甲亢手術(shù)的麻醉注意事項

甲亢病人的麻醉

2012級碩士劉素云導師:秦再生2021/3/29星期一1甲亢的概述1術(shù)前準備2麻醉管理3妊娠期甲亢4Contents

2021/3/29星期一2甲亢概述甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)概念甲狀腺腺體功能亢進，甲狀腺素分泌過多，導致循環(huán)中甲狀腺素水平異常增高（甲狀腺毒血癥），出現(xiàn)以全身代謝功能亢進、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高為主要特征的疾病的總稱，20-40歲育齡女性多發(fā)2021/3/29星期一3甲亢概述甲亢的臨床表現(xiàn)高代謝綜合征：多食善饑，怕熱多汗，疲乏無力循環(huán)系統(tǒng)高動力性反應：心動過速，脈壓增寬，老年患者易出現(xiàn)甲亢性心臟病神經(jīng)精神系統(tǒng)：多言好動，焦躁易怒，震顫肌肉系統(tǒng)：甲亢性周期性癱瘓，常伴有低血鉀壓迫癥狀：氣管受壓、變形或移位眼癥：突眼其他：腹瀉，血小板減少性紫癜，凝血因子減少，女性月經(jīng)不調(diào)流產(chǎn)早產(chǎn)男性陽痿脫發(fā)等2021/3/29星期一4甲亢概述2021/3/29星期一5甲亢概述甲亢患者手術(shù)治療的適應癥：中度以上的原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)或高功能腺瘤者藥物或131I治療無效、停藥復發(fā)者有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺2021/3/29星期一6術(shù)前準備

麻醉前評估全身情況基礎(chǔ)代謝率（%）=（脈率+脈壓差）-110正常范圍為±10%輕度甲亢：20%-30%；中度甲亢：30%-60%；重度甲亢：>60%心率：控制小于90次甲狀腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH

FT4和FT3不受血中TBG（甲狀腺激素結(jié)合球蛋白）的影響，可直接反映甲狀腺功能狀態(tài).TSH是反應下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標常規(guī)電解質(zhì)、凝血功能等檢查2021/3/29星期一7術(shù)前準備

麻醉前評估局部情況評估氣道受壓情況：X片或CT（胸骨后甲狀腺腫？氣管軟化實驗）喉鏡檢查確定聲帶功能四肢肌力檢查肌無力？心電圖，心臟彩超，咨詢?nèi)粘；顒忧闆r評判心功能眼球檢查育齡女性是否有孕2021/3/29星期一8術(shù)前準備預防術(shù)中術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象的關(guān)鍵為：術(shù)前控制甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率接近正常水平抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶PTU（肝毒性），甲巰咪唑MMI（粒細胞缺乏）—抑制甲狀腺素合成碘劑：減少甲狀腺血流，抑制甲狀腺素釋放β受體阻滯劑：抑制腎上腺素效應，抑制T4向T3轉(zhuǎn)化

2021/3/29星期一9術(shù)前準備

手術(shù)時機控制目標基礎(chǔ)代謝率不超過正常值的20%心率不超過90次/min全身癥狀改善：情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加除非有生命危險不得不接受急癥手術(shù)，可用艾司洛爾50ug/l控制過快的心室率2021/3/29星期一10麻醉管理麻醉前用藥鎮(zhèn)靜：減少緊張和情緒波動咪唑安定避免增加心率：東莨菪堿，避免使用阿托品避免抑制呼吸：尤其對于巨大甲狀腺腫、氣管受壓者2021/3/29星期一11麻醉管理麻醉方法全身麻醉：安全；對于存在氣道梗阻風險、基礎(chǔ)代謝率用藥后仍高于30%以上或精神過度緊張者為首選，目前應用最廣泛。神經(jīng)阻滯麻醉（頸叢）無氣道梗阻、呼吸困難，基礎(chǔ)代謝率在20%以下，脈率<100次/min可選擇

局麻藥中避免加入腎上腺素2021/3/29星期一12麻醉管理麻醉誘導避免使用氯胺酮、潘庫溴銨等有交感興奮作用的藥物困難氣道：

巨大甲狀腺壓迫，肌松后氣管壓迫癥狀可加重；處理：備齊各種型號鋼絲管，可視喉鏡或纖支鏡；清醒插管或鎮(zhèn)靜下保留自主呼吸插管插管時需足夠的麻醉深度，動作輕柔，避免插管時心動過速，血壓升高以及嗆咳甲亢患者可能存在血管擴張和慢性低血容量，誘導時可能發(fā)生低血壓，需補足容量2021/3/29星期一13麻醉管理

麻醉維持甲亢患者藥物代謝率和靜脈用藥所需劑量可能增加術(shù)中維持足夠的麻醉深度，避免交感過度興奮術(shù)中若發(fā)生低血壓，苯腎上腺素（去氧腎上腺素）為首選升壓藥術(shù)中監(jiān)護循環(huán)：HR,SPO2,ECG,ABP——維持循環(huán)穩(wěn)定呼吸：PETCO2，氣道壓，潮氣量—維持氣道通暢體溫：室溫一般設(shè)25度左右，體溫過高可采用物理降溫2021/3/29星期一14麻醉管理麻醉蘇醒手術(shù)后等病人蘇醒充分，自主呼吸恢復通氣滿意后再拔管，慎用拮抗劑，防止病人出現(xiàn)躁動，血壓增高，切口出血，影響呼吸，誘發(fā)甲狀腺危象等等。若出現(xiàn)躁動，則給予丙泊酚鎮(zhèn)靜后再拔管。拔管后多觀察病人，等蘇醒徹底，病人不躁動時再送回病房。若術(shù)前評估氣管受壓明顯，氣管軟化易塌陷，則考慮帶氣管導管回ICU2021/3/29星期一15麻醉管理

甲狀腺危象甲狀腺危象是甲亢患者體內(nèi)甲狀腺毒血癥急性加重的結(jié)果

臨床表現(xiàn)原有的甲狀腺功能亢進癥狀加重：T>39℃，HR>140次/min（可伴房顫或房撲），煩躁不安、大汗淋漓，嘔吐腹瀉全麻時主要表現(xiàn)為：難以解釋的血壓升高、心率加快和體溫顯著升高2021/3/29星期一16麻醉管理甲狀腺危象處理對癥處理：補液，降溫，鎮(zhèn)靜，吸氧腎上腺素能阻滯：如β受體阻滯劑艾司洛爾，持續(xù)靜注直至HR<100次/min抑制甲狀腺素合成：丙硫氧嘧啶或甲巰咪唑抑制甲狀腺素釋放：10%碘化鈉10ml+10%葡萄糖500ml點滴24h，此后逐漸減量，使用3-7天拮抗甲狀腺素反應：氫化可的松50-100mg靜滴，每6-8h一次清除血漿甲狀腺素：常規(guī)治療欠佳時，選擇腹膜透析、血液透析或血漿置換2021/3/29星期一17術(shù)后管理術(shù)后并發(fā)癥與外科醫(yī)生一起處理甲狀腺危象：發(fā)生于術(shù)后6-18h術(shù)后呼吸困難和窒息：術(shù)后最危急的并發(fā)癥

原因：切口內(nèi)出血，喉頭水腫，氣管塌陷，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷處理：消除血腫，氣管插管或氣管切開神經(jīng)損傷：喉返神經(jīng)：引起聲帶麻痹—聲音嘶啞或減弱喉上神經(jīng)：聲帶松弛，喉黏膜感覺喪失—聲音低沉，飲水嗆咳2021/3/29星期一18術(shù)后管理

術(shù)后并發(fā)癥低鈣血癥：原因：甲狀旁腺受損或被摘除臨床表現(xiàn)：術(shù)后1-3天出現(xiàn)手足抽搐，喉和膈肌痙攣，窒息處理：緊急靜注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10-20ml甲狀腺功能改變腺體切除范圍較大時可能出現(xiàn)甲狀腺功能低下，需口服甲狀腺素并定期復查2021/3/29星期一19特例：妊娠期甲亢甲亢臨床表現(xiàn)與孕早期的一些生理反應類似，呈一種高代謝癥狀:心率增快,體溫升高,耗氧增加,心臟輕度增大,心臟負擔也明顯增加，診斷更困難些。由于孕婦的血清甲狀腺結(jié)合球蛋白TBG水平明顯升高,血TBG已不能準確反映甲狀腺功能的功能狀態(tài),故應結(jié)合臨床異常的高代謝癥群表現(xiàn)和血清FT3、FT4、TSH值作出診斷。一般來講，輕度甲亢對妊娠無明顯影響，但中、重度甲亢以及癥狀未控制者的流產(chǎn)率、妊高征發(fā)生率、早產(chǎn)率、足月小樣兒發(fā)生率以及圍生兒死亡率增高。妊娠甲亢一經(jīng)確診,應立即治療。處理原則是既要控制甲亢發(fā)展,又要確保胎兒的正常發(fā)育。治療方法主要采用抗甲狀腺藥物和手術(shù)治療,放射性碘治療因可損傷胎兒甲狀腺而禁用。2021/3/29星期一20妊娠期甲亢

藥物治療：丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首選藥物，其與蛋白有較高的親和力，不易通過胎盤，對胎兒相對安全。PTU可能引起肝臟損害，甚至急性肝臟衰竭。不能耐受PTU者可以選用甲硫咪唑（MMI）。MMI可致胎兒發(fā)育畸形，主要是皮膚發(fā)育不全和甲硫咪唑相關(guān)的胚胎病，包括鼻后孔和食道的閉鎖、顏面畸形。懷孕前和妊娠早期避免使用MMI，孕早期后，再更換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生手術(shù)治療：藥物治療無效或療效不佳時選用。手術(shù)切除時機宜選擇妊娠中期16~20周（文獻）4-6月（教科書）進行比較安全。全麻或者頸叢阻滯，禁用已經(jīng)明確損害胎兒的藥物2021/3/29星期一21甲亢病人剖宮產(chǎn)的麻醉甲亢本身不是剖宮產(chǎn)的指征，但合并其他復雜產(chǎn)科因素和產(chǎn)婦自身重要器官功能不全時，需要剖宮產(chǎn)。麻醉方式：如