護理個案分享

一例肺部感染的個案護理

呼吸科：段鴻露2021/3/29星期一1一.病例介紹基本資料床號：50床姓名：馮先生性別：男年齡：70歲過敏史：無吸煙、飲酒史：無因反復咳嗽、咳痰，咳黃白色粘痰、發(fā)熱1月余，于2013年5月16日平車入我科治療。2021/3/29星期一2發(fā)熱、咳嗽、咳痰4-9A醫(yī)院左下肺炎癥發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重，白細胞高，胸片“雙肺感染”4-19B院4-27癥狀好轉，無發(fā)熱，間斷咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，診斷左下肺、右中下肺感染5-4轉C醫(yī)院

轉我科進一步治療

5-16一.病史回顧2021/3/29星期一3一.病例介紹既往史：8年前診斷帕金森綜合癥、2年前診斷為糖尿病。社會支持：退休工人、育2女，同女兒、老伴同住、家庭和睦，平時由保姆照顧經濟情況：本地醫(yī)保，住電梯樓7樓2021/3/29星期一4一.病例介紹主要診斷次要診斷1

.肺部感染2.2型糖尿病3.帕金森氏病4.老年性癡呆

、

2021/3/29星期一5二、入院時評估

生命體征：T:37.2

P:93次/分R:27次/分BP109/75mmHg

SpO2：98%

活動情況：活動級別：Ⅰ級、跌倒的風險：康復期有高危

ADL評分10：完全依賴照顧者（排泄）肌力：左側膝關節(jié)屈曲，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級；

皮膚情況：Braden評分12分重度危險休息情況：睡眠質量可營養(yǎng)情況：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)

吞咽情況：吞咽困難5級，床邊飲水試驗不通過，留置胃管認知功能：功能障礙，AMT(簡易智能測試）不能配合，同家人溝通可回答部分問題（認識親人，自己的名字）情緒正常；

排泄情況：便秘，平日開塞露通便，保鮮袋接尿五官情況：

聽力障礙

2021/3/29星期一6四、實驗室檢查2021/3/29星期一7四、實驗室檢查2021/3/29星期一8三、輔助檢查

胸部X線提示：兩肺紋理增多，兩中下肺野見多發(fā)變片，片狀高密度影，顯示兩肺炎癥。心電圖：竇性心率2021/3/29星期一9五、入院后治療醫(yī)囑予一級護理、心電監(jiān)護、血氧監(jiān)測、流質飲食、吸氧，抗感染、營養(yǎng)、化痰、補充電解質、監(jiān)控血糖等對癥治療。用藥情況：抗生素：左克、新朗歐+左克化痰：沐舒坦支氣管擴張劑：多索茶堿活血化瘀：克林澳注射液控制血糖：餐前胰島素營養(yǎng)藥：蘭尼營養(yǎng)液：瑞代+氯化鉀2021/3/29星期一10六、主要護理問題目前需要解決的問題根據美國護士資格審核中心老年病學、呼吸病學的核心問題清理呼吸道無效內環(huán)境紊亂（體溫異常、電解質紊亂）血糖異常誤吸的風險壓瘡照顧者知識的缺乏目前急需解決的問題潛在的問題長期目標2021/3/29星期一11

第二天?？谱o士進行鼻飼前氣管指壓法，刺激病人咳嗽，督促病人主動咳嗽,教導照顧者提醒病人有意識的咳嗽。2021/3/29星期一12

專科護士：1、加強口腔護理，使用負壓牙刷刷牙，主動咳嗽后，指導陪護用鹽水長棉簽進行口腔清潔；2、床尾備洗手液，嚴格洗手。3、避免尿壺放置床上接尿，避免保鮮袋長時間綁住，定時提醒排尿。4、保持會陰清潔，干爽，及時清理大便，予博泰霜涂擦紅腫處2021/3/29星期一132021/3/29星期一14極度偏離1重度偏離中度偏離輕度偏離未偏離5

2021/3/29星期一15護理問題：誤吸的風險（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒有5）?？谱o士：1.建立床頭角度指示卡，教會抬高床頭的重要性；2.根據胃排空的時間，合理安排鼻飼的時間，分別為：7:00-13:00-21:00，鼻飼后2小時再滴入營養(yǎng)液。3、避免照顧者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。2021/3/29星期一16極度受損1-沒有受損52021/3/29星期一17從未顯示1、極少2有時3經常、始終顯示5

不充足1、有些、多半、相當、完全充足52021/3/29星期一18討論1.面對目前