骨質疏松癥疾病及治療

骨質疏松癥疾病及治療骨質疏松癥治療第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天目錄骨質疏松癥定義骨質疏松癥的危害骨質疏松癥分類和發(fā)病原因骨質疏松癥的臨床表現(xiàn)骨質疏松癥的診斷骨質疏松癥的治療第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松癥定義WHO（世界衛(wèi)生組織1994）：骨質疏松癥是全身性的骨量降低，骨組織微結構退化，導致骨脆性增加，極易造成骨折的一種疾病。NIH（美國國立衛(wèi)生研究院2001）：骨質疏松是一種以骨強度降低為特征的骨骼疾病，致使病人的骨折危險性增高[1]。正常骨骼由皮質骨、支狀骨構造而成骨質疏松的骨骼正常骨骼骨質疏松的骨骼[1]TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨量隨年齡的增加而變化第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松癥的危害我國正在跑步進入老年社會。10年中我國老年人增加5000萬，現(xiàn)在以每年平均1000萬人的增幅跑步前進。到2050年，老年人口將發(fā)展到3.4個人中有1個人，且呈現(xiàn)高齡化。隨之而來骨質疏松人口迅速增加，醫(yī)務人員面臨著骨質疏松防治工作的巨大挑戰(zhàn)。第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天高發(fā)病率高病殘率：椎體、腕部高死亡率：30％髖部骨折死亡率巨額花費：無法治愈環(huán)境危害：家庭、社會骨質疏松癥的危害——不認識，不重視第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松癥的嚴重后果——骨折定義骨質疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應力骨折，是指在日常活動狀態(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折常見骨折部位脊椎、髖部、前臂遠端第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松性骨折的特點第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松癥患者若發(fā)生髖部骨折，傷后一年內死亡率高達20%致殘率高達50%第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松癥分類和發(fā)病原因原發(fā)性骨質疏松癥老年性骨質疏松癥：老年人腎功能下降使活性維生素D合成下降，骨骼代謝出現(xiàn)異常絕經性骨質疏松癥：雌激素使骨細胞營養(yǎng)、生長、發(fā)育、代謝調節(jié)的重要激素，絕經后雌激素下降會導致骨質疏松第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松癥分類和發(fā)病原因繼發(fā)性骨質疏松癥糖尿病致骨質疏松癥：目前已認識到不存在對骨骼安全的GCs閾劑量。有研究表明,即使每日口服潑尼松劑量低于5mg,骨質疏松的危險性同樣增加。2010年ACR指南提出：任何療程（包括小于1個月的激素治療），所有劑量范圍，均需要干預。內分泌疾病致骨質疏松：甲亢、甲旁亢、糖尿病等疾病致骨骼代謝異常腎性骨?。耗I功能障礙使活性維生素D合成下降，骨骼代謝出現(xiàn)異常類風關致骨質疏松癥藥物致骨質疏松癥：糖皮質激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素；第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天正常人體內骨轉換保持動態(tài)平衡，當各種原因（年齡、激素、疾病、藥物等）致使骨吸收>骨形成時，則骨質疏松癥。第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松癥的臨床表現(xiàn)疼痛疼痛是骨質疏松的最常見和最重要的臨床表現(xiàn)。產生疼痛的原因：骨吸收時骨小梁破壞消失和骨膜下皮質骨的破壞等均會引起全身骨痛,以腰背痛多見。骨折,包括微骨折及畸形引起的肌力改變均導致疼痛。中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，原發(fā)性骨質疏松診治指南，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松癥的臨床表現(xiàn)身長縮短、駝背畸形這是繼腰背疼之后出現(xiàn)的重要的臨床體征之一。發(fā)生原因：由松質骨和密質骨組成的骨骼中,松質骨更易發(fā)生骨質疏松。特別是椎體前部,幾乎全部由松質骨組成,而且是支撐身體的支柱,負重量大,更易發(fā)生骨折變形出現(xiàn)駝背。中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，原發(fā)性骨質疏松診治指南，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天身長縮短－9cm－4cm55years65years75years第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天駝背畸形第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松癥的臨床表現(xiàn)脆性骨折骨質疏松癥骨折特點：外力比較小,大都是間接外力；骨折部位恒定，好發(fā)于胸腰椎、橈骨、股骨近端；骨折發(fā)生與年齡，絕經的時間，骨質疏松的程度有關；中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，原發(fā)性骨質疏松診治指南，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松癥的風險評估骨質疏松癥一分鐘測試題骨質疏松癥自我篩查工具中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，原發(fā)性骨質疏松診治指南，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松癥一分鐘測試題如果上面任何一條問題的回答為“是”，就表明您有患上骨質疏松癥的危險。第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天Meta分析表明，本方法能夠識別87%的骨質疏松癥患者，敏感性較高。骨質疏松癥自我篩查工具第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松癥診斷脆性骨折：非暴力、輕微外力發(fā)生骨折X光平片骨密度檢查：世界衛(wèi)生組織推薦標準雙能X線吸收測量法（DXA）超聲骨密度檢查（QUS）實驗室檢查骨轉化的生化指標6.BrownJP,etal.2002clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinCanada.CMAJ.2002;167(10Suppl):S1-34第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)WHO標準，以脆性骨折史或DXA檢測T值判斷是否為骨質疏松癥。絕經前婦女參考Z值，絕經后婦女參考T值。診斷依據(jù)正常T≥-1骨量低下-2.5＜T＜-1骨質疏松T≤-2.5，或者有脆性骨折史重度骨質疏松T≤-2.5合并一處或多處骨折骨質疏松癥的診斷中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，原發(fā)性骨質疏松診治指南，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天處理非藥物治療治療藥物第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天非藥物治療——體育鍛煉負重和力量訓練對骨的發(fā)育和維護都有好處最顯著的例子就是對網球運動員主要發(fā)力手臂與另一只手臂BMD的比較

負重就像輕步快走一樣簡單。跳躍和跑步時骨骼承受沖擊負荷

在坐著的時候可以做輕微的脊柱伸展運動，這有助于增強背部的伸肌，并使低位的肋骨從骨盆內上移

第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天藥物治療方案基礎治療措施：鈣+維生素D老年人或骨質疏松癥患者因腎功能下降，使用活性VD為更佳——中華醫(yī)學會骨質疏松及骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南》藥物治療：活性維生素D、雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素等第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天如何選用鈣劑?

含鈣量要高安全性好性價比高第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天鈣應與其他藥物聯(lián)用，目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏松藥物治療?！对l(fā)性骨質疏松癥診治指南（2011）》第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1、活性維生素D類第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會制定專家共識:(2006年9月)促進腸鈣吸收，增加體內鈣含量增加骨密度，改善骨質量協(xié)調平衡、增加下肢肌力、降低跌倒降低骨折第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天活性維生素D（延迪諾）三大藥理作用√第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天口服鈣劑和阿法骨化醇對腸吸收不良患者血鈣濃度的影響注：正常成人血鈣值為2.1～2.6mmol/L。References8.GhoseRR,Wynford-ThomasD.RiseinserumcalciumandmagnesiumconcentrationsaftervitaminDadministrationinhypocalcaemichypomagnesaemicmagnesiumdeficiency.PostgradMedJ.1980Nov;56(661):785-786第1～4天，患者單純口服鈣劑，血鈣濃度顯著下降；第4～20天，阿法骨化醇與鈣劑聯(lián)用，血鈣升至正常水平；第20～48天，停用阿法骨化醇，血鈣降至正常水平以下。由于骨質疏松癥患者大多存在腸鈣吸收不良，研究者專門針對小腸切除術后，腸吸收不良患者進行了一項的臨床試驗[8]。研究對象的初始血鈣值低于正常。阿法骨化醇安全有效保證體內充足鈣含量第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天補活性VD（延迪諾）是有效補鈣的前提條件！活性維生素D是鈣代謝的重要調節(jié)劑，它決定腸鈣吸收率。（1）低VD狀態(tài)：腸鈣吸收率7%（2）活性維生素D正常：低鈣攝入（160mg/d），吸收率75%（120mg/d）正常鈣攝入（800mg/d），吸收率50%（400mg/d）因此，補充足夠活性VD是有效補鈣的前提條件。第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天活性維生素D（延迪諾）三大藥理作用√第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天活性VD（阿法骨化醇）提高骨密度的臨床試驗總結參考文獻試驗對象試驗類型分組情況試驗周期試驗結果[9]IF=4.6多中心隨機雙盲對照試驗伴骨量減少的65歲以上帕金森癥患者試驗組:40例，ALF1μg/d對照組:40例，安慰劑18個月手部BMD：試驗組＞對照組差異有顯著性[10]IF=0.5隨機對照試驗新診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、類風濕關節(jié)炎或支氣管哮喘，須接受激素治療的中年女性患者，無影響骨代謝的其他疾病或藥物治療試驗組:21例ALF0.25~1μg/d對照組:20例鈣

500mg/d36個月腰椎BMD：試驗組＞對照組差異有顯著性股骨頸BMD：試驗組＞對照組差異有顯著性[11]IF=1.9隨機雙盲對照試驗絕經后骨質疏松癥患者，平均年齡(68.6±6.9)歲試驗組:24例ALF0.5μg/d+鈣

1g/d對照組:42例，安慰劑+鈣

1g/d36個月腰椎BMD：試驗組＞對照組差異有顯著性[12]IF=2.7隨機雙盲對照試驗65歲以上的絕經后骨質疏松癥患者，有骨量減少或骨折發(fā)生，血鈣、磷及堿性磷酸酶正常試驗組:26例ALF1μg/d+鈣

300mg/d對照組:34例安慰劑+鈣

300mg/d12個月股骨頸BMD：試驗組與對照組差異無顯著性腰椎BMD：試驗組＞對照組差異有顯著性[13]IF=4.1隨機雙盲對照試驗須接受高劑量皮質激素治療的患者，無鈣磷代謝異常相關的骨折試驗組:74例ALF1μg/d+鈣

405mg/d對照組:71例安慰劑+鈣

405mg/d12個月腰椎BMD：試驗組＞對照組差異有顯著性References9.SatoY,ManabeS,KunoH,OizumiK.AmeliorationofosteopeniaandhypovitaminosisDby1a-hydroxyvitaminD3inelderlypatientswithParkinson’sdisease.JNeurosurgPsychiatry.1999;66:64-6810.LakatosP,NagyZ,KissL,etal.Preventionofcorticosteroid-inducedosteoporosisbyalphacalcidol.ZRheumatol(Suppl1)2000;59:48-5211.MenczelJ,FoldesJ,SteinbergR,etal.Bdolah-AbramTetal.Alfacalcidol(AlphaD3)andcalciuminosteoporosis.ClinOrthop.1994;300:241-24712.OrimoH,ShirakiM,HayashiY,etal.Effectsof1a-hydroxy-vitaminD3onlumbarbonemineraldensityandvertebralfracturesinpatientswithpostmenopausalosteoporosis.CalcifTissueInt.1994;54:370-37613.ReginsterJY,KuntzD,VerdichtW,etal.Prophylacticuseofalfacalcidolincorticosteroid-inducedosteoporosis.Bone1999;9:75-81阿法骨化醇顯著提高骨密度第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天活性維生素D（延迪諾）三大藥理作用√第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天活性VD（延迪諾）顯著提升老年人平衡協(xié)調性Schacht等[11]針對2009名骨量減少的老年患者進行了一項為期半年的非對照前瞻性研究。該研究通過定時起立行走試驗（TUG）、升椅試驗（CRT）及踵趾步態(tài)試驗（TGT）檢測患者的移動和平衡能力。研究結果顯示，與用藥前相比，阿法骨化醇能夠顯著增加TUG、CRT及TGT試驗的成功完成率，提高患者的移動和平衡能力。第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天活性VD（延迪諾）明顯降低跌倒風險為觀察阿法骨化醇對社區(qū)定居老年人（年齡＞70歲）跌倒發(fā)生頻率的影響，DukasL等[12]開展了一項為期36周的大規(guī)模雙盲隨機對照臨床研究。該研究將378名研究對象隨機分為兩組：試驗組191例，每日口服阿法骨三醇1ug；對照組187例，每日服用安慰劑。研究結果顯示，阿法骨化醇能夠顯著減少跌倒發(fā)生頻率，降低跌倒風險。第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2、雙膦酸鹽第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天雙膦酸鹽藥理作用雙膦酸鹽是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，與骨骼羥磷灰石有高親和力的結合，特異性結合到骨轉換活躍的骨表面上抑制破骨細胞的功能，從而抑制骨吸收。第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天——中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，原發(fā)性骨質疏松診治指南，中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3、降鈣素第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天降鈣素能提高絕經后婦女腰椎和前臂的骨密度，可降低椎體骨折危險，對非椎體骨折仍不確定。降鈣素能改善骨質量。降鈣素可應用于各種慢性疼痛，如神經痛、偏頭痛、輕癥腰椎狹窄、局限性骨轉移所致的疼痛。主要臨床作用第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天適應癥預防和治療絕經后婦女骨質疏松癥男性骨質疏松癥的治療糖皮質激素性骨質疏松癥治療脊椎壓縮性骨折急性疼痛的一線藥物。第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4、雌激素類第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

HRT的隨機對照試驗Women’sHOPEPEPIERAWESTHERSHERSIIWHIEPAT19951996199719981999200020012002第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天WHI中期研究報告健康事件 相對風險 絕對風險 （/10000婦女年）乳腺癌 1.26(1.00-1.59) 8心臟事件 1.29(1.02-1.63) 7中風 1.41(1.07-1.85) 8肺栓塞 2.13(1.39-3.25) 8子宮內膜癌 0.83(0.47-1.47) -1結腸癌 0.63(0.43-0.92) -6髖部骨折 0.66(0.45-0.98) -5第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5、選擇性雌激素受體調節(jié)劑

HRT以外的選擇:SERMS

第48頁,共53頁，2024年2月25日，星期天類雌激素效應骨心血管乳腺子宮抗雌激素效應

不是雌激素!

選擇性雌激素受體調節(jié)劑作用機制原發(fā)性骨質疏松癥診療指南2006第49頁,共53頁，2024年2月25日，星期天選擇性雌