好醫(yī)生網(wǎng)講義

第一節(jié):救死扶傷VS醫(yī)療欠費

主持人：

大家好，歡迎參加醫(yī)德醫(yī)風專項培訓，1941年7月毛澤東同志在延安為中國醫(yī)科大學第14期畢業(yè)生題詞“救死扶傷實行革命人道主義”新中國成立之后，這句話成了醫(yī)務工作者的座右銘，無數(shù)的醫(yī)務工作者在自己的崗位上兢兢業(yè)業(yè)的履行著自己的職責，那么我們本期醫(yī)德醫(yī)風培訓的主題就是救死扶傷，今天來到我們演播室我們一起討論的嘉賓有北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科的朱嚴明教授以及北京大學醫(yī)學部衛(wèi)生法學教研室的王岳主任，歡迎兩位。那么同時和我們參加討論的還有來自德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生以及北京安定醫(yī)院的醫(yī)生們，歡迎大家。救死扶傷可以是說醫(yī)生的天職，而見死不救無疑是對醫(yī)生最大的否定，然而近些年來有關指責醫(yī)生或者醫(yī)療救護行業(yè)見死不救的聲音時有耳聞，那么有的人解釋說這是滑坡造成的，然而還有的人是為醫(yī)生喊冤，認為這其中另有隱情，那么我們這一節(jié)討論的主題就是見死不救，首先我們一起來看一個案例。（小片：潮州一名19歲的花季女孩，深夜隨男友駕摩托車經(jīng)過僻靜小村的十字路口時突然遭遇了十幾名男子。這群陌生人用摩托車強燈光照射并圍了上來，這對情侶乘坐的摩托車避開后僅僅開出了約20米——女孩突然發(fā)現(xiàn)自己的右手臂幾乎整個不見了！而那個有著定情戒指的右手連同手臂就掉在了交匯的地方……據(jù)家屬介紹，民警在事發(fā)地附近找到了一把約40厘米長的刀子。讓女孩心冷的事情還有一件，轉(zhuǎn)院時因為一時湊不夠錢，潮州醫(yī)院的救護車竟然紋絲不動，直到民警掏了腰包才啟程。）那么這是不久前剛剛發(fā)生的一件事，那么片子中這個少女的遭遇真的是令大家同情和惋惜，事后也有醫(yī)生說像這種用刀砍傷的這種斷臂再植的可能性還是有的，只是需要有一定的時間，時間越早越快越好，但是由于救護車司機因為患者沒有錢，不開車，最終耽擱了時間，這個少女的胳膊是最終永遠的失去了。那么所以很多人就把這個指責的焦點放在了救護車司機身上，那么看了這個案例我們大家對它有一個什么樣的看法呢？大家有沒有想表達一下自己的觀點，那么我們的嘉賓分析一下這個案例有什么樣的看法？

王岳：其實我覺得和這個案例比較類似，我也曾經(jīng)遇到過一個事情，而且是我親身經(jīng)歷的事情，大概在一年前我?guī)Ъ胰巳ラL白山玩，從長白山下山的時候我母親心臟病就犯了，當時就撥打了當?shù)氐募本入娫?，但是令我很難受的，也是讓我感覺到很氣憤，他上來先報價就是說我出一趟車多少錢？當然這種心情可以理解，我當時很生氣，我說你先來吧，多少錢都沒有問題，為什么出現(xiàn)這種問題這可能和現(xiàn)有的醫(yī)療制度有關？可能這些問題以前并不是問題，但是現(xiàn)在浮出水面了，就是我們很多的醫(yī)院不得不要靠自己的服務養(yǎng)活自己，所以你會發(fā)現(xiàn)醫(yī)患之間成了一種交易的關系，我給你服務你給貨幣，那么你不給我貨幣我不給你服務，甚至有人這么去理解。但是實際上我們的法律并沒有修改，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》21條寫的非常明確：我們對急危病人醫(yī)院有一種強制締約義務，從法律上講，也就是說對這樣的病人是不附帶任何條件的。哪怕它身無分文醫(yī)院必須立即進行救治，那么救護車我理解救護車就是醫(yī)院的延伸，也就是說當一個掛有紅十字標識或者掛有醫(yī)療搶救標識或者掛有我們國家蓮花標識的這種特用車輛，當它出現(xiàn)在馬路上的時候，實際上任何一個需要急救的病人如果攔住它都要承擔一種強制的一種締約義務，你這個醫(yī)院和這個患者之間已經(jīng)形成了這種醫(yī)療服務的關系，也就是說這時候你必須要把病人送到醫(yī)院進行充分的搶救。

主持人：也就是說從法律上我們已經(jīng)有了這個充分的規(guī)定，你有這個義務的。

王岳：對，實際上是大家沒有意識到這種現(xiàn)象或者說我不救治它會有什么后果，其實這個后果已經(jīng)不是一個醫(yī)療事故的問題了，這個后果已經(jīng)是一種刑事犯罪了，也就是說開這個車的這個司機在法律上很可能被追究刑事責任，它已經(jīng)不是一種過失的心態(tài)對這個女孩或者一個病人死亡是一種過失心態(tài)，它實際已經(jīng)是一種我們叫間接故意了，因為他已經(jīng)意識到你是有危險的，但是我放縱你的死亡，放任你的死亡，實際上它的主觀心態(tài)是一種無理的，那么如果這個人真的死了，是可以追究它的刑事責任的。這種故意致人死亡罪，以前叫故意殺人罪來追究它的刑事責任。

主持人：也就是說這個救護車司機他所承擔的還不是公眾或者是這個患者對它一個指責。

王岳：我們很多人可能沒有意識到這個問題，就像前不久很多的觀眾都看過這個電視上去討論開車連撞數(shù)人這個司機，酒后，人們說它就是交通肇事，但是最后會發(fā)現(xiàn)給它定罪。

主持人：危害公共安全罪？

王岳：對，以特殊方法危害公共安全它的主觀心態(tài)已經(jīng)不是過失了，它是一種故意，所以這個后果是很嚴重的，可能很多人沒有意識到這個后果。

主持人：我們看到這個事后有記者采訪這家醫(yī)院，院長表示醫(yī)院的規(guī)定是要先繳費后出車，但是對極危重病人來說，如果當時沒有錢也是可以出車的，但是這個醫(yī)務處這個處長又補充說，因為發(fā)生了很多這種事后不繳費的情況，所以就規(guī)定必須要先繳費，無論什么情況都要先繳費。那么朱教授你有這個事有什么看法？

朱燕寧：無論是什么情況，救治病人這是從一個醫(yī)生的職責，這是第一位的，所以醫(yī)生為什么說你要救死扶傷就是人的生命比任何，沒有辦法用金錢來衡量，來講的，所以我覺得在這種危及的情況下首先是救人第一，那么這個例子很清楚，如果要把神經(jīng)血管再一次的接上，那么時間的限制非常非常的嚴格，時間長了血管或者組織就被破壞了，再接都接不上了，所以要爭分奪秒，這時從醫(yī)生的職責來講就是要搶時間，要挽救生命。那么我覺得從醫(yī)生的職業(yè)道德上講必須是這樣的，剛才講的一些法律上的條款，我覺得講的非常的好。主持人：其實我想無論我們是醫(yī)院還是醫(yī)生，其實都希望盡最大的可能去搶救每一個生命，但是由于欠費所造成的這種經(jīng)濟負擔，每個醫(yī)院也是比較難以承受的。我們看這樣一個數(shù)字，一個縣級醫(yī)院每年在救死扶傷這個款項上支出每年將近百萬元，而有名氣的大醫(yī)院要承擔500到800萬，這個數(shù)字比較龐大。那么醫(yī)院對于這樣的問題是比較無奈的，有沒有解決的辦法，這筆支出他們怎么消化呢？

朱燕寧：像我們協(xié)和醫(yī)院來講，每年大概幾百萬這樣的支出，現(xiàn)在醫(yī)院就是自己來解決，這個問題是一個政府應該關注的問題，醫(yī)院應該有一個出口，政府給醫(yī)院應該有一定的補助，或者是紅十字或者什么樣的機構(gòu)都可以進行補助；這個層面是需要我們上級的管理機構(gòu)去運作，不能讓醫(yī)院又救治病人又沒有經(jīng)費經(jīng)營。這個問題也需要解決。

主持人：也需要有一個相關的政策機制來保護我們這些醫(yī)院，使醫(yī)院這筆支出能夠有出口。

朱燕寧：對。

王岳：我覺得醫(yī)院有很多可以做的事情，但是我們還沒有去做，比如說當我們發(fā)現(xiàn)一個不合理的現(xiàn)象的時候，我們衛(wèi)生行業(yè)可能會出現(xiàn)一種思維，他認為這個現(xiàn)象不對，比如說欠了很多費用怎么辦？可能下一些命令，科里如果再有這樣的欠費就扣除醫(yī)生的獎金，不排除個別醫(yī)院有這樣的規(guī)定。這樣的結(jié)果就會使得一線的醫(yī)生考慮到自己的經(jīng)濟利益，可能就會出現(xiàn)剛才我們影片中出現(xiàn)的這個問題，可能就會推諉，你到別的醫(yī)院去吧，我們這治不了；他實際上能治。實際上我們行業(yè)應該解決的辦法是什么？當我們發(fā)現(xiàn)這個不合理時候，我們不應該把危機轉(zhuǎn)移給我們的下游，也就是這些患者，我認為這些欠費在相當大的比例上實際上并不是病人不想交錢，當然我這個沒有調(diào)研過。但是我也相信這里可能有真的想賴帳的，但是我想還有很多人并不是不想交，可能確實您讓他交，他有一定的困難，因為我遇到過這樣的問題，包括我們的附屬醫(yī)院也有這樣的，它確實沒有錢，本身就在馬路上行乞的乞丐。

主持人：屬于流浪患者？

王岳：對，他生活無著，他也很困難，在這個時候怎么辦？我覺得我們醫(yī)院應該有兩條途徑可以走，一條途徑我非常同意，朱老師剛才說的，那我們要找政府，實際上醫(yī)院在為政府來分擔這一部分的社會壓力，府一級出臺。那么政府出臺這樣一個地方性的規(guī)章，它更多的還是想想開源的辦法，怎么從衛(wèi)生行業(yè)多拿一點錢來，實際上前不久我們討論公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在中國的比例，特別是中國的私立醫(yī)院為什么不像私立醫(yī)院？實際上這里都有一個問題，就是稅制的問題，中國之所以很多慈善人士不捐款，只交稅原因就是你的免稅制度有問題，如果你的免稅制度是像發(fā)達國家一樣，導向這種公益行業(yè)，比如說你給教育捐款了，你給學校醫(yī)院捐款了，你給博物館捐款了，你可以拿著等額稅票去沖減你應交稅額，我相信有很多人給醫(yī)院捐款。因為有很多人它實際是希望把錢交到這里的，可能這個辦法我覺得效果不一定好，而且往往我們的立法是這樣的，立的處罰你會發(fā)現(xiàn)，你5年都罰不了一個，我們的立法不知道立給誰的，就像我們的醫(yī)療事故處理條例包括北京市的，有重大醫(yī)療事故我要吊銷醫(yī)院的醫(yī)療許可證，我心想你不是開國際玩笑嗎？你抵消醫(yī)院的醫(yī)療許可證，吊銷的時候心就疼，這種法是沒有什么優(yōu)勢的。

主持人：王主任對這個不太認可的。

朱燕寧：我們醫(yī)院是這樣的，救護車拉來一個急診病人，放下就走了，我們不管什么情況都是搶救的。有錢的就交，沒有錢就不交，每年都有這樣的，呆帳壞賬就是這樣產(chǎn)生的。這是一個醫(yī)院的一個規(guī)矩，也是一個醫(yī)生的職業(yè)道德。

主持人：我們醫(yī)院對這種情況是不會推諉的？

朱燕寧：對。第二，當班的醫(yī)生就按規(guī)定的制度去救，醫(yī)院也不會讓你去簽字讓你自己掏錢，那是沒有道理的。這些年以來一直是這樣的。那么第三，我們現(xiàn)在有一個比較好的機制，我們醫(yī)院在兩三年前新成立了一個機構(gòu)——社會工作部，它也是一個行政管理機構(gòu)，它有一個非常重要的責任去募集善款。那么很多就像剛才王老師說的比較有錢的人，或者有一些單位，愿意做這些事情。而且他們覺得從一個醫(yī)院的名義去募集這個錢，我的目的是給我醫(yī)院急危重癥的病人，那么我要甄別它。比如說一個科室有一個病人，很危重，但是他沒有錢，我收他進來了，那么科室就會給這個社會工作部一個報告，希望拿一些錢救急一部分，那么社會工作部要到病房了解這個病人的情況，甚至他家庭的情況，以及他與當?shù)氐氖裁床块T有聯(lián)系，核實以后，醫(yī)院討論可以給他多少錢，完成它在醫(yī)院的救治。我們醫(yī)院已經(jīng)有這么一個機構(gòu)，已經(jīng)在做這個事情了。但是像我們國家這么多醫(yī)院是不是每個醫(yī)院都能做到這個樣子，我不知道，但是我覺得我們這樣一個大型的醫(yī)院有這么一個機構(gòu)做這些事情，而且有一些非常危重而且貧困的病人得到了救治，我覺得非常好。那么第四點我覺得就是強調(diào)政府管理部門的這種職責，我覺得我們國家已經(jīng)有很多的這種醫(yī)療政策，什么醫(yī)保什么社保什么方方面面的，都希望把醫(yī)療救治的覆蓋面覆蓋的越大越好，越全面越好，這樣它就可以非常非常大的減少了這部分人的數(shù)目。

主持人：這也是一種化解。

朱燕寧：我同意王老師說的，絕對不能就是說這個院長目前你把這個事情推到一線大夫，這個絕對是太糟糕了，不可以這樣。

主持人：好，那么我們看到，王主任提到的那個想法其實在協(xié)和醫(yī)院已經(jīng)開始實施了。也就是說這個我們國家對于救死扶傷的呼聲都很高，但是實施起來會有一些問題，那么可能就是有一些責任不太清楚，有這個原因。那么剛才您提到說在醫(yī)院我們有這么一個機構(gòu)，可以募集善款。有的人呼吁我們在社會上建立這樣一個救死扶傷的基金，然后我們醫(yī)院有這方面的沒有錢的這種患者，我們醫(yī)院從這里面可以得到一些補償，然后這個渠道可以向社會多方的去征集。

王岳：實際現(xiàn)在也有很多這樣的基金會。我覺得還是信息不對稱，我有一個朋友就在一個NTO組織，有很多的資金，他說我很愁，為什么？找不到好項目，就是花不出去的錢；另外一方面我們醫(yī)院有時候真的沒有錢，你比如我印象比較深的，我們有一個叫微笑列車還是叫微笑行動，就是腭裂的這些孩子，實際它有專門的基金會，如果我們的醫(yī)院發(fā)現(xiàn)了一個新生兒腭裂都可以向這個基金會提供申請，由基金會來出錢。

主持人：其實我們也關注有很多的像您剛才說的腭裂的還有一些白血病、腦癱的兒童，像這樣一些專項的基金會，這也是我們看到大家為這些事情做一些努力，做一些工作。那么我們有沒有基金會或者其他解決這種救死扶傷的渠道呢，原來考慮過這個問題，有一些好的辦法嗎？好，我們先討論到這里！第二節(jié)：救死扶傷VS規(guī)章制度主持人：我們說作為醫(yī)生治病救人是義不容辭的責任，但是在一些特殊的場合特殊的情況下，也要視情況而定，不能一概而論，那么下面的幾幅漫畫就展示了幾種特殊的情況我們一起來分析討一下。（短片）：一位老人在家突然昏迷，家中只有一名保姆，無奈叫120車急送醫(yī)院。經(jīng)初步檢查診斷為急性腦出血，急需手術(shù)，清除血腫、減壓?？墒牵螂娫捦ㄖ诒臼泄ぷ鞯牟∪藘鹤?，但至今未到。保姆又不愿為手術(shù)簽字。病人的病情危重，是不是一定要等待家屬到來簽字呢？主持人：這是一個比較特殊的情況就是病人急需做手術(shù)，而沒有人去簽手術(shù)同意書，這種情況下，怎么辦呢？大家認為應該怎么辦，有沒有遇到過這種情況？

觀眾1：如果可能更合適的是找一個公正機構(gòu)，包括對這個電話做記錄，表示你同意等。

主持人：那么兩位專家分析一下。

王岳：其實這個片子里還要分具體的情況來看，因為按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定，如果病人意識不清，又無法聯(lián)系到家屬的情況下，經(jīng)過醫(yī)院主治醫(yī)生提出醫(yī)療處置方案，主管醫(yī)療的院長批準后就可以手術(shù)不需要簽字的。但是還有一種情況比較難處理，就是其實看您這個片子是能聯(lián)系到家屬的，比如說家屬可能電話通知他兒子，他兒子已經(jīng)說了馬上就到，同意手術(shù)。兒子肯定這么說，你別等我了，先手術(shù)吧，救老爺子是關鍵。所以我覺得有他這個電話的這么一個經(jīng)過，事實，醫(yī)生完全把他記載在這個病例，然后就可以實施手術(shù)了。

主持人：不用說需要我們的醫(yī)生找一個公證處。

王岳：不用找一個公證處再公證了。

主持人：只要有記錄就可以。

王岳：沒錯，其實我能夠通過這個醫(yī)生的觀點看出來，這幾年醫(yī)生被告怕了，我們的醫(yī)生接受的教育都是把證據(jù)做扎實，實際我們想想我們平時所寫的病例，你寫的每一句法，在法庭上如果不存在涂改，或者惡意篡改的話，它都是認定事實的鐵證。那么你的病例除了同意書往往患者簽字，病例都是你單方寫的，為什么法院會去相信呢？就因為我們就相信您的病例是真實的，這塊不需要再找公證處了，我找公證處，估計老爺子已經(jīng)死亡。所以我們就記載上就可以了，當然在這種情況下，我建議這種情況要向主管醫(yī)療的院長請示一下。

主持人：有一個上級的批準。

王岳：對。

主持人：那么下面我們再來看第二種特殊情況。（短片）某甲，女，23歲，因失戀服用了大量安眠藥，送到醫(yī)院時已處于深度昏迷，呼吸淺慢且不規(guī)則，四肢強直。醫(yī)務人員立即對某甲進行了搶救，在洗胃導瀉的同時，每日補液3000-4000ml，并給予正壓補氧。伴隨著醫(yī)務人員的救治，某甲的狀況明顯好轉(zhuǎn)，意識逐漸清醒。但沒有想到，某甲突然拔掉氧氣管和輸液針。試問作為醫(yī)務人員的你此時該如何處理？主持人：這個情況就是病人不配合，然后自行決定治療方案或拒絕治療，遇到這種情況我們應該怎么辦呢？我們請一位醫(yī)生來回答一下如果你遇到這種情況應該怎么辦，您來談一下好嗎？

觀眾2：因為我們院是?？漆t(yī)院，我看到這種情況是不是懷疑她得了抑郁癥，先考慮一下，如果我們醫(yī)院的話，我們病人大部分精神有問題，所以我們就先經(jīng)過家屬同意，如果家屬認為她有病，需要治療，可能我們就強制治療了，就是這樣的。

主持人：從您的職業(yè)的角度。

觀眾2：對，從我們醫(yī)院來考慮，強制治療可能就是的。

觀眾3：我覺得要遇到這種情況是不是先給她在心理上做一下治療，心理治療之后，一邊心理上的治療一邊再給他進行醫(yī)療上的治療。

主持人：好的，我們剛才看到這個患者應該意識是清醒的，然后主觀意愿是我不愿意接受治療，那么另外還有一種情況就是這種人是醉酒了，就是說它已經(jīng)意識不清了，可能受到一些傷，醫(yī)生給他治療，但是他不愿意治療，因為那個時候他已經(jīng)沒有什么意識了，這種情況應該怎么辦？這應該是兩種不同的情況。

王岳：其實這兩種情況性質(zhì)還不一樣，其實我做過這個測試，我問過絕大多數(shù)我的學生說，如果是一個服毒的少女你們救不救？幾乎是百分之百的當然要救，這還用問嗎？那么在問他們這個問題之前，我問他們的問題，我們要不要尊重病人的意愿，他們又說我們要尊重。

主持人：就是一個矛盾。

王岳：你會發(fā)現(xiàn)這個女孩的意愿很明確，別救我，誰救我我跟誰急？我就不想活了。那么就等于說她不想活了，為什么我們本身要尊重病人的意愿，現(xiàn)在她遺愿又很明確，不想活了，你為什么還讓他活，這就是因為病人所作出的這種選擇是違背社會的公序良俗的，從法律上這種意思表示是無效的，也就是說她所做出的意思表示是輕生，這個社會道德標準我們的公序良俗不提倡人輕生的。所以作為醫(yī)務人員那么我們就不能讓她死成，你想死沒有那么容易，就不能讓你死，我們就要救治你。確實是在絕大多數(shù)情況下，我們應該和病人處成朋友，我們應該去征求病人的意見，最終由病人來決定治療方案的選擇，但是在極其特殊的情況下，醫(yī)生就有一種特權(quán)或者叫干預權(quán)，它可以違背病人的意愿去實施一種救治，比如說我們剛才舉的自殺這個例子，就是。你剛才提到這個醉酒，這個性質(zhì)就不一樣了，這個病人的意思表示不是違背公序良俗的，這個病人本身它是沒有表達意愿的能力，短暫性的，他可能因為飲酒他現(xiàn)在已經(jīng)意識不清了，在這種情況下實際他本身也是病了，他可能酒精中毒，他還有一種很大的危險，他可能嘔吐之后誤吸造成窒息，如果這個時候沒有照顧他，他有生命危險的，那么這個時候該怎么辦？醫(yī)生首先要報警，包括我們剛才講的那個女孩，報警之后都應該在醫(yī)院里留院觀察，不能讓他自己就走了。

河北曾經(jīng)出過類似的問題，河北的一家很大醫(yī)院，他就診了一個酗酒者，這個酗酒者被好心人送到醫(yī)院之后，吐了一地，吐完了之后他就說：沒事，我這個天天晚上這樣，你不用管我我們家很近，兩條馬路就到了，這個醫(yī)生就沒有把握住這個原則。所以這個病人就走了，走了之后第二天清潔工就在他們醫(yī)院不遠處的一個花園里發(fā)現(xiàn)了這個人的死尸，這個人可能出院之后風一吹一暈又栽倒到花壇里，結(jié)果就是因為嘔吐窒息就死亡了，那么醫(yī)院是對這個人的死亡是要承擔一定的責任。所以我覺得這兩種情況還不太一樣。

主持人：也就是說無論是從患者的角度考慮，還是我們從醫(yī)院自己這個角度考慮，都應該是，比如說像這種情況我們應該是及時去救治的，而不應該是就放任他走了。朱大夫有許多遇到過這樣的情況？

朱燕寧：我覺得這個病人因為你剛才說了很清楚，她在昏迷的情況下，你已經(jīng)給她實施了救治，那么后來她提出不同意見是她完全清醒過來以后，她完全有自己的思考，已經(jīng)不是在一個病態(tài)的情況下，在這種情況我倒覺得允許她選擇自己一個治療方案。就是說我們讓她到病例上寫上一是我們的治療方法，我們的整個過程，一個讓她寫上她自己的意愿，就是我已經(jīng)清醒了，我現(xiàn)在不愿意采取這樣的治療了，我愿意回家休息，或者怎么樣，那我覺得她簽了字以后，也可以走，我覺得也可以有這樣一個另外一條出路，不是說我們非要強制的說我就要怎么治理智，我覺得剛才大家說的我也同意，但是我覺得還應該有另外一個，這可能也是一個。

主持人：這個問題我們兩位嘉賓在最終的處理方式上可能還有一點點的不一樣，我剛才就想，剛才王主任提到報警，如果是在校的大學生，跟他的老師，或者是跟他的家屬聯(lián)系上我們是不是可以采取這種方法？

王岳：可以，這當然是可以的，而且我覺得這時候確實其實一個醫(yī)療的行為我想行醫(yī)的目的怎么去定位它的問題？我還是感覺就是說，盡管有很多法學界的人認為醫(yī)療是一個合同關系，但是你會發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為在法律這種合同本質(zhì)中充斥著一種人文和倫理的精神在里面，很難像我們平時合同關系那樣清晰的界定它的邊緣，所以比如像在這種情況下，當然如果這個病人還不在危險期，我想很多醫(yī)生也知道怎么做，這時候不行，那不能聽它，說這個比如脫離危險了，把管拔了，那他又不出院，有的說，不管了，你自己出院就算了，自生自滅跟我沒有關系了。但是很可能他真的不出院，他穿著病號服這時候就要爬窗戶跳樓，這是很有可能的。我想只要在醫(yī)院的這個范圍內(nèi)，可以控制的范圍內(nèi)，你對病人的生命和安全都要注意，這種善良的注意法律有一個詞良父義務，要像一個善良的父親一樣對一個未成年的孩子一樣，盡管它成年，盡管它甚至以后四五十歲了，但是在進入醫(yī)院這個領域里，我們真的要把它當成一個弱勢去看，所以我想可能遇到這種情況也不能安全的簽個字走人，也不合適。

主持人：剛才我們分析的兩個特殊的情況，下面我們來看一下第三種特殊情況是什么樣的？

（短片）火車上，一位旅客突發(fā)疾病不省人事，列車員廣播，希望列車上的醫(yī)生乘客可以來幫忙檢查治療。王醫(yī)生正好乘這趟列車出差，聽到廣播，想去幫忙，可是又擔心萬一患者出現(xiàn)意外或自己掌控不了的情況惹麻煩上身，猶豫不定。主持人：好的，這是一種在醫(yī)院外遇到了需要搶救的病人那么你作為醫(yī)生在醫(yī)院外應該怎么做呢？這種特殊情況，我們大家每位醫(yī)生來表達一下自己的看法，如果你遇到這個情況怎么辦？

觀眾4：我前兩天就遇到了，我是在飛機上，回來的飛機下降的過程中，機場廣播說有一個乘客突發(fā)心臟病，需要醫(yī)務工作者前去幫助，后來我就也沒有什么猶豫的，后來我就找機組人員聯(lián)系，看一下那個病人，當時和我來的還有一個是男性的外科醫(yī)生，我們當時檢查了一下那個病人，我們做的只是數(shù)他的心率，別的什么都沒有，但是我覺得如果碰到這種緊急情況，如果有一點專業(yè)知識的醫(yī)務人員應該去救的。

主持人：好，有沒有想到一些意外的情況比如說你過去了，萬一發(fā)生一些什么緊急的危險的情況，會不會自己擔責任？沒有考慮這些。

觀眾4：先看看樣子什么情況，擔責任只要把那個病人什么情況處理好，責任都是后面的事了。

主持人：好，謝謝，我們看剛才這位醫(yī)生自己作為一個專業(yè)的從醫(yī)的工作者遇到這種情況還是首先是義不容辭的站出來，可能沒有想太多的。

王岳：我想絕大多數(shù)醫(yī)生都會有這種本能的沖動，而且當你救治完病人之后，我相信當你回到座位上你心里會有一種自豪感滿足感，其實幫助別人真的是會為自己帶來快樂，但是確實像你剛才問的，有沒有責任，很多醫(yī)生，所以說我說這些年學法律學壞了，他們說怎么學法律學壞了，我說學明白還好，如果法律沒有學明白，法律就成束縛醫(yī)生的枷鎖。

主持人：對，把什么事情都要想到最壞的結(jié)果？

王岳：真有的學生問過我這個問題，我們這個不算非法行醫(yī)吧？

主持人：下面我們會討論到這個問題的。

王岳：實際上你會發(fā)現(xiàn)對這個是沒有問題的，這是完全合法的，不屬于非法行醫(yī)。而且即使你出錯了，你會發(fā)現(xiàn)法律對這個時候醫(yī)生的救治行為的判斷過錯的標準和在醫(yī)院里搶救病人是完全不同的。

主持人：對，就像我們剛才這位醫(yī)生說的，過去了以后什么都沒有，只能是先數(shù)數(shù)心率。

王岳：對。也沒有什么好辦法，所以我們不僅不用擔心承擔責任，而且我覺得我們應該真的去幫助這些人，因為我們有一天可能在飛機上暈到，如果我們不幫助這個人，這種社會規(guī)則就會使我們本人身受其害。

主持人：換位思考，推人及己的。好，那么朱大夫您從醫(yī)這么多年，有沒有遇到過在醫(yī)院外需要救治病人的情況。

朱燕寧：遇到過，我在飛機上也遇到一個病人，也是一個很年輕的女孩子，突然肚子疼，大汗淋漓，縮卷到靠窗子的那么一個小座位上，飛機就緊急呼叫，有醫(yī)生的話可以去看，然后我就趕緊跑去看了，然后問問她的年紀，那么作為婦產(chǎn)科可能關心她的月經(jīng)情況，她以前有沒有這種疼痛，那么經(jīng)過問了以后，我判斷還是一個痛經(jīng)，然后讓服務人員又問同機的乘客有沒有帶止痛的藥物，還真是有人帶了鎮(zhèn)痛的藥物，趕緊給她吃了，這個空中的服務人員非常好把她挪到頭等艙，然后讓她躺下給她很好的照顧，因為我們是到深圳，飛機的時間很長，中間看過她幾次，她吃藥以后，這樣蓋著毯子就慢慢好了，一直到下飛機時候她臉色也緩過來了，非常地感謝，我就覺得跟王老師說的一樣，能夠幫助別人還是很高興的。主持人：那么對于這種情況我們大家的觀點都是一致的，無論是什么情況都要首先站出來，然后去檢查做自己力所能及的事情。第三節(jié)：小處方VS大處方主持人：好，這一節(jié)我們首先來認識一個人，這個人大家應該是有所耳聞，她就是被小處方醫(yī)生的王爭艷大夫，下面我們首先來看一下媒體對她的采訪報道。

（小片）

在漢口醫(yī)院金橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心，記者看到了正在為患者看病的王爭艷大夫，當我們問到她開的處方平均每張不超過八十元，有的甚至只有兩毛錢時，王爭艷大夫竟然跟我們急了。

王爭艷：“我只知道給你看病、開藥、檢查，我哪有哪些腦筋去看那些價格去，那不是把我累死了！”

“你要看他得的是什么病，你不能刻意追求，你一定要按原則來，該做什么檢查做什么檢查，該開什么要開什么藥，按醫(yī)療的原則來，這是前提，其次才是良知、醫(yī)德?！?/p>

而記者在醫(yī)院隨機采訪幾位來找她的患者，他們說王大夫就是為他們省錢、為他們著想。

患者：“她開的一個月的藥80幾塊錢，我去其他醫(yī)院看病得800多塊錢。原來藥是越吃藥越好，血壓是越來越高；她這一次性就把我的血壓降下來了?！?/p>

記者問王爭艷，有人說開小處方非常難，王爭艷認為，這有什么難的，一點都不難。王爭艷：“按照醫(yī)療原則該怎么弄怎么弄就完了嘛，我覺得不難，很自然嘛?！?/p>

記者：“開小處方的訣竅在哪？”

王爭艷：“你看他需要什么，對癥嘛，他只需要這么一點就給他這么一點。我一般習慣性要問他，以前用過什么藥，有沒有效果，這是一個判斷的依據(jù)；第二個，你家里有什么藥，家里有的很多藥就不需要開了，最后剩下的就是我需要開的。那需要開的不就很少了嗎？及病人所急，想病人所想，你要真正做到就行了?！?/p>

中午午休的時間我們看到，王爭艷邊吃著自己帶的盒飯邊跟患者聊著病情，不僅常開小處方，有時她還會墊錢，幾塊錢的掛號費，十幾塊錢的藥費。

患有世界罕見的疾病的王榮華，理論上應當長期住院，但是王榮華窮得連醫(yī)保中自己支付的部分都拿不出來，這時，好心的王大夫不僅答應幫王榮華墊付醫(yī)藥費，為了給患者省錢，她還調(diào)整了治療方案。

患者妻子：“她說我把藥方給你開好，你就到藥店去買藥，便宜一些。我真的是從來沒有碰到過這樣的醫(yī)生，除非是自己的姐姐、爸爸媽媽，這樣的醫(yī)生才能夠做到。我先生的這個病情，就是通過王醫(yī)生看病的方案，維持了我先生身體11年了?！?/p>

采訪中王爭艷將自己所做的一切歸于她的老師，一代名醫(yī)裘法祖的教導，做醫(yī)生要做“上醫(yī)”。

主持人：好的，剛才我們一起來認識了一下這位小處方醫(yī)生王爭艷大夫，那么小處方醫(yī)生可以說是一種表象化的描述，它本質(zhì)還是對王爭艷醫(yī)生這種堅守職業(yè)精神一切為病人著想的一種肯定和贊譽，那么人們對王爭艷的這個擁戴從側(cè)面也反映出了大家對目前存在的大處方大檢查這種過渡治療的一種不滿，那么這節(jié)我們就來分析一下過度治療。首先我們想了解一下，請嘉賓給我們介紹一下，目前我們這個過度治療的現(xiàn)狀是怎么樣的，都有哪些原因造成的呢？我們來談一下。

王岳：這個過度治療的概念確實有爭議，包括侵權(quán)責任法在起草的時候，原來有一個條款就關于過度治療的問題，我想這里老百姓質(zhì)疑最多的可能就是大處方這些問題，特別是違反常規(guī)和診療規(guī)范去使用藥品或者檢查。比如說舉一個例子，我們很多的大醫(yī)院你會發(fā)現(xiàn)在門診藥房里，都有很多輸液的床位，我一次陪者一個外國朋友去他們就看到這個輸液，他們就提出他們的觀點，他們就覺得你這些病人是不是住院沒有床位所以在這躺著，實際從他們看來當一個病人靜脈循環(huán)系統(tǒng)開放了，這個已經(jīng)說明病人很重了。當時我跟他說不是，這都是門診感冒，得點小的感染，弄不好眼上長一個麥粒腫，都能給你吊一瓶。但是他們就覺得很吃驚，實際上如果你翻開衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的抗菌素使用指導原則你會發(fā)現(xiàn)，它抗抗菌素使用原則有一段話很重要，說“輕癥感染，意識清醒病人首選口服醫(yī)療，意識不清癥狀嚴重的重癥感染選擇肌肉注射或者靜脈給藥，如果癥狀得到控制或者意識恢復，要立即調(diào)整回口服用藥”。這就是我們國家目前衛(wèi)生部頒布的白紙黑字的診療規(guī)范。但實際上，你會發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院里，這個貫徹得并不好，換句話說，已經(jīng)很多的醫(yī)生在違反這個規(guī)范在用藥，那我認為這就叫過度治療，那么這種過度治療給病人帶來的不僅僅是一個經(jīng)濟上的費用高，它會給病人增加很多的風險，比如說我們都知道，給藥途徑的不同，會發(fā)生ADR藥品不良反應的幾率就不同，也就是說口服用藥相對比較安全，但是如果你選擇靜脈給藥它實際是很危險的。它有很多的不可預見的這種不良反應發(fā)生，比如說過敏，甚至于我曾經(jīng)見過一個用這個四代的喹諾酮藥物導致雙目失明的。那么你一個普通的上呼吸道感染到了三甲醫(yī)院醫(yī)生給他用四代喹諾酮，最后弄的雙目失明，你說這不叫過度醫(yī)療嗎？所以老百姓所質(zhì)疑的我想是這些，就是你醫(yī)生沒有按規(guī)矩給我用藥，你違反了你那個規(guī)矩，傷害了我的身體，有一點經(jīng)常我說，醫(yī)生圖財沒有錯，但是不能害命，如果用害命還圖財太可悲了。??

主持人：好，剛才王主任剛才給我們大概介紹了一下目前我們國家過度醫(yī)療的一些現(xiàn)狀，那么我們這個醫(yī)生覺得哪些是過度醫(yī)療呢？有沒有一些看法。

觀眾：比如我咳嗽，我去當病人到醫(yī)院看病，現(xiàn)在基本上沒有大夫給你聽診，認認真真的去拿起聽診器去聽，直接讓你去拍胸片。我去做產(chǎn)檢沒有人給我摸，摸胎位，都是說你去做B超，我說為什么要去做B超，你是要看胎位嗎？她說對。

主持人：全部依賴這種高端機器。

觀眾：但是反過來我在醫(yī)院里也了解，醫(yī)院買了這些機器，你每個月維修費用從哪出，病人不來做檢查，這個機器有什么用，誰去養(yǎng)活那個機器對不對？所以也有一部分矛盾在里面吧，我認為。

主持人：好，謝謝，這位醫(yī)生從自己的一些親身的經(jīng)歷能感受到這種過度治療。我們簡單的總結(jié)了一下，就是造成過度治療的一些原因我們來大概分析一下，比如說有制度不完善，經(jīng)濟利益驅(qū)使，就像剛才這位醫(yī)生提的醫(yī)院買了這種大型的設備，可能引發(fā)這種誘導的需求；另外就是醫(yī)患關系緊張，這個醫(yī)療糾紛中舉證責任倒置這個制度讓醫(yī)生非常的注重自我保護，就像您提到的，可檢查的可不檢查的，一定要檢查；還有一種就是有一些患者對疾病認知觀念，現(xiàn)在有很多的患者自己沒有正確的認識，比如我感冒了，我就要求快。

朱燕寧：我記得我們在做住院醫(yī)生的時候，我們的老師當然他們現(xiàn)在有一些還健在，也都80多歲的年紀了，那時候交給我們的就是有兩個原則我記得特別的清楚，就是說你這個抗菌素一定不要用最高級的那種，你覺得這個一定選比較低級的口服的，你給病人能夠控制住就可以了，這是一個原則；第二個就是說你盡量少用藥，用一種藥可以治這個病的不要用兩種或者三種藥去治，所以我覺得他們本身在處理病人的時候，也是這樣子的，那么他們教給我們也是這樣的。就像一個文化傳下來，所以這樣幾十年以來就是在北京市衛(wèi)生局前些年年年都做一個統(tǒng)計，就是在你醫(yī)院總的資產(chǎn)中，你的藥品的收入占你收入的這個大概百分之多少，那么很多醫(yī)院藥品收入可以占到醫(yī)院總收入的50、60%，這是很平常的。但是協(xié)和醫(yī)院一直沒有到40%，一直是30%多，我們覺得這個就是一個老大夫給你這么一個觀念、一個傳承。主持人：剛才我們談了一下這個過度治療的一些情況，包括它的原因，那么過度治療它會帶來哪些危害呢？這個我們再來簡單的討論一下，首先對患者造成的危害了，那么美國有一個這樣的結(jié)論，說過度醫(yī)療致殘致死的后果遠遠超過了自然災害、戰(zhàn)爭、空難、交通事故等等造成的傷害后果。是不是這樣的？比如說冠脈造影是不是會對患者造成一些傷害呢？假如說這個可做可不做，如果做了會不會多一些傷害呢？

朱燕寧：它造影肯定是一個有創(chuàng)的一個檢查，有創(chuàng)的檢查對病人都是有風險的，你做以前它要知情同意了，也許順利也許不順利，不順利的情況下，病人就是一個生命的一個代價了。病人確實有風險，。

主持人：那么對患者帶來傷害其中有一些群體他們是什么？癌癥腫瘤患者，那么衛(wèi)生部新聞部發(fā)言人毛群安就曾經(jīng)說過，一個人一生中健康方面的投入有60%到80%是投放在臨死前最后一個月的治療上，也就是說對于這個癌癥腫瘤患者過度治療其實是收效甚微的，而且還會造成身體其他方面的損害，同時又造成資源浪費以及患者家庭的經(jīng)濟負擔。

王岳：這個我想關鍵就是作為腫瘤醫(yī)生你的角色的定位的問題，你是定位為一個推波助瀾的企業(yè)推銷員，還是定位為一個為病人尋找一種生活質(zhì)量最佳的一種解脫方式，我覺得這個很關鍵。不能把這種特殊病人他最終的發(fā)展方向定義為我一定要讓他活過來，我一定要把這個腫瘤細胞殺死，結(jié)果你會發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞還沒有殺死，可能病人已經(jīng)讓你殺死了。所以我想行醫(yī)的目的最主要的并不是要一定不要它死，我想醫(yī)生的天職以前我們認為救死扶傷，但是我認為救死扶傷只是醫(yī)生天職中的一部分，醫(yī)生同時還有另外一個很重要的使命，就是要提高病人的生活質(zhì)量，要讓病人有一種快樂的或者說自由的感覺。其實對于這種癌癥病人我們從醫(yī)學上如果已經(jīng)判斷出這個結(jié)果，更多的