胎兒電子監(jiān)護

胎兒電子監(jiān)護胎心監(jiān)護已經(jīng)普遍應用，經(jīng)過20年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題

支持者：認為它可降低新生兒病率和死亡率

反對者：認為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率

必須回顧胎心監(jiān)護的歷史必須理解它的臨床價值前言第2頁,共76頁，2024年2月25日，星期天指導產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士合理使用胎心監(jiān)護本講目的第3頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

胎心監(jiān)護歷史

胎心率生理學

胎心監(jiān)護儀裝置

胎心率曲線本講內(nèi)容一四三二第4頁,共76頁，2024年2月25日，星期天胎心監(jiān)護歷史第5頁,共76頁，2024年2月25日，星期天1821年開始胎心音聽診（現(xiàn)代產(chǎn)科有文獻記載）1822年LejumeauJA、deKergaradecV.首創(chuàng)聽筒聽FHR

1833年Depaul描述胎兒心動過緩可導致宮內(nèi)窘迫及死亡19世紀中期：母體發(fā)熱、宮縮過強、胎動對FHR有影響…………19世紀末

“心動過緩”定義作了很好描述（<120bpmor>160bpm作為產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征）1893年

VonWinkel提出胎兒宮內(nèi)窘迫診斷標準（持續(xù)至20世紀中期，甚至今天）1917年

DavidHills發(fā)明頭部聽診器（芝加哥）1933年

WilliamKennedy（英、產(chǎn)科醫(yī)生）首次提出胎兒窘迫名詞，認為晚期減速與胎兒預后差有關，同時正確提出胎頭受壓與心動過緩有19世紀末

“心動過緩”定義作了很好描述（<120bpmor>160bpm作為產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征）1893年

VonWinkel提出胎兒宮內(nèi)窘迫診斷標準（持續(xù)至20世紀中期，甚至今天）1917年

DavidHills發(fā)明頭部聽診器（芝加哥）1933年

WilliamKennedy（英、產(chǎn)科醫(yī)生）首次提出胎兒窘迫名詞，認為晚期減速與胎兒預后差有關，同時正確提出胎頭受壓與心動過緩有關胎心聽診法1第6頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

VonWinkel’s胎兒宮內(nèi)窘迫（criteriaoffetaldistress）標準（1893）心動過速Tachycardia(FHR>160bpm）心動過緩Bradycardia(FHR<120bpm）胎心不規(guī)律IrregularityofFHR

羊水糞染Passageofmeconiuminvertexpresentation

胎動明顯改變Grossalterationoffetalmovement

DatafromFreemanRK,GariteJJ.Fetalheartratemonitoring.2nded.Philadelphia:Williams&Wilkins;1991第7頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

1906年：Cremer首先生產(chǎn)了胎兒心電圖（ECG）記錄儀：利用母體腹部探頭獲得胎兒ECG，直至1960S中期

1950S末和1960S早期：世界范圍內(nèi)許多研究者發(fā)明了直接將電極放置于胎兒頭皮（開大的宮口）記錄胎兒ECG

1969年：FHRM制造成功

1971-1972年：舉行國際FHRM研討會，統(tǒng)一術語、標2電子胎心監(jiān)護第8頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

（隨機試驗-FHRM、間歇性聽診）1976年（最早試驗）：新生兒結(jié)局兩者無差異，但FHRM

者剖宮產(chǎn)率明顯增加（出現(xiàn)失望和不信任）1980S末期：Dublin經(jīng)過周密設計、精確統(tǒng)計分析進行了試驗，表明不一致（不信任感減少）1995年：

Thackeretal為FHRM支持者帶來一絲希望

（分娩期FHRM較聽診法發(fā)生癲癇的相對危險性為0.5。觀察18000例——FHRM組為0.8%聽診組為1.1%）13電子胎心監(jiān)護的爭議第9頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

盡管持續(xù)FHRM并未降低新生兒死亡率臨床醫(yī)生仍繼續(xù)使用？

許多產(chǎn)科醫(yī)生認為他（她）們進行的FHRM是靈驗的。不相信別人隨機試驗的結(jié)果

實際上，所有職業(yè)產(chǎn)科機構相信胎監(jiān)是必需的2第10頁,共76頁，2024年2月25日，星期天胎心率生理學第11頁,共76頁，2024年2月25日，星期天足月胎兒平均胎心基線率140bpm健康胎兒在140bpm上下20bpm波動早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，隨副交感神經(jīng)成熟，胎心逐漸下降胎心率1第12頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

起搏點：

右心房心室控制心率較低完成或部分傳導組滯，心率可在正常以下

（典型完全傳導阻滯時，胎心可在50-60bpm）胎心變異性：

采用多卜勤或ECG記錄曲線來判別胎心率短期的改變，稱為變異性?！R床上判斷預后有重要性。（每搏及較長時間（1分鐘內(nèi)）的改變是由于大腦皮層和腦干部心血管調(diào)節(jié)中樞相互影響的結(jié)果）第13頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

神經(jīng)系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)作用（最主要）

心臟調(diào)節(jié)神經(jīng)：

起源延髓（相當于呼吸中樞）

交感神經(jīng)興奮

去甲腎上腺素釋放心率上升、收縮力增加、輸出量增加

副交感神經(jīng)（主要為迷走）興奮乙酰膽堿釋放胎心率下降2胎心率的調(diào)節(jié)1第14頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

化學感受器和壓力感受器（部分調(diào)節(jié)胎心率）

化學感受器（O2、CO2）（位于頸動脈、主動脈體部及頸動脈竇）：

成人：血循環(huán)中，O2下降反射性FHR上升搏出量上升

胎兒：對心動過緩出現(xiàn)的缺O(jiān)2有良好的反應（胎兒心血管系統(tǒng)對缺O(jiān)2反應開始是，由神經(jīng)和激素機制參與）

壓力感受器（位于主動脈弓、頸動脈竇）：是一種很小的張力受體，對血壓改變敏感

血壓上升壓力感受器刺激迷走神經(jīng)傳入支進入腦干迷走神經(jīng)傳出支心臟心率下降2第15頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

直接或間接影響FHR：激素、血容量、臍血流主要激素：腎上腺素、去甲、前列腺素、促甲狀腺素釋放激素、血管緊張肽原酶、加壓素等

No和腺苷能影響胎兒血循環(huán)臍血流：

流速：

360ml/minor120ml/min/kg（足月、未臨產(chǎn)）

影響：

發(fā)熱、貧血、體位、纏繞

3第16頁,共76頁，2024年2月25日，星期天胎心監(jiān)護儀裝置ElectronisFetalHeartRateMonitoring第17頁,共76頁，2024年2月25日，星期天外部——間接

超聲波傳送器壓力傳送器內(nèi)部——直接

胎兒心電圖、心率描記器壓力傳送器

電子線路、計算機處理顯示胎心率、宮縮曲線打印輸出、存儲等記錄1監(jiān)測方法信號檢測處理

記錄信號檢測第18頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共76頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點：

獲得子宮活動度，證實周期性改變易使用、無害任何時候可用缺點：

不如內(nèi)監(jiān)護準確：無法評估基準線變異（機器噪音或錯誤訊號會被計算進去）母親分娩時移動不方便母親肥胖時，傳遞信號較困難透明凝膠干燥時，信號會丟失2外部監(jiān)護第21頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

最可取信的方法、也是最具侵犯性的監(jiān)測法方法:

胎膜破、宮口開2-3cm以上，無菌技術，螺旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi)（不要插到縫合線，囪門或臉部）電極在導引器內(nèi)，移去導引管，電極固定在母親大腿內(nèi)側(cè)監(jiān)視器連接記錄胎兒心電圖、心率及宮縮周期性變化。宮縮導管壓力傳送器宮腔內(nèi)壓力顯示。缺點：胎兒頭皮及宮內(nèi)感染（所以很少使用）3內(nèi)部監(jiān)測第22頁,共76頁，2024年2月25日，星期天胎心率曲線FetalHeartRatePatterns第23頁,共76頁，2024年2月25日，星期天發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫（FetalDistress）目的第24頁,共76頁，2024年2月25日，星期天基線是否正常（120-160bpm）有無胎動后FHR加速有無宮縮時（后）FHR下降分析各種（減速）類型分析FHR基本變異類型結(jié)論（結(jié)合臨床）臨床上怎么判斷？第25頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

（BaselineFHR）1、定義：10分鐘內(nèi)FHR平均值，無周期性變化or兩次宮縮間、兩次胎動間，亦稱胎心率基線2、分類：

正常（normocardia）：120-160bpm

過速（Tachycardia）：>160bpm

過緩（Bradycardia）：<120bpm1胎心基線率第26頁,共76頁，2024年2月25日，星期天3、基線率變異性（BaselineFHRVariability）：

定義：1分鐘or更找時間基線率的起伏數(shù)。起伏形狀似“正弦波”，但幅度和頻率不規(guī)則。此正弦波與規(guī)則幅度和頻率的正弦波不同。

原因：胎兒交感與付交感神經(jīng)相互拮抗，控制心率每次心跳（frombeattobeat）間時間不等，即瞬間胎心率有變化所以記錄曲線是不規(guī)則的（Irregularity）

（若每次心跳間時間相同，則呈現(xiàn)光滑曲線）

分類：短變異長變異第27頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（1）短變異（ShortTermVariability,STV;beattoleatVariability）

各心搏間隔時間的微小差別，僅數(shù)毫秒，把它換算成胎心率（60/t）時的差別，即STV（2）長變異（LongTermVariability，LTV）

胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波波=振幅+周期數(shù)

振幅（amplitude）：上下擺動之波的高度（bpm）周期數(shù)（Cyclesperminute）：1分鐘內(nèi)肉眼可見的波動數(shù)（cpm）第28頁,共76頁，2024年2月25日，星期天振幅分類（EdwardHon標準）：無變異性0-2bpm（基線變異性消失）極小變異3-5bpm（基線變異性減少）一般變異6-10bpm（正常）中等變異11-25bpm（正常）顯著變異>25bpm（基線變異性增加）周期分類（Hammacher標準）：不活躍<2cpm

中等2-6cpm

正常≥6cpm第29頁,共76頁，2024年2月25日，星期天4、基線變異性（細變異性）減少或消失臨床意義：主要是缺氧——中樞神經(jīng)損害（也有心肌缺氧致）

其它：早產(chǎn)（<32W)

鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑第30頁,共76頁，2024年2月25日，星期天5、細變異性增加的臨床意義：

臍帶受壓：

臍靜脈受壓回心血下降FHR

代償性上升臍動脈受壓壓力上升壓力感受器刺激迷走神經(jīng)反射FHR下降

（是胎兒宮內(nèi)缺氧的早期記錄）第31頁,共76頁，2024年2月25日，星期天6、怎么通過細變異診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？胎兒睡眠周期：標準1h以上（既無胎動，變異<5bpm）應注意胎盤功能下降：細變異減少，宮縮時FHR減速。

（先胎動及加速下降——細變異減少。反之，認為細變異減少，而胎動可，加速亦可，則是錯誤。）細變異減少到消失時間不一：胎兒條件，缺氧原因不一。普遍：細變異消失24-48h無治療——死亡（結(jié)合臨床、胎監(jiān)各種曲線綜合判斷）第32頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

綜合評判胎兒情況（Fischer法）

（基線率、基線變異、周期性改變）項目012基線率<100、>180100-120160-180120-160LTV振幅<55-10or3010-30周期<22-6>6加速無周期性非周期性減速LD、or重度VD輕度VD無判斷標準8-10分——胎兒良好5-7分——可≤4——胎兒缺氧第33頁,共76頁，2024年2月25日，星期天7、FHR過速的臨床意義：（1）孕期FHR過速：大多無重要意義

未成熟兒：迷走N差腹部觸診：一般持時短母體發(fā)熱母體使用阿托品類藥物母體貧血第34頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！

窘迫阿托品感染貧血（急性、早剝等）仰臥位低血壓第35頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（3）怎么通過FHR過速診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？

分娩過程：FHR進行性上升

FHR過速伴細變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時，應考慮重度宮內(nèi)窘迫

FHR過速持續(xù)>180bpm第36頁,共76頁，2024年2月25日，星期天8、FHR過緩的臨床意義：（1）孕期FHR過緩：偶見

110-120bpm——

一般無不良后果

<100bpm——考慮先心?。?）分娩期FHR過緩

（尤其在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異，一般無危險）窘迫麻醉及藥物母體低溫先心?。?）診斷胎兒宮內(nèi)窘迫：

<120bpm，逐漸下降

<120bpm，變異減少，晚減，變異減退

<100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上第37頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

亦稱FHR一過性變化判斷胎兒安危的重要指標定義：宮縮、胎動、刺激等出現(xiàn)

FHR加快或減慢的變化。

（相對“細變異”要“粗”）2FHR的周期性變化（粗變異）第38頁,共76頁，2024年2月25日，星期天加速（Acceleration)：

周期性加速（Periodicacceleration）非周期性加速（Nor-periodicacceleration)減速（Deceleration）：

早期減速（Earlydeceleration,ED)

晚期減速（Latedeceleration,LD)

變異減速（Variabledeceleration,VD)粗變異分類規(guī)則第39頁,共76頁，2024年2月25日，星期天1、加速：

FHR基線增加15bpm，持續(xù)15秒以上，<2分鐘

延長加速：加速時間持續(xù)≥2分鐘，<10分鐘心動過速：加速時間持續(xù)≥10分鐘

周期性加速：伴隨宮縮而發(fā)生的加速非周期性加速：伴隨胎動、內(nèi)診or腹部觸診等刺激而發(fā)生的加速

第40頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2、減速：主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的短暫性FHR減慢

（1）早期減速

定義：

宮縮開始胎心即變慢，F(xiàn)HR曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，F(xiàn)HR曲線的最低點與宮縮曲線頂點相一致，若最低點落后于頂點，其時間差大多小于15秒。第41頁,共76頁，2024年2月25日，星期天原因：

胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆）顱內(nèi)壓暫時上升腦血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降臨床意義：

僅見于頭先露，且已破水常出現(xiàn)在宮口開大，6cm左右一般對胎兒無害若漸加重，下降幅度>50-80bpm或頻發(fā)于產(chǎn)程早期——考慮窘迫第42頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（2）晚期減速：定義：

FHR減慢發(fā)生在宮縮末期（晚），宮縮又要開始時減慢之FHR可能尚未恢復（晚），延滯時間與恢復時間大多>30秒。原因：

（胎盤功能不正常）宮縮強、低血壓、早剝子宮血流驟減缺氧迷走N刺激FHR下降（胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、嚴重心血管病胎兒慢性缺氧心肌缺氧FHR下降第43頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

臨床意義：

原因是缺氧致迷走N亢進和/或?qū)π募〉囊种扑?/p>

多出現(xiàn)伴胎盤功能不良

判斷：結(jié)合宮縮強弱、產(chǎn)程進展

宮縮正常+LD頻發(fā)+產(chǎn)程早期——嚴重宮縮正常+LD頻發(fā)+基線過緩——嚴重宮縮正常+LD頻發(fā)+變異消失——嚴重宮縮正常+LD偶發(fā)+宮口開——無大害第44頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（3）變異減速：定義：FHR減速的時間與宮縮無一定關系，減速曲線呈鋸齒狀，可減速至50-60bpm特點：減速程度、時間、幅度不等減速前后常伴一過性FHR加速——Overshoot波形

FHR曲線常為“U”型，每次圖形可不同原因主要是臍帶受壓引起屬三種減速中最危險一種、常見臨床意義：分娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治，無意義

發(fā)生率>宮縮頻率30%有意義

發(fā)生率>75%——窘迫第45頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（4）延長減速：定義：FHR減慢至少15bpm，持時2分鐘，但不超過10分鐘。若持續(xù)>10分鐘心動過緩原因：嚴重變異減速、晚減發(fā)展臍帶脫垂強直性宮縮藥物（麻、MgSO4等）胎頭下降過速、陰道檢查等臨床意義：嚴重變異減速、晚減發(fā)展嚴重一過性良好時間久臍帶因素多見立即終止第46頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（5）其它曲線“V”型減速：伴胎動發(fā)生、FHR下降，持時

<15秒，呈“U”型

NST常見。（胎動臍帶受壓）突變型：

常見、LTV的一種振幅大，25-30bpm

分娩時臍帶因素致急性胎兒窘迫臍帶受壓混合型：

基線不變，連續(xù)胎動致加速后出現(xiàn)輕度變異減速（臍帶受壓）第47頁,共76頁，2024年2月25日，星期天正弦型：

波形連續(xù)、反復出現(xiàn)圓滑一致、短變異消失振幅小者5-15bpm

振幅大者30-50bpm

同期變異比較一致（3-5cpm）持時10分鐘以上

（中樞N控制紊亂）第48頁,共76頁，2024年2月25日，星期天3胎心率曲線分析判斷NSTOCTCST第49頁,共76頁，2024年2月25日，星期天1、NST

無宮縮、無其它外界刺激下，對胎兒進行胎心率觀察記錄，稱無刺激試驗（NonStressTest)

目的：觀察有無伴隨胎動之胎心率加速，亦稱胎心率加速試驗第50頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（1）NST適應癥高危妊娠：妊高征、過期、高齡、糖尿病等自覺胎動少妊娠圖orE3化驗異常時間：多為32W后門診or病房可作為常規(guī)第51頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（2）NST曲線判斷順序基線高低（120-160bpm）有無粗變異細變異振幅、周期（6-14bpm、3cpm）胎動加速次數(shù)（20min）（15bpm持15秒）第52頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（3）NST分型反應型（Reactivepattern）無反應型（Non-reactivepattern）混合型（Combinedpattern）正弦型（Sinusoidalpattern）不滿意型（Unsatisfactorypattern）第53頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（4）反應型NST

20min內(nèi)，胎心率基線120-160bpm，細變異振幅6bpm以上，伴隨胎動的胎心率加速>4次，則為NST反應型。意義：胎兒胎盤功能良好無特殊情況1周后復查臨床：

20min內(nèi)無胎動及加速刺激繼續(xù)

20min出現(xiàn)——反應型

20min內(nèi)先有頻頻胎動和加速，后有胎動停止，胎心率平穩(wěn)——反應型（醒睡周期明顯）

20min內(nèi)恰在覺醒期（胎動及加速正常）無需等到熟睡期——反應型第54頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（5）無反應型NST

40min以上，胎心率基線120-160bpm，

細變異振幅<6bpm，無胎動或有胎動無加速（或上升<15bpm，or>15bpm而<15秒）

除外藥物影響（鎮(zhèn)靜、降壓）第55頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（6）混合型有反應型特點也有無反應型特點主要依據(jù)：隨胎動加速的次數(shù)不夠臨床意義：可能有低氧、但不嚴重

（可能胎兒胎盤功能低下）第56頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（7）正弦型無胎動反應的基礎上，基線率120-160bpm

擺動，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，細變

異消失，基本周滑一致

臨床意義：胎兒嚴重缺氧第57頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（8）不滿意型記錄不成功：

孕婦不合作胎動頻繁胎背向后羊水過多儀器不良外界干擾第58頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（9）NST時胎心減速

（無胎動及宮縮）臨床意義：原因復雜需結(jié)合臨床（過期、羊水少）

B超、仰臥、低血壓等處理：側(cè)身、延長監(jiān)護時間（偶發(fā)宮縮出現(xiàn)晚減——缺氧比較確定）第59頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（10）強調(diào)

NST反應型臨床意義——公認無疑

NST無反應型臨床意義——部分為假無反應胎兒睡眠：周期20-60min個別可長達2h

（睡眠時不僅不會出現(xiàn)胎動胎心加速，連細變異變明顯減少）

藥物：鎮(zhèn)靜、麻醉、MgSO4

母體仰臥位刺激！第60頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

2、CST

觀察胎兒對宮縮的反應，稱收縮刺激

試驗（ContractionStrssTest,CST)第61頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（1）CST判斷標準陰性：40min以上，胎心率基線和細變異正常，無晚減、明顯早減及變異減速陽性：晚減連續(xù)出現(xiàn)（一般為3次以上）或多發(fā)重度變異減速可疑：散發(fā)晚減or散發(fā)變異減速，or頻發(fā)早減過強刺激：宮縮頻發(fā)（宮縮間隔<2min）or

宮縮持時>90秒，并出現(xiàn)晚減or

變異減速第62頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（2）CST時減速機理及意義

常見于胎頭進入骨盆的第一產(chǎn)程（宮口5-7cm多見）機理：胎頭受壓腦血流下降暫時缺氧抑制交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)興奮胎心率下降暫時臍帶變壓血壓上升副交感興奮胎心率下降意義：

頻發(fā)分娩早期應重視早減第63頁,共76頁，2024年2月25日，星