導(dǎo)管相關(guān)性血流感課件

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染新進(jìn)展

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院ICU秦宗和導(dǎo)管相關(guān)性血流感導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI)CatheterRelatedBloodStreamInfection導(dǎo)管相關(guān)性血流感主要內(nèi)容Contents1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述2.導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷3.導(dǎo)管相關(guān)血流感染防治導(dǎo)管相關(guān)性血流感美國(guó)每年約200萬(wàn)例以上的醫(yī)院感染中，血流感染占10%-15%。醫(yī)院血流感染的病死率很高，在美國(guó)每年約3.75萬(wàn)例。其中導(dǎo)管相關(guān)性感染（Catheter-RelatedInfectionsCRI）是醫(yī)院內(nèi)血流感染（nosocomialbloodstreaminfection）的主要原因。導(dǎo)管相關(guān)性血流感我國(guó)CRBSI的監(jiān)測(cè)情況

我國(guó)VAP發(fā)病率是美國(guó)（NHSN）的5~10倍！CRBSI發(fā)病率不到美國(guó)（NNIS）的一半！說(shuō)明CRBSI的監(jiān)測(cè)水平需要提高，監(jiān)測(cè)方法需要完善！導(dǎo)管相關(guān)性血流感一項(xiàng)大規(guī)模的國(guó)外研究顯示：

2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；金黃色葡萄球菌感染引起的CRBSI死亡率為8.2%顯著高于其它細(xì)菌感染者（P<0.001）。

導(dǎo)管相關(guān)性血流感導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter-RelatedBloodstreamInfection，CRBSI）發(fā)生的危險(xiǎn)因素與導(dǎo)管的類型、醫(yī)院規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、導(dǎo)管放置的部位及放置時(shí)間等因素有關(guān)。除了導(dǎo)管自身的污染之外，許多病人抵抗力低也是重要的因素之一。導(dǎo)管相關(guān)性血流感目前常用血管內(nèi)導(dǎo)管或器械的類型中，周圍靜脈導(dǎo)管由于短期放置，發(fā)生血流感染機(jī)會(huì)較小。周圍動(dòng)脈導(dǎo)管和非隧道中心靜脈導(dǎo)管（un-tennlCVC）易引發(fā)血流感染。非隧道中心靜脈導(dǎo)管的感染約占全部導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）病例的90%。導(dǎo)管相關(guān)性血流感CRBSI的危險(xiǎn)因素一、導(dǎo)管類型：表明的電荷、疏水性、血栓形成：二、導(dǎo)管留置時(shí)間大于72小時(shí)，感染性明顯增加；三、導(dǎo)管放置位置：股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈；

導(dǎo)管相關(guān)性血流感四、患者情況：年齡小于1歲或大于60歲，白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變及感染病灶等；五、病區(qū)因素：病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護(hù)理隊(duì)伍；六、醫(yī)院規(guī)模；導(dǎo)管相關(guān)性血流感導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長(zhǎng)度感染概率經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)腹股溝、頸部、鎖骨下皮膚進(jìn)入上腔靜脈>20cm非隧道式中心導(dǎo)管，感染發(fā)生率高。經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈。>40cm非隧道式中心導(dǎo)管，感染發(fā)生率較高。隧道式中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管經(jīng)皮下潛行一段再進(jìn)入靜脈>30cm導(dǎo)管的皮下的潛行可阻止細(xì)菌的移行，與非隧道式導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率較低。完全植入式導(dǎo)管皮下埋植，使用時(shí)用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈>10cmCRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺(jué)好，無(wú)需局部護(hù)理，拔出導(dǎo)管時(shí)需手術(shù)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感導(dǎo)管相關(guān)性血流感輸液、測(cè)壓、營(yíng)養(yǎng)

圖1：左鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性血流感picc導(dǎo)管相關(guān)性血流感多種規(guī)格：直徑18G－22G

由粗到細(xì)長(zhǎng)度2.0-2.5cm蝶翼針套件： 可留置一周使用，適宜長(zhǎng)期輸液輸液港專署配件——無(wú)損傷針2024/5/215導(dǎo)管相關(guān)性血流感CRBSI的感染因素

非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素：1.皮膚引起的管腔外細(xì)菌的定植；2.導(dǎo)管尖端引起的血流種植；3.連通器或CVC官腔內(nèi)定植；隧道式CVC或植入導(dǎo)管引起CRBSI的感染因素：連通器或CVC官腔內(nèi)感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感CRBSI的后果顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加住院時(shí)間；顯著增加患者病死率；嚴(yán)重威脅患者安全。導(dǎo)管相關(guān)性血流感CRBSI的發(fā)病機(jī)制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在特性導(dǎo)管相關(guān)性血流感CRBSI的發(fā)病機(jī)制

電子顯微鏡研究表明：即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被膜。導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見(jiàn)致病菌的來(lái)源，沿導(dǎo)管外表面擴(kuò)散至管尖，引起CRBSI；導(dǎo)管放置10天以上者，則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI；導(dǎo)管相關(guān)性血流感 CRBSI的病原學(xué)常見(jiàn)的病原微生物；1、凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌2、凝固酶陰性葡萄球菌；3、革蘭氏陰性菌；4、白色念珠菌.導(dǎo)管相關(guān)性血流感常見(jiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)外部感染臨床定義：插管部位紅，硬結(jié)和壓痛，范圍在2cm內(nèi)，與其他感染的癥狀或體征或許有關(guān)，如發(fā)熱，插管部位出現(xiàn)膿液，不伴或伴血培養(yǎng)陽(yáng)性；微生物學(xué)定義：插管部位分泌物發(fā)現(xiàn)微生物，不伴或伴血培養(yǎng)陽(yáng)性；導(dǎo)管相關(guān)性血流感常見(jiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)

隧道感染：沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛，硬結(jié)和壓痛，范圍在2cm以上，不伴或伴血培養(yǎng)陽(yáng)性；裝置感染：完全植入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性液體，常有表面皮膚壓痛，紅和硬結(jié)，裝置自發(fā)性破裂，溢出或表面皮膚壞死，不伴或伴血培養(yǎng)陽(yáng)性；導(dǎo)管相關(guān)性血流感常見(jiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義血流感染輸液相關(guān)：輸注液體和靜脈采血同時(shí)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌而無(wú)其他部位感染證據(jù)。導(dǎo)管相關(guān)：1.外部感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性；2.隧道感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性；3.裝置感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性；導(dǎo)管相關(guān)性血流感CRBSI的診斷CRBSI診斷目前尚沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷CRBSI最簡(jiǎn)單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；導(dǎo)管相關(guān)性血流感懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)培養(yǎng)留取不易拔管時(shí)推薦：血標(biāo)本采集：①?gòu)闹霉苤胁杉?份②從周圍靜脈取血1~2份僅懷疑CRBSI時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)，不推薦常規(guī)導(dǎo)管的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法導(dǎo)管的半定量（滾動(dòng)平辦法）：用于檢測(cè)導(dǎo)管外表面細(xì)菌方法：導(dǎo)管從病人移出截取導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm在瓊脂平板滾動(dòng)，一般4次培養(yǎng)18~24h數(shù)菌落結(jié)果判斷：≥1000CFU/導(dǎo)管段導(dǎo)管相關(guān)性血流感保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋：導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI可能++導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)快120分鐘提示為CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍+-不能確定--不是CRBSI導(dǎo)管相關(guān)性血流感已拔除導(dǎo)管結(jié)果解釋：導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+++CRBSI可能++--+-培養(yǎng)為金葡萄或念珠菌，且缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI-+++--導(dǎo)管定植菌---不是CRBSI導(dǎo)管相關(guān)性血流感CRBSI的預(yù)防美國(guó)推行預(yù)防CRBSI的套餐行動(dòng)1.Handhygiene手衛(wèi)生Maximalbarrierprecautions大手術(shù)鋪巾Chlorhexidineskinantisepsis洗必泰皮膚消毒Optimalcathetersiteselection,withsubclavianveinasthepreferredsitefornon-tunneledcathetersinadults成人使用鎖骨下靜脈部位Dailyreviewoflinenecessitywithpromptremovalofunnecessarylines每天評(píng)估插管必要性導(dǎo)管相關(guān)性血流感CRBSI的預(yù)防選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管聚四氟乙烯樹(shù)脂，聚氨酯樹(shù)脂導(dǎo)管；抗菌定植導(dǎo)管；選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课粌?yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位，并最好建立皮下隧道；嚴(yán)格的無(wú)菌操作洗手，隔離衣，無(wú)菌手套和無(wú)菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預(yù)防CRBSI更佳）；導(dǎo)管相關(guān)性血流感CRBSI的預(yù)防PICC

需長(zhǎng)期留置者可用經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全，可靠；護(hù)理插管部位皮膚的護(hù)理，敷料定期更換，減少導(dǎo)管留置時(shí)間，培訓(xùn)專業(yè)靜脈輸液小組管理CVC等。導(dǎo)管相關(guān)性血流感CRBSI的預(yù)防導(dǎo)管的血流感染率應(yīng)以每1000導(dǎo)管放置天數(shù)的感染例次數(shù)來(lái)計(jì)算；穿刺點(diǎn)敷料使用使用無(wú)菌紗布或透明并透氣的敷料；根據(jù)病人情況，應(yīng)至少每天更換透明敷料一次，透明敷料潮濕，松脫或污染時(shí)更換；導(dǎo)管相關(guān)性血流感CRBSI的預(yù)防

輸液皮條的更換懷疑有導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，包括附加或輸液皮條的更換頻率不可超過(guò)72小時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)更換輸血或輸脂類的輸液皮條；教育培訓(xùn)一教育技能為基礎(chǔ)的預(yù)防措施可使CRBSI得發(fā)病率下降2/3以上；導(dǎo)管相關(guān)性血流感第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用洗必泰和磺胺嘧啶銀鹽聯(lián)合包被導(dǎo)管外表面，短期應(yīng)用能降低細(xì)菌的黏附，長(zhǎng)程放置時(shí)（平均20d）不能提供保護(hù)。新型內(nèi)外表面洗必泰的含量高患者血清含有低濃度的洗必泰，磺胺嘧啶和銀鹽導(dǎo)管相關(guān)性血流感第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用二甲胺四環(huán)素和利福平聯(lián)合包被導(dǎo)管：短程放置（平均6d）具有更強(qiáng)的保護(hù)作用；患者血清中沒(méi)有檢測(cè)到二甲胺四環(huán)素和利福平；

導(dǎo)管相關(guān)性血流感第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用附銀螯合膠元反襯（silver-chelatedcollagencuff)的導(dǎo)管：有銀分子的抗微生物屏障和皮下放置反折（cuff)的機(jī)械屏障；共同防止細(xì)菌沿插入導(dǎo)管的外表面遷徙；導(dǎo)管相關(guān)性血流感第二代血管導(dǎo)管仍有爭(zhēng)議：放置導(dǎo)管≤10天，可選用短期CVC導(dǎo)管，延長(zhǎng)使用期限時(shí)，盡量選用能維持較長(zhǎng)抗菌活性的抗微生物制劑包被導(dǎo)管；在ICU和中心粒細(xì)胞減少癥的患者，以及急癥放置導(dǎo)管的患者中，使用洗必泰和磺胺嘧啶銀鹽聯(lián)合包被導(dǎo)管是值得的。導(dǎo)管相關(guān)性血流感CRBSI的治療一旦懷疑CRBSI，對(duì)于一般的CVC首先決定拔管，開(kāi)始抗菌藥物的治療；對(duì)于某些需要長(zhǎng)期或永久留置導(dǎo)管的病人，當(dāng)診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時(shí)，應(yīng)考慮使用“抗生素鎖”治療，即使用2~4ml抗生素封管；抗菌藥物的使用在無(wú)病原學(xué)證據(jù)時(shí)可經(jīng)驗(yàn)治療，一般策略為“降階梯”治療原則；導(dǎo)管相關(guān)性血流感CRBSI的治療在決定CRBSI治療時(shí)，對(duì)于特殊的CVC導(dǎo)管是否需要拔管是最重要的決策；首先考慮病原菌的毒力：金黃色葡萄菌，念珠菌屬中，高毒力；其次考慮并發(fā)癥：如低血壓，靜脈膿毒性血栓及栓塞性疾病，心內(nèi)膜炎，放置導(dǎo)管局部感染，隧道感染或局部膿腫，治療后仍持續(xù)高熱等；將CRBSI危險(xiǎn)性分為：高，中，低三類。導(dǎo)管相關(guān)性血流感CRBSI的治療由低毒力病原菌引起的無(wú)并發(fā)癥的CRBSI常不引起深部感染，屬低度危險(xiǎn)者，對(duì)抗菌藥物有效者暫可不拔管；對(duì)抗菌藥物治療有效的長(zhǎng)期穩(wěn)定的隧道導(dǎo)管，若無(wú)隧道感染者可不拔除導(dǎo)管，可用抗菌藥物溶液封管治療；有中，高毒力病原菌引起的CRBSI及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫障礙者伴有導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥者屬于高度危險(xiǎn)者，應(yīng)拔管，并及時(shí)給予適宜的抗菌藥物治療。導(dǎo)管相關(guān)性血流感美國(guó)營(yíng)救導(dǎo)管和拔管的指針無(wú)隨道CVC1.病情輕至中度，伴有發(fā)熱者，不要常規(guī)移除導(dǎo)管（70%導(dǎo)管無(wú)菌）。2.下列情況導(dǎo)管應(yīng)拔除：病情危重，局部出現(xiàn)紅腫或化膿，臨床上難以解釋的膿毒癥，血培養(yǎng)陽(yáng)性，導(dǎo)絲探查管監(jiān)測(cè)存在明顯細(xì)菌增殖。3.菌血癥或真菌血癥持續(xù)，尤其導(dǎo)管拔除后3天以上，敏感的抗菌治療仍未改善，應(yīng)該積極制定方案處理膿栓等并發(fā)癥。導(dǎo)管相關(guān)性血流感營(yíng)救導(dǎo)管和拔管有隧道CVC：須清楚是否真的CRBSI還是皮膚污染，導(dǎo)管細(xì)菌定植或其他原因?qū)е碌母腥荆鏑ONS感染證據(jù)時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管。對(duì)于復(fù)雜性設(shè)施感染如隧道感染或接頭化膿感染，需要移除導(dǎo)管，且需7-10天的抗生素治療。導(dǎo)管相關(guān)性血流感營(yíng)救導(dǎo)管和拔管隧道式CVC和完全植入式導(dǎo)管應(yīng)盡量拯救導(dǎo)管：1、懷疑CRBSI：成對(duì)血培養(yǎng)，評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)的臨床意義2、提示CONS：多次陽(yáng)性培養(yǎng)，導(dǎo)管血樣定量培養(yǎng)≥100cfu/ml，應(yīng)拔除導(dǎo)管。3、真菌以外的細(xì)菌：全身抗菌治療7-14天+抗菌素鎖2周，效果不佳，應(yīng)拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)性血流感營(yíng)救導(dǎo)管和拔管隧道式CVC和完全植入式導(dǎo)管拔除導(dǎo)管的指征：通道口化膿；有心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥；真菌感染導(dǎo)管拯救效果不明顯或惡化；導(dǎo)管相關(guān)性血流感營(yíng)救導(dǎo)管和拔管重新插管的指征：起始抗菌治