常見心電圖診斷

常見心律失常的心電圖診斷2021/3/29星期一12021/3/29星期一22021/3/29星期一3心律失常的分類

一、心臟沖動形成異常二、心臟沖動傳導異常三、心臟沖動形成異常伴傳導異常

2021/3/29星期一4心臟沖動形成異常1、竇性心律失常：①竇性心動過速②竇性心動過緩③竇性心律不齊④竇性停搏⑤病態(tài)竇房結(jié)綜合征

2、房性心律失常：①房性期前收縮②房性心動過速③心房撲動④心房顫動3、房室交界區(qū)性心律失常：①房室交界性期前收縮②房室交界性心動過速（陣發(fā)性、非陣發(fā)性）③預激綜合征和房室折返性心動過速4、室性心律失常：①室性期前收縮②室性心動過速③心室撲動④心室顫動2021/3/29星期一5

竇性心律P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。PR間期0.12~0.20s。2021/3/29星期一62021/3/29星期一7竇性心動過速1、符合竇性心律的特征2、通常逐漸開始和終止，心率大于100次/分鐘。3、心率大于150次/分鐘時，須與陣發(fā)性室上性心動過速相鑒別2021/3/29星期一82021/3/29星期一9竇性心動過緩1、符合竇性心律的特征2、心率小于60次/分鐘，常同時伴隨竇性心律不齊3、一般>40次/分2021/3/29星期一10竇性心律不齊1、符合竇性心律的特征2、不同PP間期的差異大于0.12s2021/3/29星期一11竇性停搏規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關系。竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。2021/3/29星期一122021/3/29星期一13病態(tài)竇房結(jié)綜合征1、常規(guī)心電圖：①竇緩≤40次/分，持續(xù)≥1min②二度Ⅱ型竇房傳導阻滯③竇性停搏>3.0s④竇緩伴短陣房顫、房撲、室上速，發(fā)作停止時竇性搏動恢復時間>2s。2、動態(tài)心電圖：除出現(xiàn)上述心電圖異常外，尚可出現(xiàn)①24h總竇性心率減少（<5萬~8萬）②24h竇性平均心率減慢（<60~62次/分）③反復出現(xiàn)>2.0~2.5s長間歇等。2021/3/29星期一14二度Ⅱ型竇房傳導阻滯即莫氏Ⅱ型竇房阻滯。其特點為一系列連續(xù)出現(xiàn)的P波中，多數(shù)P-P間期相等，但間隙性發(fā)生P波脫漏，而出現(xiàn)長的P-P間期。其長P-P間期等于短P-P間期的2倍或整倍數(shù)。2021/3/29星期一152021/3/29星期一16房性期前收縮1、期前出現(xiàn)的異位p’波，形態(tài)與竇性p波有所不同2、p’-R間期通常>0.12s3、大多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個竇性p波的間距小于正常p-p間距的二倍4、部分房性期前收縮的p’-R間期可以延長5、異位p’后無QRS-T波，則為未下傳的房性期前收縮6、有時下傳心室引起QRS波群增寬變形，多呈右束支阻滯圖形，稱房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導。2021/3/29星期一172021/3/29星期一18房性心動過速一、分類房內(nèi)折返性心動過速（少見）；房性自律性心動過速；房性紊亂性心動過速二、心電圖房性自律性心動過速：1、心房率為100~200次/分鐘2、P’波形態(tài)與竇性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)通常直立3、發(fā)作開始時心率逐漸加速。房性紊亂性心動過速：1、心房率100~130次/分2、有3種或3種以上形態(tài)不同的P’波3、P’-P’、P’-R、R-R間距不規(guī)則，部分p’波不能下傳心室。2021/3/29星期一192021/3/29星期一20心房撲動正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動波（F波），F(xiàn)波多數(shù)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)中清晰可見；F波波幅大小一致，間隔規(guī)則,頻率多為250~350次/分。以固定房室比例（2：1或4：1）下傳，故心室率規(guī)則。如果F波的大小和間距有差異，且頻率>350次/分，稱不純性心房撲動。2021/3/29星期一212021/3/29星期一22心房顫動正常P波消失，代之以大小不等、形狀各異的顫動波（f波），通常以V1導聯(lián)為最明顯，頻率為350~600次/分。心室律絕對不規(guī)則。2021/3/29星期一232021/3/29星期一24房室交界性期前收縮1、期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同2、出現(xiàn)逆行P’波（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置，aVR直立），可發(fā)生于QRS波群之前（P’-R間期<0.12s）或QRS波群之后（R-P’間期<0.20s），或者與QRS相重疊3、多為完全性代償間期2021/3/29星期一252021/3/29星期一26預激綜合征1、竇性心搏的P-R間期短于0.12s2、某些導聯(lián)之QRS波群超過0.12s，QRS波群起始部分粗頓（稱delta波），終末部分正常3、ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反4、根據(jù)心前區(qū)導聯(lián)QRS波群的形態(tài)，分兩型，A型QRS波群均向上；B型在V1導聯(lián)QRS波群向下，V5、V6導聯(lián)向上。2021/3/29星期一272021/3/29星期一282021/3/29星期一29陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT)一、分類房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT)房室折返性心動過速（AVRT)二、心電圖1、AVNRT:①Q(mào)RS頻率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則②QRS波群形態(tài)與時限均正常，③可見逆行P’波，常重疊于QRS波群內(nèi)或位于其終末部,R-P’<70ms。(P’與QRS的起始部相重，使有的導聯(lián)上的小q波消失或振幅降低，這點在I及V5導聯(lián)較清楚；P’波與QRS的終末部相重，可能出現(xiàn)“偽r波”，這點在aVR或/及V1導聯(lián)上尤為明顯)。2、AVRT:①Q(mào)RS頻率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則②QRS波群形態(tài)與時限正常時，為房室正路順傳型AVRT。QRS波群寬大畸形和有delta波時，為房室正路逆?zhèn)餍虯VRT③可見逆行P’波，R-P’（測量QRS波起始到P’波起始的時間）間期一般>110~115ms(>70ms)2021/3/29星期一302021/3/29星期一312021/3/29星期一322021/3/29星期一332021/3/29星期一34室性期前收縮1、期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或無相關的P波2、期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時限通常>0.12s，T波方向多與QRS的主波方向相反3、往往為完全性代償間歇2021/3/29星期一352021/3/29星期一36室性心動過速1、3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)2、QRS波群形態(tài)畸形，時限超過0.12s；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反3、心室率通常為100~250次/分鐘；心律規(guī)則，但也可略不規(guī)則4、心房獨立活動與QRS波群無固定關系，形成房室分離；5、通常發(fā)作突然開始6、心室奪獲與室性融合波，它們是確立室速的最重要依據(jù)7、Brugada分步鑒別診斷室速與寬QRS波型室上速、2021/3/29星期一372021/3/29星期一382021/3/29星期一39尖端扭轉(zhuǎn)型室速2021/3/29星期一40心室撲動與心室顫動心室撲動呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150~300次/分鐘。心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法識別QRS波群、ST段與T波。2021/3/29星期一412021/3/29星期一42心臟沖動傳導異常1、竇房傳導阻滯2、房內(nèi)傳導阻滯（不完全性、完全性）3、房室傳導阻滯（一度、二度、三度）4、室內(nèi)傳導阻滯：束支傳導阻滯（右束支、左束支）2021/3/29星期一43一度房室傳導阻滯P-R間期延長，即P-R間期>0.20s(老年人P-R間期>0.22s)2021/3/29星期一442021/3/29星期一45二度房室傳導阻滯一、分類二度Ⅰ型房室傳導阻滯（文氏阻滯）和二度Ⅱ型房室傳導阻滯二、心電圖二度Ⅰ型房室傳導阻滯：1、PR間期進行性延長、直至一個p波受阻不能下傳心室2、相鄰RR間期進行性縮短，直至一個p波不能下傳心室3、包含受阻p波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。二度Ⅱ型房室傳導阻滯：P-R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群2021/3/29星期一46三度房室傳導阻滯1、心房與心室活動各自獨立、互不相關、2、心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房性心動過速、撲動或顫動）3、心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。2021/3/29星期一472021/3/29星期一48束支傳導阻滯一、分類右束支阻滯、左束支阻滯二、心電圖完全性右束支傳導阻滯：①Q(mào)RS波群時限≥0.12s②V1或V2導聯(lián)QRS呈rsR’型或M形波；Ⅰ、V5、V6導聯(lián)S波增寬而有切跡，其時限≥0.04s；aVR導聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡③V1導聯(lián)R峰時間>0.05s④V1、V2導聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6導聯(lián)T波方向一般與終末S波方向相反，為直立完全性左束支傳導阻滯：①Q(mào)RS波群時限≥0.12s②V1、V2導聯(lián)呈rS波（其r波極小，S波明顯增寬）或呈寬而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6導聯(lián)R波