主動(dòng)脈夾層與高血壓

關(guān)于主動(dòng)脈夾層與高血壓

64.2％-72.3％的主動(dòng)脈夾層患者合并高血壓。高血壓增加主動(dòng)脈壁應(yīng)力，促進(jìn)中層壞死發(fā)展，是主動(dòng)脈夾層最重要的危險(xiǎn)因素。主動(dòng)脈壁應(yīng)力受心室收縮速率、心率和血壓的影響。主動(dòng)脈夾層與高血壓關(guān)系第2頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。夾層解剖結(jié)構(gòu)第3頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病原因常見(jiàn)的因素包括：馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變化、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈炎性疾病等。最為常見(jiàn)的原因是高血壓第4頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理假腔擴(kuò)大和壓力增加真腔血管的血流量降低異常中膜結(jié)構(gòu)異常血流動(dòng)力學(xué)第5頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天DeBakey分類(lèi)法：

Ⅰ型：累及升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈。Ⅱ型：僅累及升主動(dòng)脈。Ⅲ型：僅累及降主動(dòng)脈，未累及腹主動(dòng)脈為ⅢA型；否則為ⅢB型。Stanford分類(lèi)法：累及升主動(dòng)脈為A型；否則為B型；此法適于選擇治療方法。分類(lèi)方法第6頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀、體征90%病人首發(fā)癥狀為突發(fā)的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈撕裂樣或刀割樣疼痛。多數(shù)患者伴有難以控制的高血壓。臨床表現(xiàn)第7頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會(huì)非常大，死亡率也非常高。以往的文獻(xiàn)報(bào)告，1周內(nèi)的死亡率高達(dá)50%，一個(gè)月內(nèi)的死亡率在60-70%之間。疾病危害第8頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸片第9頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT及CTA第10頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天數(shù)字減影血管造影DSA多用于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。第11頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天判斷夾層破口、殘留內(nèi)漏血管內(nèi)超聲第12頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療

目的：減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動(dòng)脈壓。

目標(biāo)：收縮壓控制在100～120mmHg，心率60～75次/min。降壓原則：急性期迅速、平穩(wěn)降壓。

降壓目標(biāo)：維持終末器官充足灌注的最低限度。第13頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天緊急治療①止痛、②補(bǔ)充血容量③降壓：普奈洛爾5mg靜脈間歇給藥，硝普鈉靜滴25～50μg/min，調(diào)節(jié)滴速，使血壓降低至臨床治療指標(biāo)。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層分離停止擴(kuò)展的臨床指征。注意：合并有主動(dòng)脈大分支阻塞的高血壓病人，不可采用降壓治療。第14頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定期降壓

病情進(jìn)入穩(wěn)定期仍需長(zhǎng)期控制血壓。主動(dòng)脈夾層合并高血壓患者需要嚴(yán)格的血壓控制。慢性主動(dòng)脈夾層建議一般患者控制血壓135/80mmHg以下，馬方綜合征患者130/80mmHg以下。第15頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓藥物選擇

β阻滯劑可以同時(shí)控制心室收縮速率、心率和血壓，對(duì)穩(wěn)定病情至關(guān)重要，如有禁忌癥，使用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；充分控制心率后收縮壓仍高于120mmHg，則應(yīng)靜脈內(nèi)使用其他血管擴(kuò)張劑。第16頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑1、降低心室射血速率2、減少遠(yuǎn)期主動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥3、減緩馬方綜合征患者主動(dòng)脈擴(kuò)張進(jìn)程4、改善主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫患者的一年生存率5、不推薦無(wú)β受體阻滯劑時(shí)單獨(dú)使用血管擴(kuò)張劑第17頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣離子拮抗劑1、降低心室射血速率2、不能耐受β受體阻滯劑的患者3、聯(lián)合β受體阻滯劑有效降壓第18頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACEI或ARB1、阻止、逆轉(zhuǎn)馬方綜合征患者主動(dòng)脈根部擴(kuò)張2、減少主動(dòng)脈相關(guān)不良事件，改善遠(yuǎn)期預(yù)后3、減少主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率4、長(zhǎng)期降壓較β受體阻滯劑有更重要的意義第19頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天利尿劑和α受體阻滯劑用于主動(dòng)脈夾層合并高血壓特別是難治性高血壓的聯(lián)合降壓第20頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)