重度顱腦損傷治療體會(huì)

重度顱腦損傷治療體會(huì)我院神經(jīng)外科由神經(jīng)外科病房和神經(jīng)外科ICU組成，ICU編制十張床，有呼吸機(jī)8臺(tái)，冰毯6臺(tái)，支氣管鏡1臺(tái)，血濾機(jī)一臺(tái)。先進(jìn)的設(shè)備為重度顱腦損傷患者保駕護(hù)航?？剖液?jiǎn)介第2頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天

我國(guó)每年約有10萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致命的顱腦創(chuàng)傷。而且顱腦創(chuàng)傷的致殘率也非常高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的主要問(wèn)題之一。顱腦創(chuàng)傷救治成功，致死率、致殘率降低是多個(gè)因素決定的，是一個(gè)系統(tǒng)工程。醫(yī)院之間的顱腦創(chuàng)傷救治效果相差很大。

前言第3頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.重癥顱腦損傷患者顱內(nèi)壓腦灌注壓監(jiān)測(cè)

2.亞低溫在重癥顱腦損傷患者中的應(yīng)用

3.重癥顱腦損傷患者應(yīng)激性高血糖的處理

4.重癥顱腦損傷患者離子紊亂的治療目錄第4頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄5.重型顱腦損傷肺炎的控制

6.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重型顱腦損傷早期應(yīng)用

7.連續(xù)性腎臟替代治療在重型顱腦損傷中的應(yīng)用第5頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺部感染是重型顱腦損傷患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要因素,嚴(yán)重影響患者預(yù)后。肺部感染后引起氣道梗阻和肺部氧氣交換能力降下降,導(dǎo)致腦缺氧加劇,加重顱腦損傷,形成惡性循環(huán),是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。長(zhǎng)期昏迷導(dǎo)致患者呼吸道易被痰或分泌物阻塞，通氣功能下降，呼吸道廓清功能下降，大量細(xì)菌集聚，不能排出體外，形成墜積性肺炎。5.重型顱腦損傷肺炎的控制

第6頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天統(tǒng)計(jì)分泌物培養(yǎng)提示，肺部感染致病菌主要以革蘭陰性菌多見(jiàn)，其次革蘭陽(yáng)性菌和真菌少見(jiàn)。表明顱腦損傷并發(fā)肺部感染致病菌種類(lèi)多。最常見(jiàn)的致病菌依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。病原菌多為多重耐藥，臨床應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理使用抗生素，盡量避免抗菌藥物的不必要使用，減少耐藥菌及耐藥程度；

重型顱腦損傷肺炎的控制

第7頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌為多重耐藥，因此針對(duì)其耐藥機(jī)制及耐藥情況建議聯(lián)合使用具有相加作用的抗生素以減少其耐藥情況發(fā)生。臨床上最棘手的是對(duì)亞胺培南和美羅培南都耐藥的銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌感染的重癥肺炎，無(wú)特效藥，死亡率極高。

重型顱腦損傷肺炎的控制

第8頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天方法1、制定、遵守重癥患者操作各項(xiàng)規(guī)章制度；尤其手衛(wèi)生。2、臨床應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果使用抗生素；3、加強(qiáng)重癥顱腦損傷患者基礎(chǔ)護(hù)理；4、纖維支氣管鏡的應(yīng)用。第9頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天顯微支氣管鏡簡(jiǎn)稱(chēng)為纖支鏡，在肺部疾病的診治中具有廣泛的應(yīng)用。同時(shí)，在重癥顱腦損傷患者重癥肺炎的搶救過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。纖維支氣管鏡的應(yīng)用第10頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例患者51歲，男性，重癥肺炎，痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌肺炎，對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥，胸部CT：雙肺肺炎，雙側(cè)肺不張，胸腔積液，給予顯微支氣管鏡治療，明顯好轉(zhuǎn)，如下圖：第11頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療前治療后第12頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天

在纖支鏡的實(shí)際操作過(guò)程中操作者應(yīng)動(dòng)作嫻熟，盡量縮短檢查的時(shí)間，同時(shí)相關(guān)人員要做好急救準(zhǔn)備。此外，在對(duì)患者進(jìn)行支氣管灌洗時(shí)，要嚴(yán)格控制灌洗量，操作過(guò)程中要始終保持患者的血氧飽和度大于90％，以重癥患者的提高診斷和治愈率。纖維支氣管鏡注意問(wèn)題第13頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天

6.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重型顱腦損傷早期應(yīng)用

重型顱腦損傷的患者機(jī)體交感神經(jīng)腎上腺素系統(tǒng)活性增加，機(jī)體內(nèi)的應(yīng)激激素水平升高，能量消耗快速增加，蛋白質(zhì)分解快速增加，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)氮平衡發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，影響顱腦損傷患者腦細(xì)胞恢復(fù)和預(yù)后。第14頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天sTBI患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴(lài)延長(zhǎng)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害第15頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，重型顱腦損傷患者術(shù)后24小時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能明顯減輕肺炎。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重型顱腦損傷早期應(yīng)用

第16頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天在患者腸蠕動(dòng)正常、無(wú)消化道出血的情況下給予患者鼻飼飲食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以為患者提供足夠熱量為原則，各種營(yíng)養(yǎng)成分均衡配比，先為患者經(jīng)鼻飼管滴注50mL生理鹽水，沒(méi)有不適后，起始劑量為300～500mL/d，逐漸增加劑量，第2～3天時(shí)，劑量加至750～1000mL/d。若無(wú)不良反應(yīng)，逐漸增加，治療期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)胃潴留情況，最大每日總量不應(yīng)超過(guò)2500mL為宜，流體的選擇可以是各種食物混合的勻漿膳，也可以是成品營(yíng)養(yǎng)素，我科應(yīng)用佳維體，在患者可經(jīng)口進(jìn)食后，每日的滴注量可逐漸減量，直至患者可正常進(jìn)食。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方法

第17頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天

6.連續(xù)性腎臟替代治療在重型顱腦損傷中的應(yīng)用第18頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱(chēng)。臨床應(yīng)用目標(biāo)是清除體內(nèi)過(guò)多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)。第19頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的模式血液濾過(guò)（hemofiltration，HF）是通過(guò)機(jī)器（泵）或病人自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個(gè)濾器，在濾過(guò)壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液（ultrafiltrate）；同時(shí)，補(bǔ)充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，即置換液（substitute），以達(dá)到血液凈化的目的。重癥醫(yī)學(xué)治療的根本理念在于為重癥病人提供有力的臟器支持，使之有機(jī)會(huì)一步步恢復(fù)和好轉(zhuǎn)。重癥血液凈化技術(shù)是重癥醫(yī)學(xué)中最常用的臟器支持技術(shù)之一，同呼吸支持技術(shù)和循環(huán)支持技術(shù)并稱(chēng)“ICU三寶”。

第20頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天費(fèi)森尤斯血濾機(jī)第21頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的適應(yīng)癥（一）

腎臟疾?。?/p>

1、急性腎衰竭（ARF）

2、慢性腎功能衰竭維持性血液透析病人出現(xiàn)急性肺水腫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

3、少尿患者而又需要大量補(bǔ)液時(shí)。

4、因腎功能不全引起的慢性液體潴留。

5、因腎功能不全引起的嚴(yán)重的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂（如高鉀、高鈉血癥）第22頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的適應(yīng)癥（二）非腎臟疾?。?全身炎癥反應(yīng)綜合征。2多器官功能障礙綜合征。3急性呼吸窘迫綜合癥。4、擠壓綜合征。5藥物或毒物中毒，尤其是多種藥物的復(fù)合中毒。6急性壞死性胰腺炎。7慢性心力衰竭。8肝性腦病。9心肺旁路。第23頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例徐某、男、30歲，企業(yè)管理人員；工作中被軋車(chē)擠傷致“大量硬膜外血腫、失血性休克、左側(cè)股骨干開(kāi)放性骨折、左股動(dòng)靜脈斷裂、左股內(nèi)側(cè)肌群挫滅。”術(shù)后少尿，經(jīng)抗休克治療，尿量無(wú)明顯變化。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)喘憋癥狀，測(cè)CVP29cmH2o，化驗(yàn)?zāi)蛩氐?2.77mmol/l，肌酐346umol/l，血?dú)鈖o266mmhg。第24頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的指征急性腎功能衰竭進(jìn)行腎臟替代治療的指征：1、少尿（<200ml/12h）2、無(wú)尿（<50ml/12h）3、高鉀血癥（>f6.5mmol/l）4、嚴(yán)重酸中毒（ph<7.0）5、高鈉血癥（>155）或低鈉血癥（<120）6、血尿素氮（>30）7、尿毒癥性腦病、心包炎。8、水負(fù)荷過(guò)重。第25頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的特點(diǎn)（一）對(duì)中、大分子物質(zhì)的清除均優(yōu)于HD，對(duì)小分子物質(zhì)的清除則較常規(guī)HD差。等張性脫水，