營(yíng)養(yǎng)與傷口愈合-優(yōu)瑪金陵傷口學(xué)校

1營(yíng)養(yǎng)與傷口愈合優(yōu)瑪金陵傷口學(xué)校臨床營(yíng)養(yǎng)科2022.3.27FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版

抗生素的發(fā)展

麻醉技術(shù)的進(jìn)步

重癥監(jiān)護(hù)

器官移植

營(yíng)養(yǎng)支持二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與傷口愈合相關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與傷口愈合相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)傷口愈合的影響延遲愈合傷口感染率

，免疫功能下降動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：僅給50%熱量，肉芽組織的生成和基質(zhì)蛋白合成明顯減少急性饑餓，影響膠原蛋白合成

營(yíng)養(yǎng)不良的病人：傷口內(nèi)羥脯氨酸(膠原沉積的指標(biāo))含量比營(yíng)養(yǎng)正常者減少50%影響傷口愈合的因素全身因素年齡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)代謝性疾病免疫抑制結(jié)締組織病吸煙局部因素機(jī)械損傷感染水腫缺血／壞死低氧異物

合理的營(yíng)養(yǎng)支持在傷口管理中不可或缺

防治營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)康復(fù)疾病治療的一部分（代謝性疾病、感染等）一個(gè)故事最早報(bào)道二戰(zhàn)時(shí)期戰(zhàn)俘和集中營(yíng)幸存者，由于長(zhǎng)期饑餓已骨瘦如柴，士兵見(jiàn)狀十分同情，立刻給它們提供面包等食物部分人在攝入高糖飲食之后迅速出現(xiàn)水腫、呼吸困難和致死性心力衰竭。死亡率反較之前饑餓時(shí)大幅上升。集中營(yíng)漫長(zhǎng)的饑餓和折磨都堅(jiān)持過(guò)來(lái)了，為什么卻在終于得到充足的食物供給后倒下了？再喂養(yǎng)綜合癥的病理生理長(zhǎng)期禁食或神經(jīng)性厭食，饑餓期間的生理：胰島素分泌減少伴隨胰島素抵抗；胰高血糖素分泌增加機(jī)體磷、鉀、鎂和維生素等微量營(yíng)養(yǎng)素的消耗，但是血清磷、鉀、鎂濃度可能表現(xiàn)正常補(bǔ)充大量糖類(lèi)物質(zhì)后，血糖升高，胰島素分泌恢復(fù)，導(dǎo)致：低磷血癥（磷的消耗增加、合成磷脂減少）低鉀血癥（RFS致死的主要原因）低鎂血癥電解質(zhì)代謝紊亂、維生素B1缺乏RFS的預(yù)防和治療提高認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)識(shí)別危險(xiǎn)病人饑餓后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充應(yīng)遵循“先少后多、先慢后快、先鹽后糖、多菜少飯、逐步過(guò)渡”從5-10Kcal/kg/d開(kāi)始，逐步增加，一周后再恢復(fù)至正常需要量補(bǔ)充電解質(zhì)（如磷、鉀）和維生素（如Vit-B1）并監(jiān)測(cè)最佳狀態(tài)供需平衡供給不足不滿(mǎn)足機(jī)體代謝需求供給過(guò)多增加機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)基于病理生理變化與器官功能特點(diǎn)的營(yíng)養(yǎng)支持，才能獲得有益于預(yù)后的效果。NutritioninClinicalPract2002,17:384-391營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估制定營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施營(yíng)養(yǎng)方案重新評(píng)估方案更新?tīng)I(yíng)養(yǎng)地點(diǎn)評(píng)估患者監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持停止出院計(jì)劃入院無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需在院治療無(wú)需再住院狀況變化達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)支持流程營(yíng)養(yǎng)支持流程1營(yíng)養(yǎng)篩查2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估3營(yíng)養(yǎng)干預(yù)4療效評(píng)估1篩查與評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)療法的第一步千里之行，始于足下；疾病治療，始于診斷；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，始于篩查。

已有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予臨床營(yíng)養(yǎng)支持，多數(shù)時(shí)候可以改善其臨床轉(zhuǎn)歸，如減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間等。營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患者，若在圍手術(shù)期接受完全腸外營(yíng)養(yǎng)，則可能導(dǎo)致感染性并發(fā)癥發(fā)生率增加?？赡茉黾俞t(yī)療費(fèi)用（營(yíng)養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）不是所有的患者均可從營(yíng)養(yǎng)支持中收益！遵循“先篩查后應(yīng)用”的原則目前臨床上許多患者的營(yíng)養(yǎng)治療通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，才考慮使用營(yíng)養(yǎng)治療，而此時(shí)營(yíng)養(yǎng)治療的效果往往也很難令人滿(mǎn)意，相反得出營(yíng)養(yǎng)治療無(wú)效的結(jié)論。江志偉等,外科理論與實(shí)踐,2004，9(5):357-358營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。存在營(yíng)養(yǎng)不良再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？如何更早的得知？晚了?。I(yíng)養(yǎng)篩查消瘦經(jīng)外觀評(píng)估診斷顯然是明確的但仍然需要營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，以作出營(yíng)養(yǎng)方面的診斷未經(jīng)營(yíng)養(yǎng)篩查，有可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的營(yíng)養(yǎng)診斷“篩查”——是在全部患者中，快速識(shí)別需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者的過(guò)程。該工作由辦理入院手續(xù)的護(hù)士實(shí)施，病房醫(yī)生安排。概念——與評(píng)估不同“評(píng)估”——是為少數(shù)有代謝或營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題、可能需要特殊喂養(yǎng)技術(shù)的患者，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案的過(guò)程，該工作由營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員完成。營(yíng)養(yǎng)篩查（nutritionalscreening）篩查對(duì)象——所有患者篩查目的——發(fā)現(xiàn)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者，確定營(yíng)養(yǎng)治療的對(duì)象，進(jìn)而實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療，改善臨床結(jié)局。實(shí)施時(shí)機(jī)——應(yīng)該在入院24h內(nèi)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。實(shí)施人員——住院患者由辦理入院手續(xù)的護(hù)士實(shí)施。篩查分類(lèi)——1、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutritionrisk）篩查

ESPEN：現(xiàn)存的或潛在的、與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的、導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。2、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（riskofmalnutrition）篩查

ASPEN：是識(shí)別與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題相關(guān)特點(diǎn)的過(guò)程，目的在于發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)不足的危險(xiǎn)。3、營(yíng)養(yǎng)不良篩查

通過(guò)篩查直接得出營(yíng)養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度的判斷。采用方法——1、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

NRS2002，適用一般成年住院患者。總分≥3說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在，而不是說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良。2、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查

首選MUST或MST。均是國(guó)際上通用的篩查工具，適用于不同機(jī)構(gòu)及不同專(zhuān)業(yè)人員如護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者和學(xué)生等使用。3、營(yíng)養(yǎng)不良篩查

方法有多種，以體重及BMI較為常用：（1）IBW：實(shí)際體重為IBW的90~109%為適宜，80~89%為輕度，70~79%為中度，60~69%為重度。（2）BMI：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：BMI<18.5為低體重（營(yíng)養(yǎng)不良）。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具NRS2002MUST，MSTBMI，IBW目的發(fā)現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良結(jié)果有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高、中、低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或有、無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良患者良好輕度中度篩查重度評(píng)估營(yíng)養(yǎng)教育無(wú)需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)教育或支持營(yíng)養(yǎng)支持<3≥3存在兩種不合理現(xiàn)象：1、應(yīng)用不足2、應(yīng)用過(guò)度現(xiàn)象存在重要原因：

沒(méi)有進(jìn)行篩查和評(píng)估篩查意義——1.指導(dǎo)臨床治療2.改善臨床結(jié)局3.節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用在制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃以前，必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查篩查是識(shí)別面臨風(fēng)險(xiǎn)患者的一種快速方法，可以指導(dǎo)臨床治療。NRS2002：ESPEN開(kāi)發(fā)，CSPEN推薦使用。工具優(yōu)勢(shì)：建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，簡(jiǎn)便易行。適用對(duì)象：

成年住院患者（年齡18-90歲、住院過(guò)夜、入院次日8時(shí)前

未進(jìn)行急診手術(shù)、神志清楚、愿意接受篩查的）包括腫瘤患者操作方法和標(biāo)準(zhǔn)初篩（4個(gè)判斷性問(wèn)題）BMI<18.5？過(guò)去3月有體重下降？過(guò)去1周內(nèi)有攝食減少？有嚴(yán)重疾病嗎？（ICU)最終篩查營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分（0-3分）疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0-3分）年齡調(diào)整評(píng)分（0-1分）YESNO說(shuō)明目前沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，1周后復(fù)查！≥3分：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。<3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查目前營(yíng)養(yǎng)狀況如何-BMI目前狀況是否穩(wěn)定-體重丟失目前狀況是否將惡化-進(jìn)食目前應(yīng)激情況如何-疾病目前代謝如何-年齡營(yíng)養(yǎng)受損——疾病嚴(yán)重程度——年齡調(diào)整相關(guān)營(yíng)養(yǎng)參數(shù)BMI的計(jì)算及評(píng)價(jià)BMI＝體重（kg）÷身高（m）2消瘦18.523.924.028.0超重肥胖正常計(jì)算BMI

舉例：男，體重84kg，身高1.72mBMI＝84÷（1.72）2＝28.4肥胖無(wú)法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù)，歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平(<30g/L)來(lái)評(píng)估這一小部分患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。體重丟失反映目前營(yíng)養(yǎng)狀況是否穩(wěn)定，體重變化的幅度與速度是兩個(gè)關(guān)鍵因素。體重丟失率（%）＝（平時(shí)體重－實(shí)測(cè)體重）/平時(shí)體重×100時(shí)間中度體重喪失重度體重喪失

1周

1~2%＞2%

1月

5%＞5%

3月

7.5%＞7.5%

6月

10%＞10%評(píng)估項(xiàng)目結(jié)果近3個(gè)月體重下降（＞5%）？是在3個(gè)月內(nèi)(1分)□2個(gè)月內(nèi)(2分)□

1個(gè)月內(nèi)(3分)□進(jìn)食減少預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況是否繼續(xù)惡化。

評(píng)估項(xiàng)目結(jié)果最近一周進(jìn)食量（與需要量相比）減少？25-50%□51-75%□76-100%□說(shuō)明：1.首先詢(xún)問(wèn)：一周內(nèi)進(jìn)食量（食物攝入量）是否減少？

是否2.如回答“是”，則詢(xún)問(wèn)：減了多少？和持續(xù)多久？減了多少？——主要與患者平素正常情況下的進(jìn)食量（食物攝入量）相比。

詢(xún)問(wèn)話(huà)術(shù)：進(jìn)食量較從前減少了25%—50%－75%—？

或：進(jìn)食量是從前食量的75%—50%－25%—？持續(xù)多久？——進(jìn)食量減少了多久，主要評(píng)估最近一周這個(gè)時(shí)間范圍內(nèi)。

一周前進(jìn)食量減少，但這一周進(jìn)食量恢復(fù)正常。不評(píng)分。

進(jìn)食量減少但持續(xù)時(shí)間不足1周（如2天），參與評(píng)分。(二)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損1.人體測(cè)量身高(經(jīng)過(guò)校正的標(biāo)尺，免鞋)________(精確到0.5m)實(shí)際體重(經(jīng)過(guò)校正的磅秤，空腹，病房衣服，免鞋)_____(kg，精確到0.5kg)BMI________kg/m2(＜18.5,3分)注：因嚴(yán)重胸水、腹水、水腫等得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，用血清蛋白替代(＜30g/L,3分)2.近3個(gè)月體重下降是□否□；若是，體重下降________kg體重下降＞5%，是在：3個(gè)月內(nèi)(1分)□

2個(gè)月內(nèi)(2分)□

1個(gè)月內(nèi)(3分)□3.1周內(nèi)進(jìn)食量減少是□否□；若是，較以前減少：25%～50%(1分)□

50%～75%(2分)□

75%～100%(3分)□**綜合營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分：0分□

1分□

2分□

3分□疾病嚴(yán)重程度反映目前應(yīng)激情況如何。(一)疾病診斷如有下列疾病，在□內(nèi)打√，并參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分(無(wú)下列疾病為0分)，未列入者須“掛靠”評(píng)分1分營(yíng)養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折□慢性疾病有并發(fā)癥□血液透析□

慢性阻塞性肺病COPD□肝硬化□一般惡性腫瘤□評(píng)分2分營(yíng)養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術(shù)□腦卒中□

重度肺炎□血液惡性腫瘤□評(píng)分3分營(yíng)養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷□骨髓移植□

(APACHE)＞10分的ICU患者□*小結(jié)2)疾病有關(guān)評(píng)分：0分□

1分□

2分□

3分□NRS對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義為：312年齡反映目前代謝情況。評(píng)估項(xiàng)目結(jié)果年齡評(píng)分超過(guò)70歲為1分，否則為0分NRS2002篩查結(jié)果結(jié)論：總分值

3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃?？偡种?lt;3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。×案例分析基本信息：男，73歲主訴：胃部不適、偶感隱痛4月余，近日時(shí)有嘔吐，飲食差?，F(xiàn)病史：4個(gè)月前起感胃部不適，伴隱痛；食量較前明顯減少，目前進(jìn)食以低熱卡流食為主，體重近3個(gè)月減輕近7公斤。近日常有嘔吐宿食；無(wú)嘔血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃復(fù)安”或止酸類(lèi)藥物后癥狀有所改善。體格檢查：T36.5℃，HR87次/分，BP136/80mmHg；身高176cm，體重60kg。神情，消瘦；腹平，無(wú)明顯壓痛，腸鳴音少；皮膚彈性略差；兩下肢輕度凹陷性水腫。胃鏡檢查：胃竇部增殖性病灶；見(jiàn)少量宿食和液體潴留病理檢查：胃竇部腺癌心肺功能：無(wú)明顯異常第一步：初篩篩查項(xiàng)目是否1BMI＜20.5√2患者在過(guò)去3個(gè)月體重是否下降?√3患者在過(guò)去1周內(nèi)飯量是否減少?√4患者有無(wú)嚴(yán)重疾病?？如果任一問(wèn)題回答是,進(jìn)入第二步第二步：終篩■■■=5分（存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）

胃癌身高176cm體重60kgBMI19.36；近3個(gè)月體重減輕7公斤，丟失10.4%；進(jìn)食流食，食量明顯減少；年齡：73歲MUST：英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)開(kāi)發(fā)，2004正式發(fā)表。用于蛋白能量營(yíng)養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查。評(píng)估內(nèi)容包括3方面：

1.體質(zhì)指數(shù)

2.體重變化

3.疾病所致進(jìn)食量減少BMI0分>20.01分18.5-20.02分<18.50分（低風(fēng)險(xiǎn)）3-6月體重丟失0分<5%1分5%-10%2分>10%1分（中風(fēng)險(xiǎn)）急性疾病影響2分沒(méi)有進(jìn)食≥5d禁食可能≥5d≥2分（高風(fēng)險(xiǎn)）標(biāo)準(zhǔn)MUST工作流程圖常規(guī)處理處理：臨床常規(guī)處理無(wú)需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)復(fù)查：醫(yī)院-每周1次護(hù)理院-每月1次社區(qū)-每年1次>75歲觀察處理：連續(xù)3天飲食及液體記錄（醫(yī)院），必要時(shí)飲食指導(dǎo)（社區(qū)）復(fù)查：醫(yī)院-每周1次護(hù)理院-每月1次社區(qū)-每1-6月1次治療處理：會(huì)診，先普通食，后強(qiáng)化食品或補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)、評(píng)估治療計(jì)劃。復(fù)查：醫(yī)院-每周1次護(hù)理院-每月1次社區(qū)-每1-6月1次患者XX，女，75歲，因“腹瀉伴尿色加深2周”入院，既往直腸癌、高血壓病史，完善相關(guān)檢查考慮壺腹周?chē)??；颊咦园l(fā)病以來(lái)，食欲下降，進(jìn)食量約為原進(jìn)食量3/4左右，體重下降約4kg?；颊呱砀?63cm，體重51kg，BMI19.2kg/m2.問(wèn)題：請(qǐng)用MUST對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。MUST應(yīng)用案例分析評(píng)分項(xiàng)目分值BMI18.5-201體重下降程度過(guò)去3-6月下降5-10%1疾病導(dǎo)致近期禁食時(shí)間<5d0總分2分，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，需要制定營(yíng)養(yǎng)治療方案營(yíng)養(yǎng)支持流程1營(yíng)養(yǎng)篩查2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估3營(yíng)養(yǎng)干預(yù)4療效評(píng)估1篩查與評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)療法的第一步千里之行，始于足下；疾病治療，始于診斷；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，始于篩查。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（nutritionalassessment）2對(duì)象對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查陽(yáng)性患者，對(duì)特殊患者群如全部腫瘤患者、全部危重癥患者及全部老年患者（≥65歲）應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。目的通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良并判斷其嚴(yán)重程度。實(shí)施時(shí)機(jī)與人員營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)該在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，由營(yíng)養(yǎng)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)師實(shí)施。主觀整體評(píng)估(SGA)圖1眼眶脂肪墊說(shuō)明：檢查眼眶脂肪時(shí)，應(yīng)觀察眼眶有無(wú)凹陷、眉弓是否突出。正常人眼眶無(wú)凹陷，眉弓不突出。眼眶輕度凹陷，眉弓輕度突出記1分；眼窩凹陷明顯，皮膚松弛，眉弓明顯突出記3分；介于二者之間，記2分。圖2三頭肌皮褶厚度說(shuō)明：檢查三頭肌皮褶厚度時(shí)，前臂內(nèi)收90o彎曲，拇指與示指對(duì)捏皮膚，不要捏起肌肉。健康人有大量脂肪組織；感覺(jué)與正常人相差無(wú)幾，略少，記1分；兩指間空隙很少，甚至緊貼，記3分；介于二者之間，記2分。圖3下肋脂肪厚度說(shuō)明：檢查下肋脂肪厚度時(shí)，先捏自己肋緣下脂肪，再與患者比較。觀察背部下肋骨輪廓。健康人拇指與示指兩指間很厚，看不到肋骨；感覺(jué)與正常人相差無(wú)幾，可以看到肋骨輪廓，記1分；兩指間空隙很少，甚至緊貼，下肋骨明顯突出，記3分；介于二者之間，記2分。說(shuō)明：檢查顳部（顳?。r(shí)，讓患者頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，直接觀察顳部（太陽(yáng)穴）有無(wú)凹陷。健康人看不到明顯的凹陷；輕度凹陷，記1分；凹陷，記2分；顯著凹陷，記3分。圖4顳肌圖5三角肌說(shuō)明：檢查鎖骨部位（胸部三角肌）時(shí)，主要觀察看鎖骨是否凸出。健康男性看不到鎖骨，女性可以看到鎖骨但不凸出；鎖骨部分凸出，記1分；凸出，記2分；明顯凸出，記3分。檢查肩部（三角肌）時(shí)，雙手自然下垂，主要觀察肩部是否凸出及肩峰形狀。健康人肩峰呈圓形；肩峰輕度凸出，記1分；肩鎖關(guān)節(jié)方形，骨骼凸出，記3分；介于二者之間，記2分；圖6骨間肌肉說(shuō)明：檢查骨間肌時(shí)，主要觀察手背，拇指和示指對(duì)捏，觀察虎口處是否凹陷，健康男性拇指和示指對(duì)捏時(shí)肌肉凸出，女性可平坦。拇指和示指對(duì)捏時(shí)，虎口平坦，記1分；平坦和凹陷，記2分；明顯凹陷，記3分。圖7肩胛部肌肉說(shuō)明：檢查肩胛骨（背闊肌、斜方肌、三角?。r(shí)，患者雙手向前平伸，看肩胛骨是否凸出。健康人肩胛骨不凸出，肩胛骨內(nèi)側(cè)不凹陷。肩胛骨輕度凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間輕度凹陷，記1分；肩胛骨凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間凹陷，記2分；肩胛骨明顯凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間顯著凹陷，記3分。圖8股四頭肌說(shuō)明：大腿（股四頭肌）不如上肢敏感。健康人大腿圓潤(rùn)，張力明顯。大腿輕度消瘦，肌力較弱，記1分；大腿明顯消瘦，幾乎無(wú)肌張力，記3分。介于二者之間，記2分。圖9腓腸肌說(shuō)明：檢查小腿（腓腸?。r(shí)，主要觀察小腿有無(wú)消瘦，有無(wú)肌肉輪廓，肌力如何。健康人，肌肉發(fā)達(dá)。小腿消瘦，有肌肉輪廓，記1分；小腿消瘦,，肌肉輪廓模，記2分；小腿明顯消瘦,無(wú)肌肉輪廓，肌肉松垮無(wú)力，記3分。肌肉0分1分2分3分大腿（股四頭?。?/p>

圓形，張力明顯輕度消瘦，肌力較弱介于二者之間大腿明顯消瘦，幾乎無(wú)肌張力小腿（腓腸肌）肌肉發(fā)達(dá)瘦,有肌肉輪廓瘦,肌肉輪廓模糊瘦,無(wú)肌肉輪廓，肌肉松垮無(wú)力患者XX，男，81歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛12小時(shí)”入院，既往體健，聘雇體重72kg，完善相關(guān)檢查考慮急性闌尾炎。入院前3天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部腹脹不適，不思飲食，僅進(jìn)食少許米湯，自覺(jué)發(fā)熱（未測(cè)），12小時(shí)前出現(xiàn)右下腹疼痛。患者入院后經(jīng)消炎治療，疼痛好轉(zhuǎn)，已恢復(fù)日常飲食，當(dāng)時(shí)仍感食欲不如平時(shí)?；颊吲紶栍袊I心，但無(wú)嘔吐，大便正常。體格檢查：體溫正常，體重68kg，右下腹輕度壓痛，無(wú)腫塊。問(wèn)題：請(qǐng)用SGA對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。SGA應(yīng)用案例分析4

√

6

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B

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營(yíng)養(yǎng)支持流程1營(yíng)養(yǎng)篩查2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估3營(yíng)養(yǎng)干預(yù)4療效評(píng)估綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估什么是全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估？就是通過(guò)膳食情況和疾病史，人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查以及多項(xiàng)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法等手段，評(píng)估一個(gè)人的營(yíng)養(yǎng)狀況。確定是否存在營(yíng)養(yǎng)不良？營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型和程度？估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良所致后果的危害？并判斷營(yíng)養(yǎng)支持的療效？營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的指標(biāo)（ABCD法）人體測(cè)量（Anthropometrictest）生化檢查（Biochemicaltest）臨床檢查（Clinicalobservation）膳食評(píng)價(jià)及個(gè)人史（Dietevaluation）身高體重體質(zhì)指數(shù)肱三頭肌皮褶厚度上臂肌圍小腿圍

1.人體測(cè)量指標(biāo)人體成分分析肥胖分析肌肉脂肪分析附加數(shù)據(jù)體重控制綜合評(píng)估內(nèi)臟脂肪面積肌肉均衡個(gè)人資料信息商業(yè)信息電阻抗值C哪種身體類(lèi)型?體重骨骼肌質(zhì)量體脂質(zhì)量分型體重SSM體脂質(zhì)量注意事項(xiàng)低體重虛弱型偏低偏低偏低營(yíng)養(yǎng)不良∕不均衡低體重肌肉型偏低正常偏低避免體脂下降正常體重虛弱型正常偏低正常缺乏運(yùn)動(dòng)、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、代謝增加正常體重肌肉型正常偏高正常定期連續(xù)監(jiān)測(cè)正常體重肥胖型正常偏低偏高加強(qiáng)鍛煉超體重虛弱型偏高正常偏高增加慢性疾病及癌癥發(fā)病率超體重肌肉型偏高偏高正常不需減重超體重肥胖型偏高偏高偏高慢性肥胖

2.營(yíng)養(yǎng)生化代謝指標(biāo)血液中營(yíng)養(yǎng)成分或其標(biāo)志物水平排泄、引流物中營(yíng)養(yǎng)成分或其代謝產(chǎn)物排出血、尿中因營(yíng)養(yǎng)素不足而出現(xiàn)的異常代謝產(chǎn)物頭發(fā)中營(yíng)養(yǎng)素的分析…..提供客觀的營(yíng)養(yǎng)素缺乏依據(jù)早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素缺乏營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)肌肉萎縮毛發(fā)脫落皮膚損害水腫或浮腫維生素、微量元素缺乏的體征必需氨基酸缺乏的體征3.臨床檢查（1）病史采集現(xiàn)病史和既往史；用藥史及治療手段；對(duì)食物的過(guò)敏及不耐受性等（2）體格采集某些維生素和礦物質(zhì)缺乏的征兆硫胺素：大腿無(wú)力、運(yùn)動(dòng)失調(diào)核黃素：口角炎、口唇炎、石頭呈洋紅色煙酸：舌炎、色素沉著和皮膚脫屑吡哆醇：口腔炎、脂溢性皮炎生物素：皮膚脫屑和皮炎葉酸/B12：巨幼細(xì)胞貧血VC:瘀點(diǎn)、瘀斑、腫脹、松軟、牙齦出血、骨痛VA：毛囊角化、角膜軟化癥、夜盲VD/鈣：佝僂病、軟骨病、手足抽搐VE：溶血性貧血VK：瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜鐵：匙形指甲、結(jié)膜蒼白鋅：脫發(fā)、脂溢性皮炎、味覺(jué)障礙，傷口愈合延遲硒：心肌病、肌肉疼痛氟：牙列不良、鋸齒亞油酸：毛囊角化、皮膚干燥4.膳食調(diào)查能量和蛋白質(zhì)攝入調(diào)查膳食攝入（計(jì)算）24小時(shí)膳食回顧，使用問(wèn)卷調(diào)查一天的食物攝入情況，包括食物內(nèi)容及數(shù)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入（計(jì)算）腸外營(yíng)養(yǎng)攝入（計(jì)算）了解膳食的類(lèi)型近期攝入量的變化變化發(fā)生的時(shí)間范圍營(yíng)養(yǎng)支持流程1營(yíng)養(yǎng)篩查2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估3營(yíng)養(yǎng)干預(yù)4療效評(píng)估基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖：供給能量和構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分。脂類(lèi)：氧化供能和構(gòu)成生物膜的主要成分。蛋白質(zhì)：構(gòu)成生命體的主要成分，維持組織生長(zhǎng)、更新和修復(fù)，氧化供能。維生素：調(diào)節(jié)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、維持正常生理功能。礦物質(zhì)：機(jī)體需要量甚微但具有生理意義，又稱(chēng)微量元素傷口愈合需要哪些相關(guān)營(yíng)養(yǎng)？卡路里、氮平衡（+）：需求增加蛋白質(zhì)（精氨酸）：需要1.5-2g/Kg維生素c:參與羥基化，脯氨酸、賴(lài)氨酸羥基化維生素A：巨噬細(xì)胞、膠原（抗類(lèi)固醇）維生素B1、B6、B12：膠原交叉連接維生素K、E、A：止血機(jī)構(gòu)葉酸鹽：老年人吸收功能較低微量元素：Zn、Cu、Fe、Mn：存在形式-酶，膠原和免疫不可缺少胰島素、ＩＧＦ－１：早期有胰島素抵抗，合成蛋白質(zhì)＼纖維芽細(xì)胞

良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可促進(jìn)傷口愈合，營(yíng)養(yǎng)不良則延遲和阻礙傷口愈合。嚴(yán)重的蛋白質(zhì)缺乏→組織細(xì)胞再生不良或緩慢→傷口組織細(xì)胞生長(zhǎng)障礙，肉芽組織形成不良，成纖維細(xì)胞無(wú)法成熟為纖維細(xì)胞，膠原纖維合成減少維生素C缺乏→合成膠原的功能障礙→不能轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞→瘢痕形成減少，抗拉力強(qiáng)度弱。維生素A1、B2、B6缺乏→纖維化不良。鋅含量減低→愈合延遲。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和傷口愈合的因果關(guān)系炎癥期延長(zhǎng)膠原合成減少膠原細(xì)胞活動(dòng)減少血管細(xì)胞減少細(xì)胞的增生貫穿傷口愈合始終只有充足的營(yíng)養(yǎng)才能支持細(xì)胞快速的增生最基本目標(biāo)：四達(dá)標(biāo)１．能量達(dá)標(biāo)（≥70%目標(biāo)需求）２．蛋白質(zhì)達(dá)標(biāo)（100%目標(biāo)需求）３．微量營(yíng)養(yǎng)素達(dá)標(biāo)（100%目標(biāo)需求）４．液體達(dá)標(biāo)（90%目標(biāo)需求）

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)能量需求評(píng)估能量預(yù)測(cè)公式間接能量測(cè)定根據(jù)公斤體重計(jì)算法(30－35kcal/kg/d)歐洲褥瘡咨詢(xún)委員會(huì)及美國(guó)國(guó)家褥瘡咨詢(xún)委員會(huì)推薦最小量為125.58~164.51kJ/(kg·d),且必須根據(jù)創(chuàng)面的時(shí)期、數(shù)量、大小以及患者的年齡、臨床和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、并存病等進(jìn)行調(diào)整,體質(zhì)量下降或消瘦的患者需增加熱量

Energyrequirementsincriticallyillpatients.Clin.Nutr.Res.2018,7,81–90.能量預(yù)測(cè)公式

存在問(wèn)題能量預(yù)測(cè)公式通常是由一組特定病種人群中得出，然后加以調(diào)整，推導(dǎo)出適用于其他人群的公式，特異性并不十分敏感。預(yù)測(cè)方程與顯著的不準(zhǔn)確性相關(guān)，從而導(dǎo)致對(duì)EE評(píng)估過(guò)高或過(guò)低，并導(dǎo)致熱卡供給過(guò)多或不足。間接能量代謝檢測(cè)（IC）間接能量測(cè)定系統(tǒng)運(yùn)用最先進(jìn)的間接熱量測(cè)定技術(shù)，精確、即時(shí)地測(cè)量病人的能量需求。為危重癥患者提供科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方案。通過(guò)測(cè)量患者的REE，可以得到精確的能量參數(shù)，提高對(duì)患者治療的效果。通過(guò)測(cè)定吸入氣和呼出氣中氧和二氧化碳濃度，計(jì)算出機(jī)體一定時(shí)間內(nèi)所消耗的氧氣和產(chǎn)生的二氧化碳，從而推算出產(chǎn)生的熱量即能量消耗。蛋白質(zhì)需要量體重年齡蛋白質(zhì)種類(lèi)每日需求量健康人：0.8-1.0g／kg·d應(yīng)激狀態(tài)：1.0-2.0g／kg·d

建議1.25—1.5g/(kg·d)，最高可達(dá)2g/(kg·d)，個(gè)性化熱：氮=100-150:1\0.15-0.25:g/kg/d

——維持細(xì)胞、組織的生長(zhǎng)、更新和修補(bǔ)

——富含蛋白質(zhì)飲食可促進(jìn)創(chuàng)面愈合碳水化合物提供總熱卡50-60%維持蛋白合成所必要經(jīng)口獲腸道可產(chǎn)生熱卡4kcal／d而靜脈注射則產(chǎn)生3.4kcal／d脂肪推薦量能量和必須脂肪酸來(lái)源亞油酸2-7g／d提供總熱卡等20-30%

1g／kg·

d在一些特殊疾病治療中控制血糖減少CO2微量營(yíng)養(yǎng)素維生素A維生素A可以刺激免疫、維持黏膜和上皮的完整性、增加膠原形成,強(qiáng)化上皮形成。每日推薦量為900／800微克視黃醇當(dāng)量維生素C在成纖維細(xì)胞成熟及膠原生成中起著必不可少的作用,維C缺乏可導(dǎo)致膠原生成不足、降低傷口抗拉強(qiáng)度、傷口裂開(kāi)發(fā)生增加。每日推薦量為100mg。鋅在肉芽組織生成及表皮細(xì)胞再生中具有重要作用,并且鋅具有抗炎癥、抗菌作用。每日推薦量為12.5／7.5mg

VA最好來(lái)源--

β胡蘿卜素僅存在與植物性食物中--

Β-胡蘿卜素最好的來(lái)源---對(duì)動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)肝油、蛋黃、全奶有色蔬菜鋅推薦攝入量---鋅的極好來(lái)源---男12.5mg/d女7.5

貝殼類(lèi)、紅色肉類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟類(lèi)

干果、胚芽和麥麩也富含鋅含量較少的有：動(dòng)物脂肪、植物油、蔬菜水果、奶湯、白面包和普通飲料等9015營(yíng)養(yǎng)來(lái)源調(diào)節(jié)生理機(jī)能供給能量維生素?zé)o機(jī)鹽脂肪糖類(lèi)推薦營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)途徑的階梯方案膳食咨詢(xún)膳食攝入不足ONS不能經(jīng)口攝入或經(jīng)口攝入不足鼻飼喂養(yǎng)(口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充)已置PEG/空腸造口預(yù)計(jì)鼻飼≥4周PEG或空腸造口*PEG：經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺腸外營(yíng)養(yǎng)胃腸功能不耐受EN當(dāng)下一階梯不能滿(mǎn)足60%目標(biāo)能量需求3～5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。9215食物調(diào)節(jié)生理機(jī)能供給能量維生素?zé)o機(jī)鹽脂肪糖類(lèi)飲食按照人們身體的需要，根據(jù)食物中各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的含量，設(shè)計(jì)一天、一周或一個(gè)月的食譜，使人體攝入的各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素比例合理，達(dá)到平衡膳食的一種措施。2食物營(yíng)養(yǎng)食譜編制營(yíng)養(yǎng)需求能量產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素內(nèi)容個(gè)性化飲食方案的制定身高157cm，體重45kg，標(biāo)準(zhǔn)體重52kg能量：52*35=約1800kcal蛋白：52*1.5=78g

78*4/1800=17%碳水化合物：50-60%——56%1800*56%/4=252g脂肪：20-30%——27%1800*27%/9=54g能量及產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素推薦量？個(gè)性化飲食方案的制定96營(yíng)養(yǎng)素具體食物21:112食物營(yíng)養(yǎng)食譜編制營(yíng)養(yǎng)需求能量產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素內(nèi)容個(gè)性化飲食方案的制定膳食纖維、礦物質(zhì)、維生素C和胡蘿卜素等蔬果類(lèi)動(dòng)物性食物豆類(lèi)谷薯類(lèi)油等純熱能食物蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)、維A和B等碳水化合物、植物蛋白、礦物質(zhì)、維B等優(yōu)質(zhì)蛋白、脂肪、礦物質(zhì)、維B等2個(gè)性化飲食方案的制定993食譜編制3食譜編制3食譜編制3食譜編制3食譜編制3食譜編制3食譜編制3食譜編制3108營(yíng)養(yǎng)素具體食物21:112個(gè)性化飲食方案的制定2食物營(yíng)養(yǎng)食譜編制營(yíng)養(yǎng)需求能量產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素內(nèi)容個(gè)性化飲食方案的制定

確定每日能量需求

1

確定每日P、F、CHO的營(yíng)養(yǎng)需求2

確定各類(lèi)食物的具體份數(shù)3

餐次安排4食譜編制3

確定每日能量需求

1

確定每日P、F、CHO的營(yíng)養(yǎng)需求23

餐次安排4食譜編制3

食物類(lèi)別產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素分布情況谷薯CHO、P

蔬果CHO、P

豆奶CHO、P、F

肉蛋P、F

油F食譜編制322g1122g3.520g220①222②③④33g⑤⑥食譜編制3能量：1800份數(shù)：20份食譜編制3食譜編制3食譜編制3食譜編制3食譜編制3巧用營(yíng)養(yǎng)餐盤(pán)法天天吃水果多吃新鮮水果200~350克，果汁不能代替鮮果多吃蔬菜吃不同種類(lèi)的蔬菜500克，每天5種以上，新鮮深色葉菜占到一半谷類(lèi)為主(250~400克)，其中全谷物（50~150克）薯類(lèi)是良好補(bǔ)充魚(yú)和畜禽肉可互換(120~200克），常吃豆制品食欲降低怎么辦等到饑餓時(shí)候再吃，可以畫(huà)出最想吃的食物（有時(shí)早餐時(shí)食欲最好）。吃飯前不要喝太多的液體選擇吸引自己的食物吃小塊的食物，便于吃得更多在社交場(chǎng)合與他人一起吃保證進(jìn)餐環(huán)境的優(yōu)雅如果有疼痛，可以吃止疼藥餐前少量活動(dòng)，可以幫助提升食欲2006ESPEN：Supplementaryoralintakeofdietaryfoodforspecialmedicalpurposesinadditiontothenormalfood，除了正常食物以外，補(bǔ)充性經(jīng)口攝入特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是以特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品（foodforspecialmedicalpurposes,FSMP）經(jīng)口服途徑攝入，補(bǔ)充日常飲食的不足。LochsH,etal.ClinNutr.2006;25(2):180-186.問(wèn)題：自配食物勻漿膳？ONS飲食＋營(yíng)養(yǎng)教育ONS流程圖設(shè)立目標(biāo)體重前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)（體重、BMI）消除影響攝入量的疾病或社會(huì)心理因素達(dá)到目標(biāo)體重由bid減至qdONS的劑量是否達(dá)到？口味是否喜歡？

體重穩(wěn)定后停用ONS，推薦高蛋白高能加餐ONS是在普食之外

添加還是替代飲食？ONS是稀釋后服用還是加到食物中？劑量是否足夠？確保患者ONS之外，仍在使用強(qiáng)化食品和加餐徹底停用ONSONS使用2-3個(gè)月后體重不增加，停ONS，咨詢(xún)營(yíng)養(yǎng)師Guidelinesforthetreatmentofundernutritioninth