圍手術期低體溫的預防及護理

圍手術期低體溫護理的新進展手術室胡曼麗2018-6N3-N42021/3/29星期一1前言體溫是生命的重要指征，體溫的維持對人體各項機能的正常運轉至關重要。臨床將體核溫度在34～36℃認定為低體溫。低體溫可引起麻醉藥物代謝減慢、凝血功能障礙、免疫功能抑制、增加術后滲血和感染機會等多種并發(fā)癥的發(fā)生。關注圍手術期低體溫，對患者安全至關重要。2021/3/29星期一212

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4體溫的相關知識低體溫發(fā)生的原因低體溫對機體的影響預防低體溫發(fā)生的護理課程大綱2021/3/29星期一3體溫2021/3/29星期一4體核溫度：機體深部的體溫較為恒定和均勻正常值：直腸溫度36.5-37.5℃

體溫體表溫度：機體表面的溫度受多種因素影響變化和差異大正常值：36.2-37.2℃2021/3/29星期一5機體散熱機制輻射：機體以熱射線的形式將熱量傳給外界較冷物質的一種散熱形式。安靜狀態(tài)下輻射散熱占總散熱量的60%。輻射散熱量同皮膚與環(huán)境間的溫度差以及機體有效輻射面積等因素有關。環(huán)境與皮膚的溫差越大，或是機體有效輻射面積越大，輻射的散熱量就越多。傳導：傳導是機體的熱量直接傳給同它接觸的轉冷物體的一種散熱方式。機體深部的熱量以傳導的方式傳到機體表面皮膚，再由后者直接傳給同它接觸的物體。對流：對流散熱是通過氣體和液體來交換熱量的一種方式。人體周圍總是繞著一薄層同皮膚接觸的空氣，人體的熱量傳給這一層空氣，由于空氣不斷地流動（對流），便將體熱散發(fā)到空間。蒸發(fā)散熱：當環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時，輻射、傳導和對流的散熱方式不起作用。此時蒸發(fā)就成為機體唯一的散熱方式。2021/3/29星期一6圍手術期低體溫的定義正常情況下，體溫的維持是產熱和散熱兩個過程的動態(tài)平衡。人體核心溫度的正常范圍在36.5～37.5℃，通常將核心溫度在34.0～36.4℃時稱之為輕度低體溫圍手術期輕度低體溫發(fā)生率為50％～70％2021/3/29星期一7低體溫的發(fā)生原因麻醉手術室溫度和濕度手術相關操作的影響患者因素2021/3/29星期一8麻醉主要原因：麻醉藥物對體溫調節(jié)系統的抑制。麻醉藥多能直接擴張血管，肌松藥使全身骨骼肌處于松弛狀態(tài)，也消除了肌緊張及肌肉運動的產熱，而導致體溫下降。全麻期間代謝率減少15％～40％，人體核心溫度的變化可由原有的0．2℃增加至4℃，高達正常體溫調節(jié)閾值區(qū)間的20倍。全麻低體溫呈特征性的“三階段模式”，即再分布期--線性期--平臺期。氣管插管時，氣管直接與外界空氣相通，喪失了濾過、加溫和濕化作用，冷而干燥的空氣直接進入肺部，帶走體內大量熱量使體溫下降。硬膜外阻滯后,阻滯區(qū)皮膚溫度明顯增加,而非阻滯皮膚溫度下降,通過未阻滯區(qū)的骨骼肌收縮增加產熱及血管收縮減少散熱以保持體溫恒定。2021/3/29星期一9手術室溫度和濕度手術室的溫度一般控制在22～25℃。層流手術室內外空氣快速對流，增加病人機體的散熱，室溫低于21℃時，皮膚與環(huán)境溫度差值過大，輻射和對流散熱均顯著增加,所有患者都會出現低體溫。呼吸時機體為加溫氣體而散失的熱量通過氣體對流丟失。濕度和空氣的流動率也會影響體溫變化嬰幼兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善，全麻手術時易受環(huán)境影響。2021/3/29星期一10手術相關操作的影響手術野的暴露、手術時間過長手術野消毒液的使用，消毒液溫度低，消毒待干后才能達到消毒目的，消毒液的揮發(fā)帶走大量的熱量，使體溫下降。術中輸血輸液及大量胸腹腔沖洗液的影響（在成人每輸入1L與環(huán)境等溫的液體可使平均體溫降低約0.25℃）室溫下每輸入1000ml液體或200ml4℃血液，可使體溫下降0.25～0.5℃。手術體位擺放也會影響體溫，下肢抬高減低血管收縮閾值，加重體溫下降術中保暖措施不力：病人從病房至手術室、從手術室至復蘇室、麻醉復蘇期間、從復蘇室回病房2021/3/29星期一11患者因素年齡：青春期----正值發(fā)育旺盛期，體溫控制不穩(wěn)定老年人----皮下脂肪少，血液循環(huán)慢，新陳代謝低，導致體溫偏低，對溫度變化敏感度差小兒-----由于體表面積相對體重大，且體溫調節(jié)功能不完善，易受外界環(huán)境影響心理因素：病人因恐懼、緊張、焦慮等情緒波動，使血液重新分配，影響回心血量和微循環(huán)，易致術中低體溫。禁食禁飲：常規(guī)術前12h禁食，4h禁飲。病人空腹時，易產生饑餓感，增加焦慮感及不適感，降低機體抵力，影響病人的睡眠，還容易導致麻醉誘導期間低血壓及術后低體溫的發(fā)生。體重：體重過低服藥史：抗精神病藥、β受體阻滯劑等既往病史：自主神經病變、甲狀腺功能異常、低血壓等2021/3/29星期一12低體溫對機體的影響2021/3/29星期一13改變藥物代謝調節(jié)器官功能和藥物代謝的酶對溫度敏感核心體溫降低2℃后，肌松藥的作用時間會延長一倍低體溫還降低靜脈麻醉藥的清除率增加揮發(fā)性麻醉藥的組織溶解度增加布比卡因的心臟毒性2021/3/29星期一14患者中心體溫約降低1℃，就會出現寒戰(zhàn)低溫引起寒戰(zhàn)可顯著增加氧耗和二氧化碳生成全麻恢復過程中，沒有進行有效復溫的患者，寒戰(zhàn)發(fā)生率約40%寒戰(zhàn)增加患者不適感，以及引起傷口疼痛，而需增加止痛劑用量寒戰(zhàn)的發(fā)生率增加2021/3/29星期一15低體溫引發(fā)體溫調節(jié)性血管收縮，顯著降低皮下氧張力，組織缺氧間接抑制中性粒細胞功能，從而增加切口感染幾率低體溫直接抑制免疫功能，包括T細胞介導的抗體的產生以及中性粒細胞非特異性氧化殺傷細菌的能力當核心溫度低于正常1.5～2.0℃時，切口細菌培養(yǎng)陽性是正常體溫的3倍，住院時間平均延長1周，低溫病人即使無切口感染住院時間也會增加2天圍術期低溫還與蛋白質和骨膠質合成減少有相關性增加切口感染率2021/3/29星期一16低溫使肝臟代謝率降低，肝功能受到抑制，使肌松藥和靜脈麻醉藥的作用延遲，可使蘇醒期延長。低溫時，兒茶酚胺產生減少，使機體對外界刺激的應激反應減弱，從而相對延長清醒和拔管時間。蘇醒延遲2021/3/29星期一17輕度體溫降低可使循環(huán)血中血小板數減少、降低血小板功能，降低凝血因子的活性，激活血纖維蛋白溶解作用系統，從而導致出血時間延長。血栓素A2的釋放減少抑制血小板功能。嚴重低溫可導致DIC圍手術期體溫降低將顯著增加失血量和胸腹腔引流量明顯以及對輸血的需要。低溫又導致靜脈淤滯和局部組織氧供減少，進一步引起深靜脈血栓形成。低溫對凝血功能的影響2021/3/29星期一18寒戰(zhàn)可增加氧耗109%～468%。術后患者的體溫降低0.3～1.2℃，平均增加氧耗92%抑制心肌收縮力，降低心排血量，導致心肌缺血和心律失常，如果中心體溫<30℃，還可出現室性早搏、室性心動過速、甚至心室顫動Frank等對接受胸部、腹部手術的高危心血管患者進行了研究，發(fā)現體溫較低的患者相對于正常體溫者的圍術期心血管不良事件發(fā)生率增加了300%低溫對心血管的影響2021/3/29星期一19嚴重低溫時，呼吸頻率可因延髓呼吸中樞受抑制而變慢極度低溫的氣體可致支氣管痙攣，在慢性狀態(tài)下可見肺水腫、支氣管分泌增加和肺血容量的增加。低溫對呼吸的影響2021/3/29星期一20低溫(32℃時)有腸蠕動的減低如果體溫低于26.7℃則出現胃粘膜糜爛、潰瘍和出血性胰腺炎。低溫對胃腸道的影響2021/3/29星期一21低溫可引起高血糖圍術期低體溫可能影響癌癥病人的長期預后低溫病人病死率高于體溫正常者,尤其是創(chuàng)傷嚴重者……其他影響2021/3/29星期一22低體溫的護理2021/3/29星期一23術前評估

1、術前訪視，綜合評估高危因素：年齡、體重、既往病史、麻醉方式、手術時間長短、術中是否需要大量的沖洗液等2、高齡，身材高，收縮壓低，心率慢有可能是引起術中低體溫的高危因素3、對患者進行心理疏導，消除患者的緊張焦慮情緒，取得患者最大程度的配合2021/3/29星期一24調節(jié)室溫

1、病室溫度：22-28℃2、手術室內溫度控制在22～25℃，26℃以上的室溫增加醫(yī)務人員的不適，有增加感染的可能性。濕度在40%～60%3、新生兒及早產兒手術室室溫保持在27～29℃。4、外科手術病人熱量丟失最多的是在手術后的1h內;當手術室溫度高于22℃時,保持手術室溫度手術1h會減少病人熱量丟失。5、麻醉誘導前為病人主動加溫。好處是可以使病人溫暖舒適；血管擴張有助于靜脈和橈動脈置管；減少硬膜外麻醉后的低體溫2021/3/29星期一25覆蓋物

1、接送病人—注意保溫，根據季節(jié)加蓋，避免不必要的暴露2、實施麻醉及手術時，常用被動隔絕方式：用絕緣毯、棉毯或多層手術單、阻熱毯等遮蓋患者身體，減少暴露面積，非手術區(qū)域用被服或手術巾遮蓋，避免弄濕被服，保持床干燥。單層隔離即可減少皮膚失熱30％，最好的隔離也很能將熱損失減少到50%。3、手術部位皮膚—皮膚保護膜粘帖2021/3/29星期一26溫度監(jiān)測

1、體表各部位溫度差異大，核心溫度比較均衡。2、核心溫度可在肺動脈、鼓膜、食管遠端、鼻咽部、口腔、直腸等處測出3、直腸為較理想測溫部位4、手術病人應常規(guī)監(jiān)測體核溫度，做到早發(fā)現、早處理，防止低溫并發(fā)癥發(fā)生鼻咽溫度易受呼吸氣流溫度影響直腸溫度測量溫度計放置部位應超過肛門6cm以上膀胱溫度易受尿量的影響，尿量減少時反映速度將會變慢鼓膜溫度能反映核心溫度,反應迅速、誤差小，但需要特殊的測溫裝置，操作不當可引起外耳道損傷出血或鼓膜穿孔體溫檢測注意事項2021/3/29星期一27減少散熱

1、乙醇在皮膚上能迅速蒸發(fā)、吸收和帶走大量的熱量，可使體溫在短時間內降低2、不使用揮發(fā)性消毒液，碘伏為最佳消毒液。2021/3/29星期一28液體加溫

1、術中輸入的液體加溫至37℃，可減少熱量的散失，不會增加機體代謝，有利于保持體溫的恒定2、恒溫箱加熱靜脈輸液便是方便快捷、行之有效的方法，要確保恒溫箱性能穩(wěn)定，溫度適中，勿使液體加熱過高，不能超過39℃。3、恒溫箱內液體應按入箱時間先后使用，一次放入箱內液體不要太多，以免在高溫下存放時間太長，最好勿超過6h。4、對出血性疾病和高熱患者應慎用加熱液體，防止加重病情5、體腔沖洗液可帶走大量熱量，沖洗體腔的液體應加熱，以40℃為宜。2021/3/29星期一29血管內加溫

1、將導管置入右側股靜脈，這根導管型號為9.3F，45cm三腔帶有3個氣囊可以循環(huán)加熱的無菌鹽水，這個控制裝置的目標溫度設定在37℃，最高42℃，平均溫度為38.5℃2、這種方法安全、易于操作，是一種非常有前景的術中加溫技術2021/3/29星期一30主動加溫裝置

1、強制氣流加溫系統：安全有效2、熱電阻加溫毯：運行時安靜，消毒相對簡單，降低病原菌的定植的風險。但是，它材質較硬且易起皺，必須正確覆蓋使其與皮膚緊密貼合3、循環(huán)水褥：效率有限，不減少寒冷主訴和寒戰(zhàn)的發(fā)生，可能導致“壓力-熱損傷”熱輻射加溫1、架高于患者頭部的一種裝置，離頭部大約40cm，使紅外線匯聚在患者前額2、主要優(yōu)點：加溫器與病人沒有接觸，其他所有體表加溫裝置必須接近皮膚表面3、適合新生兒監(jiān)護病房和兒科手術4、效能、運作模式、副作用可能限制熱輻射裝置的應用帶搏動性負壓溫水系統1、患者一只手臂固定于定做的圓柱狀有機玻璃容器，42.5℃溫水循環(huán)于容器和自動調節(jié)器之間，這個容器內裝3／4溫水，且有一個空氣囊，可抽走其內空氣，使壓力波動于0～40mmHg之間2021/3/29星期一31變溫水毯

1、當循環(huán)水箱內水溫設定在38℃時,可保證手術病人肛溫維持在36.5℃~37.5℃的正常范圍2、采用循環(huán)水毯進行保溫,有助于減少低體溫和寒戰(zhàn)反應的發(fā)生。3、有研究證實,此方法有局限性,因水墊與病人接觸面積僅15%,接觸面組織受重力壓迫,局部血循環(huán)較差,