合理應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物專家共識(shí)精品課件

1、合理應(yīng)用喹諾酮類抗茵藥物治療下呼吸道感染專家共識(shí)毛艷梅2019年8月 喹諾酮類抗菌藥物的發(fā)展歷程 臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題 抗菌機(jī)制和耐藥機(jī)制 藥理學(xué)特點(diǎn) 臨床應(yīng)用中的安全性問(wèn)題 在下呼吸道感染中的選用原則主要內(nèi)容喹諾酮類抗菌藥物的發(fā)展歷程第一代第二代第三代第四代 萘啶酸1962年吡哌酸20世紀(jì)70年代后期20世紀(jì)90年代后期1974年諾氟沙星 培氟沙星氧氟沙星 環(huán)丙沙星氟羅沙星 依諾沙星左氧氟沙星 帕珠沙星加替沙星 莫西沙星吉米沙星臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題 喹諾酮類藥物已經(jīng)成為全球銷量?jī)H次于-內(nèi)酰胺類抗生素的第2大類抗感染藥物 在我國(guó)，喹諾酮類藥物的銷售額已經(jīng)多年穩(wěn)居抗感染藥物的第2位，且一

2、直以年平均超過(guò)10的速率快速增長(zhǎng)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題 藥物安全性問(wèn)題 致病菌耐藥性的快速發(fā)展問(wèn)題 臨床工作中的不合理使用問(wèn)題 非醫(yī)療性濫用問(wèn)題 臨床應(yīng)用研究薄弱抗菌機(jī)制和耐藥機(jī)制抑制細(xì)菌DNA回旋酶(對(duì)G-菌)、拓?fù)洚悩?gòu)酶(對(duì)G+菌)，干擾細(xì)菌DNA復(fù)制，殺滅細(xì)菌抗菌機(jī)制耐藥機(jī)制染色體基因突變作用靶位變異藥物攝入減少細(xì)菌外膜通透性降低藥物主動(dòng)外排增加質(zhì)粒介導(dǎo)編碼的蛋白質(zhì)保護(hù)作用靶位藥理學(xué)特點(diǎn)曲伐沙星莫西沙星加替沙星克林沙星西他沙星肺炎鏈球菌A族鏈球菌MSSA流感嗜血桿菌腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌對(duì)呼吸道常見(jiàn)致病原的體外抗菌活性喹諾酮類革蘭陰性桿菌革蘭陽(yáng)性球菌厭氧菌嗜肺軍

3、團(tuán)菌肺炎支原體肺炎衣原體非典型病原菌藥理學(xué)特點(diǎn)抗菌作用的PKPD特征 殺菌作用呈濃度依賴性，具有明顯的抗生素后效應(yīng) 細(xì)菌清除率和臨床有效率與AUC0-24/MIC、Cmax/MIC正相關(guān)不同致病菌: 肺炎鏈球菌感染,理想AUC0-24/MIC 3040 革蘭陰性腸道桿菌或銅綠假單胞菌感染,理想 AUC0-24/MIC 100以上感染嚴(yán)重程度: 輕中度感染和(或)無(wú)免疫功能缺陷的感染， AUC0-24/MIC至少應(yīng)達(dá)到25 重癥感染和(或)伴免疫功能缺陷的感染， AUC0-24/MIC需要保持在100以上藥理學(xué)特點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)藥理學(xué)特點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)組織穿透性： 呼吸喹諾酮類藥物的肺泡上皮襯液

4、濃度(吉米沙星除外)和肺泡巨噬細(xì)胞濃度均明顯高于環(huán)丙沙星藥理學(xué)特點(diǎn)優(yōu)化給藥方案的思考藥物劑量每日劑量單次給藥 防耐藥突變濃度(MPC）：指抑制第一步或下一步耐藥突變株生長(zhǎng)所需的最低抗菌藥物濃度，當(dāng)藥物濃度高于MPC時(shí)，病原菌必須同時(shí)發(fā)生2次或更多次耐藥突變才能生長(zhǎng)。代表一個(gè)嚴(yán)格限制耐藥突變株選擇的抗菌藥物濃度閾值。 抗菌藥物對(duì)耐藥突變菌株的選擇能力主要取決于MPC與MIC間的濃度差范圍(即耐藥突變選擇窗，MSW)和感染部位的抗菌藥物濃度，只有抗菌藥物濃度在病原菌的MSW之內(nèi)時(shí)，耐藥突變株才會(huì)被選擇性富集擴(kuò)增。藥理學(xué)特點(diǎn)耐藥變異能力藥理學(xué)特點(diǎn)臨床應(yīng)用中的安全性問(wèn)題（不良反應(yīng)）皮膚: 光毒,皮疹跟

5、腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all)中樞神經(jīng)系統(tǒng): 頭暈、頭痛、意識(shí)障礙或精神異常、失眠、焦慮、抽搐心臟: QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)室速胃腸道： 惡心、腹瀉軟骨肝毒性藥理學(xué)特點(diǎn)臨床應(yīng)用中的安全性問(wèn)題（藥物相互作用） 經(jīng)細(xì)胞色素酶CYP450途徑代謝的藥物抑制CYP450酶經(jīng)CYP450代謝的藥物代謝速度血藥濃度依諾沙星克林沙星環(huán)丙沙星洛美沙星氧氟沙星左氧氟沙星司帕沙星加替沙星莫西沙星依諾沙星或環(huán)丙沙星與環(huán)孢霉素、茶堿、華法林 口服降糖藥可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖或高血糖，必須聯(lián)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè) 非甾體類抗炎藥可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率，臨床上主要表為失眠、精神緊張和抽搐，盡量避免聯(lián)用藥理學(xué)特點(diǎn)臨

6、床應(yīng)用中的安全性問(wèn)題（藥物相互作用） 抗心律失常藥物與I-A類或類抗心律失常藥物聯(lián)用時(shí)可增加Q-T間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致致命性心律失常，應(yīng)盡量避免聯(lián)用 西沙比利（Q-T間期延長(zhǎng)） 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類單藥使用即可導(dǎo)致Q-T間期延長(zhǎng)，與喹諾酮類藥物聯(lián)用可增加Q-T間期延長(zhǎng)和發(fā)生致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦聯(lián)合使用 含有金屬離子的口服藥含有鎂、鋁、鐵、鈣、鋅等金屬離子的口服制劑均可導(dǎo)致口服喹諾酮類藥物的生物利用度和血藥濃度大幅度降低在下呼吸道感染中的選用原則社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 呼吸喹諾酮類藥物適用于CAP經(jīng)驗(yàn)性治療的重要特點(diǎn)：(1)抗菌譜：呼吸喹諾酮類藥物單藥即可同時(shí)覆蓋CAP常

7、見(jiàn)的致病原（鏈球菌和流感嗜血桿菌，肺炎支原體等）(2)呼吸喹諾酮類藥物具有適宜CAP治療的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 組織分布：呼吸喹諾酮類藥物的肺泡上皮襯液濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血漿濃度 半衰期長(zhǎng)，濃度依賴性，每日1次給藥，依從性較好 口服劑型的生物利用度很好，可方便輕、中癥CAP患者門診治療，也便于序貫性治療的進(jìn)行在下呼吸道感染中的選用原則社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 呼吸喹諾酮類藥物成人CAP經(jīng)驗(yàn)性治療中的應(yīng)用范圍：社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2019年）年美國(guó)IDSAATS聯(lián)合發(fā)表的CAP（2019年）對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高水平耐藥的肺炎鏈球菌菌株已經(jīng)超過(guò)25的地區(qū)應(yīng)考慮將呼吸喹諾酮類藥物作為CAP經(jīng)驗(yàn)性治療的

8、首選在下呼吸道感染中的選用原則社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 除呼吸喹諾酮外的喹諾酮在CAP治療中的地位：對(duì)于存在銅綠假單胞菌感染高危因素的CAP患者，具有抗假單胞菌活性的喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)可作為聯(lián)合用藥的一種選擇避免將環(huán)丙沙星用于無(wú)銅綠假單胞菌感染高危因素的CAP患者，尤其是門診CAP患者的治療在下呼吸道感染中的選用原則醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 無(wú)多藥耐藥菌感染高危因素的早發(fā)性HAP：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MRSA和非耐藥的革蘭陰性腸道桿菌，呼吸喹諾酮類藥物或環(huán)丙沙星單藥可作為初始治療的選擇之一 病原菌明確為大腸埃希菌，除非有藥敏試驗(yàn)結(jié)果的支持，原則上不宜選擇喹諾酮類藥物在下

9、呼吸道感染中的選用原則醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 遲發(fā)性HAP或存在多藥耐藥菌感染高危因素的HAP：必須覆蓋銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、多藥耐藥的革蘭陰性腸道桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌以及MRSA等多藥耐藥細(xì)菌環(huán)丙沙星和左氧氟沙星具有較好的抗假單胞菌活性，可與其他抗假單胞菌藥物聯(lián)用覆蓋銅綠假單胞菌病原菌明確為大腸埃希菌時(shí)，除非有藥敏試驗(yàn)結(jié)果的支持，原則上不宜選擇喹諾酮類藥物莫西沙星、吉米沙星對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性并不理想，因此不宜作為遲發(fā)性HAP或存在多藥耐藥菌感染高危因素的HAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物在下呼吸道感染中的選用原則慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD） 細(xì)菌和非典型病原體AECOPD發(fā)病 AECOP