2023AECOPD診治中國專家共識

AECOPD

診治中國專家共識(2023)版——共識解讀⑥定義·

慢性阻塞性肺疾病急性加重

(AECOPD)是一種急性事件，慢阻肺患者呼吸困難和(或)咳嗽、咳痰癥狀加重，癥狀惡化發(fā)生在

14

d內(nèi)，可能伴有呼吸急促和(或)心動過速，多因呼吸道感

染、空氣污染造成局部或全身炎癥反應(yīng)加重，或者因損傷氣道

的其他原因所致。·

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)

的早期預(yù)防、早期診斷和規(guī)范治療是臨床上一項重大而艱巨的任務(wù)。一+

+

診斷·(1)急性加重事件可能會危及生命，需要進行充分的評估和治療O·(2)對慢阻肺本身與伴隨疾病癥狀進行全面臨床評估，如肺炎、心力衰竭和肺血栓栓塞癥

(PTE)

等。·(3)癥狀評估。通過視覺模擬量表評價呼吸困難嚴重程度與咳嗽癥狀評分；記錄呼吸急促、心動過速等體征，結(jié)合痰量和顏色

、呼吸窘迫(如使用輔助呼吸肌)綜合評估。

+

診斷·(4)實驗室檢查，如脈搏血氧儀、生化檢驗、降鈣素原

(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和(或)動脈血氣分析

(ABG)

等，從

病生理角度評估其嚴重程度?！?5)確定急性加重的原因[病毒和(或)細菌感染、環(huán)境因素及其他原因]?！ECOPD

最常見的病因是呼吸道感染，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等?！?/p>

氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊、PTE

等肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥也是加重呼吸道癥狀的常見原因，需加以鑒別O·

目前認為病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥，進而誘發(fā)細菌感染是AECOPD主要發(fā)病機制。

+

發(fā)病原因+

發(fā)病原因·

病毒感染：

GOLD

指出病毒感染是AECOPD的主要觸發(fā)因素，幾乎50%

AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒?！?/p>

細菌感染：40%～60%的AECOPD

患者可以從痰液中分離出細菌，最常見的3種病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈

球菌，其次為銅綠假單胞菌、革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球

菌和副流感嗜血桿菌等。·非典型病原體感染：非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素，其中肺炎衣原體是一個重要病原體?！?/p>

環(huán)境因素：

AECOPD

也可以由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分

泌物增加?！?/p>

除此之外，尚有一部分AECOPD

患者發(fā)病原因不明。

發(fā)病原因·主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等?！み€可出現(xiàn)心動過速、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。

濃

⑥

臨床表現(xiàn)用

mMRC

評估呼吸困難嚴重程度，痰量和膿性痰的性質(zhì)發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，如經(jīng)常冬季咳嗽、咳痰，伴或不伴氣短非慢性阻塞性肺疾病肺部疾病病史，如曾疑似哮喘評估全身性并發(fā)癥、藥物使用及依從性，如胸痛、下肢水腫、心悸對支氣管舒張劑的需求增加最近使用抗菌藥物/口服糖皮質(zhì)激素治療居家使用氧氣治療的情況在家是否使用無創(chuàng)機械通氣過去1年中因AECOPD

的住院史既往有無入住重癥監(jiān)護病房既往有創(chuàng)機械通氣治療記錄醫(yī)療保健體系情況精神疾病史

AECOPD

患者的病史特征心力衰竭肺血栓栓塞癥氣胸肺炎心律失常急性冠狀動脈綜合征新出現(xiàn)呼吸困難或呼吸困難加劇、心動過速、呼吸急促、端坐呼吸、下肢水腫和胸腔積液；必要時行

NT-proBNP

水平檢測、心電圖檢查、超聲心動圖檢查低氧血癥與慢性阻塞性肺疾病的嚴重程度不一致，低血壓，深靜脈血栓形成，心電圖新出現(xiàn)的心房顫動、右束支傳導(dǎo)阻滯、V1～3導(dǎo)聯(lián)/ST

段

T

波倒置、心臟生物標志物升高、BNP/NT-proBNP

水平升高，以及其他危險因素；必要時行CT

肺動脈造影、DD-二聚體以及胸部CT

檢查、肺通氣灌注顯影、下肢多普勒超聲、超聲心動圖聯(lián)合檢測呼吸音減弱，單側(cè)胸部刺痛，對急性加重治療無反應(yīng)；在機械通氣情況下病情突然惡化，呼吸困難加重，需要警惕突發(fā)氣胸的可能性；既往有氣胸病史支持氣胸可能；

X

線胸片?？稍\斷，必要時行胸部CT

檢查發(fā)熱，聽診有啰音或支氣管呼吸音，X線胸片顯示可疑浸潤性陰影，白細胞增多，C

反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平增高；必要時行胸部CT檢查新出現(xiàn)的心悸和呼吸急促，心電圖、心電監(jiān)測常可診斷呼吸困難加劇、胸痛、新發(fā)現(xiàn)的心力衰竭體征、心臟生物標志物升高；心電圖、心臟生物標志物監(jiān)測五

AECOPD

患者的鑒別診斷+病史體征穩(wěn)定期肺功能：FEV?

降低的嚴重程度輔助呼吸肌參與呼吸運動病情急性加重或新癥狀出現(xiàn)的時間胸腹矛盾運動既往急性加重次數(shù)或住院病史進行性急性加重或新出現(xiàn)的中心并發(fā)癥與合并癥性發(fā)紺目前穩(wěn)定期的治療方案外周水腫既往應(yīng)用機械通氣的資料血流動力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍

AECOPD

患者的嚴重性評估五

AECOPD

患者的嚴重性評估·

(1)無呼吸衰竭：·

呼吸頻率20～30次/min·

不使用輔助呼吸肌·

精神狀態(tài)無變化·

低氧血癥可以通過鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里面罩吸氧[吸入氧濃

度

(FiO?)

為28%～35%]而改善·

PaCO?

無增加五

AECOPD

患者的嚴重性評估·(2)急性呼吸衰竭-不危及生命：·

呼吸頻率>30次/min·

使用輔助呼吸肌·

精神狀態(tài)無變化·低氧血癥可以通過文丘里面罩吸氧

(FiO?為25%～30%)而改善·高碳酸血癥即PaCO?

較基線升高(或升高至50～60

mmHg)

五

AECOPD

患者的嚴重性評估·(3)急性呼吸衰竭-危及生命：·

呼吸頻率>30次/min·

使用輔助呼吸肌·

精神狀態(tài)急性變化·低氧血癥不能通過文丘里面罩吸氧(FiO?

>40%)

而改善·

高碳酸血癥即PaCO?較基線值升高【或>60

mmHg

或存在酸中毒

(pH≤7.25)】+五

AECOPD患者的嚴重性評估·

輔助檢查：·實驗室檢查包括血常規(guī)、

PCT

、CRP

、ABG

、心臟生物標志物

(NT-proBNP

和肌鈣蛋白)、

D-二聚體、生化檢查。·

心電圖學(xué)評價·

影像學(xué)檢查(X

線、

CT、CTPA

等

)·

病原學(xué)檢查·

肺功能測定(不推薦常規(guī)實施)·I級，門急診治療：·80%

AECOPD患者可以在門急診接受藥物治療，包括使用

支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素和口服抗菌藥物等。·

Ⅱ級，普通病房住院治療：·適用于重癥AECOPD,

但無生命危險患者?！あ?/p>

級

，ICU

治療：·

嚴重AECOPD患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭或存在需立即進入ICU救治的肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥。

嚴重程度評估與分級診療·

基層醫(yī)療機構(gòu)緊急轉(zhuǎn)診指征：·(1)高度懷疑為急性PTE導(dǎo)致的急性加重，基層醫(yī)療機構(gòu)無必需的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)診治。·(2)患者意識狀態(tài)改變，如出現(xiàn)嗜睡、譫妄或昏迷?！?3)無法糾正的呼吸衰竭，如SpO2<92%,或呼吸困難持續(xù)不緩解?！?4)持續(xù)性癥狀性心律失常，藥物治療無法改善?！?/p>

(5)循環(huán)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓狀態(tài)用藥后未改善。

+

基層診療與轉(zhuǎn)診·

基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診前緊急處置：·

對于AECOPD患者，首先抗感染治療并保持呼吸道通暢，控制性氧療與必要的呼吸支持?！?/p>

低血壓時應(yīng)用血管活性藥物(如多巴胺、間羥胺)維持血壓穩(wěn)定?！?/p>

對于高度懷疑急性PTE

者，應(yīng)給予吸氧，暫時制動，如無抗凝禁忌證，可給予低分子量肝素皮下注射。

+

基層診療與轉(zhuǎn)診·

制性氧療：·氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療，無嚴重并發(fā)癥的AECOPD患者氧療后易達到滿意的氧合水平(PaO?

>60

mmHg或SpO?

>90%)。·

FiO?

不宜過高，以防CO?潴留及呼吸性酸中毒。氧療30

min后應(yīng)復(fù)查動脈血氣，以滿足基本氧合又不引起CO?

潴留為目

標。

治

療+·

經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC):·HFNC具有改善氣體交換和減少呼吸功、降低呼吸頻率、增

加肺容量等生理優(yōu)勢。·

HFNC

適應(yīng)證：·

輕-中度呼吸衰竭(100

mmHg≤PaO?/FiO?<300mmHg,pH≥7.30)?！?/p>

輕度呼吸窘迫(呼吸頻率>24次/min)?！?/p>

對常規(guī)氧療或NIV

不能耐受或有禁忌證者。

+

治療·

經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC):·

HFNC禁忌證：·

心跳呼吸驟?！?/p>

需緊急氣管插管有創(chuàng)機械通氣·

自主呼吸微弱·

昏迷·

重度I

型呼吸衰竭(PaO?/FiO?

<100

mmHg)·

中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血癥(pH<7.30)

+治

療·

支氣管舒張劑：·

霧化吸入短效β?

受體激動劑，或短效β?

受體激動劑-短效抗膽堿能聯(lián)合制劑是AECOPD患者的主要治療方案。

一般不推

薦吸入長效支氣管舒張劑。·短效支氣管舒張劑霧化溶液·

靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物(茶堿或氨茶堿)

+

治療·

糖皮質(zhì)激素：·

AECOPD

患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可·

縮短康復(fù)時間·

改善肺功能(如FEV1)

和氧合·

降低早期反復(fù)住院和治療失敗的風險·

縮短住院時間

+

治療指南(指南、報告或共識)推薦糖皮質(zhì)激素劑量和療程2022GOLD報告推薦應(yīng)用潑尼松40mg/d,治療5d2017ERS/ATS

AECOPD管理指南AECOPD門診患者，建議短期(≤14d)口服糖皮質(zhì)激素AECOPD住院患者，如胃腸道功能正常，建議口服糖皮質(zhì)激素慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)可考慮口服糖皮質(zhì)激素，甲潑尼龍40mg/d,連續(xù)應(yīng)用5dAECOPD中國專家共識(2022版)推薦應(yīng)用潑尼松30～40mg/d,治療5～7d日本呼吸學(xué)會口服糖皮質(zhì)激素30～40mg/d,治療7～10d澳大利亞和新西蘭胸科學(xué)會口服糖皮質(zhì)激素30～50mg/d,治療5d(應(yīng)用糖皮質(zhì)激素超過14d,停用時需要逐漸減量)西班牙2021AECOPD指南中度急性加重患者口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松0.5mg·kg1·d1,連續(xù)應(yīng)用5d;重癥患者連續(xù)應(yīng)用14d;非常嚴重的急性加重患者建議靜脈滴注8

治療AECOPD

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時推薦劑量和療程

·

抗菌藥物的應(yīng)用：·

應(yīng)用指征：·(1)呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿性3種癥狀同時

出現(xiàn)?！?2)僅出現(xiàn)其中2種癥狀，但包括痰液變膿性?！?3)嚴重的急性加重，需要有創(chuàng)機械通氣或NIV。

+

治療·

抗菌藥物的應(yīng)用：·

應(yīng)用途徑和時間：·

藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥)取決于患者的進食能

力和抗菌藥物的藥代動力學(xué)，最好給予口服治療?！?/p>

抗菌藥物的推薦治療療程為5～7

d,

嚴重感染、合并肺炎、

支氣管擴張癥等適當延長抗菌藥物療程至10～14

d?！?/p>

呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。

②

治療·

初始抗菌治療的建議：·

銅綠假單胞菌感染危險因素包括：·

(1)近期住院史?！?2)經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個月內(nèi))抗菌藥物

應(yīng)用史?！?3)氣流阻塞嚴重(穩(wěn)定期FEV1%pred<30%)?！?/p>

(4)應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10

mg/d)。

+

治療·

初始經(jīng)驗性抗感染藥物推薦：·(1)對于無銅綠假單胞菌感染危險因素的患者，主要依據(jù)AECOPD嚴重程度、當?shù)啬退帬顩r、費用負擔和依從性綜合

決定，可選用阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星?！?2)對于有銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染危險因素的患者，可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星足夠劑量口服。重癥患者

選擇環(huán)丙沙星和(或)有抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類

抗菌藥物，聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物靜脈滴注。

+

治療·

初始抗菌療效：·

抗菌治療要關(guān)注：·

患者的短期療效?！?/p>

盡量減少慢阻肺患者未來急性加重的風險?！?/p>

減少AECOPD的頻度，延長2次發(fā)作的間期。

·

將下呼吸道細菌負荷降低到最低水平。

+

治療·

初始抗菌療效：·

初始經(jīng)驗治療反應(yīng)不佳的可能原因：·(1)初始經(jīng)驗治療未能覆蓋致病微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、不動桿菌和其他非發(fā)酵菌?！?2)長期使用糖皮質(zhì)激素的患者誘發(fā)真菌感染?！?3)高度耐藥菌感染，包括耐藥肺炎鏈球菌?！?4)機械通氣患者并發(fā)院內(nèi)感染?！?5)非感染因素，如PTE、心力衰竭等影響治療效果。

+

治療·

初始抗菌療效：·

初始經(jīng)驗治療反應(yīng)不佳應(yīng)采取的處理措施包括：·

(1)尋找治療無效的非感染因素?！?2)重新評價可能的病原體?！?3)更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺

炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果對新的抗

菌藥物治療方案進行調(diào)整。

+

治療·

其他治療：·不推薦AECOPD患者進行經(jīng)驗性抗流感病毒治療，包括鼻病毒。僅僅在出現(xiàn)流感癥狀時間<2

d

并且正處于流感暴發(fā)時

期的AECOPD高危流感患者方可嘗試使用?！?/p>

在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當補充液體和電解質(zhì)，注意維

持液體和電解質(zhì)平衡?！?/p>

注意營養(yǎng)治療，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或給予

靜脈高營養(yǎng)。

治

療+·

其他治療：·

注意痰液引流，積極排痰治療(如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法)?！?/p>

識別并治療伴隨疾病(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、

高血壓等并發(fā)癥)及并發(fā)癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上

消化道出血等)。

治療②·

機械通氣：·目的：·(1)糾正嚴重的低氧血癥，改善重要臟器的氧供應(yīng)?！?2)治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥?！?/p>

(3)緩解呼吸窘迫?！?/p>

(4)糾正呼吸肌的疲勞?！?5)降低全身或心肌的氧耗量。治

療+NIV

的適應(yīng)證(至少符合以下1個條件)呼吸性酸中毒[動脈血

pH≤7.35

和(

或

)

PaCO?>6kPa

或45

mmHg]嚴重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞；呼吸功增加，例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運動，或者肋間隙

肌群收縮雖然持續(xù)氧療，但仍然有低氧血癥

治療無創(chuàng)機械通氣

(NIV)

適應(yīng)證NIV的相對禁忌證呼吸停止或呼吸明顯抑制心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死嚴重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定(低血壓對液體治療和血管升壓藥無反應(yīng)，收縮壓<90

mmHg)危及生命的心律失常精神狀態(tài)改變，不能合作易誤吸者分泌物黏稠或大量在NIV面罩不能舒適地使用時近期面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷治療無創(chuàng)機械通氣(NIV)

禁忌證·常用無創(chuàng)機械通氣

(NIV)通氣模式包括：·

持續(xù)氣道正壓·

壓力/容量控制通氣·

比例輔助通·壓力支持通氣

(PSV)+呼氣末正壓(最為常用)

治療·

參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：·

呼氣相壓力從2～4

cmH?O

開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣。·

吸氣相壓力從8～12

cmH?O

開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣

支持水平(一般20～25

cmH?O)。

+

治療AECOPD

患者有創(chuàng)通氣指征不能耐受

NIV

或

NIV

治療失敗(或不適合

NIV)呼吸或心臟驟停精神狀態(tài)受損，嚴重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制嚴重誤吸或持續(xù)嘔吐長期不能排出呼吸道的分泌物嚴重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對液體療法和血管活性藥物無反應(yīng)嚴重的室性心律失常威脅生命的低氧血癥，不能耐受

NIV

治療

+

治療·

有創(chuàng)通氣：·

模式選擇：·

輔助控制通氣·

同步間歇指令通氣

(SIMV)·

PSV·

SIMV+PSV·

(

其

中SIMV+PSV

和PSV已臨床最為常用)。

治療·

有創(chuàng)通氣：·

參數(shù)調(diào)節(jié)：·(1)潮氣量或氣道壓力。目標潮氣量達到7～9

ml/kg

即可，或

使平臺壓不超過30

cmH2O

和(或)氣道峰壓不超過35～40cmH20。·(2)通氣頻率。需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時

注意過高頻率可能導(dǎo)致DPH加重，

一般10～15次/min。

治療·

有創(chuàng)通氣：·

參數(shù)調(diào)節(jié)：·(3)吸氣流速。通常選擇較高的吸氣流速(60～100

L/min),以實現(xiàn)吸呼比達到1:2或1:3,延長呼氣時間，同時滿足

AECOPD患者較強的通氣需求，降低呼吸功耗，改善氣體交換?！?4)PEEPe。

控制通氣時PEEPe

一般不超過PEEPi的80%,否則

會加重DPH

。

如果無法測定PEEPi,可設(shè)置PEEPe為4～6

cmH20。

治療·

有創(chuàng)通氣：·

參數(shù)調(diào)節(jié)：·(5)FiO2。AECOPD

通常只需要低水平的FiO2

就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的