感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理查房PP

主講人：劉碰輝護(hù)理查房感染性心內(nèi)膜炎（infective

endocarditis，IE）一、疾病概述感染性心內(nèi)膜炎是指細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等病原微生物感染所致的心內(nèi)膜、心瓣膜炎癥。其特征是心瓣膜上形成贅生物和微生物經(jīng)血行播散與全身組織、血管。瓣膜為最常受累部位，先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周?chē)M織.贅生物血小板、纖維素團(tuán)塊，

大量微生物、

少量炎癥細(xì)胞。（二）分類(lèi)

病因：細(xì)菌性，衣原體性，霉菌性

病程：急性、亞急性

累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)

發(fā)病部位：左心I

E，右心I

E臨床常用分類(lèi)及特點(diǎn)急性心內(nèi)膜炎

煉亞急性心內(nèi)膜炎煉自體瓣膜心內(nèi)膜炎煉人工瓣膜心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎中毒癥狀病程進(jìn)展感染遷移主要病原體亞急性I

E輕數(shù)周或數(shù)月少見(jiàn)草綠色鏈球菌明顯進(jìn)展迅速多見(jiàn)金黃色葡萄球菌急性I

E

發(fā)熱：見(jiàn)于95%以上患者，為馳張熱體溫升高的特點(diǎn)：午后和晚上高熱，不超過(guò)39℃伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛癥狀

心臟雜音：見(jiàn)于90%患者，且雜音易變

動(dòng)脈栓塞：約5%-30%,見(jiàn)于任何器官組織

感染的非特異體征

脾大：30%患者，與病程有關(guān)

貧血：為輕、中度體征Os

l

er結(jié)節(jié)：亞急性常見(jiàn)，在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；指（趾）甲下線狀出血Rot

h點(diǎn)：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色。J

ene

wa

y損害：為手掌和足底直徑1～4mm的出血性紅斑，主要見(jiàn)于急性者。（1）血培養(yǎng)：最重要的診斷方法，95％陽(yáng)性率

未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，其3次；如無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，第2日采血3次后，開(kāi)始治療

已使用抗菌素者，停藥2-7天，不發(fā)熱時(shí)采血

急性者，于1-2h內(nèi)采2-3次血后開(kāi)始治療

血標(biāo)本量要足，必要時(shí)行特殊培養(yǎng)

確診I

E，需同一病原體2次以上陽(yáng)性結(jié)果輔助檢查免疫學(xué)檢查

免疫球蛋白異常：I

gG，I

gM升高

類(lèi)風(fēng)濕因子約50%呈陽(yáng)性80%-90%免疫復(fù)合物陽(yáng)性超聲心動(dòng)圖：診斷贅生物特異煉主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

2次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌；

超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。煉次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）

基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；

發(fā)熱，體溫≥38℃；

血管現(xiàn)象；

免疫反應(yīng)陽(yáng)性。治療要點(diǎn)抗微生物藥物治療原則

早給有效藥物

選用殺菌藥物：藥敏試驗(yàn)

劑量應(yīng)足夠：4～8倍以上體外有效殺菌濃度

靜脈用藥：靜注或快速滴注

長(zhǎng)療程：至少6～8周根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)藥物選擇煉首選青霉素?zé)捖?lián)合用藥煉真菌感染者選兩性霉素B病例報(bào)告煉患者曾三和，男性35歲，務(wù)農(nóng)。因反復(fù)發(fā)熱2個(gè)月頭痛嘔吐于2011年6月4日9：00步行入院。既往2個(gè)月前在湘雅醫(yī)院行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)史，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)意識(shí)障礙，入院體查T(mén)38

℃P

80次/份R

20次/分BP

90/5

0

mmHg.神清，平臥位，雙肺無(wú)啰音。P

80次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：我院心臟彩超：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后，封堵器位置固定，二尖瓣前瓣及主動(dòng)脈瓣上高回聲結(jié)節(jié)，可疑贅生物，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣中—重度反流肺CT：左下肺條片狀病灶，左側(cè)胸膜增厚。腎功能，電解質(zhì)，心肌酶未見(jiàn)明顯異常。2.常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體溫過(guò)高與感染有關(guān)疼痛

毒血癥

敗血癥心輸出量減少

心臟瓣膜損傷致關(guān)閉不全潛在并發(fā)癥

心力衰竭

栓塞知識(shí)缺乏

知識(shí)水平有限

缺乏相關(guān)信息

護(hù)理目標(biāo):體溫正常、血培養(yǎng)陰性病人訴病痛減輕、次數(shù)減少。心輸出量充足，如血壓正常、脈搏有力

不出現(xiàn)心力衰竭。心力衰竭得到迅速控制病人發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)性降低。發(fā)生栓塞能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人能描述心內(nèi)膜炎的病因、發(fā)展、預(yù)防。

護(hù)理措施:遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給予抗生素。采取降溫措施：物理降溫，必要時(shí)使用退熱劑。監(jiān)測(cè)體溫每

4h1次。發(fā)熱時(shí)遵醫(yī)囑抽血作培養(yǎng)。保持病房溫度適宜，注意保暖。臥床休息，采取舒適體位，限制活動(dòng)量。補(bǔ)充水分，鼓勵(lì)病人多喝溫?zé)犸嬃稀Ｗ龊每谇蛔o(hù)理。飲食上給予營(yíng)養(yǎng)豐富、富含維生素的食物，鼓勵(lì)進(jìn)食。

體溫過(guò)高護(hù)理措施:對(duì)病人的主訴疼痛給予關(guān)心并采取相應(yīng)措施，避免病人因心理因素而加重痛苦。盡可能減少應(yīng)激因素。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察療效和可能出現(xiàn)的副作用。如果疼痛部位、性質(zhì)有改變時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑應(yīng)用冷/熱敷。非藥物止痛方法：松弛療法：肌肉松馳，深呼吸。分散注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、讀書(shū)。音樂(lè)療法：每日2次，每次聽(tīng)45mi

n音樂(lè)，音樂(lè)選擇多為通俗舒緩音樂(lè)。心理調(diào)節(jié)：大腦放松入靜，排除頭腦中雜念。

疼痛

護(hù)理措施:記錄出入水量。觀察病人精神狀態(tài)、面色、皮膚。觀察生命體征，有無(wú)咳嗽加劇、氣急等心衰發(fā)作征兆。

心輸出量減少

護(hù)理措施:采取高枕臥位或半臥減輕心臟前負(fù)荷，在急性期限制病人活動(dòng)，降低氧耗。病房溫、濕度適

宜：溫度20-22℃，濕度50%-60%，房?jī)?nèi)空氣清新，利于呼吸。觀察病人有無(wú)發(fā)作先兆，如情緒緊張、煩躁、咳嗽、被迫采取半臥位等。如果突發(fā)心衰，即予端坐位、下肢下垂、濕化氧氣吸入，遵醫(yī)囑

給予擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿藥物。嚴(yán)格控制病人攝

鈉量以減少鈉潴留。控制輸液速度，記錄出入水

量。

潛在并發(fā)癥--心力衰竭

護(hù)理措施:觀察病情，每班評(píng)估有無(wú)栓塞癥狀，如有意識(shí)改變、肢端疼痛、尿量減少等癥狀時(shí)及報(bào)告。栓塞發(fā)生于肢端疼痛、尿量減少等癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告。遵醫(yī)囑給予抗凝藥物。

潛在并發(fā)癥--栓塞

護(hù)理措施:為病人提供疾病的閱讀資料講解，尤其是心臟瓣膜的解剖生理知識(shí)以及菌血癥的病因和防治。與病人討論長(zhǎng)期用藥的必要性和方法。宣傳如何預(yù)防感染，如保暖、口腔衛(wèi)生、作好知識(shí)宣教。

知識(shí)缺乏護(hù)理評(píng)價(jià)體溫已正常、血培養(yǎng)陰性病人訴病痛減輕、次數(shù)減少。心輸出量充足，血壓正常、脈搏