腎穿刺活檢術(shù)Renopuncture

腎穿刺活檢術(shù)Renopuncture1.腎穿刺病理檢查簡(jiǎn)介2.腎穿刺病理檢查的意義3.我國(guó)腎穿刺病理檢查的現(xiàn)狀4.腎穿刺病理檢查的特殊性5.金域腎臟病理的優(yōu)勢(shì)目錄6.腎穿刺的適應(yīng)癥與禁忌癥7.腎穿刺的術(shù)前準(zhǔn)備及操作方法8.腎穿刺標(biāo)本送檢要求及初步處理9.腎穿刺的并發(fā)癥及術(shù)后處理10.目前工作中所遇到的問(wèn)題第2頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎活檢病理檢查發(fā)展史腎活檢病理學(xué)是病理學(xué)的一個(gè)重要分支。1934年，首例經(jīng)皮腎活檢。1944年，首例X線造影定位下的經(jīng)皮腎活檢。1961年，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢。1984年，超聲定位并監(jiān)控腎活檢全過(guò)程的腎活檢技術(shù)推廣。1958年，國(guó)內(nèi)開(kāi)展經(jīng)皮腎穿刺活檢，興盛于1980年以后。規(guī)范的腎臟病診斷應(yīng)包括臨床診斷和病理診斷。第3頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天方法簡(jiǎn)介開(kāi)放腎活檢（Openrenalbiopsy）經(jīng)皮腎活檢（percutaneousrenalbiopsy）經(jīng)靜脈腎活檢（Transvenousrenalbiopsy）腹腔鏡下腎活檢（Laparoscopicrenalbiopsy）第4頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎穿刺活檢病理檢查的意義1，明確腎疾病的病理變化和病理類型2，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制定臨床治療方案3，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度判斷預(yù)后4，通過(guò)重復(fù)腎活檢，探索其發(fā)展規(guī)律，修正治療方案5，豐富臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)新的腎疾病6，有助于科研，推動(dòng)腎臟病學(xué)發(fā)展第5頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)腎活檢病理檢查的現(xiàn)狀各醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了腎活檢病理檢查的重要性，得以普遍開(kāi)展。但在實(shí)際工作中，絕大多數(shù)醫(yī)院病理科的工作重心放在腫瘤的病理診斷上，對(duì)腎活檢病理重視不夠。由于人員編制限制，不可能抽出專門人員專職做腎臟病理，發(fā)出的腎活檢病理報(bào)告不能滿足臨床需要，給患者和送檢醫(yī)生帶來(lái)了不必要的損失和麻煩。

第6頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎活檢病理檢查的特殊性在方法上

需要光鏡、免疫病理和電鏡三者結(jié)合，缺一不可；在技術(shù)上

要求標(biāo)本的處理不同于其它病理大標(biāo)本，切片要薄，特殊染色技術(shù)要過(guò)硬；在診斷上

與臨床結(jié)合緊密，需要病理醫(yī)師具備一定的臨床知識(shí)。第7頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天金域腎臟病理的優(yōu)勢(shì)成立了?？撇±硎?----腎臟病理室聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)著名腎臟專家鄒萬(wàn)忠教授為顧問(wèn)主診醫(yī)師具有多年的病理外檢經(jīng)驗(yàn)，且經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的腎活檢病理診斷?？婆嘤?xùn)專門的技術(shù)人員，負(fù)責(zé)腎活檢標(biāo)本的處理、制片及染色。每一例腎穿標(biāo)本均進(jìn)行常規(guī)HE、特染、免疫熒光、電鏡觀察。通過(guò)多種手段力爭(zhēng)為臨床提供更準(zhǔn)確、更專業(yè)的腎活檢病理診斷。第8頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天2008年2009年2010年2011年接收廣州市內(nèi)的標(biāo)本（共164例）接收廣東省的標(biāo)本（共946例）接收全國(guó)各地子公司的標(biāo)本（3600接收全國(guó)各地子公司的標(biāo)本（6300例）金域腎臟病理的發(fā)展第9頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天·數(shù)字化病理切片掃描儀合肥沈陽(yáng)鄭州西安重慶昆明

吉林天津濟(jì)南南京上海長(zhǎng)沙杭州福州貴陽(yáng)香港廣州成都海南黑龍江江西湖北河北山西金域電子掃描云服務(wù)器臨床醫(yī)生根據(jù)病理號(hào)下載所有金域腎穿標(biāo)本全部上傳服務(wù)器第10頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟病理類型：

急性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN急進(jìn)性腎炎新月體性GN隱匿性腎炎系膜增生性GN(輕中重)原發(fā)腎病綜合征膜增生性GN和慢性腎炎腎小球微小病變,FSGS繼發(fā)急性腎衰膜性GN慢性腎衰硬化性GN急性腎小管壞死間質(zhì)性腎炎（急性、慢性）腎臟血管炎第11頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)腎臟病理類型舉例第12頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)腎臟病理類型舉例膜性腎病第13頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥------⑴原發(fā)性腎臟疾?、偌毙阅I炎綜合征，腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、疑急進(jìn)性腎炎時(shí)，應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)做腎穿。②原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無(wú)效時(shí)腎穿刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療。③無(wú)癥狀性血尿，變形紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時(shí)，無(wú)癥狀性蛋白尿，蛋白尿持續(xù)>1g/d診斷不清時(shí)應(yīng)做腎穿刺檢查。第14頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥⑵繼發(fā)性或遺傳性腎臟?。号R床懷疑無(wú)法確診時(shí)，臨床已確診，但腎臟病理資料對(duì)指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時(shí)應(yīng)做腎穿刺。⑶急性腎功能衰竭：臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)法確定其病因時(shí)應(yīng)及時(shí)穿刺（包括慢性腎臟病人腎功能急劇壞轉(zhuǎn)）。⑷移植腎：①腎功能明顯減退原因不清時(shí)，②嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎；③懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)。第15頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌癥------⑴絕對(duì)禁忌證①明顯出血傾向，②重度高血壓，③精神病或不配合操作者，④孤立腎，⑤小腎。第16頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌癥------⑵相對(duì)禁忌證：①活動(dòng)性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫。②腎腫瘤或腎動(dòng)脈瘤。③多囊腎或腎臟大囊腫。④腎臟位置過(guò)高（深吸氣腎下極也不達(dá)十二肋下）或游走腎。⑤慢性腎功能衰竭。⑥過(guò)度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量、妊娠或年邁者。第17頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備:⑴常規(guī)化驗(yàn)出凝血時(shí)間、纖維蛋白原及凝血酶原時(shí)間、血肌酐和尿素氮等;⑵雙腎彩超檢查,了解雙腎大小、形態(tài)和腎皮質(zhì)厚度,排除孤立腎、多囊腎等禁忌證;⑶向患者說(shuō)明腎穿刺操作方法及注意事項(xiàng),練習(xí)憋氣動(dòng)作;⑷高血壓患者控制血壓。第18頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作方法:1.超聲定位、穿刺分別由固定醫(yī)生操作;2.患者取俯臥位,腹部墊沙枕,

第19頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.常規(guī)左側(cè)腎區(qū)皮膚消毒鋪巾,引導(dǎo)探頭套無(wú)菌手套,以腎臟下1/3部分為穿刺區(qū)域,確定穿刺點(diǎn),穿刺方向指向腎下極;

操作方法第20頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作方法4.局麻后,尖刀切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針,當(dāng)針尖抵腎被膜致凹陷時(shí),囑患者吸氣后憋氣,發(fā)射活檢槍迅速拔針。5.常規(guī)取2～3針,固定標(biāo)本。分別送光鏡、電鏡和免疫熒光檢查。6.術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓沙袋20min,囑患者平臥24h,多飲水,密切觀察尿常規(guī)及血壓變化,必要時(shí)超聲復(fù)查。以檢出腎小球作為取材成功,獲得10個(gè)以上腎小球?yàn)闈M意標(biāo)本。第21頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎穿刺活檢-巴德全自動(dòng)活檢槍第23頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎活檢病理標(biāo)本送檢要求1、送檢單內(nèi)各項(xiàng)內(nèi)容務(wù)請(qǐng)?jiān)敿?xì)認(rèn)真填寫，作為診斷時(shí)參考。2、送檢腎穿組織不宜過(guò)小，組織長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)1.2cm，以皮質(zhì)為主，最好能同時(shí)穿刺兩條組織送檢；第24頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎活檢病理標(biāo)本送檢要求3、穿刺出的標(biāo)本需立即按要求進(jìn)行分割，電鏡標(biāo)本放入電鏡固定液中，熒光標(biāo)本放置于熒光標(biāo)本保存液中，常規(guī)光鏡標(biāo)本放入福爾馬林固定液中，將分割好的標(biāo)本放入冰箱冷藏室內(nèi)，等待我公司配送人員上門收取標(biāo)本。第25頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎穿刺病理標(biāo)本初步處理１、若穿刺出來(lái)的組織為一條且較長(zhǎng)，則在組織的兩端各切1mm做電鏡，再各切1~2mm做熒光，剩下的標(biāo)本做光鏡檢查，如圖①所示。２、若穿刺出來(lái)的組織為兩條，則在其中一條組織的兩端先各切1mm做電鏡，再各切1mm做熒光，如圖①；在另一條組織的皮質(zhì)端(即針尾端)先切1mm做電鏡，再兩端各切1mm做熒光，（因?yàn)閴K數(shù)比較多，每塊組織不用太長(zhǎng)，1mm就可以）剩下的做光鏡檢查，如圖②所示。３、如果穿刺標(biāo)本比較少，可根據(jù)患者最有可能的病變，如懷疑IgA腎病，就應(yīng)當(dāng)保證熒光標(biāo)本有腎小球；若懷疑薄基底膜病或其他遺傳性腎病，則應(yīng)當(dāng)保證電鏡標(biāo)本有球，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)減少電鏡或熒光的塊數(shù)。第26頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天標(biāo)本的保存與運(yùn)輸

將分切下的標(biāo)本用小鑷子輕輕夾起分別送入熒光標(biāo)本、電鏡標(biāo)本和光鏡標(biāo)本的離心管內(nèi)，蓋緊蓋子，置于4°C冰箱內(nèi)保存。冷凍會(huì)破壞其組織結(jié)構(gòu)。第28頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天標(biāo)本的保存與運(yùn)輸

第29頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥------（1）血尿鏡下血尿發(fā)生率幾乎為100%，常于術(shù)后1－5天消失，無(wú)需處理。當(dāng)腎穿刺針穿入腎盞或腎盂后，可以出現(xiàn)肉眼血尿，大多于1－3天消失。出現(xiàn)肉眼血尿伴血塊時(shí)，一般在靜滴VitK1或垂體后葉素后可以得到緩解，注意此時(shí)不要使用止血藥，以免出現(xiàn)尿路梗阻造成嚴(yán)重后果。鼓勵(lì)患者多飲水，保證尿路通暢，對(duì)腎功能不全的患者應(yīng)避免過(guò)度飲水造成心衰，同時(shí)注意排尿情況。極個(gè)別患者出血嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)輸血或輸液，監(jiān)測(cè)血壓和血紅蛋白。若經(jīng)過(guò)搶救仍不能維持血壓者，應(yīng)考慮行選擇性腎動(dòng)脈造影，以明確出血部位，并決定用動(dòng)脈栓塞治療，或采取外科手術(shù)。第30頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥------⑵腎周血腫腎周血腫的發(fā)生率約60－90%，一般較小，無(wú)臨床癥狀，多在1－2周內(nèi)吸收。較大血腫少見(jiàn)，多因腎撕裂或穿至大中血管尤其是動(dòng)脈造成，多在穿刺當(dāng)天發(fā)生，表現(xiàn)為腹痛、腰痛、穿刺部位壓痛或較對(duì)側(cè)稍膨隆，穿刺側(cè)腹部壓痛、反跳痛，嚴(yán)重時(shí)血壓下降、紅細(xì)胞壓積下降，行B超或X線檢查可進(jìn)一步證實(shí)，一般采取保守治療，若出血不止，可手術(shù)治療。第31頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥⑶腰痛發(fā)生率約17－60%，多于一周內(nèi)消失。⑷動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率15－19%，多數(shù)患者沒(méi)有癥狀。典型表現(xiàn)為嚴(yán)重血尿和/或腎周血腫，頑固性高血壓、進(jìn)行性心衰及腰腹部血管雜音。確診需腎血管造影，大多數(shù)在3－30個(gè)月自行愈合，嚴(yán)重者及時(shí)手術(shù)。第32頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥⑸損傷其他臟器多因穿刺點(diǎn)不當(dāng)或進(jìn)針過(guò)深損傷臟器，嚴(yán)重者需要手術(shù)治療。⑹感染感染發(fā)生率低，多因無(wú)菌措施不嚴(yán)，腎周已存在感染或伴有腎盂腎炎所致，如出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腰痛、白細(xì)胞增高需用抗生素治療。⑺死亡發(fā)生率為0－0.1%，因嚴(yán)重大出血、感染、臟器損害或出現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥死亡。第33頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢危險(xiǎn)因素分析依據(jù)病因歸類,引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分為:(1)術(shù)前因素既伴隨疾病如高血壓,腎功能不全;(2)術(shù)中操作因素切割點(diǎn)偏差,腎下極退讓現(xiàn)象,術(shù)中反應(yīng)性體位改變;(3)術(shù)后因素術(shù)后過(guò)早運(yùn)動(dòng)、活血藥的應(yīng)用,術(shù)后護(hù)理等。引起并發(fā)癥的高危險(xiǎn)因素切割點(diǎn)偏差(OR值112.76)腎下極退讓現(xiàn)象(OR值36.090)術(shù)中血壓增高(OR值27.126)腎功能不全(OR值19.960)術(shù)后過(guò)早運(yùn)動(dòng)(OR值18.896)第3