢查是皮膚科臨床檢查具有特殊性的重點(diǎn)，因此抓診斷質(zhì)量

首先要從培養(yǎng)住院醫(yī)師掌握這一基本功做起，做到：

1.正確辨認(rèn)皮損種類，分析區(qū)別皮損的原發(fā)性或繼發(fā)性；

2.認(rèn)真檢查皮膚損害的部位；

3.詳盡觀察皮膚損害的發(fā)展和演變；

4.切實(shí)了解皮膚損害發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)和家庭、社會背景。

三、加強(qiáng)皮膚科治療的技術(shù)管理和臨床藥學(xué)工作，皮膚科的治療主要

應(yīng)做好兩方面的工作：

1.加強(qiáng)對藥物療法的規(guī)范要求，尤其是外用治療藥，一定要使醫(yī)務(wù)人

員熟知藥物的種類、理化性質(zhì)、作用和濃度，應(yīng)用何種劑型，該劑型的成

分組成、功效、應(yīng)用方法、適應(yīng)癥、禁和可能發(fā)生的副反應(yīng)，對皮質(zhì)類固

醇激素藥物的應(yīng)用必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的選擇和用藥原則（包括始用量、

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文件名皮膚科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-008頁碼2-2

維持時(shí)間、減量方法等)，切忌亂用、濫用；

2.加強(qiáng)皮膚病的護(hù)理，包括

(1)住院病人住院期間和門診病人就診時(shí)的正確護(hù)理；

(2)教會病人在家中的自我護(hù)理、常用的清洗和濕敷方法，防止繼發(fā)性

細(xì)菌感染，注意個(gè)人衛(wèi)生，幫助病人從生活、工作環(huán)境條件等方面去尋找

引起皮膚病的致敏物質(zhì)，并設(shè)法避免再接觸。

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文件名傳染科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-009頁碼4-1

一、抓好傳染病人的早期診斷和隔離收治，及時(shí)檢查診斷出有傳染性

的病人或疑有傳染病的患者。

1.醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)在診治中發(fā)現(xiàn)甲類傳染病的疑似病

人，應(yīng)當(dāng)在二日內(nèi)作出明確診斷。

(1)甲類傳染病病人和病原攜帶者以及乙類傳染病中的艾滋病、淋病、

梅毒病人的密切接觸者必須按照有關(guān)規(guī)定接受檢疫、醫(yī)學(xué)檢查和采取相應(yīng)

的防治措施。

(2)淋病、梅毒病人應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)接受治療。

(3)艾滋病的監(jiān)測管理按照國務(wù)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)院要嚴(yán)格分診檢診制度

(1)傳染科門診要根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r和發(fā)病季節(jié)，專設(shè)腸道傳染病診室、呼

吸道傳染病診病、病毒性肝炎診室和寄生蟲病診室等以及隔離觀察室。

(2)開設(shè)相應(yīng)的病房，病房的設(shè)計(jì)要有適合傳染病診治的特有要求，并

要在病房設(shè)立一定數(shù)量的嚴(yán)密隔離病間。

(3)傳染病房要嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度(包括探視制度和病人住院制度)。

二、抓好傳染病的疫情報(bào)告

疫情報(bào)告是傳染科(包括其他臨床科室)的重要業(yè)務(wù)技術(shù)管理要求之

一，及時(shí)準(zhǔn)確的疫情報(bào)告可為衛(wèi)生主管部門掌握傳染病發(fā)病流行情況和制

定防治規(guī)劃措施提供重要的依據(jù)。

1.傳染病類別

(1)甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。

(2)乙類傳染病是指：病毒性肝炎、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副

傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性

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文件名傳染科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-009頁碼4-2

腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯化菌

病、炭疽、流行性和地方性斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、黑熱病、瘧疾、

登革熱。

(3)丙類傳染病是指：肺結(jié)核、血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、

流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、新生兒破傷風(fēng)、急性出血性結(jié)膜炎，

以及除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

2.執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員發(fā)現(xiàn)甲類、乙類和監(jiān)測區(qū)

域內(nèi)的丙類傳染病病人、病毒攜帶者或者疑似傳染病病人，必須按照國務(wù)

院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的時(shí)限向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告疫情。

3.關(guān)于疫情報(bào)告的時(shí)間要求：

(1)責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽

的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人，城鎮(zhèn)于6小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于12小時(shí)

內(nèi)以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告，并同時(shí)報(bào)出傳染病報(bào)

告卡。

(2)責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)乙類傳染病病人時(shí)，病原攜帶者和疑似傳染病

病人時(shí)，城鎮(zhèn)于12小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病她的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)

出傳染病報(bào)告卡。

(3)責(zé)任疫情報(bào)告人在丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)

在24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。

4.執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員為責(zé)任疫情報(bào)告人。因此

醫(yī)院在崗醫(yī)務(wù)人員尤其是傳染科醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)規(guī)定疫情報(bào)告的傳染病時(shí)，

就應(yīng)依法恪盡疫情報(bào)告人的責(zé)任，對此原則問題必須認(rèn)真對待，決不能馬

虎敷衍。

13

文件名傳染科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-009頁碼4-3

三、抓好消毒隔離管理

1.對甲類傳染病病人和病原攜帶者，乙類傳染病中的艾滋病病人、炭

疽中的肺炭疽病人，予以隔離治療；

2.隔離期限根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果確定；

3.拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安部

門協(xié)助治療單位采取強(qiáng)制隔離治療措施；

4.對除艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人以外的乙類、丙類傳染病病

人，根據(jù)病情，采取必要的治療和控制傳播措施；

5.對疑似甲類傳染病病人，在明確診斷前，在指定場所進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察；

6.對傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人污染的場所、物品和

密切接觸的人員，實(shí)施必要的衛(wèi)生處理和預(yù)防措施。

7.建立傳染科病房和門診必要的嚴(yán)密隔離的條件，包括嚴(yán)密的隔離室

建筑設(shè)計(jì)和條件，傳染病隔離病房要有單獨(dú)的廁所、洗手間，備有隔離衣

架、消毒洗手盆、污物桶，較好的通風(fēng)，充足的陽光，良好的防蠅、防蚊

裝置等。有條件時(shí)可配備病人專用電話或電視機(jī)等設(shè)備。

8.必須嚴(yán)格遵守隔離制度。

(1)醫(yī)務(wù)人員和病人都應(yīng)遵守，不可有任何例外或變通；

(2)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)傳染病房時(shí)要穿工作衣褲、戴口罩、帽子，用消毒液

洗刷和沖洗手；

(3)教育和監(jiān)督病人遵守制度，隔離病人不得離房隨意外出；

(4)工作人員要做好各項(xiàng)服務(wù)；

(5)嚴(yán)格家屬和親友探視制度，并做好病人帶入帶出物品的消毒管理

工作；

14

文件名傳染科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-009頁碼4-4

(6)醫(yī)院同時(shí)要做好傳染病人生活垃圾和醫(yī)療用廢物的消毒，做好污

水、污物的無害化處理。

四、抓好傳染病的社區(qū)預(yù)防管理工作

抓好社區(qū)傳染病的預(yù)防保健是傳染科應(yīng)盡職責(zé)，在傳染病暴發(fā)流行的

情況下更應(yīng)義不容辭地做好這項(xiàng)工作，傳染科要幫助醫(yī)院預(yù)防保健科做好

基層防治工作，發(fā)揮專家咨詢指導(dǎo)作用。

15

文件名中醫(yī)科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-013頁碼2-1

一、中醫(yī)門診管理工作

1.門診是中醫(yī)科的主要工作內(nèi)容，要健全各項(xiàng)規(guī)章制度，簡化門診手

續(xù)，方便病人就醫(yī)，特別要抓好門診病歷書寫，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色，

并把病歷書寫作為中醫(yī)門診技術(shù)考核的重要內(nèi)容；

2.要努力總結(jié)繼承名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想，有計(jì)劃地培養(yǎng)、

提高中青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力；

3.開設(shè)中醫(yī)急診工作，積累中醫(yī)治療危急重病人的經(jīng)驗(yàn)，并逐步制定

中醫(yī)治療急重癥的技術(shù)常規(guī)。

二、中醫(yī)病房的建設(shè)和管理

1.按規(guī)定設(shè)立中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病房，病房應(yīng)由中醫(yī)科獨(dú)立管理,

可適當(dāng)配備一些西醫(yī)師；

2.嚴(yán)格查房會診制度，負(fù)責(zé)對其他臨床科室的中醫(yī)會診工作，不斷擴(kuò)

大中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療的病種。

3.抓好中醫(yī)護(hù)理，建立具有中醫(yī)特色的護(hù)理操作常規(guī)。

三、抓好中藥房的管理

1.重點(diǎn)是抓好中藥驗(yàn)收、貯存、炮制、配方、煎藥等幾個(gè)環(huán)節(jié)，尤其

是嚴(yán)格執(zhí)行中藥炮制規(guī)范，中藥煎熬操作規(guī)程，配方復(fù)核和藥庫保管制度,

注意防止中藥霉?fàn)€變質(zhì)蟲蛀鼠咬，以確保中藥質(zhì)量。

2.對毒麻中藥要實(shí)行專人專管制度，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

3.有條件的中藥房要開展中藥制劑、劑型改革和中藥現(xiàn)代化的研究。

16

文件名中醫(yī)科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-013頁碼2-2

四、抓好中醫(yī)科的質(zhì)量管理

要在抓好中醫(yī)診療工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的基礎(chǔ)上，運(yùn)用綜合

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制和評價(jià)的原理和方法，加強(qiáng)對中醫(yī)病房管理的質(zhì)控工作，

主要內(nèi)容是要圍繞：

1.中醫(yī)特色體現(xiàn)程度如何；

2.中醫(yī)診斷率、治愈率和平均住院日等指標(biāo)；

3.醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生情況；

4.崗位責(zé)任制建立和執(zhí)行情況等。

17

文件名康復(fù)科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-014頁碼1-1

一、醫(yī)院要加強(qiáng)對康復(fù)科的領(lǐng)導(dǎo)和建設(shè)

康復(fù)醫(yī)療在在綜合醫(yī)院的作用和地位的重要性日顯明確，因此重視康

復(fù)科的發(fā)展和加強(qiáng)康復(fù)科的建設(shè)是搞好康復(fù)科管理的重要前提。尤其是三

級綜合醫(yī)院要學(xué)習(xí)和引進(jìn)國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)院康復(fù)科的發(fā)展，并將其

列入醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的重要內(nèi)容。

二、抓好康復(fù)專業(yè)人員的培訓(xùn)

1.要根據(jù)本院實(shí)際，確定康復(fù)服務(wù)對象重點(diǎn)：

2.注意做好專業(yè)人員培訓(xùn)。

三、搞好與其他臨床科室的協(xié)調(diào)性

康復(fù)科的業(yè)務(wù)工作應(yīng)重視與其他臨床科室的合作協(xié)調(diào)，康復(fù)科收治的

對象也要靠其他臨床科室來聯(lián)系支持，康復(fù)科康復(fù)醫(yī)療過程中遇到的一些

專業(yè)難題也要靠其他臨床科室來支援，只有這樣才能提高康復(fù)醫(yī)療的質(zhì)量

和科技水平。

四、抓好社區(qū)康復(fù)工作

1.社區(qū)康復(fù)的主要內(nèi)容是幫助社區(qū)進(jìn)行殘疾情況調(diào)查，制定康復(fù)計(jì)劃；

2.依靠基層力量，幫助殘疾人提高生活自理能力和勞動能力；

3.對殘疾人進(jìn)行就業(yè)指導(dǎo)，幫助解決就業(yè)再就業(yè)問題；

4.開展康復(fù)知識宣教工作，提高殘疾人的社會地位和幫助殘疾人提高

工作信心；

5.協(xié)助預(yù)防保健科進(jìn)行家庭病床工作。

18

文件名預(yù)防保健科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-015頁碼2-1

一、抓好醫(yī)院內(nèi)預(yù)防保健

1.要加強(qiáng)對醫(yī)院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、健康檢查、工作勞動環(huán)境條件、衛(wèi)生防

護(hù)設(shè)備和措施、疫情報(bào)告、醫(yī)院職工保健的管理；

2.協(xié)助感染科做好院內(nèi)感染的管理。

二、抓好健康教育和健康促進(jìn)

要重視對青少年的精神衛(wèi)生教育，如：戒煙、合理飲食、體育鍛煉及

安全教育、性教育、腫瘤心腦血管病等常見病的教育和環(huán)保意識的教育等。

三、抓好社區(qū)預(yù)防保健服務(wù)

1.醫(yī)院應(yīng)直接擔(dān)負(fù)一定范圍的社區(qū)預(yù)防保健服務(wù)，做好預(yù)防接種，尤

其是兒童計(jì)劃免疫，重視婦幼衛(wèi)生保健，開展母子系統(tǒng)管理和圍產(chǎn)期保健,

關(guān)心老年人保健、食品衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生和廠礦衛(wèi)生等；

2.做好對基層衛(wèi)生單位的醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，管好醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體等

與基層的技術(shù)協(xié)作方式。

四、家庭醫(yī)療保健服務(wù)

1.預(yù)防保健科具體負(fù)責(zé)家庭病床工作的組織、聯(lián)系和協(xié)調(diào)，對不住院

的慢性病人、老年人、殘疾人、家中無人照料的病人或不愿、不宜住院的

病人提供相應(yīng)的醫(yī)療保健服務(wù)和支持服務(wù)；

2.建立相應(yīng)的管理制度，配備相應(yīng)的器械、設(shè)備和運(yùn)載工具。

五、計(jì)劃生育和優(yōu)生服務(wù)

1.抓好本院職工計(jì)劃生育宣傳和晚婚晚育工作，防止發(fā)生計(jì)劃外妊娠,

19

文件名預(yù)防保健科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-015頁碼2-2

一旦發(fā)生要盡早采取補(bǔ)救措施；

2.要做好優(yōu)生優(yōu)育工作，開展遺傳咨詢，做好有關(guān)婚姻、生育、終止

妊娠、絕育等方面的技術(shù)指導(dǎo)工作；

3.對院內(nèi)孕婦職工要做好孕產(chǎn)期、圍產(chǎn)期保健工作，提高母嬰健康素

質(zhì)。

20

文件名藥劑科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-016頁碼2-1

根據(jù)《藥品管理法》和藥政法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，藥劑科應(yīng)監(jiān)督、檢查本

院各科室合理使用藥品，防止濫用和浪費(fèi)，及時(shí)準(zhǔn)確地為醫(yī)療、科研、教

學(xué)提供各種優(yōu)質(zhì)的藥品和制劑，為患者服務(wù)，配合醫(yī)療積極開展臨床藥學(xué)

和科研工作，為臨床當(dāng)好參謀。

為規(guī)范藥劑科的管理工作，特制定本規(guī)定。

一、根據(jù)本院醫(yī)療、科研和教學(xué)的需要，按照本院制定的《基本用藥

目錄》采購藥品，做好藥品的保管、供應(yīng)及賬卡登記。

二、根據(jù)本院醫(yī)生處方或擺藥單、請領(lǐng)單，及時(shí)準(zhǔn)確地調(diào)配處方，擺

發(fā)藥品。

三、配合臨床，積極研制中西藥品的新制劑。制劑室的硬軟件必須符

合制劑驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。

四、加強(qiáng)藥品的質(zhì)量管理，建立、健全藥品的監(jiān)督和檢驗(yàn)制度，對藥

品質(zhì)量進(jìn)行全面的控制。

五、開展臨床藥學(xué)、用藥監(jiān)護(hù)工作，做好藥物咨詢、治療藥物監(jiān)測、

藥效學(xué)、藥代動力學(xué)研究，確保病人用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

六、配合臨床做好新藥臨床試驗(yàn)以及藥品療效再評價(jià)工作。

七、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，及時(shí)向衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中

21

文件名藥劑科管理工作要點(diǎn)

電子文件編碼-016頁碼2-2

心報(bào)告并提出需要改進(jìn)或淘汰藥物品種的意見。

八、注重信息工作，開展用藥趨勢分析及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

九、承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的教學(xué)任務(wù)、在職人員培訓(xùn)和基層單位的技術(shù)

指導(dǎo)等工作。

22

文件名內(nèi)科臨床接診管理制度

電子文件編碼-017頁碼2-1

一、目的

迅速、準(zhǔn)確、全面、規(guī)范接診患者，提高全程優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

二、適用范圍

住院病區(qū)臨床接診患者的過程控制。

三、職責(zé)

1.科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)制定醫(yī)生、護(hù)士排班表，安排好當(dāng)班、值班人

員。

2.由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)為新入院患者安排病床，當(dāng)班醫(yī)生或主管醫(yī)生對患

者進(jìn)行檢查，并作出診療計(jì)劃。

3.科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮急、危重患者的搶救工作。

4.由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)接診時(shí)醫(yī)療文書的書寫。（各級人員職責(zé)詳見《醫(yī)

院管理職責(zé)》）

四、工作程序

1.科主任、護(hù)士長制定一段時(shí)間之內(nèi)的醫(yī)生、護(hù)士排班表，當(dāng)班人員

在崗待命。

2.值班護(hù)士接到住院處通知后，應(yīng)立即準(zhǔn)備床位用物，填寫床頭卡片、

診斷小卡片及病歷牌，并通知經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生；向患者介紹住院規(guī)則

及病房有關(guān)制度，協(xié)助患者熟悉環(huán)境；及時(shí)測量患者生命體征，主動了解

患者病情、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣等；對急診手術(shù)或危重患者，須立即做好

搶救準(zhǔn)備工作。（詳見《患者的接待管理制度》

3.醫(yī)生接到護(hù)士通知后15分鐘內(nèi)前來了解病情（病情危重者立即前來

23

文件名內(nèi)科臨床接診管理制度

電子文件編碼-017頁碼2-2

診視），結(jié)合病史檢查、作出初步診斷、治療措施及進(jìn)一步檢查的措施，

并寫醫(yī)囑、檢查單及病歷記錄。對疑難、重癥患者，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師、主治

醫(yī)師共同檢診。

4.辦公室護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑逐一處理，長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于服藥單或治療單、

飲食單（卡）內(nèi)，臨時(shí)醫(yī)囑則督促有關(guān)護(hù)士按時(shí)完成。5.新入院患者如系

病危，當(dāng)值醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)按搶救常規(guī)進(jìn)行搶救，并及時(shí)通知上級醫(yī)師、科

主任及護(hù)士長，做好患者家屬的談話記錄及發(fā)出病危通知書。搶救完后應(yīng)

及時(shí)書寫搶救記錄。

6.新入院患者的入院記錄，血、尿、便常規(guī)及其他必要檢驗(yàn)（如呼吸系

統(tǒng)疾病的痰常規(guī)檢查，發(fā)熱病的血液細(xì)菌培養(yǎng)送驗(yàn)等），一般在24小時(shí)內(nèi)送

檢，急診1小時(shí)內(nèi)，便秘患者在解大便后24小時(shí)內(nèi)完成送檢。

7.病案書寫按《病歷書寫規(guī)范》的各項(xiàng)規(guī)定施行。

24

文件名內(nèi)科病區(qū)臨床診療管理制度

電子文件編碼-018頁碼6-1

一、目的

對患者病情作出迅速、準(zhǔn)確、有效的診治，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二、適用范圍

內(nèi)科病區(qū)臨床診療過程控制。

三、職責(zé)

1.科主任職責(zé)：

(1)領(lǐng)導(dǎo)全科人員，對患者進(jìn)行正確的醫(yī)療護(hù)理工作，完成各項(xiàng)醫(yī)療任

務(wù)，不斷提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量。

(2)按時(shí)查房，對危重、疑難患者隨時(shí)巡視，并及時(shí)組織科內(nèi)醫(yī)師共同

檢診和搶救，把好診斷、治療關(guān)，解決本科復(fù)雜、疑難技術(shù)問題。

(3)確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診和參加其他醫(yī)療工作。

(4)督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)程，

嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。

2.主任、副主任醫(yī)師職責(zé)：

(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研等業(yè)務(wù)工作，確保

各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。

(2)負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科主治醫(yī)師、住院醫(yī)師做好各項(xiàng)檢查、診斷、治療等工

作，抓好醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的檢查和考核工作，確保醫(yī)療質(zhì)量。

⑶定期查房，解決復(fù)雜疑難病例的診斷與治療，組織和指導(dǎo)急、危、

重、疑難病例的搶救工作。

(4)組織開展疑難病例、死亡病例、術(shù)前病例的討論工作，提高診療水

平。

25

文件名內(nèi)科病區(qū)臨床診療管理制度

電子文件編碼-018頁碼6-2

(5)參加院內(nèi)、外的重大會診，協(xié)助科主任處理患者有關(guān)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等

工作。定期參加?？崎T診的診療工作。

(6)負(fù)責(zé)檢查和督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，

嚴(yán)防各種差錯(cuò)事故的發(fā)生。

3.主治醫(yī)師職責(zé)：

(1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和正副主任指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分工范圍內(nèi)的醫(yī)療、教學(xué)、

科研工作。

(2)指導(dǎo)住院醫(yī)師對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療和特殊診療工作，確保

診斷、治療質(zhì)量。

(3)按時(shí)查房，解決本組的復(fù)雜疑難問題，掌握患者的病情變化，決定

患者的診治方案，審查住院醫(yī)師的醫(yī)囑，及時(shí)修改下級醫(yī)師的病歷及其他

醫(yī)療文件，決定患者的會診、出院和轉(zhuǎn)院，審簽出(轉(zhuǎn))院患者的病歷等。

(4)參加值班、門診、出診、會診及有關(guān)搶救工作。利用查房和值班時(shí)

間，針對患者的不同病情給予恰當(dāng)?shù)慕】到逃?、指?dǎo)，并督促和指導(dǎo)護(hù)士

開展本科室的健康教育工作。

(5)負(fù)責(zé)督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程；協(xié)助科

主任和主任醫(yī)師做好本科的醫(yī)療質(zhì)量的檢查、考核工作；協(xié)助護(hù)士長搞好

病房管理工作。

(6)組織本科醫(yī)師參與本科室的科學(xué)研究，運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)技術(shù)，在

實(shí)際工作中開展新技術(shù)、新療法、新項(xiàng)目工作。

(7)指導(dǎo)住院醫(yī)師及進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐工作，并承擔(dān)臨床教學(xué)

任務(wù)。RZK)》

4.住院醫(yī)師職責(zé)：

(1)在科主任和上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分管患者的檢查、診斷、治療

26

文件名內(nèi)科病區(qū)臨床診療管理制度

電子文件編碼-018頁碼6-3

工作，保質(zhì)保量地完成各項(xiàng)任務(wù)。

(2)堅(jiān)持每天上午、下午及晚上3次查房，掌握患者的病情變化，作好

病情記錄，提出診治意見，及時(shí)修改治療方案，及時(shí)開寫醫(yī)囑，檢查執(zhí)行

情況。

(3)隨時(shí)巡視和觀察危重患者及術(shù)后患者的病情變化，并作好記錄，發(fā)

現(xiàn)問題及時(shí)處理，并報(bào)告上級醫(yī)師。

(4)及時(shí)檢查、處理新入院患者，按時(shí)完成新入院患者的住院病歷及病

情記錄，及時(shí)完成出院患者的病歷小結(jié)和辦理出院等工作。(5)隨同上級醫(yī)

師查房，認(rèn)真作好查房前準(zhǔn)備，報(bào)告患者的病情和診治經(jīng)過，聽取上級醫(yī)

師的分析和指導(dǎo)，并負(fù)責(zé)執(zhí)行；隨同上級醫(yī)師參加會診及各種病歷討論會。

(6)擔(dān)任門診、急診和病房的值班工作，并做好交接班工作。

(7)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

(8)積極參加科內(nèi)的新技術(shù)、新療法和新項(xiàng)目的開展工作。

(9)經(jīng)常深入病房，了解、掌握患者的思想生活情況，征求患者對醫(yī)療、

護(hù)理、生活等方面的意見，及時(shí)解決有關(guān)問題，改進(jìn)工作。并向科主任、

護(hù)士長及上級醫(yī)師匯報(bào)。

(10)負(fù)責(zé)進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生的臨床帶教和理論教學(xué)工作。(各級醫(yī)師

職責(zé)詳見《醫(yī)院管理職責(zé)》)

四、工作程序

1.科內(nèi)工作安排

(1)科主任根據(jù)該科實(shí)際情況，合理制定一段時(shí)間內(nèi)的醫(yī)生排班表及醫(yī)

生床位分管表，使人力資源得以較大限度發(fā)揮潛能,床位得到更合理的利

用。

27

文件名內(nèi)科病區(qū)臨床診療管理制度

電子文件編碼-018頁碼6-4

(2)醫(yī)生根據(jù)自己的排班時(shí)間，時(shí)刻處于在崗狀態(tài)，不得離崗、脫崗或

串崗。并積極、認(rèn)真地對收治在自己床位上的患者進(jìn)行診治。

(3)科主任負(fù)責(zé)制定對本科切實(shí)有效的三級醫(yī)師查房制度，各級醫(yī)師應(yīng)

嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

2.診療技術(shù)操作

(1)診療操作要求：

一切診療操作，都要從有利于患者的診斷、治療出發(fā)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)

癥和禁忌癥。有明顯危險(xiǎn)的操作，應(yīng)慎重考慮，由主治醫(yī)師決定后方可進(jìn)

行。

(2)診療技術(shù)常規(guī)：

一般及特種技術(shù)診療常規(guī)，依照全國高等醫(yī)藥院校教材《診斷學(xué)基礎(chǔ)》

(第五版)及《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》中的各種技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。

3.診療活動工作過程

(1)醫(yī)護(hù)人員在診療活動工作過程中，首先應(yīng)嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行交班檢查制

度,做到“四看”、"五查’'、"一巡視

①四看：

a.看醫(yī)囑本：醫(yī)囑是否抄錄，是否執(zhí)行無誤，有無留待執(zhí)行的醫(yī)囑。

b.看病室報(bào)告：包括全日患者流動情況，新入、重危、手術(shù)及有特殊

病變患者的重要病情，各班次所給予的醫(yī)療處理及護(hù)理措施是否記錄正確，

有無遺漏。

c.看體溫本：是否按規(guī)定測體溫，有無高熱或突然發(fā)熱患者。

d.看各項(xiàng)護(hù)理記錄是否完整，出入量記錄是否準(zhǔn)確，有無遺漏或錯(cuò)誤。

②五查：

28

文件名內(nèi)科病區(qū)臨床診療管理制度

電子文件編碼-018頁碼6-5

a.查新入院患者的初步處理是否完善，病情有變化者是否已得到及時(shí)

處理。

b.查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善，各種需帶去手術(shù)室的用物是否備齊。

c.查危、重、癱瘓患者是否按時(shí)翻身，床鋪是否平整無碎屑，患者有

無褥瘡。

d.查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否清潔、干燥。

e.查大手術(shù)后患者創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥貼，是否排氣排尿，引

流管是否通暢。各項(xiàng)處置是否妥善、及時(shí)、安全。

③一巡視：對危重、大手術(shù)后及病情有特殊變化的患者，交接班人員

應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床邊交接。除病情巡視外，交班者還需了解全病區(qū)患者

的床位和去向，注意病區(qū)環(huán)境安全等。

④各班都應(yīng)按時(shí)集體交接班，交班者應(yīng)仔細(xì)檢查回顧本班工作，防止

遺忘治療。對特殊檢查、用藥及病情必須交代清楚，并為下一班作好充分

準(zhǔn)備。接班者若有疑問，須及時(shí)詢問、查清。

(2)診斷和治療

①一般診療：

在臨床中各種疾病的診斷和治療，一般以《常見疾病基本診療規(guī)范》

和《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》中各種疾病的診斷和治療常規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合

實(shí)際情況，作出正確的診斷和治療。

②危重患者

對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可

請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。凡患者病情危重，或出現(xiàn)

特殊情況(如手術(shù)、麻醉、輸血、尸解等)，由主治醫(yī)師或科主任找患者

家屬或單位負(fù)責(zé)人談話，并由其家屬或單位負(fù)責(zé)人在談話記錄上簽字認(rèn)可

29

文件名內(nèi)科病區(qū)臨床診療管理制度

電子文件編碼-018頁碼6-6

（必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參加），并作出積極的處理。危重患者搶救工作

由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。在搶救

工作中遇到的診斷、治療、技術(shù)操作等問題時(shí)，及時(shí)請示有關(guān)科室會診予

以解決。有關(guān)醫(yī)護(hù)人員同時(shí)作好搶救記錄。

③若各科室在診療中涉及死亡病歷，科主任必須及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。

具體按《基本醫(yī)療管理制度死亡病歷討論制度、死亡病歷報(bào)告制度》進(jìn)行。

30

文件名內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量檢查管理制度

電子文件編碼-019頁碼1-1

一、目的：

規(guī)范臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查程序及職責(zé)，保證臨床醫(yī)療過程的安全、有效。

二、適用范圍

內(nèi)科臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查過程控制。

三、職責(zé)

1.由科主任、質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室的科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查計(jì)劃的實(shí)施。

2.由上級醫(yī)生負(fù)責(zé)本小組下級醫(yī)生的日常臨床醫(yī)療質(zhì)量過程控制。

3.由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織對各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。

四、工作程序

1.日常檢查

(1)臨床主治醫(yī)師及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，對下級醫(yī)

師作出的診斷和治療提出指導(dǎo)和修改意見，審簽出(轉(zhuǎn))院病歷。

(2)臨床主治醫(yī)師要經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

(3)科主任督促各級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

2.周期檢查

(1)由本科室科主任和質(zhì)控員按照《內(nèi)兒科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表》，每

個(gè)月對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查一次，并將檢查結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)科。

(2)醫(yī)務(wù)科每季度對病歷、申請單、處方進(jìn)行抽查、評分，并公布檢查

結(jié)果。(詳見《醫(yī)療質(zhì)量考核管理制度》)

31

文件名手術(shù)前討論制度

電子文件編碼-020頁碼1-1

一、凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備,

必要時(shí)邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。

二、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與

鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。

三、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及

相應(yīng)的預(yù)防措施。

四、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論

根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。

五、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。

32

文件名手術(shù)審批制度

電子文件編碼-021頁碼1-1

一、一般手術(shù)，如闌尾切除術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)、神經(jīng)壓榨、急性膿

胸引流、膀胱結(jié)石取出、鞘膜積液。一般四肢手術(shù)（不包括截肢）、內(nèi)窺

鏡檢查等由主治醫(yī)師、科主任批準(zhǔn)，由有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者（實(shí)

習(xí)醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者必須在主治醫(yī)師或高年齡住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行）。

二、重大手術(shù)如內(nèi)臟手術(shù)、食道手術(shù)、甲狀腺、各種復(fù)雜的矯形術(shù)及

移植術(shù)等可能導(dǎo)致患者殘廢者，應(yīng)經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，由

主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者或負(fù)責(zé)指導(dǎo)手術(shù)。

三、凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手

術(shù)時(shí)，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)

科和院長批準(zhǔn)。

四、實(shí)施手術(shù)前，必須經(jīng)患者家屬或單位簽字同意。緊急手術(shù)來不及

征求家屬或單位同意時(shí)，可由主治醫(yī)師作出處理意見并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科，

經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。

33

文件名手術(shù)室管理制度

電子文件編碼-023頁碼3-1

一、目的

加強(qiáng)手術(shù)室的管理，方便手術(shù)，有利于患者安全，符合無菌要求，降

低手術(shù)感染，防止差錯(cuò)事故。

二、適用范圍

手術(shù)室。

三、職責(zé)

1.護(hù)士職責(zé)

(1)值班：做好交接班工作，夜間接班時(shí)清點(diǎn)急救車藥品、物品并登記，

執(zhí)行巡回護(hù)士工作，負(fù)責(zé)協(xié)助中午及夜間手術(shù)、術(shù)后整理、清潔打掃及消

毒工作。

(2)付1班：執(zhí)行洗手護(hù)士工作，負(fù)責(zé)術(shù)后器械清洗、保養(yǎng)打包，負(fù)責(zé)

協(xié)助中午及夜間急診手術(shù)。

(3)付2班：協(xié)助主班清點(diǎn)藥品、物品，急診手術(shù)多時(shí)，臨時(shí)擔(dān)任洗手

護(hù)士及巡回護(hù)士工作。

(4)主班：參加晨會交接班，做好接班工作，清點(diǎn)藥品、物品并登記，

清理過期包，負(fù)責(zé)接科室手術(shù)通知單，準(zhǔn)備急診及擇期手術(shù)的器械的消毒

工作，執(zhí)行巡回護(hù)士工作，更換各種消毒液及做好相應(yīng)工作的登記。

(5)白班：協(xié)助各班工作，機(jī)動安排為巡回及洗手護(hù)士工作。

2.護(hù)士長的職責(zé)

(1)護(hù)士長負(fù)責(zé)每日手術(shù)安排，負(fù)責(zé)科室人員的分工和派班工作，做到

合理安排人力，接待參觀事宜，手術(shù)室的藥品、器械、敷料、衛(wèi)生設(shè)備等

物資請領(lǐng)，并隨時(shí)檢查急診手術(shù)用品的準(zhǔn)備情況，檢查毒麻限制藥及貴重

器械的管理工作。

34

文件名手術(shù)室管理制度

電子文件編碼-023頁碼3-2

(2)護(hù)士長根據(jù)護(hù)理部工作計(jì)劃，制訂本科室具體管理計(jì)劃，并付諸實(shí)

施。定期做好總結(jié)、取得經(jīng)驗(yàn)，推動工作。

(3)督促各級人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，并嚴(yán)格要求

遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做好傷口愈合統(tǒng)計(jì)分析工作。

(4)組織護(hù)士、衛(wèi)生員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，指導(dǎo)進(jìn)修護(hù)士以及實(shí)習(xí)護(hù)士工作。

(5)督促各級人員做好消毒工作，按規(guī)定進(jìn)行空氣和手的細(xì)菌培養(yǎng)，定

期監(jiān)測消毒效果。

四、工作程序

1.手術(shù)室各級人員均要執(zhí)行手術(shù)室各種制度

手術(shù)室的一般規(guī)則

(1)凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換手術(shù)室所備衣褲、口罩、帽及鞋。

(2)手術(shù)室應(yīng)保持嚴(yán)肅，不可大聲談笑，禁止吸煙。

(3)按手術(shù)通知單準(zhǔn)備手術(shù)器械、用物。

(4)急診手術(shù)應(yīng)填寫急診手術(shù)通知單，檢查有無上級醫(yī)師簽名。

(5)值班人員不得擅自離開工作崗位，應(yīng)隨時(shí)接待并完成急診手術(shù)。

(6)室內(nèi)一切物品凡是院外借用，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，院內(nèi)借出要填寫借

物單，用后及時(shí)歸還。

(7)手術(shù)完畢，所有用過的器械物品，應(yīng)及時(shí)清潔消毒，放回原處以備

用。消毒滅菌用的浸泡液需依規(guī)定按時(shí)更換，無菌器械浸泡液每周更換一

次，浸泡無菌持物鑲(鉗)的每周更換兩次。

2.參觀規(guī)則

(1)凡是院外來參觀、教學(xué)、見習(xí)、實(shí)習(xí)和進(jìn)修學(xué)習(xí)者，均須醫(yī)務(wù)科或

護(hù)理部批準(zhǔn)，手術(shù)室護(hù)士長同意方予接待和安排進(jìn)入。

35

文件名手術(shù)室管理制度

電子文件編碼-023頁碼3-3

(2)凡參觀者要按規(guī)定穿參觀衣、戴口罩、帽子并換鞋或穿鞋套。

(3)每室參觀人數(shù)不宜過多，各手術(shù)室可根據(jù)面積大小規(guī)定容納參觀人

數(shù)，一般每臺以2?3人為宜。

(3)參觀者應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，不得站立過高，不能靠近手

術(shù)者，不得高聲談笑。

(4)凡是患者家屬，一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室或參觀臺內(nèi)參觀手術(shù)。

5.手術(shù)室安全制度

(1)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕一切差錯(cuò)事故發(fā)生。

(2)輸血時(shí)必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。

(3)做好手術(shù)患者姓名、手術(shù)部位、臥位的查對制度。

(4)防止手術(shù)患者的撞傷、壓傷、電灼傷，認(rèn)真觀察，注意安全用電。

(5)加強(qiáng)各種物品、藥品和器械的保管，隨時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充，對毒、

麻、限、劇藥品要專人保管、定位放置、標(biāo)志醒目，用后要登記。

(6)手術(shù)臺上的器械、敷料、紗布、縫針，經(jīng)洗手護(hù)士與巡回護(hù)士互相

核對登記，做到“三對”，即手術(shù)開始前、縫合切口前、縫合切口后核對，

以免遺留。

(7)對使用的電源、煤氣、冷氣、冷暖氣機(jī)等應(yīng)建立安全檢查制度。RZK/

36

文件名手術(shù)室患者接待管理制度

電子文件編碼-024頁碼1-1

一、目的

對手術(shù)患者接待過程進(jìn)行控制，使需要做手術(shù)治療的患者及時(shí)、準(zhǔn)確

得到手術(shù)治療，急診手術(shù)能及時(shí)進(jìn)行，避免延誤手術(shù)時(shí)間，以及差錯(cuò)事故

發(fā)生。

二、適用范圍

手術(shù)室。

三、職責(zé)

1.各臨床科室護(hù)理人員按照術(shù)前醫(yī)囑及術(shù)前護(hù)理常規(guī)作好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.手術(shù)患者送來手術(shù)室后，該手術(shù)巡回護(hù)士及麻醉師負(fù)責(zé)接待手術(shù)患

者，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，手術(shù)室護(hù)士長負(fù)責(zé)解決患者接診過程中出現(xiàn)的問題

及意外發(fā)生事故。

四、工作程序

1.各臨床手術(shù)醫(yī)生開具手術(shù)醫(yī)囑，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)部

位、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前用藥。

2.各類手術(shù)均按手術(shù)通知單接待手術(shù)患者。擇期手術(shù)，術(shù)前一天上午

10:00前將手術(shù)通知單送到手術(shù)室。

3.手術(shù)當(dāng)日，將手術(shù)患者的病歷、X光片等送到手術(shù)室后，該手術(shù)巡回

護(hù)士，按手術(shù)通知單、病歷查對患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手

術(shù)名稱、部位，術(shù)前用藥及藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果后，有手術(shù)同意書方可將手

術(shù)患者帶入指定手術(shù)間內(nèi)。

4.接待患者要熱情，該巡回護(hù)士根據(jù)患者病情安排車床或行走，進(jìn)入

指定手術(shù)間，由麻醉師監(jiān)測生命體征并施行麻醉后，擺好體位。

5.擇期手術(shù)，醫(yī)師于手術(shù)當(dāng)日8:30前進(jìn)入手術(shù)室；接臺手術(shù)，醫(yī)師于

患者送到手術(shù)室后20分鐘內(nèi)到達(dá)，然后準(zhǔn)備手術(shù)。

37

文件名手術(shù)室設(shè)施配置及管理制度

電子文件編碼-025頁碼1-1

一、目的

延長各儀器的使用期，便于手術(shù)順利進(jìn)行，保證患者安全。

二、適用范圍

手術(shù)室及設(shè)備科、總務(wù)科。

三、職責(zé)

1.由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)配置手術(shù)室所需要的設(shè)施。

2.由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)領(lǐng)用本科室所需設(shè)施及器材。

3.手術(shù)室護(hù)士長做好物資請領(lǐng)、保管工作。

4.手術(shù)室的儀器、器械要有專人保管。

5.巡回護(hù)士負(fù)責(zé)儀器使用登記。

四、工作程序

1.手術(shù)器械管理：手術(shù)室有一般手術(shù)器械、?？剖中g(shù)器械和貴重銳利

器械，要分科放置，專人保管，定期檢查、清點(diǎn)，做到賬物相符，對精密

貴重儀器的使用，不但要達(dá)到無菌要求，并延長其實(shí)用壽命，用后保養(yǎng)、

登記，專人保管。

2.布類用品管理：由專人保管，定期清點(diǎn)，做到賬物相符，修補(bǔ)、損

壞、報(bào)銷的物品及時(shí)添齊，以保證供應(yīng)。

3.手術(shù)室的敷料由專門人員負(fù)責(zé)管理。

4.建立儀器使用登記本，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)使用后清潔及維護(hù)并登記，使

用儀器處于備用狀態(tài)。

38

文件名手術(shù)室設(shè)施配置及管理制度

電子文件編碼-025頁碼2-2

5.在使用當(dāng)中發(fā)現(xiàn)故障，及時(shí)匯報(bào)科主任、護(hù)士長以及有關(guān)管理科室。

6.手術(shù)室定期清潔大掃除制度，每日、每周、每月、定人、定時(shí)、定

點(diǎn)，要求做好清潔衛(wèi)生。巡回護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)衛(wèi)生員做好打掃衛(wèi)生工作，護(hù)

士長負(fù)責(zé)手術(shù)室全面的打掃衛(wèi)生工作。無衛(wèi)生員及護(hù)工的情況下由巡回護(hù)

士完成打掃衛(wèi)生工作。

39

文件名手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員協(xié)作制度

電子文件編碼-026頁碼1-1

一、目的

醫(yī)護(hù)之間團(tuán)結(jié)協(xié)作，及時(shí)正確地為患者治療護(hù)理，使患者早日康復(fù)。

二、適用范圍：

手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員。

三、職責(zé)

1.麻醉師和護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生互相配合，共同完成手術(shù)。

2.各臨床醫(yī)生開出手術(shù)通知單后，手術(shù)室護(hù)士要檢查各項(xiàng)目有無填全,

必要時(shí)發(fā)出疑問，以免差錯(cuò)。

四、工作程序

1.值班醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，不明白要提出疑問。

2.巡回護(hù)士在觀察病情發(fā)現(xiàn)特殊情況時(shí)要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

3.洗手護(hù)士與巡回護(hù)士要密切配合醫(yī)生完成手術(shù)。

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文件名手術(shù)室患者管理制度

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