提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率-醫(yī)務(wù)科-2023.12.7

2023年12月提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率

1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check無效果處置ActionO1主題選定

進(jìn)一步提升我院醫(yī)療質(zhì)量與VTE診治及管理水平，早期甄別VTE高危人群，提高VTE規(guī)范預(yù)防率，實(shí)現(xiàn)VTE的早期干預(yù)，有效預(yù)防靜脈血栓形成或延緩其進(jìn)展，可以有效降低VTE的發(fā)生率、致殘率及致死率，減少或避免潛在的醫(yī)療糾紛。選題背景

VTE是第三位血管疾病高發(fā)、高致死致殘、易漏診誤診80%VTE癥狀不典型60%VTE事件與住院相關(guān)院內(nèi)非預(yù)期死亡的主要原因VTE是院內(nèi)可預(yù)防的首要死因嚴(yán)重危害患者安全，需引起臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者的高度重視。VTE(靜脈血栓栓塞癥)=DVT+PTE；是同一種疾病在不同階段、不同部位的不同表現(xiàn)形式DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，好發(fā)于下肢，近端50%脫落引起PTEPTE是來自循環(huán)系統(tǒng)的栓子阻塞肺動(dòng)脈或其他分支引起呼吸困難、胸痛、休克、暈厥甚至死亡，80-90%來自DVT主題選定VTE值得重點(diǎn)關(guān)注的臨床問題5主題定義衡量指標(biāo)VTE中高危風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施落實(shí)率調(diào)查時(shí)間內(nèi)患者實(shí)際落實(shí)的預(yù)防措施項(xiàng)目數(shù)調(diào)查時(shí)間內(nèi)患者需進(jìn)行的預(yù)防措施總項(xiàng)目數(shù)×100%=中高危風(fēng)險(xiǎn)患者：本次活動(dòng)所指住院患者中血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中高危的患者。VTE預(yù)防措施：主要包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。

基本預(yù)防是指改善生活方式、進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)、避免下肢穿刺；

機(jī)械預(yù)防包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪；

藥物預(yù)防指使用抗凝藥物。主題說明主題說明010203對(duì)患者保障患者生命安全，減輕痛苦，縮短住院時(shí)間，改善患者預(yù)后與生活質(zhì)量。對(duì)醫(yī)護(hù)減少安全隱患，減少不良事件發(fā)生，減少潛在糾紛，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。對(duì)醫(yī)院提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全，提升患者滿意度，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。選題意義1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check無效果處置ActionO2擬定活動(dòng)計(jì)劃書···························

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········28%43.8%18.7%9.4%計(jì)劃實(shí)施甘特圖現(xiàn)狀把握PART031.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check無效果處置ActionO3現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析2023.1.2-2023.1.15高危內(nèi)外科10個(gè)科室調(diào)查VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中高危患者：58例；規(guī)范預(yù)防：16例；VTE規(guī)范預(yù)防率27.59%?，F(xiàn)狀把握--找出問題--收集數(shù)據(jù)問題例數(shù)百分比累計(jì)百分比無出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4630.3%30.3%無機(jī)械預(yù)防4127.0%57.3%抗凝藥物未用或劑量不足3623.7%81.0%基本預(yù)防措施不到位74.6%85.6%專科培訓(xùn)不足53.3%88.9%宣教力度差42.6%91.5%醫(yī)護(hù)認(rèn)識(shí)不夠42.6%94.1%家屬更換頻繁42.6%96.7%缺乏有效監(jiān)督21.3%98.0%溝通障礙10.7%98.7%癥狀無特異性，診斷難10.7%99.3%病人不配合10.7%100%改善前柏拉圖現(xiàn)狀把握--問題匯總原因分析--魚骨圖1

人

法物環(huán)護(hù)士知識(shí)量不足、工作量大、制度流程不熟悉醫(yī)護(hù)配合欠佳患者個(gè)體差異依從性差無法理解醫(yī)護(hù)指導(dǎo)工作量大意識(shí)薄弱知識(shí)缺乏醫(yī)師培訓(xùn)不到位知識(shí)不足小組質(zhì)控未持續(xù)改進(jìn)體系不健全獎(jiǎng)懲督導(dǎo)制度配套設(shè)施缺乏未個(gè)體化調(diào)整評(píng)估工具督導(dǎo)獎(jiǎng)懲機(jī)制不到位院級(jí)科室督導(dǎo)少未持續(xù)改進(jìn)獎(jiǎng)懲機(jī)制落實(shí)差出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率低院級(jí)科室督導(dǎo)少缺乏質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)流程不合理環(huán)境嘈雜陪人太多空間有限地面濕滑患者多雜物多活動(dòng)空間利用不足系統(tǒng)不穩(wěn)定提取數(shù)據(jù)偏差信息系統(tǒng)原因分析--出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率低

要因評(píng)價(jià)1注：根據(jù)5、3、1原則打分，總分50分，40分以上為選定要因培訓(xùn)不到位制度流程不成熟院科督導(dǎo)少意識(shí)薄弱獎(jiǎng)懲機(jī)制不到位中要因小要因王1李2劉3王2李4劉5王3李6劉7高2合計(jì)選定患者個(gè)體差異111111111110依從性差111111111110無法理解醫(yī)護(hù)指導(dǎo)111111111110知識(shí)缺乏311131131116醫(yī)師培訓(xùn)不到位5535553555

46√知識(shí)不足335333333534工作量大133313333326意識(shí)薄弱553553553342√護(hù)士知識(shí)量不足工作量大533533533336制度流程不成熟553553553342√醫(yī)護(hù)配合欠佳311131131116督導(dǎo)獎(jiǎng)懲機(jī)制不到位553553553342√院級(jí)科室督導(dǎo)少553553553344未持續(xù)改進(jìn)335333333534獎(jiǎng)懲督導(dǎo)制度MDT不規(guī)范335333333534小組質(zhì)控未持續(xù)改進(jìn)335333333534院級(jí)科室督導(dǎo)少553553553344√評(píng)估工具配套設(shè)施缺乏311131131116未個(gè)體化調(diào)整311111131114信息系統(tǒng)系統(tǒng)不穩(wěn)定111111131112提取數(shù)據(jù)偏差111111111110利用不足311133111116環(huán)境嘈雜陪人太多311131131116患者多311131131116活動(dòng)空間地面濕滑311131131116雜物多311133111116空間有限311133111116原因分析--真因驗(yàn)證12023年1月13日-1月21日，共調(diào)查未落實(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者30人，對(duì)30名患者進(jìn)行要因調(diào)查，可重復(fù)勾選不同的原因。項(xiàng)目總數(shù)百分比累計(jì)百分比培訓(xùn)不到位1434.14%34.14%制度流程不成熟1229.26%63.4%院科督導(dǎo)少819.51%82.91%意識(shí)薄弱614.63%97.54%獎(jiǎng)懲機(jī)制不到位12.43%100.00%合計(jì)41100%-真因真因驗(yàn)證柏拉圖1護(hù)士缺乏宣教工具未認(rèn)清重要性知識(shí)未更新措施不規(guī)范宣教后未及時(shí)評(píng)價(jià)工作太忙患者痛域低年齡大行動(dòng)不便身體疲憊輸液液體多管路太多管道攜帶管道多引流袋位置影響留置時(shí)間長(zhǎng)設(shè)備數(shù)量有限使用時(shí)間有限下肢輸液環(huán)境嘈雜陪人太多活動(dòng)空間有限地面濕滑患者多雜物多宣教宣教方式單一無規(guī)范宣教路徑督查活動(dòng)空間宣教方式單一管理禁忌癥評(píng)估不健全缺乏下床活動(dòng)流程缺乏監(jiān)管機(jī)制未納入考核

無機(jī)械預(yù)防物人環(huán)機(jī)工作量大意識(shí)薄弱醫(yī)師培訓(xùn)不到位知識(shí)未更新氣壓泵原因分析--魚骨圖2注：根據(jù)5、3、1原則打分，總分50分，40分以上為選定要因培訓(xùn)不到位意識(shí)薄弱缺乏監(jiān)督機(jī)制未納入考核中要因小要因王1李2劉3王2李4劉5王3李6劉7高2合計(jì)選定管道攜帶管道多311111311114

引流袋位置影響111111111110

留置時(shí)間長(zhǎng)311111311114

氣壓泵使用時(shí)間有限131313131118

數(shù)量有限131313131118

輸液液體多111111131112

管路太多111113131114

下肢輸液111113131114

醫(yī)師培訓(xùn)不到位555353535544√意識(shí)薄弱355553335542√知識(shí)未更新113113113116

工作量大311111311114

患者痛閾低111313131116

年齡大111113131114

行動(dòng)不便111311131114

身體疲憊131313131118

護(hù)士缺乏宣教工具131313131118

未認(rèn)清重要性131333133122

工作太忙311111311114

知識(shí)未更新131131111114

措施不規(guī)范355531311128

宣教后未及時(shí)評(píng)價(jià)131313131118

環(huán)境嘈雜陪人太多131313131118

患者多131313131118

活動(dòng)空間地面濕滑131313131118

雜物多111113111112

活動(dòng)空間有限111113111112

督查缺乏監(jiān)督機(jī)制535353555544√未納入考核535333555542√宣教宣教方式單一111111111110

無規(guī)范宣教路徑111111111110

原因分析--無機(jī)械預(yù)防

要因評(píng)價(jià)22023年1月13日-1月21日，共調(diào)查因未機(jī)械預(yù)防的患者26人，對(duì)26名患者進(jìn)行要因調(diào)查，可重復(fù)勾選不同的原因。項(xiàng)目總數(shù)百分比累計(jì)百分比培訓(xùn)不到位1431.11%31.11%意識(shí)薄弱1226.67%57.78%缺乏監(jiān)督機(jī)制1124.44%82.22%未納入考核817.78%100%合計(jì)45100%-真因驗(yàn)證柏拉圖2真因原因分析--真因驗(yàn)證2

人

法物環(huán)護(hù)士知識(shí)量不足、工作量大、制度流程不熟悉醫(yī)護(hù)配合欠佳患者個(gè)體差異依從性差無法理解醫(yī)護(hù)指導(dǎo)工作量大意識(shí)薄弱知識(shí)缺乏醫(yī)師培訓(xùn)不到位知識(shí)不足小組質(zhì)控未持續(xù)改進(jìn)體系獎(jiǎng)懲督導(dǎo)制度藥物副作用藥物更換頻繁藥物督導(dǎo)獎(jiǎng)懲機(jī)制不到位院級(jí)科室督導(dǎo)少未持續(xù)改進(jìn)MDT不規(guī)范抗凝藥物未用或劑量不足院級(jí)科室督導(dǎo)少缺乏質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)流程不合理環(huán)境嘈雜陪人太多空間有限地面濕滑患者多雜物多活動(dòng)空間利用不足系統(tǒng)不穩(wěn)定提取數(shù)據(jù)偏差信息系統(tǒng)原因分析--魚骨圖3注：根據(jù)5、3、1原則打分，總分50分，40分以上為選定要因培訓(xùn)不到位意識(shí)薄弱知識(shí)量不足獎(jiǎng)懲機(jī)制不完善院科督導(dǎo)不到位中要因小要因王1李2劉3王2李4劉5王3李6劉7高2合計(jì)選定患者個(gè)體差異311111311114

依從性差111111111110

無法理解指導(dǎo)311111311114

知識(shí)缺乏131313131118

醫(yī)師培訓(xùn)不到位555353535544√知識(shí)不足111111131112

工作量大111113131114

意識(shí)薄弱535353555544√護(hù)士知識(shí)量不足535353555544√制度流程不熟悉333111331120醫(yī)護(hù)配合欠佳113113113116

督導(dǎo)獎(jiǎng)懲機(jī)制不完善535353555544√院科督導(dǎo)不到位535353555342√未持續(xù)改進(jìn)111113131114

體系缺乏質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)111311131114

流程不合理131313131118

獎(jiǎng)懲督導(dǎo)制度

MDT不規(guī)范311111311114小組未持續(xù)改進(jìn)131333133122

院級(jí)科室督導(dǎo)少311111311114

藥物藥物副作用131131111114

藥物更換頻繁355531311128

信息系統(tǒng)系統(tǒng)不穩(wěn)定131313131118

利用不足131313131118

提取數(shù)據(jù)偏差131313131118

環(huán)境嘈雜

陪人太多131313131118

患者多111113111112

活動(dòng)空間地面濕滑111111111110

空間有限111111111110雜物多111111111110原因分析--抗凝藥物未用或劑量不足

要因評(píng)價(jià)32023年1月13日-1月21日，共調(diào)查因抗凝藥物未用或劑量不足的患者28人，對(duì)28名患者進(jìn)行要因調(diào)查，可重復(fù)勾選不同的原因。項(xiàng)目總數(shù)百分比累計(jì)百分比培訓(xùn)不到位2033.33%33.33%意識(shí)薄弱1626.67%60%知識(shí)量不足1220%80%獎(jiǎng)懲機(jī)制不完善711.67%91.67%院科督導(dǎo)不到位58.33%100%合計(jì)60100%-真因驗(yàn)證柏拉圖3真因原因分析--真因驗(yàn)證3主要原因出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率低培訓(xùn)不到位制度流程不成熟院科督導(dǎo)少未機(jī)械預(yù)防培訓(xùn)不到位意識(shí)薄弱缺乏監(jiān)督機(jī)制抗凝藥物未用或劑量不足培訓(xùn)不到位意識(shí)薄弱知識(shí)量不足靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防真因驗(yàn)證查檢表日期2023項(xiàng)目01.2301.2501.2801.2901.3002.0202.0402.0702.0902.10合計(jì)培訓(xùn)不到位211121223217制度流程不成熟232111142118院科督導(dǎo)少10110010116意識(shí)薄弱10100111005缺乏監(jiān)督機(jī)制213031211216知識(shí)量不足01100000103要因匯總

真因驗(yàn)真項(xiàng)目數(shù)量百分比累計(jì)百分比制度流程不成熟1827.69%27.69%培訓(xùn)不到位1726.15%53.84%缺乏監(jiān)督機(jī)制1624.62%78.46%院科督導(dǎo)少69.23%87.69%意識(shí)薄弱57.69%95.38%知識(shí)量不足34.61%100%合計(jì)對(duì)2023.1.20-2023.1.30中35例靜脈血栓栓塞癥未規(guī)范預(yù)防的原因分析真因驗(yàn)證柏拉圖真因驗(yàn)真真因1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check無效果處置ActionO4對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施與檢討howwhowhenwhere真因?qū)Σ呒?xì)則方案制度流程不成熟完善VTE綜合防控管理體系VTE防治管理委員會(huì)，下設(shè)辦公室2023.3醫(yī)務(wù)科調(diào)整VTE（PTE）防治MDT小組（快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)RRT）2023.3醫(yī)務(wù)科明確VTE防治高?？剖?，成立VTE防治管理小組2023.3醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)不到位制定VTE防治管理方案實(shí)施細(xì)則并指定培訓(xùn)計(jì)劃加強(qiáng)院內(nèi)VTE防控培訓(xùn)與健康教育2023.3起會(huì)議室完善VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查流程2023.3起醫(yī)務(wù)科制定評(píng)估后的防治策略、強(qiáng)化預(yù)防措施靜脈血栓栓塞患者的隨訪管理2023.3起醫(yī)務(wù)科病房缺乏監(jiān)督機(jī)制每月醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、防治管理小組督導(dǎo)檢查，建立獎(jiǎng)懲制度每月進(jìn)行質(zhì)控檢查：VTE評(píng)估是否規(guī)范有無出血評(píng)估預(yù)防措施是否規(guī)范病歷記錄是否規(guī)范發(fā)生VTE后處置方案是否規(guī)范檢查結(jié)果納入績(jī)效考核2023.3起醫(yī)務(wù)科病房會(huì)議室對(duì)策擬定DoActionCheckPlan對(duì)策群組一對(duì)策名稱完善VTE綜合防控管理體系真因制度流程不成熟改善前：1.綜合防控體系不完善。2.無MDT防治小組。3.無科室防治管理小組。對(duì)策內(nèi)容：1.VTE防治管理委員會(huì)，下設(shè)辦公室。2.調(diào)整VTE（PTE）防治MDT小組（快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)RRT）。3.明確VTE防治高?？剖?，成立VTE防治管理小組。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2023.3.1-4.31實(shí)施地點(diǎn)：會(huì)議室、住院病房實(shí)施內(nèi)容：1.深化學(xué)習(xí)全國(guó)VTE防治管理工作辦公室發(fā)布的《VTE防治管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理建議2022版》。2.結(jié)合我院實(shí)際工作情況修訂《-VTE防治管理工作方案》。對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)后，該對(duì)策為有效對(duì)策，繼續(xù)實(shí)施。效果確認(rèn)：對(duì)策實(shí)施后，調(diào)查醫(yī)護(hù)對(duì)VTE綜合防控管理體系熟知率，由實(shí)施前%提高至91.1%。對(duì)策實(shí)施與檢討一、完善VTE防治管理體系對(duì)策一：完善VTE防治管理體系VTE防治管理委員會(huì)VTE防治管理辦公室醫(yī)務(wù)科科室VTE防治管理小組決策層確立目標(biāo)控制層督導(dǎo)落實(shí)執(zhí)行層措施落地MDT小組呼吸科肺栓塞團(tuán)隊(duì)血管外心外介入團(tuán)隊(duì)急診科功能輔助科科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員一級(jí)二級(jí)三級(jí)一把手工程，全院全員全面患者管理，醫(yī)護(hù)一體全程管理門急診、住院、社區(qū)防、治、管三管齊下，管理有效對(duì)策一：

完善VTE綜合防控管理體系對(duì)策一：

明確VTE防治高?？剖沂中g(shù)科室LDR產(chǎn)房泌尿外科一病區(qū)產(chǎn)房普外二科病區(qū)產(chǎn)科二病區(qū)普外一科病區(qū)產(chǎn)科一病區(qū)神經(jīng)外科三病區(qū)血管外科神經(jīng)外科二病區(qū)耳鼻咽喉科病區(qū)神經(jīng)外科一病區(qū)婦科二病區(qū)生殖醫(yī)學(xué)科病區(qū)婦科一病區(qū)手足外科病區(qū)肛腸科病區(qū)疼痛科病區(qū)骨外二科病區(qū)小兒外科病區(qū)創(chuàng)傷中心心臟大血管外科病區(qū)骨外一科病區(qū)胸外科二病區(qū)介入醫(yī)學(xué)科病區(qū)胸外科一病區(qū)泌尿外科二病區(qū)非手術(shù)科室放療科病區(qū)消化內(nèi)科二病區(qū)風(fēng)濕科病區(qū)消化內(nèi)科一病區(qū)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)心血管內(nèi)科三病區(qū)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)心血管內(nèi)科二病區(qū)急診監(jiān)護(hù)室心血管內(nèi)科一病區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科二病區(qū)血液內(nèi)科二病區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科一病區(qū)血液內(nèi)科一病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)腫瘤內(nèi)科二病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)腫瘤內(nèi)科一病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)腎內(nèi)科二病區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū)腎內(nèi)科一病區(qū)高危科室做好DVT和PTE的臨床識(shí)別和診斷，一旦發(fā)現(xiàn)疑診PTE或DVT患者，需請(qǐng)防治MDT專家組會(huì)診，進(jìn)入規(guī)范診治程序。DoActionCheckPlan對(duì)策群組二對(duì)策名稱制定VTE防治管理方案實(shí)施細(xì)則并指定培訓(xùn)計(jì)劃真因培訓(xùn)不到位改善前：1.醫(yī)護(hù)對(duì)VTE防治流程不熟悉。2.無完善評(píng)估流程。3.醫(yī)護(hù)患意識(shí)薄弱。對(duì)策內(nèi)容：1.加強(qiáng)院內(nèi)VTE防控培訓(xùn)與健康教育。2.應(yīng)用智慧化VTE防控系統(tǒng)。3完善VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查流程。4.制定評(píng)估后的防治策略、強(qiáng)化預(yù)防措施、隨訪管理。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2023.3.1-6.31實(shí)施地點(diǎn)：會(huì)議室、住院病房實(shí)施內(nèi)容：1.深化學(xué)習(xí)全國(guó)VTE防治管理工作辦公室發(fā)布的《VTE防治管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理建議2022版》。2.結(jié)合我院實(shí)際工作情況修訂《臨沂市中心醫(yī)院VTE防治管理工作方案》。對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)后，該對(duì)策為有效對(duì)策，繼續(xù)實(shí)施。效果確認(rèn)：對(duì)策實(shí)施后，調(diào)查醫(yī)護(hù)對(duì)VTE防控知識(shí)考核合格率，由實(shí)施前36.1%提高至93.9%。對(duì)策實(shí)施與檢討手術(shù)科室采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表；非手術(shù)科室采用Padua預(yù)測(cè)評(píng)分表。對(duì)策二--完善VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查流程通過智慧化VTE防控系統(tǒng)，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果推送到醫(yī)師端，醫(yī)師再對(duì)評(píng)估中高?；颊叩某鲅L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、機(jī)械預(yù)防禁忌評(píng)估。

除低?；颊咄?，均應(yīng)根據(jù)評(píng)估情況采取預(yù)防措施，將評(píng)估結(jié)果及預(yù)防措施采取情況記入病歷DoActionCheckPlan對(duì)策群組三對(duì)策名稱每月醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、防治管理小組督導(dǎo)檢查，建立獎(jiǎng)懲制度真因缺乏監(jiān)督機(jī)制改善前：1.醫(yī)護(hù)對(duì)VTE防治流程不熟悉。2.無完善評(píng)估流程。3.醫(yī)護(hù)患意識(shí)薄弱。對(duì)策內(nèi)容：1.每月進(jìn)行質(zhì)控檢查：VTE評(píng)估是否規(guī)范；有無出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；預(yù)防措施是否規(guī)范；病歷記錄是否規(guī)范；發(fā)生VTE后處置方案是否規(guī)范。2.檢查結(jié)果納入績(jī)效考核。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2023.3.1-6.31實(shí)施地點(diǎn)：會(huì)議室、住院病房實(shí)施內(nèi)容：1.質(zhì)控檢查：患者VTE評(píng)估是否規(guī)范；中高?；颊哂袩o出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；預(yù)防措施是否規(guī)范；病歷記錄是否規(guī)范；發(fā)生VTE后處置方案是否規(guī)范。2.每月業(yè)務(wù)指標(biāo)點(diǎn)評(píng)會(huì)點(diǎn)評(píng)VTE工作對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)后，該對(duì)策為有效對(duì)策，繼續(xù)實(shí)施。效果確認(rèn)：對(duì)策實(shí)施后，調(diào)查VTE督導(dǎo)抽查中高?；颊呗剩蓪?shí)施前7.1%提高至33.9%。對(duì)策實(shí)施與檢討每月進(jìn)行質(zhì)控檢查：VTE評(píng)估是否規(guī)范有無出血評(píng)估預(yù)防措施是否規(guī)范病歷記錄是否規(guī)范發(fā)生VTE后處置方案是否規(guī)范。對(duì)策三--每月質(zhì)控檢查+業(yè)務(wù)指標(biāo)點(diǎn)評(píng)會(huì)點(diǎn)評(píng)每月業(yè)務(wù)指標(biāo)點(diǎn)評(píng)會(huì)點(diǎn)評(píng)VTE工作1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check無效果處置ActionO5效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化效果確認(rèn)2023.7.2-2023.7.30高危內(nèi)外科10個(gè)科室調(diào)查VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中高危患者：48例；規(guī)范預(yù)防：35例；VTE規(guī)范預(yù)防率72.9%。問題例數(shù)百分比累計(jì)百分比基本預(yù)防措施不到位1221.05%21.05%宣教力度差1119.30%40.35%家屬更換頻繁1017.54%57.89%病人不配合712.28%70.17%患者知識(shí)不足6