醫(yī)院護理管理核心制度匯編

一、醫(yī)院分級護理制度

為進一步落實《護士條例》，加強臨床護理工作，規(guī)范護理行為，提高護理質(zhì)量，保障患

者安全，根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009）49號

文件）、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）9號文件）、《病歷書

寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號文件），參照2010年省護理質(zhì)控中心《護理質(zhì)量標準》，

特修訂我院分級護理制度。

一、分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同

級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，并根據(jù)患

者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。護士發(fā)現(xiàn)護理級別與患者病情不相符時，應(yīng)當與醫(yī)生共同確定護

理級別。

二、臨床護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的

診療計劃，按照護理程序開展護理工作，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理?？谱o理服務(wù)。護士

實施的護理工作包括：

（-）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護患者；

（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

（七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

對特級護理患者的護理包括以下要點：

（-）入院護理：

1、根據(jù)患者情況備好床單位和急救物品，及時通知醫(yī)生接診；

2、即刻安置患者，及時連接監(jiān)護設(shè)備，完成患者生命體征首次測量并記錄；

3、30分鐘內(nèi)完成呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等的首次評估，根據(jù)醫(yī)囑開放有效靜脈通道，正確實施

治療、給藥措施；

4、落實基礎(chǔ)護理措施，填寫入院相關(guān)資料，及時完成護理記錄。

（二）住院護理：

1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑準確測量、記錄出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路

護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班，包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，

治療、護理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速;

注射部位有無紅腫、滲漏）；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持

情況等：針對疾病適時進行必要的健康教育；

7、按照醫(yī)院《護理文書書寫規(guī)范》，及時準確記錄患者病情變化。

（三）出院護理/轉(zhuǎn)歸：

1、遵醫(yī)囑更改為相應(yīng)護理級別；

2、死亡患者完成相應(yīng)終末護理。

四、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（-）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

對一級護理患者的護理包括以下要點：

（-）入院護理：

1、根據(jù)患者情況備好床單位，通知醫(yī)生接診。立即安置患者，及時連接監(jiān)護設(shè)備，測量患者

生命體征并記錄；

2、根據(jù)醫(yī)囑開放有效靜脈通道，正確實施治療、給藥措施，指導(dǎo)患者正確用藥；

3、落實基礎(chǔ)護理；

4、填寫入院相關(guān)資料，及時完成護理記錄；適時完成健康教育。

（-）住院護理：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理、飲食護理、安全護理和?？谱o理如口腔護理、壓瘡護

理、氣道護理及管路護理等；

5、提供舒適臥位，并針對疾病適時進行健康教育；

6、按照醫(yī)院《護理文書書寫規(guī)范》，及時準確記錄患者病情變化。

（三）出院護理/轉(zhuǎn)歸：

1、遵醫(yī)囑更改為相應(yīng)護理級別；

2、完成出院指導(dǎo)，按出院常規(guī)處理床單位；

3、死亡患者完成相應(yīng)終末護理。

五、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

（-）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

對二級護理患者的護理包括以下要點：

（-）入院護理：

1、備好床單位，通知醫(yī)生接診；

2、安置患者，測量患者生命體征并記錄：

3、落實基礎(chǔ)護理措施；

4、填寫入院相關(guān)資料，適時完成健康教育；及時完成護理記錄。

（-）住院護理：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施，指導(dǎo)患者正確用藥，正確實施護理措施和安全措施；

4、提供護理相關(guān)健康教育；

5、按照醫(yī)院《護理文書書寫規(guī)范》，及時準確記錄患者病情變化。

（三）出院護理/轉(zhuǎn)歸：

1、遵醫(yī)囑更改為相應(yīng)護理級別；

2、完成出院指導(dǎo)，按出院常規(guī)處理床單位。

六、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（-）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

對三級護理患者的護理包括以下要點：

（一）入院護理：

1、備好床單位，通知醫(yī)生接診；

2、安置患者，測量患者生命體征并記錄；

3、填寫入院相關(guān)資料，適時完成健康教育；

4、落實基礎(chǔ)護理。

（二）住院護理：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施，指導(dǎo)患者正確用藥，正確實施護理措施和安全措施；

4、提供護理相關(guān)健康教育；

5、按照醫(yī)院《護理文書書寫規(guī)范》，及時準確記錄患者病情變化。

（三）出院護理/轉(zhuǎn)歸：

1、完成出院指導(dǎo)，按出院常規(guī)處理床單位。

七、各科室護理人員要掌握分級護理的原則、要點和要求，結(jié)合臨床護理工作流程，規(guī)范護理

技術(shù)操作，加強醫(yī)護人員協(xié)調(diào)配合，合理確定護理級別，確?；颊叩玫揭?guī)范有效的護理服務(wù)。

發(fā)現(xiàn)患者病情變化時，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通，積極配合救治。

八、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

二、交接班制度

（一）、交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項工作，按護理文書書寫規(guī)范制度做好護理記錄。

（二）、交班者整理及補充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必需用品的準備。

（三）、交接班必須按時。接班者提前15分鐘到崗，閱讀重點病人（如危重、手術(shù)、新病人）

的病情記錄，完成各種物品清點、交接并簽名。

（四）、交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、

物品交待不清，應(yīng)立即詢問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者

負責。

（五）、交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護理、專

科護理是否符合制度以及病室是否達到管理制度等。

（六）、對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應(yīng)及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生

聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。

（七）、交班方式：分書面交班、口頭交班、床邊交班。

（八）、交班內(nèi)容

1、病人動態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救

病人、一級護理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

2、病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、

護理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射

部位有無紅腫、滲漏）；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況

等。

3、物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀態(tài)。

（九）、以下情況不予交接：

1、著裝不整潔不交接；

2、周圍環(huán)境不整潔不交接；

3、上班為下班的藥品、物品準備不齊不交接；

4、重癥護理不周不交接；

5、本崗工作不完不交接。

（十）、11：匕制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

三、查對制度

在診療、護理活動中嚴格執(zhí)行查對制度，核對患者身份。使用電子腕帶作為識別住院患者

身份的唯一標識，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識患者的有效手段。在標本采集、

給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時，至少同時使用2種患者身份識別方法如姓名、出生年

月、病歷號等，并讓患者或家屬參與，主動陳述患者姓名。

（一'）、醫(yī)囑杳對制度

1、護士接獲法生下達的電子醫(yī)囑后，應(yīng)查對醫(yī)囑是否有效，是否符合書寫規(guī)范；對有疑問的醫(yī)

囑，應(yīng)查清并確認無誤后方可執(zhí)行。

2、按要求處理醫(yī)囑并簽全名（自動生成），班班查對，以防醫(yī)囑遺漏處理。

3、醫(yī)囑處理后，須立即打印各類執(zhí)行單，并按執(zhí)行單進行擺藥等處理；各類處置前需經(jīng)第二

人復(fù)核后方可執(zhí)行。

4、護士長每周對醫(yī)囑執(zhí)行情況進行檢查。

（二）、服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查：擺藥前查、擺藥中查、擺藥后查。七對：

對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

2、擺藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合制度或標簽不清

者，不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行，配藥時應(yīng)注意配伍禁忌。

4、凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應(yīng)詳細詢問過敏史，試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙

簽名，陰性者方可使用。

5、發(fā)藥和注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查清，核對無誤并向患者解釋后方可后執(zhí)行，必

要時與醫(yī)生聯(lián)系。

6、觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理,

并在護理記錄中有記載。

（三）、輸血查對制度

1、護士根據(jù)醫(yī)生開具的輸血醫(yī)囑，床邊雙人核對，抽取血交叉。

2、查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。

3、查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血

型、獻血編號及血量是否相符。

4、查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。

5、輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。

6、輸血時，與病人核對姓名、住院號、血型；有疑問時應(yīng)再次查對。

（四）、飲食查對制度

］、飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。

2、病人就餐時，查對病人飲食種類與醫(yī)囑飲食種類是否相符；自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否

相符。

3、對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實。

（五”手術(shù)患者查對制度

1、使用“腕帶”作為識別標示，術(shù)前準備及接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、

手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。

3、查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

5、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

6、當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。

7、在抽血、給藥或輸血時，應(yīng)至少要求同時使用二種查對的方法，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。

（六）供應(yīng)室查對制度

1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標

（七）、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

四、搶救工作制度

（一）各科搶救工作在科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人

進行搶救護理。

（二）參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

（三）當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情.積極搶救。

根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進一步搶

救作準備。

（四）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班。

口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時應(yīng)加以復(fù)述，待醫(yī)生認可后方可執(zhí)行；搶救后及時補記醫(yī)囑。

（五）如遇重大搶救，護士長應(yīng)及時向護理部匯報，并接受護理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

（六）護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。

（七）各護理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置。標記

清楚，定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條或一次性鎖封存并簽名，以保證應(yīng)急

使用。每日檢查封條或一次性鎖的完整性，啟用后必須及時補充、清點、檢查，重新封存。每

月至少對搶救車藥品及物品全面清查一次，并做好記錄。

（八）做好搶救登記及搶救后的處置工作。

（九）、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

五、物品、藥品、器械、設(shè)備管理制度

（一）、護士長全面負責物品、藥品、器材的領(lǐng)取、保管及報損等管理工作，建立帳目，定人分

類保管，定期檢查，做到帳物相符。

（二）、各類物品指定專人保管。貴重物品每天清查核對，一般物品根據(jù)具體情況定期清點，如

有不符應(yīng)查明原因；

（三）、凡因違反操作規(guī)程而損壞物品的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。

（四）、注意各類物品的性能，分別保管，定期保養(yǎng)，及時維修。防止生銹、霉爛、蟲蛀等現(xiàn)象,

以提高使用率。

（五）、借出物品必需辦理登記手續(xù)，由經(jīng)手人簽名。重要物品經(jīng)護士長同意后方可借出，搶救

器械一般不外借。

（六）、護士長調(diào)動時必須辦好移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽名。

（七）、被服管理制度

1、各病房根據(jù)床位數(shù)確定被服基數(shù)與機動數(shù)，定期清點。

2、病人出入院時，護士負責交、收被服，當面點清。

3、臟被服放于指定地點，由洗衣房收洗。

（八）、藥品保管制度

1、各護理單元藥品必須經(jīng)醫(yī)院藥房檢查合格后方可使用。并根據(jù)病種和需要保持一定數(shù)量，

工作人員不得擅自取用。病房內(nèi)基數(shù)藥品，應(yīng)指定專人管理，負責領(lǐng)藥、退藥和保管工作。

2、藥品應(yīng)根據(jù)種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等分類定位放置，并應(yīng)保證標志明

顯，每日檢查，由專人負責領(lǐng)取及保管。如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、標簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，應(yīng)

及時清理，不得再使用。相同顏色的同類口服藥和不同劑量的同類針劑藥品不得混放。

3、特殊及貴重藥品應(yīng)寫明床號、姓名，加鎖存放，不用時及時退回藥房。

4、需要冷藏的藥品應(yīng)放在冰箱內(nèi)（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等），以免影響藥效。

5、高危藥品在病房不得混合存放，如高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的

氯化鈉等）必須單獨存放并有醒目標識。

6、麻醉藥品應(yīng)設(shè)固定專柜，定量加鎖存放，專人保管；每班應(yīng)清點簽名。用后經(jīng)兩人核對并

保留空安甑，由醫(yī)生開專用處方后憑空安甑向藥房領(lǐng)回，并作登記。麻醉藥品注射后之殘余量,

須監(jiān)督銷毀，并有記錄。

7、根據(jù)藥劑科定期檢查藥品質(zhì)量的結(jié)果，及時處理和改進存在的問題。

8、搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，標簽清楚，每日檢查鎖扣是否完好，保

證隨時急用。

9、對夜間、節(jié)假日的臨時緊急用藥應(yīng)及時從藥劑部門獲得。

（九）、器材.、設(shè)備管理制度

1、醫(yī)療器械由專人負責保管，督促和協(xié)助設(shè)備科定期檢查、保養(yǎng)、維修，保持性能良好。

2、建立儀器操作程序卡。使用時，必須了解器械的性能，嚴格遵守操作規(guī)程，用畢妥善消毒、

保管。

3、管理人員應(yīng)掌握各類器械、儀器設(shè)備的性能和使用要求，注意保養(yǎng)，提高使用率。

4、精密儀器必須指定專人負責保管，用畢由保管者檢查后簽字。

5、貴重的儀器設(shè)備應(yīng)每班清點，保持清潔及性能完好。

6、需要維修的儀器設(shè)備應(yīng)有標識，及時維修。

(十)、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

六、護理查房制度

(一)、護理部必須制定護理管理質(zhì)量標準、評分方法和有關(guān)規(guī)章制度，為質(zhì)量查房做依據(jù)，以

保證質(zhì)量標準的實施和合理評分。

(二)、各級護理管理者必須有計劃、有目的、有準備地組織查房，以提高查房質(zhì)量。

(三)、、為了保證查房質(zhì)量，各級護理管理者必須充實、更新自身的理論知識，了解國內(nèi)外護

理新進展，以更好地指導(dǎo)下屬。

(四)、護士長制定本科室周期性改進計劃實施方案，針對質(zhì)量查房中存在的問題提出下一個周

期的改進計劃。

(五)、行政(質(zhì)量)查房：通過查房發(fā)現(xiàn)問題，確認問題，提出解決問題的方法，提高護理質(zhì)

量和管理水平。

1、質(zhì)量查房內(nèi)容：

(1)查護理質(zhì)量，尤其是重危病人的護理質(zhì)量。

(2)查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

(3)查崗位職責落實情況。

(4)查護理記錄。

(5)查護理操作。

(6)查病房管理。

(7)查護理安全隱患。

2、要求

(1)護理部查房：由護理部主持，科護士長(或護士長)參加，每月一次以上，有重點檢查內(nèi)容。

(2)科護士長查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護

理單元的工作。

(3)病區(qū)護士長查房：有計劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次。

(4)做好查房記錄。

(六)、業(yè)務(wù)查房(具體形式附后)

1、業(yè)務(wù)查房內(nèi)容

(1)分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。

(2)查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況。

(3)結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

2、要求

(1)護理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次。

(2)科護士長或病區(qū)護士長每二月組織業(yè)務(wù)查房一次。

(3)科護士長參加醫(yī)生查房每月1-2次；病區(qū)護士長參加三級醫(yī)生查房。

(4)查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，保存資料。

(七)、教學(xué)查房：通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平，提高學(xué)生的綜合實踐能力。

1、教學(xué)查房內(nèi)容

(1)分析典型病歷，指導(dǎo)護生運用護理程序。

(2)檢查教學(xué)計劃，教學(xué)目標落實情況。

(3)指導(dǎo)或示范護理技術(shù)操作。

2、要求

(1)負責教學(xué)的護理部主任應(yīng)參與護理教學(xué)查房。

(2)帶教老師應(yīng)負責組織教學(xué)查房，每輪學(xué)生至少一次。

(3)護士長安排護生每月護理查房一次。

(八)、夜查房：通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利

進行。

1、夜查房內(nèi)容

(1)掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間護理工作中的疑難問題。

(2)認真檢查各崗位責任制落實情況及各科室的護理工作。

2、要求

(1)由全院護士長輪流參加夜間值班，每天檢查。

(2)幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應(yīng)急處理。

(3)查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。

(九)、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

★附：衛(wèi)生部護理查房制度

護理查房是護士學(xué)習(xí)知識，提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。應(yīng)在報告病例的基礎(chǔ)上，針對病人

和病例的特點，進行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在業(yè)務(wù)上有所收獲。通過查房,

提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外專科護理發(fā)展新動態(tài)。

1、查房目的：

(1)更新業(yè)務(wù)知識：學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識；學(xué)習(xí)護理專業(yè)的概念、理論；學(xué)習(xí)醫(yī)護領(lǐng)域的新技術(shù)、新

技能、經(jīng)驗等。

(2)能找出護理上的難題，交流經(jīng)驗、教訓(xùn)，護理工作中的新知識、新方法。

2、杳房要求

(1)前理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對病人提出護理問題、制

定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質(zhì)量。

(2)護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問

題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護

理問題。

(3)護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結(jié)。

(4)病房每二月進行護理查房一次，護理部每季度組織一次大查房。

(5)查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內(nèi)容。

(6)護理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗，具有一定的專業(yè)理論水平的護師或主管護師。護士長

及病房教學(xué)老師對整個查房過程要給與質(zhì)量監(jiān)控，對查房中出現(xiàn)的問題能及時予以糾正。

3、查房程序

(1)護理查房前由護士長/或教學(xué)老師及查房主持人選擇適宜的病例。

(2)根據(jù)病例學(xué)習(xí)、總結(jié)相關(guān)的知識，選擇護理人員查閱有關(guān)資料，進行準備報告。

(3)提前通知參加人員護理查房內(nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。

(4)護理查房開始由主持人先介紹查房內(nèi)容，后依次為病例介紹、講解相關(guān)疾病的治療、護理

要點、此病例的護理措施及措施依據(jù)、討論，最后由護士長或教學(xué)老師進行總結(jié)性發(fā)言。在整

個查房過程中，主持人應(yīng)為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點

學(xué)習(xí)內(nèi)容，以備考核。

七、各項檢查及標本送檢制度

（一）護士根據(jù)醫(yī)囑及檢查單，通知病人及告知注意事項，重病人及行動不便者檢查時應(yīng)有人陪

送，以確保病人安全。

（二）留取標本時，應(yīng)將標簽貼于標本盛器上，根據(jù)化驗單上的化驗項目正確留取各種標本。急

需檢驗者，應(yīng)及時采集、送檢標本。

（三）各項化驗、檢查均應(yīng)有送檢登記，特殊檢查應(yīng)及時預(yù)約，有送、收登記。

（四）各項檢查及標本采集前均應(yīng)加強查對，核對患者身份。

（五）此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

八、飲食管理制度

（一）、患者的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開寫或更改膳食醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時通知營

養(yǎng)部和配膳員，同時告知病人有關(guān)事項。

（二）、開飯前停止一般治療，協(xié)助臥床患者滿足生理需要并洗手，安排臥位，備好床上飯桌,

并保持室內(nèi)清潔、整齊，冬季應(yīng)提前半小時開窗通風(fēng)，保證病室空氣清新，以增進患者食欲。

（三）開飯時工作人員應(yīng)洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴格執(zhí)行飲食查對

制度。注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。

（四）觀察患者進食量、食欲、飲食是否符合治療制度等情況，必要時協(xié)助患者進食，注意飲

食習(xí)慣。對食欲不佳的患者適當鼓勵進食，必要時增加進食次數(shù)，以補充營養(yǎng)。對有特殊需要

者，在不違反治療原則的前提下，盡量滿足病人的需求，及時與營養(yǎng)室取得聯(lián)系.

（五）、每餐核對避免差錯，特別對食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患者合作，保證飲

食的落實，對禁食或限制的食品給予解釋。要求患者訂營養(yǎng)配餐，如因特殊情況患者家屬送飯

時，須經(jīng)醫(yī)護人員認可后方可食用。

（六）、經(jīng)常征求患者意見，及時向營養(yǎng)部門反饋。

（七）、此制度2010年9月20日修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

九、消毒隔離制度

（一）、護理部協(xié)助醫(yī)院感染管理科對全院護理人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)知識的培訓(xùn)I。

（二）、各護理單元設(shè)立醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控護士，檢查督促本部門消毒隔離工作。

（三）、護理人員上班時要衣帽整潔，不戴戒指，不著工作服進食堂或離院外出。醫(yī)務(wù)人員在做

無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。

（四）、護理人員必須遵守消毒滅菌原則，凡是高度危險性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡中度

危險性物品，可選用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危險性物品，可用低效消毒法，或只作

一般的清潔處理。

（五）、根據(jù)物品的性能選用適當方法進行滅菌。手術(shù)器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選

壓力蒸汽滅菌法；油、粉、膏等首選干熱滅菌法。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移

植物等可選用化學(xué)滅菌法。

（六）、護理人員必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配

制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須先對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌

處理。

（七）、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道的濕化器等器材，必須定期消毒和每次使

用結(jié)束后進行終末消毒，干燥保存。氧氣濕化瓶內(nèi)的濕化液為滅菌水。

（八）、以下情況必須進行手衛(wèi)生：接觸病人前后；進行無菌操作前后；進人和離開隔離病房、

ICU,感染性疾病病房等重點部門時；戴口罩和穿脫隔離衣前等。接觸血液、體液和被污染的

物品應(yīng)戴手套，并洗手。

（九）病房及各診療科室設(shè)有流動水洗手設(shè)施，開關(guān)采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。用液體皂洗手,

可選用紙巾、風(fēng)干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)一次一用。不便洗手時應(yīng)配備快速手

消毒劑。

（十）無菌容器及敷料鉗每周滅菌1?2次;體溫計用后要用高效消毒劑二步法消毒（最好一次一

用或?qū)Ｈ藢Ｓ茫?；盛碘酒、酒精等消毒液的容器?yīng)保持密閉，定期滅菌；注射做到一人一針一

筒一帶一墊。

（十一）門診、病房各室應(yīng)定期通風(fēng)換氣，地面應(yīng)濕式清掃，床頭桌、椅每日濕擦，保持清潔,

每周大掃除一次。當有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即以有效消毒劑擦凈。抹布、拖把應(yīng)分

區(qū)專用，用后消毒、洗凈、晾干。

（十二）、病人出院后，病室及室內(nèi)物品必須做好終末消毒。特殊感染病人除嚴格隔離外，其用

過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料等物品放入專用塑料袋燒毀。

（十三）、病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況應(yīng)及時更換。臟被服

不能在病室、走廊及公共活動區(qū)域清點。

（十四）、一次性使用醫(yī)療用品的領(lǐng)用、保管、使用、處理等各環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴格按照《省醫(yī)療衛(wèi)生

機構(gòu)一次性使用醫(yī)療用品管理規(guī)范》執(zhí)行，使用后的醫(yī)療廢棄物，分類放入黃色垃圾袋（箱）

中，由專人收集、轉(zhuǎn)送至指定地點集中銷毀。

（十五）、各具體部門、重點科室的消毒隔離管理參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》及本規(guī)范有關(guān)科

室管理條款執(zhí)行。

（十六）此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

十、護理安全管理制度

（一）、病房安全制度

1、品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。

2、病房內(nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

3、加強對陪住和探視人員的管理。

4、貴重物品不要放在病房內(nèi)。

5、病房晚九點應(yīng)及時清理病房內(nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息。

6、加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處。

7、空病房要及時上鎖。

8、按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。

9、消防設(shè)施完好、齊全，上無雜物。

(二)、護理不良事件的預(yù)防

1、加強對護士的安全意識教育，進行醫(yī)療、衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章制度和診療護理

規(guī)范、常規(guī)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育。

2、護士在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)

范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

3、強化護理活動的規(guī)范化管理，制定護理規(guī)范的評價內(nèi)容和評價標準，不斷完善安全質(zhì)量管

理，使護理事故、意外降低到最低限度。

4、加強對護士的“三基”訓(xùn)練和考核，提高護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

5、準確、及時、客觀、真實、完整地完成護理記錄，妥善保管病歷資料，嚴禁涂改、偽造、

隱匿或銷毀病歷資料。

6、建立護理部、病區(qū)護理安全自查制度，每月進行一次安全護理查房。對發(fā)現(xiàn)的不安全因素

或隱患，定期在科務(wù)會上進行分析、討論，并提出整改意見。自查內(nèi)容：①有無有章不循的現(xiàn)

象。②有無制度執(zhí)行不嚴和違反規(guī)章制度的情況。③日常護理操作規(guī)程執(zhí)行情況。④有無制度

管理的薄弱環(huán)節(jié)存在。

7、鼓勵護士主動報告護理安全隱患和不良事件。

(三)、護理過失行為處理程序

1、出現(xiàn)護理過失后，應(yīng)及時聯(lián)系主管醫(yī)生，積極采取補救措施，以避免或減少因其造成的不

良后果。

2、當事人應(yīng)及時向護士長或科主任匯報，積極配合調(diào)查，準確地收集與事件相關(guān)的資料，并

在護理過失登記本上記錄發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果。

3、護士長應(yīng)及時組織討論，明確定性，并提出整改措施。根據(jù)事件性質(zhì)的嚴重程度，按規(guī)定

時間上報護理部和醫(yī)務(wù)科。

4、疑輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟

封。疑輸血引起不良后果的，需要對血液進行封存保留。發(fā)生事故的有關(guān)各種記錄、檢查報告,

造成事故的藥品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。

5、做好保密工作，不得向任何無關(guān)人員透露和復(fù)印意外事件報告表，如有必要，所有對患者

及其家屬的談話均應(yīng)由患者的主管醫(yī)生或醫(yī)院指定人員來完成。

6、護理部/醫(yī)務(wù)科閱讀報告，核實經(jīng)過情況，尋找醫(yī)療護理質(zhì)量和患者安全方面存在的問題,

尋求減少今后護理過失發(fā)生的方法，提出持續(xù)質(zhì)量改進的建議。同時上報醫(yī)療安全委員會，根

據(jù)事故的性質(zhì)、情節(jié)、和有關(guān)規(guī)定，作出適當處理。

(四)、護理投訴處理程序

1、與各護理單元護士長主動聽取病員的意見，對病區(qū)出現(xiàn)的投訴負責收集、調(diào)查、處理及記

錄，匯總后按時向護理部匯報。重大事件或涉及多個護理單元的投訴及時向護理部匯報。

2、病人或病人家屬對護理工作的投訴，無論何時采取何種方式，如信函、電話、電傳、面談

等，先由護理部或護士長登記，記錄投訴時間、內(nèi)容。如護士直接接受投訴的.應(yīng)及時向護士

長匯報。

3、對以電話或面談形式投訴的，接受者應(yīng)做到以下幾點：

(1)態(tài)度要熱情，沉著冷靜，即使是對一些情緒比較激動的病人或家屬，也要誠懇接待，對投

訴者表示諒解、慰問，主動聽取批評建議。

(2)言行要謹慎，在未調(diào)查清楚的情況下，不隨便作肯定或否定的答復(fù)，也不作難以實現(xiàn)的承

諾。

(3)針對病人及其家屬的心理狀態(tài)予以疏導(dǎo)，解答問題時要有依據(jù)、有把握、有道理、有余地.

（4）分析要以事實為依據(jù)，符合護理學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的基本原理，必要時用通俗易懂的語言給病

人或家屬宣傳解釋有關(guān)知識。

4、接到投訴后，護理部主任或護士長應(yīng)對投訴事件進行調(diào)查，一般性問題直接由護士長處理,

并作好記錄；嚴重問題或涉及多個部門或科室的問題，由護理部主任或會同有關(guān)部門、科室組

織處理，采取糾正或預(yù)防措施，作好記錄。

5、病人的投訴力求及時進行反饋。一般投訴由被投訴部門護士長口頭反饋。重大投訴或涉及

多部門的投訴由科護士長、護理部或院方負責反饋。

6、護理單元應(yīng)每月由護士長組織召開由醫(yī)務(wù)人員、病人、家屬參加的工休座談會，以了解病

人或家屬住院期間對病區(qū)、醫(yī)院工作的意見并及時記錄。

7、護理部應(yīng)定期進行調(diào)查，護理部應(yīng)每季度對護理投訴進行認真分析、總結(jié)，針對由于護理

人員服務(wù)態(tài)度、護理質(zhì)量等原因所致的護理投訴，采取相應(yīng)措施，不斷提高護理質(zhì)量，減少護

理投訴。

（五）、護士職業(yè)安全防護

1、護理部應(yīng)根據(jù)醫(yī)院制定的職工職業(yè)安全管理有關(guān)制度處理護士職業(yè)意外事件。

2、護士接觸血液、體液時，需戴手套。

3、一次性針頭用后應(yīng)直接放人密閉盒內(nèi)統(tǒng)一處理。

4、護士接觸銳利或玻璃器材時，應(yīng)小心謹慎。萬一受傷，應(yīng)及時作出相應(yīng)處理。

5、化療藥物應(yīng)用時，護士應(yīng)經(jīng)過有關(guān)防護知識的培訓(xùn)，WBC在4000以下者，盡可能少接觸。

6、化療藥物配藥應(yīng)集中在凈化臺配置，配置化療藥物前化療臺面應(yīng)鋪以一次性的無紡布，護

士在配置藥物前，必須戴口罩、眼罩，戴聚乙烯手套，穿隔離衣。

7、配置化療藥物時：①使用玻璃藥瓶時應(yīng)用保護套。②沖化粉劑藥物時要緩慢。③抽藥時針

栓不能超出針筒的2/3。④注入輸液瓶時，為避免瓶內(nèi)壓力過高，需回抽瓶內(nèi)氣體。⑤若有

外漏即刻用25%酒精擦拭或用清水沖凈。⑥接第二瓶液體時需戴聚乙烯手套。

8、化療藥物使用后：①化療藥物的空瓶應(yīng)放在密閉的容器內(nèi)，外面做好標記，集中處理。②

用后的針筒、輸液器、無紡布需集中放在做好標記的塑料袋內(nèi)。③教育病人在沖洗排泄物時須

沖兩次。排泄物需經(jīng)過污水處理。

（六）、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

十一、患者身份識別制度

（一）、住院患者以電子腕帶作為識別患者的唯一標識，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動

時辨識患者的有效手段。患者身份確認必須同時至少使用二種方法識別身份：如姓名、出生年

月、病歷號等，并讓患者或家屬參與，陳述患者的姓名；不能僅以床號作為患者身份確認的標

識。

（二）、有手腕帶條碼、條碼標簽及掃描儀設(shè)備的科室，在執(zhí)行治療時需掃描條碼確認。

（三）、有疑問時應(yīng)及時澄清。

（四）、門診護士在對患者進行評估時，需核對患者姓名、病歷號、年齡、性別等基本信息，發(fā)

現(xiàn)不符，及時糾正：①電話通知掛號室糾正電腦中的錯誤信息；②協(xié)助患者糾正紙張錯誤信息。

（五）、患者辦理入院手續(xù)后，由住院處打印電子身份腕帶（電子身份腕帶上標有患者姓名、住

院號、出生年月、條形碼等信息）。每位入院患者到達病區(qū)時，責任護士應(yīng)核對住院病歷首頁

上的患者姓名、病歷號、性別、診斷等信息是否與患者住院證、條碼身份腕帶上的信息相符,

并為患者佩戴身份腕帶。如不符按第4條執(zhí)行。

1、佩戴腕帶前，應(yīng)仔細核對患者病歷。

2、要求患者陳述自己的姓名。對無法溝通的患者，應(yīng)請在場的家屬陳述患者的身份。

3、所有住院患者必須佩戴條碼身份腕帶，如有遺失或損壞，必須立即補上新腕帶。

4、身份腕帶一般應(yīng)佩戴在患者手腕上，如病情禁忌，則佩戴在腳踝上。

（六）、在對患者實施任何檢查、操作前或轉(zhuǎn)運患者前應(yīng)核對/掃描條碼身份腕帶。

（七）此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

十二、入院制度

（一）、主管醫(yī)生在初步評估患者的基礎(chǔ)上，對確需住院治療的患者，根據(jù)醫(yī)院提供的服務(wù)范圍

和設(shè)施是否能滿足其診療的需求，決定患者入院并開具住院證明。

（二）、患者持醫(yī)生簽發(fā)的住院證，到住院處辦理人院手續(xù)，填寫入院前的相關(guān)信息，并支付預(yù)

交款。住院處工作人員核對患者姓名、病歷號、年齡、性別、身份證號和庭住址家，并打印條

碼身份腕帶。如醫(yī)院無空床，則辦理預(yù)約登記手續(xù)。

（三）、如患者行動不便或病情較重，則由相關(guān)部門通知外勤護送患者入院。

（四）、重危、急診手術(shù)病人應(yīng)先通知病房作好搶救準備，由醫(yī)護人員護送，并攜帶必要的搶救

器材。

（五）、對有入院指征的急診患者，如因醫(yī)保付費問題及其他原因，患者或其家屬拒絕入院，必

須在病歷記錄上簽字，或由醫(yī)生說明拒絕入院的原因并由患者或家屬簽字。

（六）、創(chuàng)傷患者經(jīng)急診處理后病情穩(wěn)定者，可讓其離院，必要時留急診觀察室觀察。

（七）、病房護士應(yīng)熱情接待病人，安排床位；評估病人后應(yīng)做好記錄，對病人所提出的問題,

及時給予幫助并作出答復(fù)。主動介紹環(huán)境、病房制度、分管醫(yī)生和護士，并通知醫(yī)生診視患者。

對急診手術(shù)或重危病人，做好器材、藥品等搶救準備工作，并與護送者做好交接班。

（八）、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

十三、患者轉(zhuǎn)運制度

（一）、一般患者轉(zhuǎn)運制度

1、所有待轉(zhuǎn)運患者應(yīng)由責任組長/主管醫(yī)師評估后決定合適的轉(zhuǎn)運方式，按患者病情安排人員

護送。

2、如用輪椅進行轉(zhuǎn)運的患者，由外勤工人負責；如患者需用平車或病床轉(zhuǎn)運，必須由二名工

作人員一起轉(zhuǎn)運。危重患者轉(zhuǎn)運見本制度（二）之規(guī)定。

3、除患者責任護士以外的其他工作人員負責轉(zhuǎn)運患者前，須先通知責任護士。如病情需要護

士陪同時，護士長/責任組長安排人員負責該護士分管的其他患者的護理工作，以保證安全。

4、患者去其他科室檢查，外勤人員必須向該科室了解是否將患者送回原部門，檢查科室在檢

查過程中和外勤人員到來之前負責該患者的安全。

5、用輪椅、平車轉(zhuǎn)運的出院患者也須由責任護士通知外勤工人陪同。

6、院外轉(zhuǎn)運需在獲得患者/家屬同意以及主管醫(yī)生的醫(yī)囑后方可進行。

（二）、危重患者的轉(zhuǎn)運制度

1、轉(zhuǎn)運下列患者時按本制度進行轉(zhuǎn)運：

生命體征不穩(wěn)定；意識改變：抽搐；氣管內(nèi)插管；使用鎮(zhèn)靜劑后有意識抑制等改變；帶有有創(chuàng)

壓力監(jiān)測管；靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物。

2、醫(yī)生/責任護士應(yīng)評估患者病情，以判斷患者是否可以轉(zhuǎn)運。下列情況禁止轉(zhuǎn)運：心跳、呼

吸停止；有緊急氣管插管指征，但尚未插管；血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定，但未使用藥物。如確屬

需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上，作好病程記錄并讓家屬簽字；責任護士做好護理記錄。

3、轉(zhuǎn)運患者前需做好以下準備：

1）氧療設(shè)施（氧氣枕、呼吸機等）；

2）開通留置的靜脈通路；對于大出血患者，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路；

3）心律和血壓監(jiān)測儀、指脈搏血氧飽和度監(jiān)測：

4）使用血管活性藥物者，應(yīng)用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥；

5）型號合適的簡易人工呼吸器；

6）急救藥品。

4、轉(zhuǎn)運方在轉(zhuǎn)運患者前，應(yīng)通知接受部門，以確保接受部門獲知病情，做好準備工作。

5、負責轉(zhuǎn)運的護士，要求至少持有CPR證書；病情需要時，由醫(yī)生一起轉(zhuǎn)運。

轉(zhuǎn)運過程及患者做檢查時，醫(yī)護人員應(yīng)留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄生命體征及病情變

化，并完成所有的治療和護理工作。

此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

十四、出院制度

（一）、患者入院后，主管醫(yī)生和責任護士在評估患者需求的基礎(chǔ)上，采用合理的治療路徑，盡

早制訂相應(yīng)的出院計劃，必要時讓家屬一起參與。

（二）、主管醫(yī)生根據(jù)患者的健康狀況、治療情況等決定患者出院、轉(zhuǎn)院，并開出醫(yī)囑。

（三）、對于當天出院的患者，主管醫(yī)生原則上在上午開出醫(yī)囑，并與責任護士協(xié)調(diào)出院過程,

聯(lián)系提供必要的服務(wù)，根據(jù)患者病情選擇合適的交通工具。

（四）、病情尚不允許出院，但患者/家屬要求出院，勸阻無效者，主管醫(yī)生必須在病歷中記錄

并由患者本人或家屬簽名O

（五）:主管醫(yī)生與責*護士根據(jù)患者出院后治療需要及知識水平，以簡明易懂的方式，提供適

合患者需求的出院指導(dǎo)，如目前的治療計劃、隨訪的時間和次數(shù)、必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、

康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)及如何在緊急情況下得到醫(yī)療幫助。

（六）、出院前患者結(jié)清所有費用。

（七）、患者離院前，主管醫(yī)生應(yīng)把出院小結(jié)交給患者/家屬，責任護士征求病人對科室、醫(yī)院

的意見。

（八）、辦理出院手續(xù)后，護士收回醫(yī)院用物，患者離開病房時，護士將病人送出病房；清理床

單位用物，做好終末消毒，整理病歷.

（九）此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

十五、病人外出檢查制度

（一）、遵照醫(yī)囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患

者要請主管醫(yī)師實行可行性評估后，方可離開病區(qū)外出檢查。

（二）、送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項。

（三）、對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。

（四）、準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。

（五）、運送病人過程中，應(yīng)隨時觀察病人的反應(yīng)，保證病人檢查途中的安全。

（六）、送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確

保病歷等文件資料的保密性。

（七人離院外出檢查應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)制度。

（八）、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

十六、探視、陪伴制度

（一）、為促進患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。

（二）、陪伴適用原則：

1、各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴重，且不在?？票O(jiān)護室監(jiān)護者。

2、病情有可能突然發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。

3、疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而致生活不能自理者。

4、各種原因造成的精神異常、意識障礙者。

5、各種介入治療、手術(shù)后者。

6、語言溝通障礙、失明及失聰者。

7、有自殺傾向者。

8、年齡過大（超過75歲以上），年齡過小（10歲以下）者。

9、醫(yī)師認為診療需要陪伴的其它患者。

（三）、凡患者病情需陪伴者，需經(jīng)主管醫(yī)生及護士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪

伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。

（四卜陪伴者須遵守下列規(guī)定：

1、與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下照顧患者。

2、自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、

洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜

和清潔衛(wèi)生。

3、陪伴只限一人，設(shè)定換班時間，出、入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護士

開具證明。探視病員要按規(guī)定時間，學(xué)齡前兒童不得帶入病房。

4、探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄,

不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜。有事離開患者，必須通知醫(yī)護人員；不得私自將患者帶

離至院外。

5、要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電，凡探視、陪伴人員損壞、丟失

醫(yī)院物品，應(yīng)負責賠償。

（五人陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部

門聯(lián)系處理。

（六”此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

十七、健康教育制度

健康教育是一項科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛(wèi)生知識，有利于防病和治病。

各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進行衛(wèi)生宣教，并使之形成制度，認真落實。

健康教育的方法有以下幾種：

（一）、對住院患者重點是，但不限于：

1、入院須知宣教

2、傳授相關(guān)疾病知識

3、手術(shù)前及手術(shù)后護理知識

4、出院時康復(fù)知識

（二）、對門診患者重點是，但不限于：

1、門診診療環(huán)境

2、傳授相關(guān)疾病知識

3、合理用藥知識

（三”健康教育形式：

1、個別指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、

季節(jié)性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識等?？稍谌朐航榻B和護理患者時，結(jié)合病情、家

庭情況和生活條件作具體針對性指導(dǎo)。

2、集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體

講解，還可結(jié)合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。

3、文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、專科性宣傳圖示或詩詞等，標題要醒目，內(nèi)容要通俗，

要體現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求。

4、衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應(yīng)定期更換。

5、衛(wèi)生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。

（四）、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

十八、護理操作前告知制度

（一）、在各項護理操作前，應(yīng)向患者講解該項操作的目的及必要性。

（二）、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，避免不必要的誤會，取得患者配

合。

（三）、使用一次性貴重物品前，應(yīng)向患者講解使用的目的、必要性及價格，嚴格遵守一次性貴

重物品的使用規(guī)程。

（四）、遵照各項操作規(guī)程進行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。

（五）、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細心、減心地對待患者，護士應(yīng)熟練各項操作

技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦，使其在最小痛苦下接受該項操作。

（六）、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

（七）、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

十九、患者隱私保護制度

（一）、執(zhí)業(yè)護士應(yīng)將保護病人隱私權(quán)作為職業(yè)道德、行為規(guī)范的重要項目，在執(zhí)業(yè)過程中執(zhí)行

患者隱私保護制度。

（二）、對所有門診、住院患者應(yīng)本著人道主義、尊重人的尊嚴、愛護生命的原則，不分種族、

社會地位、年齡，為來診者提供人性化的護理服務(wù)。

（三）、在執(zhí)業(yè)過程中，非治療護理需要，不隨便詢問個人隱私問題，如治療護理需要，了解到

的患者隱私，應(yīng)嚴守私密，不隨意向外人泄露。

（四）、如因治療需要，需向他人介紹隱私問題，須本著實事求是的原則，取得患者或法定代理

人同意后，方可介紹。

（五）、醫(yī)護人員在為病人隱私部位操作時，須采取遮擋措施，保持一人空間。未經(jīng)病人同意,

不得圍觀或同時有等候的其他人員，為患者保留私密空間。

（六）、在收治病人時，非特殊情況，禁止男女混室。

（七）、凡因醫(yī)護人員診療中，不負責任暴露來診者、住院患者隱私問題，或操作中未采取遮擋

措施者，因此而引起法律糾紛，個人承擔直接責任。

（八）、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

二十、輸血管理制度

（一）、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾

病的可能性，征得患者及/或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》

入病歷。無家屬簽字的、無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、

備案，并記入病歷。

（二”護士接到輸血醫(yī)囑時，兩人認真核對醫(yī)師填寫的血交叉配血單，將副聯(lián)（或條形碼標簽）

粘貼于試管上。

（三）、采集血標本時，護士持血交叉配血單及貼有標簽的試管至患者處，當面核對床號、姓名、

性別、年齡、住院號、科室/門急診號、診斷，無誤后方可采血，采血后兩人在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)

雙簽名。

（四卜采集血標本時，不得在輸入大分子溶液通道中取血，應(yīng)在另側(cè)肢體血管取血，以防影響

血型交叉試驗結(jié)果。操作時避免同時采集兩名患者的血交叉。同時有二名以上患者需備血時，

必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應(yīng)逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名患者的血標

本。

（五人采血后由醫(yī)護人員或?qū)Ｈ藢⒀獦雍洼斞暾垎嗡徒谎獛欤c血庫工作人員雙方逐項核對。

（六）、取血時必須攜帶病歷和血型鑒定報告單。取血護士與血庫人員雙方交接核對：1、受血

者的床號、姓名、性別、年齡、住院號、科室/門急診號、血型（包括Rh因子）、血液成分、

血量；2、核對血袋標簽：獻血者條形碼編號、血型（包括Rh因子）、血液的有效期；3、檢

查血袋有無破損滲液，血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。雙方核對無誤后，在交叉配血報告單上

共同簽字。凡血袋有下列情形之一者，一律拒領(lǐng)：

1、標簽破損，字跡不清；2、血袋有破損，漏血；3、血液中有明顯凝塊；4、血漿呈乳糜狀或

暗灰色；5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清

或交界面上出現(xiàn)溶血。

（七）、血液領(lǐng)回病房后，由兩名醫(yī)護人員共同負責核對，核對的信息同取血時的信息，如有兩

袋及以上的血液，先進行總核對，然后一袋一核對一簽名。血液從血庫取出后30min內(nèi)進行

輸血，不得加溫。輸血前將血袋內(nèi)成分輕輕搖勻，避免劇烈振動，輸血過程必須嚴格執(zhí)行無菌

技術(shù)，輸入的血液內(nèi)不得加入其他藥物，如酸性或堿性藥物、高滲或低滲溶液，以防血液凝集

或溶解。

（八）、輸血時，必須由兩名醫(yī)護人員攜帶病歷至床旁，用兩種識別患者的方法再次核對患者姓

名、住院號/急診號、血型（包括Rh因子）及交叉配血試驗結(jié)果。嚴格執(zhí)行“三查十對”，三

查即查血的有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好；十對即對受血者床號、姓名、性別、住院

號、血型鑒定單、交叉配血試驗結(jié)果、供血者血袋條形碼編號、血液成分、血量、血袋編號。

用符合標準的輸血器進行輸血。

（九）、輸血前、后靜脈滴注生理鹽水沖洗管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，兩袋血之間用

生理鹽水沖洗輸血管道。

（十）、輸血過程中應(yīng)掌握先慢后快原則，開始輸血時速度宜慢，觀察15min無不良反應(yīng)后，再

根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。輸血全過程和輸血后30min內(nèi)都必須嚴密觀察有無輸血反應(yīng),

如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

1、減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通道。

2、立即通知值班醫(yī)生和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

3、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通道，積極配

合搶救，并保留剩余的血液及輸血器具供檢查分析原因。

（H-一）、輸血完畢，及時收回輸血袋，回收的血袋集中放置于4℃冰箱內(nèi)，并于24小時內(nèi)由護

理人員簽收并送回血庫。如有輸血反應(yīng)，應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單并送血庫保存。

（十二）、血液報廢標準：

1、眼觀有溶血、大凝塊、血袋破裂、管口熱合不嚴密或啟過封、血液顏色呈紫玫瑰色或高鎰

酸鉀色、紅細胞呈稀泥狀者；

2、血液過期、變質(zhì)或培養(yǎng)有細菌生長；

3、血液啟封后或離開輸血科在3小時以上；

4、經(jīng)復(fù)檢后不合格的血液；

5、確認是輸血反應(yīng)而退回的血液；

6、患者因故未用完而退回輸血科的血液。

（十三）、護士在采集血標本及輸血時，應(yīng)至少同時使用兩種識別患者的方法進行核對。所有患

者均使用“腕帶”識別患者身份，清醒患者還應(yīng)讓其自己說出自己的姓名。

（十四）、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

二十一、昏迷患者管理制度

（一）、昏迷是指高級神經(jīng)活動對內(nèi)外環(huán)境的刺激處于抑制狀態(tài)。主要臨床特征是意識喪失和隨

意運動消失，對外界刺激減緩或無反應(yīng)，并出現(xiàn)運動、感覺、反射功能的障礙和大小便失禁等。

（二）、保持呼吸道通暢：取半臥位或側(cè)臥位，以利分泌物引流；舌后墜時可給予口咽通氣管;

去除活動性假牙。

（三）、定期監(jiān)測生命體征，觀察與評估格拉斯昏迷指數(shù)及反應(yīng)程度的變化，如有異常及時報告

醫(yī)生，必要時給予相應(yīng)處理。

（四）、降低顱內(nèi)壓：取半臥位，床頭抬高30-45度；遵照醫(yī)囑給予藥物治療如甘露醇等，并觀

察患者反應(yīng)。

i右、維持適當?shù)闹w活動：定期幫助患者進行床上被動運動；保持肢體處于正常功能位，定

期給予關(guān)節(jié)運動，防止攣縮畸形。

（六）、維持水電解質(zhì)平衡，補充營養(yǎng)：詳細記錄每天出入量；若患者吞咽反射未恢復(fù)，按醫(yī)囑

給予腸內(nèi)營養(yǎng)；定期監(jiān)測電解質(zhì)水平。

（七）、保持身體的清潔與舒適：口腔、會陰護理每日二次；保持皮膚清潔、干燥、完整，每周

洗頭1次，每天擦身12次，每2小時翻身，同時檢查受壓部位皮膚。保持床鋪平整、清潔。

（八）、維持正常的排泄功能：每4小時檢查一次膀胱充盈，協(xié)助排尿；留置導(dǎo)尿管要定期夾管、

定期開放，更換引流袋時要注意無菌操作；保持大便通暢，協(xié)助按摩下腹部以促進排便。

（九）、保護眼睛，防止角膜受刺激：有隱形眼鏡者須取下并交家屬保管；用生理鹽水滴眼后再

根據(jù)醫(yī)囑給予眼膏保護。

（十）、保護患者安全，防止發(fā)生意外：固定各類導(dǎo)管，防止滑脫；常規(guī)使用床欄，防墜床；煩

躁患者使用約束具；室內(nèi)物品固定放置。

（十一）、保持環(huán)境安靜，保持室內(nèi)適宜的溫濕度。

（十二）、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

二十二、患者墜床、跌倒的預(yù)防和管理制度

（一）、墜床/跌倒是一種非故意事件，指人體從高處墜落到低處或在走動時突然倒地。

（二）、患者入院時由注冊護士完成墜床/跌倒的風(fēng)險評估，存在高風(fēng)險者，需采取預(yù)防措施，

并制定護理計劃。

（三）、護士每班評估患者墜床/跌倒的安全預(yù)防措施，并進行交班。

（四）、向患者及家屬教育安全預(yù)防措施，并記錄。

（五）、患者床頭掛“防跌倒”警示牌。

（六）、安全預(yù)防措施：

1、指導(dǎo)患者走動時穿防滑鞋；

2、指導(dǎo)患者起床或久蹲、久坐后站立動作要緩慢，并有旁人協(xié)助；

3、指導(dǎo)患者需要時及時請求幫助，如上廁所、起床；

4、保持病室通道和病房走廊無障礙物；

5、及時清除地面上的積水、油、冰、水果皮等；

6、有臺階的地面用顏色醒目標識；

7、轉(zhuǎn)彎處有足夠照明；

8、患者能可及床邊呼叫鈴及必需物品；

9、同時必須執(zhí)行以下醫(yī)院制度：病床/輪椅/平車的安全使用；老年患者的管理；約束具使用。

（七）、患者發(fā)生墜床/跌倒報告及處理：

1、評估周圍環(huán)境，如地面是否潮濕，設(shè)施是否損壞，妥善處理，以免進一步的傷害。

2、勿隨意移動/搬動患者，評估生命體征，有無損傷、骨折以及損傷部位，遭受意外后患者的

精神狀態(tài)等；

3、根據(jù)損傷情況采取合適的搬運方法協(xié)助患者臥床，并按上床護欄，安慰患者；

4、報告醫(yī)生和護士長，根據(jù)需要按醫(yī)囑及時正確采取治療和護理，觀察患者。

5、在護理報告中記錄墜床/跌倒時間，周圍環(huán)境，患者衣褲是否潮濕，生命體征及采取的措施

等。

6、填寫意外事件報告表。

（八）、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

二十三、自殺/其他行為紊亂患者的護理

（一）、發(fā)現(xiàn)或懷疑患者存在或有潛在的自殺意圖時，應(yīng)：

1、告知主管醫(yī)生/值班醫(yī)生，報告護士長/護理總值班，醫(yī)務(wù)科備案。

2、保持鎮(zhèn)靜，給患者安撫、傾聽、接納、疏導(dǎo)情緒。

3、給予安全范圍內(nèi)的鎮(zhèn)靜劑，必要時予軟約束具。

4、安排精神科醫(yī)生會診；

5、告知患者家屬或單位，并記錄。

6、提供持續(xù)的護理觀察，以保護患者及其他人員的安全，患者家屬須陪伴患者。

7、提供安全的環(huán)境：病房內(nèi)應(yīng)盡可能避免危險或潛在危險性物品的存在如剪刀、剃須刀片、

火柴、玻璃和皮帶等；并在尊重患者及事先通知的前提下采取安全措施，以盡可能取得患者及

家屬的理解。

8、在護理記錄單上記錄所有取下的物品并交給家屬。

9、經(jīng)精神科會診確定患者有自殺傾向，應(yīng)處理如下：

1）如果病情允許，應(yīng)盡可能快地把患者轉(zhuǎn)送至精神病專科醫(yī)院/病房治療；

2）如病情不穩(wěn)定，應(yīng)把患者轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護病房或在病房中隔離，根據(jù)病情提供持續(xù)治療、

護理及生命支持措施；轉(zhuǎn)送至?？漆t(yī)院前給予特別護理；盡快轉(zhuǎn)送至?？漆t(yī)院/病房。

（二）、如患者已實施自殺，護士應(yīng)：

1、立即評估患者氣道、呼吸、循環(huán)情況，立即與值班醫(yī)生/主管醫(yī)生聯(lián)系，并配合進行必要的

搶救；通知護士長值班。

2、通知保安以控制病房秩序及處理善后事宜。

3、做好詳細的護理記錄。

4、填寫意外事件報告單，交病區(qū)護士長。

（三）、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

二十四、患者離院/失蹤管理制度

（一）、新患者入院時，責任護士告知其住院期間不得擅自離院，并由其在住院須知上簽名。

（二）、護士發(fā)現(xiàn)患者無故不在病房2小時，就應(yīng)該開始尋找并報告醫(yī)生：患者床號、姓名尋找

的區(qū)域、尋找聯(lián)系人、記錄。

（三）、持續(xù)尋找患者4小時無結(jié)果，應(yīng)該報告護士長值班/院總值班：患者、姓名、醫(yī)療診斷

及特殊關(guān)注點、最后一次發(fā)現(xiàn)患者的地方、患者現(xiàn)在的家庭住址、任何有關(guān)患者去向的線索、

患者的衣著情況及身體狀況、記錄。

（四）、責任護士記錄以下內(nèi)容：

1、經(jīng)尋找聯(lián)系到患者/家屬，屬離院外出，患者回病房后予以評估并記錄。

2、當使用任何可能的方法尋找仍未能發(fā)現(xiàn)患者行蹤時稱為患者失蹤，記錄發(fā)現(xiàn)時間、處理、

報告經(jīng)過、結(jié)果；患者物品二人同時清點（貴重物品、現(xiàn)金需登記），妥善保管。

（五）、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

二十五、老年患者管理制度

老年人由于在生理、心理、情感、認知、社會等方面的特殊性，在臨床工作中必須加以重

視，以確保他們的安全。老年患者在治療、護理中，應(yīng)關(guān)注以下安全問題：

1、防墜床：通過使用床欄、家屬陪護等措施防止墜床發(fā)生；

2、防跌倒：保持地面清潔干燥、無障礙：行動不便、視力欠佳者應(yīng)有家屬陪伴；

3、防走失：要求家屬陪護；

4、防假牙誤吸：手術(shù)、氣管插管、睡眠、病情危重等情況下，應(yīng)取下活動性假牙；

5、轉(zhuǎn)運過程的安全：轉(zhuǎn)運老年患者時，盡量使用輪椅和平車，并有專人陪護；

6、皮膚保護：老年患者由于皮膚彈性差，末梢神經(jīng)敏感性降低，對各種有害刺激的保護性反

應(yīng)降低，加之老年患者不愿活動，所以很容易發(fā)生壓瘡、燙傷，應(yīng)予以關(guān)注；

7、體位改變應(yīng)緩慢：因心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力差，體位變化過快易引起血液動力學(xué)改變;

8、準確服藥：老年患者由于記憶力下降，有時可能會漏服或多服；

9、所有報警裝置和呼叫系統(tǒng)始終處于功能狀態(tài)。

10、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

二十六、約束具使用制度

（一）、本制度所涉及的約束具主要指患者身體及四肢的約束帶。

（二）、醫(yī)院尊重患者自主選擇治療方案的權(quán)利，其中包括不受約束的自由，除非有明確的指征。

當患者的選擇和醫(yī)療安全的需要發(fā)生沖突時，應(yīng)充分考慮兩者之間的平衡以找到最佳解決方

案。

（三）、對患者實施約束必須嚴格掌握指征，只有當患者的自主活動危及自身安全與診療操作安

全時，或危及他人安全時，并在使用其他幫助性措施無效的情況下才能使用。

1、幫助性措施：止痛和安慰手段；在條件允許情況下，盡量將患者移至靠近護士站的房間；

減少噪音；經(jīng)常幫助患者變換體位：安排家屬陪伴患者；為患者提供教育。

2、使用約束的指征：保證必要的治療通路的通暢；減少因意識改變造成的自我傷害，如墜床;

在特殊操作期間的臨時制動，如深靜脈穿刺。

（四）、有關(guān)使用約束具的記錄：

1、使用前應(yīng)由醫(yī)師/或護士對病情進行評估，取得患者或家屬同意理解后，方可實施操作，注

意保護患者的隱私，并做好記錄；使用過程中要密切觀察預(yù)防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，至少

每小時評估患者，包括檢查約束部位血液循環(huán)情況并記錄約束具使用的類型、部位、開始及終

止時間。

2、當使用約束器具指征消失后及時解除并記錄。

3、如患者/家屬拒絕使用約束具，須在病歷上注明，必要時由患者/家屬簽字。

（五）、為患者實施約束時，必須有禮貌地對待患者，向患者和家屬講明使用約束具的目的和必

要性，保護患者隱私，為患者提供安全、舒適的環(huán)境，以利于患者更有效地得到治療。

（六）、正確使用約束具，在發(fā)生火災(zāi)或其他緊急狀況時易于取下；患者出院時除非必須，應(yīng)解

除約束具，以免對患者造成傷害。

（七）、定期接受正確使用約束具及如何護理約束患者的教育。

（八）、此制度2010年9月修訂完畢，10月8日起執(zhí)行。

二十七、病床、輪椅和平車的安全使用

（一）、病床的使用和維護

1、員工應(yīng)掌握正確的使用病床的方法：推動電動病床時，須拔除電源并將電源線放置在合適

的位置；抬高/降低整張病床或局部的高度至極限時，須立即停止操作，以免損壞病床。

2、除治療或操作需要外，病床在任何時候都須保持在最低水平；除轉(zhuǎn)運狀態(tài)下，床腳的輪子

必須保持上鎖狀態(tài)。

3、護士須向患者及家屬解釋使用床欄的目的及必要性，并記錄床欄使用情況；如患者及家屬

拒絕使用，須在護理記錄單上注明，必要時由患者及家屬簽字。下列患者常規(guī)使用床欄：

1）任何原因造成視覺障礙的患者