合理應用喹諾酮類抗菌藥物專家共識精品課件

1、合理應用喹諾酮類抗茵藥物治療下呼吸道感染專家共識毛艷梅2019年8月 喹諾酮類抗菌藥物的發(fā)展歷程 臨床應用現狀及存在的問題 抗菌機制和耐藥機制 藥理學特點 臨床應用中的安全性問題 在下呼吸道感染中的選用原則主要內容喹諾酮類抗菌藥物的發(fā)展歷程第一代第二代第三代第四代 萘啶酸1962年吡哌酸20世紀70年代后期20世紀90年代后期1974年諾氟沙星 培氟沙星氧氟沙星 環(huán)丙沙星氟羅沙星 依諾沙星左氧氟沙星 帕珠沙星加替沙星 莫西沙星吉米沙星臨床應用現狀及存在的問題 喹諾酮類藥物已經成為全球銷量僅次于-內酰胺類抗生素的第2大類抗感染藥物 在我國，喹諾酮類藥物的銷售額已經多年穩(wěn)居抗感染藥物的第2位，且一

2、直以年平均超過10的速率快速增長臨床應用現狀臨床應用現狀及存在的問題存在的問題 藥物安全性問題 致病菌耐藥性的快速發(fā)展問題 臨床工作中的不合理使用問題 非醫(yī)療性濫用問題 臨床應用研究薄弱抗菌機制和耐藥機制抑制細菌DNA回旋酶(對G-菌)、拓撲異構酶(對G+菌)，干擾細菌DNA復制，殺滅細菌抗菌機制耐藥機制染色體基因突變作用靶位變異藥物攝入減少細菌外膜通透性降低藥物主動外排增加質粒介導編碼的蛋白質保護作用靶位藥理學特點曲伐沙星莫西沙星加替沙星克林沙星西他沙星肺炎鏈球菌A族鏈球菌MSSA流感嗜血桿菌腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌對呼吸道常見致病原的體外抗菌活性喹諾酮類革蘭陰性桿菌革蘭陽性球菌厭氧菌嗜肺軍

3、團菌肺炎支原體肺炎衣原體非典型病原菌藥理學特點抗菌作用的PKPD特征 殺菌作用呈濃度依賴性，具有明顯的抗生素后效應 細菌清除率和臨床有效率與AUC0-24/MIC、Cmax/MIC正相關不同致病菌: 肺炎鏈球菌感染,理想AUC0-24/MIC 3040 革蘭陰性腸道桿菌或銅綠假單胞菌感染,理想 AUC0-24/MIC 100以上感染嚴重程度: 輕中度感染和(或)無免疫功能缺陷的感染， AUC0-24/MIC至少應達到25 重癥感染和(或)伴免疫功能缺陷的感染， AUC0-24/MIC需要保持在100以上藥理學特點藥代動力學參數藥理學特點藥代動力學參數組織穿透性： 呼吸喹諾酮類藥物的肺泡上皮襯液

4、濃度(吉米沙星除外)和肺泡巨噬細胞濃度均明顯高于環(huán)丙沙星藥理學特點優(yōu)化給藥方案的思考藥物劑量每日劑量單次給藥 防耐藥突變濃度(MPC）：指抑制第一步或下一步耐藥突變株生長所需的最低抗菌藥物濃度，當藥物濃度高于MPC時，病原菌必須同時發(fā)生2次或更多次耐藥突變才能生長。代表一個嚴格限制耐藥突變株選擇的抗菌藥物濃度閾值。 抗菌藥物對耐藥突變菌株的選擇能力主要取決于MPC與MIC間的濃度差范圍(即耐藥突變選擇窗，MSW)和感染部位的抗菌藥物濃度，只有抗菌藥物濃度在病原菌的MSW之內時，耐藥突變株才會被選擇性富集擴增。藥理學特點耐藥變異能力藥理學特點臨床應用中的安全性問題（不良反應）皮膚: 光毒,皮疹跟

5、腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all)中樞神經系統(tǒng): 頭暈、頭痛、意識障礙或精神異常、失眠、焦慮、抽搐心臟: QT間期延長、尖端扭轉室速胃腸道： 惡心、腹瀉軟骨肝毒性藥理學特點臨床應用中的安全性問題（藥物相互作用） 經細胞色素酶CYP450途徑代謝的藥物抑制CYP450酶經CYP450代謝的藥物代謝速度血藥濃度依諾沙星克林沙星環(huán)丙沙星洛美沙星氧氟沙星左氧氟沙星司帕沙星加替沙星莫西沙星依諾沙星或環(huán)丙沙星與環(huán)孢霉素、茶堿、華法林 口服降糖藥可導致嚴重的低血糖或高血糖，必須聯(lián)用時應加強血糖監(jiān)測 非甾體類抗炎藥可增加中樞神經系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率，臨床上主要表為失眠、精神緊張和抽搐，盡量避免聯(lián)用藥理學特點臨

6、床應用中的安全性問題（藥物相互作用） 抗心律失常藥物與I-A類或類抗心律失常藥物聯(lián)用時可增加Q-T間期延長的風險，嚴重時可導致致命性心律失常，應盡量避免聯(lián)用 西沙比利（Q-T間期延長） 大環(huán)內酯類抗生素大環(huán)內酯類單藥使用即可導致Q-T間期延長，與喹諾酮類藥物聯(lián)用可增加Q-T間期延長和發(fā)生致命性心律失常的風險，不推薦聯(lián)合使用 含有金屬離子的口服藥含有鎂、鋁、鐵、鈣、鋅等金屬離子的口服制劑均可導致口服喹諾酮類藥物的生物利用度和血藥濃度大幅度降低在下呼吸道感染中的選用原則社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 呼吸喹諾酮類藥物適用于CAP經驗性治療的重要特點：(1)抗菌譜：呼吸喹諾酮類藥物單藥即可同時覆蓋CAP常

7、見的致病原（鏈球菌和流感嗜血桿菌，肺炎支原體等）(2)呼吸喹諾酮類藥物具有適宜CAP治療的藥代動力學特點 組織分布：呼吸喹諾酮類藥物的肺泡上皮襯液濃度遠遠高于血漿濃度 半衰期長，濃度依賴性，每日1次給藥，依從性較好 口服劑型的生物利用度很好，可方便輕、中癥CAP患者門診治療，也便于序貫性治療的進行在下呼吸道感染中的選用原則社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 呼吸喹諾酮類藥物成人CAP經驗性治療中的應用范圍：社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2019年）年美國IDSAATS聯(lián)合發(fā)表的CAP（2019年）對大環(huán)內酯類抗生素高水平耐藥的肺炎鏈球菌菌株已經超過25的地區(qū)應考慮將呼吸喹諾酮類藥物作為CAP經驗性治療的

8、首選在下呼吸道感染中的選用原則社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 除呼吸喹諾酮外的喹諾酮在CAP治療中的地位：對于存在銅綠假單胞菌感染高危因素的CAP患者，具有抗假單胞菌活性的喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)可作為聯(lián)合用藥的一種選擇避免將環(huán)丙沙星用于無銅綠假單胞菌感染高危因素的CAP患者，尤其是門診CAP患者的治療在下呼吸道感染中的選用原則醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 無多藥耐藥菌感染高危因素的早發(fā)性HAP：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MRSA和非耐藥的革蘭陰性腸道桿菌，呼吸喹諾酮類藥物或環(huán)丙沙星單藥可作為初始治療的選擇之一 病原菌明確為大腸埃希菌，除非有藥敏試驗結果的支持，原則上不宜選擇喹諾酮類藥物在下

9、呼吸道感染中的選用原則醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 遲發(fā)性HAP或存在多藥耐藥菌感染高危因素的HAP：必須覆蓋銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、多藥耐藥的革蘭陰性腸道桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌以及MRSA等多藥耐藥細菌環(huán)丙沙星和左氧氟沙星具有較好的抗假單胞菌活性，可與其他抗假單胞菌藥物聯(lián)用覆蓋銅綠假單胞菌病原菌明確為大腸埃希菌時，除非有藥敏試驗結果的支持，原則上不宜選擇喹諾酮類藥物莫西沙星、吉米沙星對銅綠假單胞菌的抗菌活性并不理想，因此不宜作為遲發(fā)性HAP或存在多藥耐藥菌感染高危因素的HAP患者的經驗性治療藥物在下呼吸道感染中的選用原則慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD） 細菌和非典型病原體AECOPD發(fā)病 AECOP