重癥講課之呼吸功能監(jiān)測和支持

重癥講課之呼吸功能監(jiān)測和支持提綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸衰竭病理生理氣道管理呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測第2頁,共124頁，2024年2月25日，星期天UpperairwayAlveoliLowerairway一、呼吸系統(tǒng)的組成第3頁,共124頁，2024年2月25日，星期天CNS(medulla)RespiratorymusclesChestwallUpperairwayBronchialtreeAlveoliPulmonaryvasculatureRespiratorysystemRespiratorypump第4頁,共124頁，2024年2月25日，星期天提綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸衰竭病理生理氣道管理呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測第5頁,共124頁，2024年2月25日，星期天二、呼吸生理呼吸：第6頁,共124頁，2024年2月25日，星期天1、呼吸生理之肺通氣吸氣過程：吸氣肌收縮→胸廓↑→肺容積↑→肺內(nèi)壓↓→氣體進(jìn)入肺泡平靜呼氣過程：吸氣肌舒張→胸廓↓→肺容積↓→肺內(nèi)壓↑→氣體排出主動(dòng)呼氣過程：呼氣肌收縮、吸氣肌和輔助吸氣肌舒張→胸廓↓→肺容積↓→肺內(nèi)壓↑→氣體排出第7頁,共124頁，2024年2月25日，星期天2、呼吸生理之反映肺通氣的指標(biāo)肺容量：潮氣量（TV、Vt）、補(bǔ)吸氣量（IRV）、補(bǔ)呼氣量（ERV）、功能殘氣量（FRC）肺通氣量

每分通氣量：潮氣量×呼吸頻率肺泡通氣量：(潮氣量－生理無效腔)×呼吸頻率生理無效腔＝解剖無效腔＋肺泡無效腔呼吸功：呼吸肌克服彈性阻力和非彈性阻力啟動(dòng)肺通氣作的功稱為呼吸功第8頁,共124頁，2024年2月25日，星期天3、呼吸生理之換氣肺換氣氣體分壓差彌散膜通氣/血流比值（V/Q比值）組織換氣氧解離曲線氧輸送DO2=CO×CaO2×10CaO2與SaO2和Hb有關(guān)第9頁,共124頁，2024年2月25日，星期天提綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸衰竭病理生理氣道管理呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測第10頁,共124頁，2024年2月25日，星期天PathophysiologiccausesHypoventilation

通氣不足V/Qmismatch通氣血流比失調(diào)Shunt

肺內(nèi)分流Diffusionabnormality

彌散功能障礙第11頁,共124頁，2024年2月25日，星期天1、Hypoventilation通氣不足CNSdisorders中風(fēng),顱內(nèi)腫瘤、頸髓病變、藥物過量Peripheralnervedisease格蘭巴利綜合征GBS、重癥肌無力Muscledisorders肌肉營養(yǎng)不良、呼吸肌疲勞Chestwallabnormalities脊柱畸形、肥胖、腹脹Metabolicabnormalities低鉀血癥Airwayobstruction上呼吸道梗阻、哮喘、COPD、肺不張第12頁,共124頁，2024年2月25日，星期天2、V/Qmismatch通氣血流比失調(diào)V/Q=0.8V/Q＞0.8V/Q＜0.8第13頁,共124頁，2024年2月25日，星期天3、Shunt肺內(nèi)分流lungconsolidation肺實(shí)變：肺炎、ARDSatelectasis肺不張：氣胸、大量胸腔積液第14頁,共124頁，2024年2月25日，星期天4、Diffusionabnormality彌散功能障礙Interstitiallungdisease：肺纖維化,結(jié)締組織病、間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性肺水腫ALI/ARDS第15頁,共124頁，2024年2月25日，星期天提綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸衰竭病理生理氣道管理呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測第16頁,共124頁，2024年2月25日，星期天四、氣道管理保持氣道通暢是重癥患者搶救的首要目標(biāo)氣道管理是ICU醫(yī)師管理危重患者必備的一項(xiàng)重要技能手法開放氣道第17頁,共124頁，2024年2月25日，星期天四、氣道管理輔助通氣措施人工氣道的建立經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管喉罩環(huán)甲膜穿刺術(shù)氣管切開術(shù)手法開放氣道評估口咽通氣道鼻咽通氣道第18頁,共124頁，2024年2月25日，星期天提綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸衰竭病理生理氣道管理呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測第19頁,共124頁，2024年2月25日，星期天五、呼吸支持治療一般氧療機(jī)械通氣治療無創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療有創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療第20頁,共124頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣治療第21頁,共124頁，2024年2月25日，星期天1、呼吸機(jī)or通氣機(jī)電子打氣筒！通氣機(jī)第22頁,共124頁，2024年2月25日，星期天自主呼吸機(jī)械通氣PressureTime2、肺泡內(nèi)壓力變化第23頁,共124頁，2024年2月25日，星期天自主吸氣氣流容量變化壓力變化機(jī)械通氣壓力變化氣流容量變化3、自主呼吸Vs機(jī)械通氣第24頁,共124頁，2024年2月25日，星期天4、機(jī)械通氣的病理生理目的支持肺泡通氣改善或者維持動(dòng)脈氧合？？？維持或者增加肺容積減少呼吸功第25頁,共124頁，2024年2月25日，星期天5、機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫，防止或改善呼吸肌疲勞防止或改善肺不張保證鎮(zhèn)靜和肌松劑的安全使用減少全身和心肌氧耗降低顱內(nèi)壓促進(jìn)胸壁穩(wěn)定為針對呼吸衰竭的病因治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造機(jī)會(huì)一旦導(dǎo)致施行機(jī)械通氣的病理生理基礎(chǔ)不再存在，應(yīng)盡早撤除機(jī)械通氣第26頁,共124頁，2024年2月25日，星期天6、有創(chuàng)呼吸支持的相對禁忌證氣胸大咯血或者嚴(yán)重誤吸所引起的窒息性呼吸衰竭嚴(yán)重肺大皰嚴(yán)重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭7、無創(chuàng)呼吸機(jī)支持的禁忌癥心跳呼吸停止、意識障礙自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血／穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等)面部創(chuàng)傷／術(shù)后／畸形不合作氣道分泌物多、排痰障礙極度緊張嚴(yán)重低氧血癥第27頁,共124頁，2024年2月25日，星期天8、機(jī)械通氣常用術(shù)語容量術(shù)語：Vt、MV時(shí)間術(shù)語：Ti、I：E、Te、Tplat壓力術(shù)語：PIP、Pplat、PEEP、PRaw、PTA速度術(shù)語：FlowRate、PEFR、PIFR其他術(shù)語：trigger、cycling、Raw、WOB、CRS、RR第28頁,共124頁，2024年2月25日，星期天9、機(jī)械通氣模式輔助控制通氣（A/C、IPPVorVCV、PCV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV、ASB）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙相氣道正壓（BIPAP,BiLevel）分鐘指令通氣（MMV）氣道壓力釋放通氣（APRV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容量支持通氣（VSV）容量支持壓力通氣（VAPSV）第29頁,共124頁，2024年2月25日，星期天壓力型vs容量型壓力型保證氣道壓力在一定范圍內(nèi)，避免氣壓傷病情穩(wěn)定時(shí)，潮氣量相對穩(wěn)定潮氣量大小和壓力高低、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、自主呼吸能力有關(guān)，有時(shí)波動(dòng)較大容量型保證有效通氣量，避免容積傷通過調(diào)整吸氣流速、吸氣波形、吸呼比等，可將壓力控制在適當(dāng)范圍胸肺順應(yīng)性、氣道阻力以及人機(jī)對抗時(shí)吸氣壓力增高，可能引起氣壓傷第30頁,共124頁，2024年2月25日，星期天10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IPPVorVCV、PCV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV、ASB）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙相氣道正壓（BIPAP,BiLevel）第31頁,共124頁，2024年2月25日，星期天10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IPPVorVCV、PCV）有控制通氣和輔助通氣兩種方式控制通氣不考慮病人有無自主呼吸，通氣機(jī)按照設(shè)定參數(shù)每間隔一定時(shí)間給予病人一次通氣。輔助通氣需要病人自主呼吸努力來觸發(fā)呼吸機(jī)，觸發(fā)后給予一次通氣。臨床上常采用兩者結(jié)合的方法，即輔助/控制通氣（Assist/ControlVentilation）。第32頁,共124頁，2024年2月25日，星期天A/C模式參數(shù)設(shè)置

潮氣量（Vt）or吸氣壓力（PIP）

呼吸頻率（f、RR）

觸發(fā)靈敏度

吸氣流速（inspiratoryflow）吸呼比（I∶E）或吸氣時(shí)間（Ti）第33頁,共124頁，2024年2月25日，星期天1、VolumeControlVentilation(VCV、IPPV)Settidalvolume設(shè)定潮氣量Minimumrespiratoryrate最小呼吸頻率Assistmode–bothventilatorandpatientcaninitiatebreaths病人和呼吸機(jī)均能觸發(fā)呼吸機(jī)AdvantageSimple,guaranteedventilation,restsrespiratorymuscleDisadvantagesNotsynchronised–ventilatorbreathontopofpatientbreathInadequateflow–patientsucksgasoutofventilatorInappropriatetriggeringDecreasedcompliance–highairwaypressureRequiressedationforsynchrony第34頁,共124頁，2024年2月25日，星期天2、PressureControlVentilation(PCV)SetinspiratorypressureConstantpressureduringinspirationHighinitialflowInspiratorypause–builtinAdvantagesSimple,avoidshighinspiratorypressures,improvedoxygenationDisadvantagesNotsynchronisedInappropriatetriggersDecreasedcompliance–reducedtidalvolume第35頁,共124頁，2024年2月25日，星期天容控通氣模式VCVPresetVTVolumeCycling

DependentonCL&Raw

Time(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemL預(yù)設(shè)峰流速PresetPeakFlow時(shí)間觸發(fā),流速限制,容量切換通氣第36頁,共124頁，2024年2月25日，星期天輔助通氣模式

(容量控制通氣)

Time(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemLPresetVTVolumeCycling

患者觸發(fā),流速恒定,容量切換通氣第37頁,共124頁，2024年2月25日，星期天壓控通氣模式PCV

PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)Time(sec)Time-Cycled

SetPClevel

時(shí)間觸發(fā),壓力限制,時(shí)間切換通氣

第38頁,共124頁，2024年2月25日，星期天輔助通氣模式

(壓力控制通氣)

PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevel

Time(sec)Time-Cycled

PatientTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilation第39頁,共124頁，2024年2月25日，星期天10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IPPVorVCV、PCV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙相氣道正壓（BIPAP,BiLevel）第40頁,共124頁，2024年2月25日，星期天Pressuresupportventilation（PSV）Setinspiratorypressure、triggerPatientinitiatesbreathBack-upmode–apnoeaCyclefrominspirationtoexpirationInspiratoryflowfallsbelowsetproportionofpeakinspiratoryflowAdvantagesSimple,avoidshighinspiratorypressure,synchrony,lesssedation,betterhaemodynamicsDisadvantagesDependentonpatientbreathsAffectedbychangesinlungcompliance10、機(jī)械通氣的模式分述之第41頁,共124頁，2024年2月25日，星期天PSV

Time(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemLFlowCycling

SetPSlevel患者觸發(fā),流速切換,壓力限制第42頁,共124頁，2024年2月25日，星期天CPAP

Time(sec)CPAPlevel

FlowL/mPressurecmH2OVolume

mL第43頁,共124頁，2024年2月25日，星期天10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IPPVorVCV、PCV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙相氣道正壓（BIPAP,BiLevel）第44頁,共124頁，2024年2月25日，星期天10、機(jī)械通氣的模式分述之SIMVSynchronizedIntermittentMandatoryVentilationMandatorybreaths–VCV,PCVPatientbreaths–dependsonSIMVcycleSynchronisedmandatorybreathPressuresupportbreathAdvantagesSynchrony,guaranteedminuteventilationDisadvantagesSometimescomplicatedtoset第45頁,共124頁，2024年2月25日，星期天SIMV

(Volume-TargetedVentilation)

自主呼吸SpontaneousBreathsFlowL/mPressurecmH2OVolumemL第46頁,共124頁，2024年2月25日，星期天PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SIMVMode

(Pressure-TargetedVentilation)

SpontaneousBreath第47頁,共124頁，2024年2月25日，星期天VC-SIMV+PSVFlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPSBreathFlow-cycled

第48頁,共124頁，2024年2月25日，星期天PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)PC-SIMV+PSV

PSBreathSetPSlevelSetPClevel

Time(sec)Time-Cycled

Flow-Cycled

第49頁,共124頁，2024年2月25日，星期天PSV和SIMV在撤機(jī)時(shí)的比較歐洲一項(xiàng)多中心研究114例病人隨機(jī)分成3組，分別以SIMV、PSV、T管試驗(yàn)撤機(jī)成功撤機(jī)時(shí)間

PSV6天 SIMV10天失敗率

PSV6% SIMV40% T管32%第50頁,共124頁，2024年2月25日，星期天10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IPPVorVCV、PCV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙相氣道正壓（BIPAP,BiLevel）第51頁,共124頁，2024年2月25日，星期天10、機(jī)械通氣的模式分述之CPAP在患者進(jìn)行自主呼吸的過程中，呼吸機(jī)在吸氣期通過按需活瓣方式或/和持續(xù)恒流系統(tǒng)（Flow-by）提供一個(gè)超過自主吸氣氣流的高速氣流，在呼氣期則通過呼氣活瓣系統(tǒng)予呼出氣流一定阻力，從而使氣道壓力在整個(gè)呼吸周期中始終高于大氣壓。通過設(shè)定PEEP實(shí)現(xiàn)第52頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMeduCPAP

Time(sec)CPAPlevel

FlowL/mPressurecmH2OVolume

mL第53頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMeduPressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SIMV+PS+CPAP

(壓力控制通氣)

SetPSlevelCPAPlevel第54頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMeduSIMV+PS+CPAP

(容量控制通氣)

FlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevel

CPAPlevelTime(sec)

第55頁,共124頁，2024年2月25日，星期天10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IPPVorVCV、PCV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙相氣道正壓（BIPAP,BiLevel）第56頁,共124頁，2024年2月25日，星期天10、機(jī)械通氣的模式分述之BIPAP是指機(jī)械通氣或自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)交替給予兩個(gè)不同水平的氣道正壓，且這兩個(gè)壓力均采用壓力控制方式。病人的呼吸方式是連續(xù)氣道正壓，但CPAP的水平不是恒定的，而是交替在兩個(gè)壓力水平之間切換。在兩個(gè)壓力水平，病人都可以自主呼吸。高水平的CPAP和低水平的CPAP相加在一起B(yǎng)IPAP+PSV設(shè)定參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow第57頁,共124頁，2024年2月25日，星期天BIPAP萬能模式？？？？第58頁,共124頁，2024年2月25日，星期天呼氣末正壓

(PositiveEndExpiratoryPressure,PEEP)第59頁,共124頁，2024年2月25日，星期天1、外源性呼氣末正壓PEEP吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。PEEP通過增加FRC來防止肺泡在呼氣末塌陷。最佳PEEP對循環(huán)無不良影響而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性、最佳的氧合、最佳氧運(yùn)輸、最小的肺內(nèi)分流、最低FiO2時(shí)的最小PEEP值。第60頁,共124頁，2024年2月25日，星期天2、內(nèi)源性PEEP（PEEPi）PEEPi又稱為自動(dòng)PEEP(autoPEEP)、內(nèi)源性PEEP(endogenousPEEP)和不顯性PEEP(inadvertentPEEP)指因呼氣時(shí)間過短、細(xì)支氣管塌陷導(dǎo)致在呼氣末肺泡內(nèi)壓力沒有下降到0，維持在一個(gè)正壓高水平PEEP增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流，降低心輸出量引起肺的過度充氣，增加肺氣壓傷的危險(xiǎn)性增加病人的呼吸用力和氧耗，因而增加無效呼吸功，導(dǎo)致病人的脫機(jī)困難第61頁,共124頁，2024年2月25日，星期天ControlControl/AssistSIMVMMVBiPAPCPAPAPRVPRVCVSVVAPSPS-VTminILVLVHFVLFV？！第62頁,共124頁，2024年2月25日，星期天提醒 Attention我們所面對的危重病人，首先是一個(gè)人，然后才是病人必須要了解和熟悉自己所使用的呼吸機(jī)以及相應(yīng)的呼吸模式，更重要的是理解病人當(dāng)時(shí)的病理生理狀況及其發(fā)展過程最好的呼吸模式實(shí)際上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式第63頁,共124頁，2024年2月25日，星期天11、機(jī)械通氣的常規(guī)管理一般生命體征監(jiān)護(hù)胸部體征呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)測：呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、吸氣壓力血?dú)獗O(jiān)測第64頁,共124頁，2024年2月25日，星期天12、機(jī)械通氣常見報(bào)警分析低壓報(bào)警常見于接頭脫落、漏氣高壓報(bào)警管路打折、堵塞、氣道阻力增高（分泌物增多、氣道痙攣）胸廓、肺順應(yīng)性下降：氣胸、血胸導(dǎo)管脫出、呼吸機(jī)的吸氣或呼氣活瓣故障人機(jī)對抗窒息報(bào)警在自主呼吸或SIMV模式時(shí)病人呼吸突然停止或明顯變慢低潮氣量或低每分通氣量報(bào)警管路中有漏氣有關(guān)自主呼吸病人順應(yīng)性減退、阻力增加呼吸頻率減慢

第65頁,共124頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)報(bào)警后的處理原則及步驟嘗試報(bào)警消音，迅速查看報(bào)警內(nèi)容，觀察此時(shí)病人SpO2和呼吸運(yùn)動(dòng)，初步判斷報(bào)警程度。做緊急的初步處理后，觀察效果的同時(shí)進(jìn)一步尋找報(bào)警的原因。針對可能的原因做進(jìn)一步處理并觀察效果，直到解決問題或病人安全。當(dāng)因呼吸機(jī)故障或斷電出現(xiàn)一類聲光報(bào)警、按reset鍵無法復(fù)原時(shí)，請立即脫開呼吸機(jī)，使用急救皮囊給病人供氣，同時(shí)尋求幫助。第66頁,共124頁，2024年2月25日，星期天13、機(jī)械通氣之撤機(jī)和拔管導(dǎo)致呼吸衰竭的一些因素已經(jīng)解除；足夠的氧合：PaO2≥60mmHg(FiO2<0.4),PaO2/FiO2≥150to200;PEEP≤5to8cmH2O;Fio2≤0.4to0.5;andpH≥7.25血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用或只需小劑量血管活性劑使用。存在自主呼吸努力對機(jī)械通氣大于24小時(shí)不能脫機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力的失衡：呼吸負(fù)荷增加，呼吸肌做功能力的下降，中樞驅(qū)動(dòng)異常心血管功能狀態(tài)：心功能不全、休克精神、心理因素：緊張、焦慮機(jī)械通氣的原因袪除后應(yīng)開始進(jìn)行脫機(jī)篩查試驗(yàn)第67頁,共124頁，2024年2月25日，星期天方法：“T”管、5cmH2OCPAP或5-8cmH2OPSV,FiO2≤40%時(shí)間：30-120分鐘，前三分鐘特別重要，要密切觀察成功標(biāo)準(zhǔn)：1、測ABG正常范圍；2、RR<35pbm；3、心血管功能狀態(tài)穩(wěn)定；4、無WOB增加，反常呼吸、激惹；5、PaO2＞60mmHg失敗的標(biāo)準(zhǔn)：1、Rr>30~35bpm；2、Vt<0.25~0.3L；3、血壓明顯改變：4、心率改變>20%或心率>140bpm；5、突然頻發(fā)室早（>4~6次/分）；6、大汗；7、臨床征侯顯示病人無法耐受：煩躁不安、SpO2下降、胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)13、機(jī)械通氣之撤機(jī)和拔管對機(jī)械通氣大于24小時(shí)不能脫機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因機(jī)械通氣的原因袪除后應(yīng)開始進(jìn)行脫機(jī)篩查試驗(yàn)評價(jià)自主呼吸努力及呼吸肌強(qiáng)度Frequency（Rr）：6<RR＜30bpmVT：>5ml/kgVC：>10-15ml/kgRSBI（f/VT）：<105PImax：<-20~-30cmH2O通過篩查試驗(yàn)的患者應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）第68頁,共124頁，2024年2月25日，星期天13、機(jī)械通氣之撤機(jī)和拔管對機(jī)械通氣大于24小時(shí)不能脫機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因機(jī)械通氣的原因袪除后應(yīng)開始進(jìn)行脫機(jī)篩查試驗(yàn)評價(jià)自主呼吸努力及呼吸肌強(qiáng)度通過篩查試驗(yàn)的患者應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道開放程度和保護(hù)能力未通過SBT的患者，查找SBT失敗的原因。原因糾正后，SBT應(yīng)每24小時(shí)進(jìn)行一次未通過SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機(jī)械通氣方式。第69頁,共124頁，2024年2月25日，星期天啟動(dòng)PSV撤機(jī)方案每30分鐘降低PSV水平2cmH2O直到PSV為5cmH2OSuccess?增加PSV2cmH2O，觀察2小時(shí)保持患者PSV5cmH2O，觀察2小時(shí)Success?給患者拔管拔管指征：評估清醒程度氣道保護(hù)足夠的自發(fā)咳嗽以排出分泌物氧合SpO2>94%通氣RR<30次/分通氣平均自主肺泡潮氣量>4.0ml/Kg通氣/灌注VCO2穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)HR增加<20%，BP改變<20%YesNoNoYesPSV撤機(jī)流程舉例第70頁,共124頁，2024年2月25日，星期天啟動(dòng)SIMV撤機(jī)方案改SIMV模式，設(shè)定Rr8次/分調(diào)整PSV水平以保持肺泡潮氣量>5ml/Kg。確認(rèn)補(bǔ)償ETT所需的PSV量Success?以每小時(shí)2次的速度減少SIMV直至4次/分，改CPAP模式Success?恢復(fù)患者以前的呼吸機(jī)設(shè)定，24小時(shí)后再次啟動(dòng)SIMV撤機(jī)方案增加SIMV2次并等待2小時(shí)保持PSV1小時(shí)Success?進(jìn)入PSV撤機(jī)方案成功撤機(jī)指征：氧合SpO2>94%通氣RR<30次/分通氣平均自主肺泡潮氣量>4.0ml/Kg通氣/灌注VCO2

穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)HR增加<20%，BP改變<20%YesNoNoYesNoYesSIMV撤機(jī)流程舉例第71頁,共124頁，2024年2月25日，星期天Weaningprotocol第72頁,共124頁，2024年2月25日，星期天14、機(jī)械通氣之無創(chuàng)呼吸支持首先要排除無創(chuàng)呼吸支持的禁忌癥能做到嚴(yán)密的監(jiān)測效果不好時(shí)能隨時(shí)改成有創(chuàng)通氣壓力型通氣（PSV、PCV、CPAP）在呼吸急促的病人最好就用CPAP，不加壓力支持第73頁,共124頁，2024年2月25日，星期天15、機(jī)械通氣之并發(fā)癥人工氣道的并發(fā)癥通氣機(jī)的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VALI)，包括機(jī)械損傷和生物損傷機(jī)械通氣呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥機(jī)械通氣循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥第74頁,共124頁，2024年2月25日，星期天提綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸衰竭病理生理氣道管理呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測第75頁,共124頁，2024年2月25日，星期天一、呼吸功能監(jiān)測項(xiàng)目氣體交換功能監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸功監(jiān)測呼吸驅(qū)動(dòng)和呼吸模式監(jiān)測呼吸肌肌力及耐力監(jiān)測第76頁,共124頁，2024年2月25日，星期天1、氣體交換功能監(jiān)測血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2、PH、HCO3-、SaO2、BE、A-aDO2氣體交換、酸堿平衡、心肺整體情況評估脈搏氧飽和度SpO2嚴(yán)重低氧、貧血、末梢灌注差時(shí)結(jié)果有誤差呼氣二氧化碳監(jiān)測--二氧化碳曲線確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法評估呼吸的穩(wěn)定性第77頁,共124頁，2024年2月25日，星期天2、呼吸力學(xué)監(jiān)測壓力監(jiān)測順應(yīng)性監(jiān)測阻力的監(jiān)測內(nèi)源性PEEP監(jiān)測第78頁,共124頁，2024年2月25日，星期天3、呼吸功監(jiān)測

A:ResistiveWork

B:ElasticWorkPressure(cmH2O)Volume(ml)BA第79頁,共124頁，2024年2月25日，星期天靈敏度過低導(dǎo)致患者呼吸功增加Volume(mL)Paw(cmH2O)IncreasedWOB第80頁,共124頁，2024年2月25日，星期天4、呼吸驅(qū)動(dòng)和呼吸模式的監(jiān)測呼吸驅(qū)動(dòng)監(jiān)測分鐘通氣量：在呼吸力學(xué)和呼吸機(jī)儲(chǔ)備正常的情況下，MV和呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)平行平均吸氣流速：與PCO2相關(guān)性好，但常常會(huì)低估呼吸中樞驅(qū)動(dòng)水平口腔閉合壓P0.1：反應(yīng)呼吸中樞興奮性和驅(qū)動(dòng)力的較好指標(biāo)呼吸模式監(jiān)測淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）：＜100常能脫機(jī)矛盾呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸第81頁,共124頁，2024年2月25日，星期天5、呼吸機(jī)肌力及耐力呼吸肌肌力肺活量VC最大吸氣壓力MIP：MIP≥20cmH2O成功撤機(jī)的可能性大呼吸肌耐力淺快呼吸指數(shù)最大分鐘通氣量MMV第82頁,共124頁，2024年2月25日，星期天6、呼吸機(jī)波形曲線scalars壓力-時(shí)間曲線流速-時(shí)間曲線容量時(shí)間曲線呼吸環(huán)Loops壓力容量環(huán)流速容量環(huán)第83頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu波形Flow/TimePressure/TimeVolume/Time第84頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu1、流速-時(shí)間曲線吸氣過程呼氣過程Time(sec)Flow(L/min)吸氣開始呼氣活瓣關(guān)閉吸氣峰流速

PIFR呼氣開始呼氣活瓣打開整個(gè)呼吸過程

吸氣時(shí)間

TI

呼氣時(shí)間TE

第85頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu典型的流速圖形加速波減速波正弦波方波第86頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu吸氣流速不足Flow

(L/min)Time(sec)NormalAbnormal主動(dòng)吸氣or人機(jī)不同步

Patient’seffort

第87頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu氣道阻塞vs主動(dòng)呼氣

氣道阻塞

主動(dòng)呼氣Time(sec)NormalAbnormalFlow(L/min)第88頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu氣道陷閉InspirationExpirationNormal

Patient

Time(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP

}

第89頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物后的效應(yīng)應(yīng)用前Time(sec)Flow(L/min)PEFR應(yīng)用后LongTEHigherPEFRShorterTE第90頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMeduSCALARSFlow/TimePressure/TimeVolume/Time

第91頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu容量時(shí)間曲線

吸氣過程呼氣過程Time(sec)Volume(ml)吸氣潮氣量TI

第92頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu氣道漏氣Volume(ml)Time(sec)漏氣量第93頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu主動(dòng)呼氣Volume(ml)Time(sec)第94頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMeduSCALARSFlow/TimePressure/Time

Volume/Time第95頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu 機(jī)械通氣InspirationExpiration

Paw(cmH2O)Time(sec)}TI

吸氣峰壓力PIPPEEP

TE

第96頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu

MechanicalTime(sec)Paw(cmH2O)

TimeTriggeredBreath

控制通氣

(時(shí)間觸發(fā))

第97頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu

輔助通氣

(病人觸發(fā))

MechanicalTime(sec)Paw(cmH2O)

患者觸發(fā)的呼吸第98頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu輔助通氣vs控制通氣

Time(sec)AssistedControlledPressure(cmH20)第99頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu自主呼吸vs.機(jī)械通氣

機(jī)械通氣Time(sec)自主呼吸Paw

(cmH2O)Inspiration

ExpirationExpirationInspiration

第100頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu壓力時(shí)間曲線組成呼氣開始Paw(cmH2O)

Time(sec)吸氣開始

PIPPplateau(Palveolar)

跨氣道壓(PTA)}呼氣活瓣開放Expiration吸氣暫停第101頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMeduBeginInspirationBeginExpirationPaw(cmH2O)

Time(sec)

AirwayResistance

Distending(Alveolar)Pressure

ExpirationInflationHold(seconds)BeginExpirationPaw(cmH2O)Time(sec)BeginInspirationPIPPplateau(Palveolar

TransairwayPressure(PTA)}ExhalationValveOpensExpiration

PIP第102頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMeduPIP

vsPplatNormal氣道阻力增加高流速順應(yīng)性下降Time(sec)

Paw(cmH2O)

PIPPPlat

PIPPIPPIPPPlat

PPlat

PPlat

第103頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu

Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlat

HighRaw

PIPPPlat

氣道阻力增加

第104頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu流速增加效應(yīng)Time(sec)Paw(cmH2O)

NormalPIPHighFlowPPlat

PIP

吸氣時(shí)間縮短(DuetoHighInspiratoryFlow)NormalPPlat

第105頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu 順應(yīng)性下降的效應(yīng)Time(sec)

Paw(cmH2O)

LowCompliance

PIP

PPlat

NormalPIPPPlat

NormalPPlat(NormalCompliance)

IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP

第106頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu吸氣流速不足

AdequateFlowTime(sec)InadequateFlowPaw

(cmH2O)

第107頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMeduPressure-Volume

Flow-Volume呼吸環(huán)第108頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu Pressure-VolumeLoop

(各種呼吸類型的)

控制通氣輔助通氣自主呼吸Vol(ml)Paw

(cmH2O)I:吸氣過程

E:呼氣過程I

EEEII第109頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMedu壓力-容量環(huán)的組成Volume(mL)Inspiration

Expiration

PIPVT

Paw(cmH2O)第110頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000RespiMeduPEEPandP-V環(huán)

Volume(mL)VT

PIPPaw(cmH2O)PEEP第111頁,共124頁，2024年2月25日，星期天呼吸功（WOB）

A:ResistiveWork

B:ElasticWorkPressure(cmH2O)Volume(ml)BA第112頁,共124頁，2024年2月25日，星期天EssentialsofVentilatorGraphics ?2000R