外科學(xué)：腹部損傷

腹部損傷

1.了解腹部損傷的分類、病因及臨床表現(xiàn)。

2.熟悉腹部閉合性損傷的診斷步驟。

3.掌握腹部閉合性損傷的急救，早期診斷和治療原則。

4.掌握外傷性脾，肝和腸破裂的處理原則。

5.了解損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用。

第一節(jié)概述

【閉合性損傷診斷步驟】

1.有無(wú)內(nèi)臟損傷

（1）詳細(xì)了解受傷史

（2）重視觀察生命體征

（3）全面而有重點(diǎn)的體格檢查

（4）必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿淀粉酶升高提示胰損傷或胃穿孔，或腹膜后十二指腸損傷；

血尿是損傷的重要標(biāo)志

*有以下情況者應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷：①早期出現(xiàn)休克征象者，尤其是出血性休克；②有持

續(xù)性甚至進(jìn)行性加重的腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④

有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；⑥有便血、嘔血或血尿者；⑦直腸指診發(fā)現(xiàn)前壁

有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。腹部損傷病人如發(fā)現(xiàn)頑固性休克，盡管同時(shí)有其他部位的

多發(fā)性損傷，但其原因一般都是腹部臟器損傷所致

2.什么臟器受到了損傷

首先考慮是哪一類臟器受損，然后考慮具體臟器和損傷程度

（1）單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷時(shí)，以腹腔內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，腹膜炎體征不明顯。出血量多時(shí)，

可有腹脹和移動(dòng)性濁音

（2）單純空腔臟器破裂以腹膜炎為主，尤其以上消化道破裂穿孔為嚴(yán)重；下消化道破裂，

腹膜炎體征出現(xiàn)較遲，但感染較為嚴(yán)重

以下各項(xiàng)對(duì)于確定哪一類臟器損傷有一定的價(jià)值

（1）惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯

的部位和程度確定損傷臟器

（2）排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷

（3）有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）者，提示上腹臟器（肝或脾）損傷

（4）有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能

（5）有骨盆骨折者，提示有直腸、膀胱、尿道損傷的可能

3.是否有多發(fā)性損傷

多發(fā)性損傷可能有以下幾種情況：①腹內(nèi)某一臟器的多出破裂；②腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到

損傷；③除腹部損傷外，腹部以外的合并損傷；④腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器

4.診斷有困難怎么辦

（1）診斷性腹腔穿刺：禁忌：嚴(yán)重腹脹、中晚期妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作

（2）腹腔灌洗

(3)X線檢查

(4)超聲

(5)CT/MRI

(6)進(jìn)行嚴(yán)密觀察

(7)剖腹探查術(shù)指征：①全身情況有惡化趨勢(shì)；②腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)

大；③腸鳴音減弱、消失或出現(xiàn)腹脹；④膈下游離氣體或移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；⑤積極抗休克而

情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至繼續(xù)惡化；⑥消化道出血；⑦腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物；⑧

直腸指診有明顯觸痛

【處理原則】

1.對(duì)于已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者的處理原則是做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭(zhēng)早期手術(shù)

2.首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷，對(duì)最危急的病例，心肺復(fù)蘇是壓倒一切的任務(wù)，其中解

除氣道梗阻是首要一環(huán)

3.其次是迅速控制明顯的外出血、開(kāi)放性氣胸或張力性氣胸

4.盡快恢復(fù)循環(huán)血容量、控制休克和進(jìn)展迅速的顱腦外傷

5.抗休克治療的同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)，防治休克是內(nèi)臟損傷治療中的重要環(huán)節(jié)

(1)已發(fā)生休克的內(nèi)出血傷者，力爭(zhēng)在收縮壓回升至90mmHg以上后進(jìn)行手術(shù)

(2)若在積極的抗休克治療下，仍未能糾正，提示腹腔內(nèi)進(jìn)行性大出血，則應(yīng)當(dāng)抗休克的

同時(shí)，迅速手術(shù)

(3)空腔臟器穿破者，休克發(fā)生較晚，一般應(yīng)在糾正休克的前提下進(jìn)行手術(shù)

(4)少數(shù)發(fā)生感染性休克不易糾正者，抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療

*剖腹探查術(shù)注意事項(xiàng)：

1.切口選擇正中切口，不可通過(guò)擴(kuò)大傷口去探查腹腔

2.切開(kāi)腹膜時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)氣體逸出。然后根據(jù)腹腔內(nèi)積液性質(zhì)，初步判定損傷的臟器

3.尋找損傷臟器的憑證：如血凝塊多的地方就是出血部位；大網(wǎng)膜移行方向和纖維蛋白沉積

最多處常為空腔臟器破裂處

4.損傷部位不能確定時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有步驟的全面探查：原則上先探查肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器，同時(shí)

探查膈肌、膽囊；接著從胃開(kāi)始，探查十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及其腸系膜；然

后探查盆腔臟器；再切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺；如有必要，最好切開(kāi)

后腹膜探查十二指腸第二、三、四段

5.處理順序：對(duì)多臟器損傷，原則上先處理出血性損傷，后處理空腔臟器穿破性損傷；對(duì)于

后者，先處理污染嚴(yán)重的損傷(如下消化道)，后處理污染輕的損傷

6.關(guān)腹前仔細(xì)清理腹腔，恢復(fù)臟器正常解剖關(guān)系

7.根據(jù)情況放置腹腔引流管

第二節(jié)常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理

一、脾損傷

治療原則：保命第一，保脾第二

保守治療指征：無(wú)休克；一過(guò)性休克；影像學(xué)提示脾裂傷比較局限；無(wú)其他臟器損傷

手術(shù)治療適應(yīng)癥：觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血；發(fā)現(xiàn)其他臟器損傷

1.脾修補(bǔ)術(shù)：I、II級(jí)脾破裂

2.脾臟部分切除術(shù)：川級(jí)脾破裂

3.脾切除術(shù)：IV級(jí)脾破裂；病理性脾臟破裂；多發(fā)傷或腹內(nèi)其他臟器傷

4.自體脾移植術(shù)

二、肝損傷

【處理】

非手術(shù)治療：輕度的肝實(shí)質(zhì)裂傷；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員;

排外其他腹內(nèi)合并傷

手術(shù)治療：經(jīng)補(bǔ)充血容量后，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不能保持穩(wěn)定的傷員；需要大量輸血才能維持

血壓者；有或懷疑需手術(shù)探查的其他腹內(nèi)合并傷

手術(shù)方法：

1.控制出血，盡快查明傷情：如阻斷入肝血流后，肝裂口仍有大量出血，說(shuō)明肝靜脈或下腔

靜脈有損傷

2.清創(chuàng)縫合術(shù)：清除裂口內(nèi)的血塊，異物等，對(duì)出血點(diǎn)和膽管逐一結(jié)扎

3.肝動(dòng)脈結(jié)扎：針對(duì)動(dòng)脈性出血

4.肝切除:粉碎性肝破裂

5.紗布填塞法：對(duì)裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血效果不滿意，又無(wú)條件進(jìn)行較大手

術(shù)的病人，仍有一定價(jià)值（缺點(diǎn)：繼發(fā)感染和拔出紗布后再出血）

6.肝損傷累及肝靜脈或下腔靜脈的處理：死亡率高達(dá)80%

三、胰損傷【治療原則】：高度懷疑胰腺損傷，凡有明顯腹膜炎體征者，應(yīng)立即手術(shù)

四、胃損傷【治療原則】：止血、清創(chuàng)、修補(bǔ)

五、十二指腸損傷

【治療原則】：手術(shù)為主

【手術(shù)方法】：

1.腸壁血腫：小血腫自行吸收

2.漿膜切開(kāi)血腫清除術(shù)：大血腫切開(kāi)清除，漿肌層縫合

3.單純修補(bǔ)術(shù)：裂口不大，邊緣整齊，血運(yùn)良好且無(wú)張力

4.帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)：裂口較大，不能直接修補(bǔ)

5.十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：十二指腸三、四段嚴(yán)重?fù)p傷不宜縫合修補(bǔ)時(shí)，可將該腸

段切除，近端與空腸行端側(cè)吻合（或縫閉兩個(gè)斷端，做十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合）

六、小腸損傷

診斷要點(diǎn)：腹膜刺激征

治療要點(diǎn)：手術(shù)

手術(shù)方法：

1.間斷橫行修補(bǔ)

2.腸切除術(shù)指征：缺損過(guò)大或長(zhǎng)的縱行裂傷；多處破裂集中在一段腸管上；腸管嚴(yán)重挫傷,

血運(yùn)障礙；腸壁內(nèi)或系膜緣大血腫；系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者

七、結(jié)腸損傷

1.對(duì)少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可以考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合（右

半結(jié)腸）

2.大部分病人先采用結(jié)腸造瘦術(shù)或腸外置術(shù)

3.對(duì)比較嚴(yán)重的損傷一期修復(fù)后，可加作近端結(jié)腸造痿術(shù)

八、直腸損傷

【