胸腔積液詳解

胸腔積液2021/3/29星期一1患者：孫XX，女，57歲，因“發(fā)熱、咳嗽半月，加重4天”入院，診斷；肺炎。2021/3/29星期一22021/3/29星期一3患者：殷XX，女，85歲，因“胸悶、心慌3天”入院。診斷：

1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

心律失常（房顫）

心功能III

2.高血壓病2021/3/29星期一42021/3/29星期一5內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制和病因臨床表現(xiàn)診斷治療胸腔穿刺術(shù)2021/3/29星期一6胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液胸膜腔內(nèi)的少量液體正常：3～15ml

潤(rùn)滑作用胸膜腔示意圖2021/3/29星期一7

發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高；胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加；胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低；壁層胸膜淋巴引流障礙；胸腔組織損傷。

2021/3/29星期一8

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的機(jī)制2021/3/29星期一9胸腔積液的病因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高－－漏出液如充血性心衰，上腔靜脈受阻胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降－－漏出液如肝硬化低蛋白血癥胸膜滲透性增高－－滲出液如胸膜炎癥壁層胸膜淋巴回流障礙－－滲出液如腫瘤引起淋巴管阻塞胸膜損傷－－血液、乳糜液、膿液如外傷引起血管、食管或胸導(dǎo)管破裂2021/3/29星期一10臨床表現(xiàn)

呼吸困難胸痛

咳嗽

注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同

病因不同，其癥狀有所差別2021/3/29星期一11實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查－－發(fā)現(xiàn)積液超聲檢查－－積液定量、定位，協(xié)助胸穿胸水檢查－－確定積液性質(zhì)胸膜活檢－－進(jìn)一步明確病因支氣管鏡檢－－明確病因2021/3/29星期一12胸部X線檢查少于300ml難以作出診斷；300~500ml時(shí)僅顯示肋膈角變鈍；積液增多時(shí)呈外高內(nèi)低弧形陰影：第4前肋以下為少量積液；第4至第2前肋之間為中量積液；第2前肋以上為大量積液。2021/3/29星期一132021/3/29星期一14胸部X線：右側(cè)胸腔積液2021/3/29星期一15大量胸腔積液2021/3/29星期一16胸水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂酶學(xué)測(cè)定：LDH、ADA、淀粉酶腫瘤標(biāo)記物：CEA、NSE免疫學(xué)檢查：CH50、C3、C4、IFN-

細(xì)胞學(xué)檢查：惡性腫瘤細(xì)胞病原學(xué)檢測(cè)：普通細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真菌2021/3/29星期一17一、外觀1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重

<1.016~1.018。2、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。2021/3/29星期一18二、細(xì)胞1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)<100x106/L,

以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。5、血性胸水2021/3/29星期一196、惡性胸水：可以查到腫瘤細(xì)胞多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞7、SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。2021/3/29星期一20三、PH正常約7.6結(jié)核性<7.3;膿胸及食管破裂<7.0;對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖2021/3/29星期一21四、病原體1、結(jié)核性胸水培養(yǎng)，陽性率不到30%；2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。2021/3/29星期一22五、蛋白質(zhì)

滲出液：

胸水/血清>0.5,

蛋白質(zhì)含量>30g/L,Rivalta試驗(yàn)陽性;

漏出液：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主

Rivalta試驗(yàn)陰性;2021/3/29星期一23六、類脂1、乳糜胸：

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色；

甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)，膽固醇含量不高見于胸導(dǎo)管破裂;2、假性乳糜胸(膽固醇性胸液)：

胸水呈淡黃或暗褐色含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）

膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常見于各種陳舊性胸腔積液.2021/3/29星期一24七、葡萄糖

正常人：胸水中與血中含量相近；漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、惡性胸水可<3.3mmol/L2021/3/29星期一25八、酶LDH：活性可反應(yīng)胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)>100U/L(一般<45U/L)。2021/3/29星期一26九、腫瘤標(biāo)志物

癌胚抗原（CEA）：惡性胸水中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著，

惡性胸水:胸水CEA>20μg/L,胸水/血清CEA>1

胸水端粒酶測(cè)定其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率2021/3/29星期一27診斷漏出液滲出液病因心衰、肝硬化、腎病等結(jié)核、腫瘤、膠原病等外觀清晰或透明清晰或渾濁凝固性一般不凝固常自行凝固比重

1.016

1.018Rivalta試驗(yàn)—+蛋白含量

30g/L

30g/L葡萄糖含量常

60mg%(3.3mmol/L)

60mg%（3.3mmol/L）細(xì)胞計(jì)數(shù)

0.5

109/L

0.5

109/L細(xì)菌無有可能找到胸水LDH

200IU/L

200IU/L胸水LDH/血清LDH

0.6

0.6胸水蛋白/血清蛋白

0.5

0.52021/3/29星期一281.胸腔積液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)2021/3/29星期一29診斷結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液胸水pH常

7.30常

7.40胸水葡萄糖含量

60mg%(3.33mmol/L)

60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脫氫酶)

500IU/L

500IU/L胸水CEA（癌胚抗原）

20ug/L

20ug/L胸水ADA（腺苷脫氨酶）

45U/L

45U/L胸水沉渣可見細(xì)菌可見腫瘤細(xì)胞胸膜活檢干酪樣肉芽腫腫瘤組織抗結(jié)核治療有效無效2021/3/29星期一30診斷滲出性胸腔積液病因的確定：我國(guó)最常見病因是結(jié)核性胸膜炎，其次是胸膜轉(zhuǎn)移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性的2/3）和肺炎，其它包括結(jié)締組織病、肺栓塞、病毒感染及胸膜間皮瘤等。約有20%的胸腔積液無法得出病因。2021/3/29星期一31病因結(jié)核性胸膜炎（最常見病因）類肺炎胸腔積液、膿胸惡性胸腔積液主要表現(xiàn)青壯年多見有結(jié)核中毒癥狀PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性抗結(jié)核藥物治療有效感染表現(xiàn)有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等惡性腫瘤局部或全身表現(xiàn)如消瘦、胸痛積液特點(diǎn)滲出液、淋巴細(xì)胞為主蛋白含量高，易粘連滲出液外觀渾濁培養(yǎng)見細(xì)菌生長(zhǎng)多為血性液積液生成多生成速度快治療1.抗結(jié)核藥物2.大量積液＋糖皮質(zhì)激素3.胸腔抽液

首次排液≤700ml

以后每次≤1000ml

大量積液抽液2~3次/w1.抗感染

選敏感抗生素2.促使肺復(fù)張

穿刺抽液＋藥物灌洗3.對(duì)癥支持1.治療原發(fā)腫瘤2.積液嚴(yán)重時(shí)

間斷抽液，注入化療藥物或免疫調(diào)節(jié)劑3.對(duì)癥支持常見胸腔積液的治療2021/3/29星期一32治療病因治療：是胸腔積液治療的根本。結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核治療；肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療；結(jié)締組織病給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療；腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療；對(duì)漏出性胸腔積液應(yīng)根據(jù)原發(fā)病因分別給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)充白蛋白等處理。

2021/3/29星期一33治療胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預(yù)防復(fù)發(fā)。胸水長(zhǎng)期積聚，可導(dǎo)致大量纖維蛋白和細(xì)胞碎屑沉積于壁層胸膜，阻塞壁層胸膜淋巴管網(wǎng)微孔，損傷正常胸膜的淋巴回收系統(tǒng)，使胸水難以吸收，胸膜增厚，故對(duì)滲出性胸腔積液者，盡早抽出。

漏出性胸腔積液：主要在于控制原發(fā)病，若無呼吸困難等癥狀，應(yīng)盡量避免抽液。2021/3/29星期一34治療胸腔閉式引流：主要用于血胸、血?dú)庑?、膿胸、惡性胸腔積液等，結(jié)核性胸膜炎一般不需胸腔閉式引流。血胸與血?dú)庑兀簯?yīng)放置粗引流管，并密切觀察引流血液量，同時(shí)輸血、補(bǔ)液等。膿胸：盡早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗及注入抗生素，也可胸腔內(nèi)注入尿激酶(2~5萬)或鏈激酶(5~10萬)，減少粘連。2021/3/29星期一35治療手術(shù)治療：對(duì)血胸患者若閉式引流觀察，引流的血液每小時(shí)超過100ml，應(yīng)緊急手術(shù)處理，結(jié)扎出血灶，剝離纖維粘連帶，清除積血。對(duì)頑固性惡性胸腔積液，特別是有胸液壓迫引起呼吸困難癥狀者，可施行胸膜腔-腹腔分流術(shù)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥處理：胸腔積液者因反復(fù)胸穿抽液或胸腔閉式引流，往往會(huì)使大量蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)予以補(bǔ)充，并注意糾正電解質(zhì)紊亂和補(bǔ)充維生素，加強(qiáng)支持治療。對(duì)有呼吸困難或胸痛者應(yīng)給予吸氧、止痛及利尿處理。

2021/3/29星期一36常見護(hù)理問題氣體交換受損與大量胸腔積液壓迫有關(guān)體溫過高與細(xì)菌感染或腫瘤壞死有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與疾病消耗有關(guān)疼痛:胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺有關(guān)★2021/3/29星期一37護(hù)理措施評(píng)估生命體征

重點(diǎn)評(píng)估呼吸觀察缺氧的程度（體位、面色、血?dú)夥治龅龋┬赝醇跋嚓P(guān)因素如表情，加重或緩解疼痛的因素心理狀態(tài)

★2021/3/29星期一38護(hù)理措施措施幫助患者取半臥位或患側(cè)臥位氧療－－觀察療效和不良反應(yīng)協(xié)助醫(yī)生抽胸水，記錄胸水的顏色、量同時(shí)注意觀察胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)）★2021/3/29星期一39護(hù)理措施措施胸腔閉式引流，每日更換引流瓶，記錄引流情況鼓勵(lì)患者進(jìn)食，予高蛋白、高熱量、粗纖維飲食避免加重胸痛的因素，疼痛劇烈時(shí)給予止痛劑做好心理護(hù)理，消除緊張狀態(tài)。★2021/3/29星期一40健康指導(dǎo)向患者及家屬介紹疾病特點(diǎn)、治療方式，強(qiáng)調(diào)配合治療，定期復(fù)查的重要性指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，逐步增加活動(dòng)量，促進(jìn)肺功能恢復(fù)合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)身體抵抗力2021/3/29星期一41胸腔穿刺2021/3/29星期一42胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥：不明胸腔積液者，協(xié)助診斷大量積液積氣者，排氣排液緩解癥狀注入藥物或灌洗治療禁忌癥：有出血傾向的者對(duì)麻醉藥物過敏的者