腹腔感染的診斷和治療

腹腔感染的診斷和治療腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染第2頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔感染定義Intra-abdominalInfections狹義：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔膿腫廣義：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病第3頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔感染(Intra-abdominalInfections)復(fù)雜性腹腔感染（cIAI）：指源于空腔臟器穿孔破裂，擴(kuò)散至腹膜腔內(nèi)，伴有腹膜炎或膿腫形成手術(shù)是主要的，但必須輔以恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委煼菑?fù)雜性腹腔感染：手術(shù)常能可靠清除感染源，只需預(yù)防性使用抗菌藥物到手術(shù)后24h第4頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭陰性菌、厭氧菌多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染第5頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并發(fā)腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌等第6頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔感染的診斷臨床懷疑腹腔感染感染的表現(xiàn)腹部癥狀、消化道癥狀必要的實(shí)驗(yàn)室檢查

--血常規(guī)、CRP、PCT等明確腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術(shù)探查第7頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔感染的外科處理切除或轉(zhuǎn)流感染源適當(dāng)消除壞死組織腹腔沖洗腹腔雙套管沖洗引流CT或B超引導(dǎo)的膿腫穿刺引流腹腔開(kāi)放療法第8頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應(yīng)用抗菌藥物營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔感染的治療原則第9頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔感染應(yīng)用抗菌藥物的目的清除感染灶內(nèi)細(xì)菌減少?gòu)?fù)發(fā)的可能盡快促進(jìn)感染癥狀的消退避免SSI第10頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔內(nèi)感染主要致病菌注：數(shù)據(jù)來(lái)源于三項(xiàng)隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)，共1237例生物學(xué)確診感染，圖中列出檢出率超過(guò)10%的細(xì)菌檢種類(lèi)IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-164第11頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs發(fā)生率

SMART,2002-2012,IAI,ChinaDatanotpublished北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供第12頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)ESBLs比例（Chinet監(jiān)測(cè)2005-2012）第13頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)ESBLs的發(fā)生率（主要是院內(nèi)分離菌）%WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.CMSS2010,王輝等,中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,Vol34.No10,897－904year第14頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天大腸、肺克感染治療最關(guān)注主要是：是否產(chǎn)ESBLs第15頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2012年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌1415327.19拉烏爾菌屬1210.43克雷伯菌屬962118.49其他嗜血桿菌1020.23不動(dòng)桿菌屬873916.79多源菌屬970.20銅綠假單胞菌727013.97志賀菌屬810.19腸桿菌屬30315.82產(chǎn)堿桿菌500.16嗜麥芽窄食單胞菌21564.14叢毛單胞菌400.10變形桿菌屬15653.01普羅威登菌屬370.08沙雷菌屬9971.92羅爾斯頓菌屬260.07流感嗜血桿菌9601.84奈瑟菌屬210.05沙門(mén)菌屬6391.23黃桿菌屬160.04伯克霍爾德菌屬6081.17博特菌屬150.03檸檬酸桿菌屬5961.15氣單胞菌屬110.03其他假單胞菌4640.89金桿菌屬50.02摩根菌屬2980.57其他1000.01莫拉菌屬2240.4合計(jì)52043100.0第16頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率醫(yī)院大腸埃希菌

肺克和產(chǎn)酸

奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院427/71359.9263/87830.055/10452.9瑞金醫(yī)院///////協(xié)和醫(yī)院498/112644.2148/67422.033/14722.4同濟(jì)醫(yī)院983/133873.5488/93352.312/5123.5北京醫(yī)院//////廣州一附院432/77655.7161/47733.83/923.3上海兒科醫(yī)院761/151550.2304/49261.84/755.3上海兒童醫(yī)院254/59143.0138/34739.81/432.3甘肅省人民醫(yī)院479/88953.9144/75519.16/5810.3新疆醫(yī)大一附院418/74855.9295/79737.020/7128.2安徽醫(yī)大一附院774/118665.3229/49646.215/6124.6云南醫(yī)大一附院320/65049.2103/25939.82/229.1浙醫(yī)邵逸夫醫(yī)院635/110457.5122/52223.49/1138.0中國(guó)醫(yī)大一附院371/71551.9193/59232.619/9420.2天津醫(yī)大總院566/114749.3343/141324.346/15429.9合計(jì)6918/1249855.32931/863533.9225/108520.7第17頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012年15家醫(yī)院14154株大腸埃希菌耐藥率（%）第18頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012年15家醫(yī)院產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(6918株)非產(chǎn)ESBL(5580株)產(chǎn)ESBL(6918株)非產(chǎn)ESBL(5580株)阿米卡星7.02.8頭孢哌酮/舒巴坦11.13.3慶大霉素56.937.2頭孢西丁17.712.3哌拉西林96.046.3亞胺培南0.70.8哌拉西林/他唑巴坦5.63.7美羅培南8.67.7頭孢唑林98.730.5厄他培南1.41.1頭孢呋辛97.921.3環(huán)丙沙星71.439.1頭孢噻肟98.526.8復(fù)方磺胺甲噁唑69.248.0頭孢他啶47.79.1磷霉素11.03.5頭孢吡肟40.06.9呋喃妥因6.86.1第19頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012年15家醫(yī)院9576株克雷伯菌屬耐藥率（%）第20頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012年13家醫(yī)院產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(2931株)非產(chǎn)ESBL(5704株)產(chǎn)ESBL(2931株)非產(chǎn)ESBL(5704株)阿米卡星14.89.6頭孢哌酮/舒巴坦24.013.7慶大霉素52.115.9頭孢西丁29.39.6哌拉西林95.222.1亞胺培南6.59.7哌拉西林/他唑巴坦18.411.4美羅培南18.826.7頭孢唑林98.628.6厄他培南12.212.3頭孢呋辛95.624.8環(huán)丙沙星38.515.9頭孢噻肟96.637.1復(fù)方磺胺甲噁唑61.316.4頭孢他啶60.014.4磷霉素18.319.4頭孢吡肟39.511.3呋喃妥因48.832.7第21頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012年15家醫(yī)院3031株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）對(duì)3種碳青霉烯類(lèi)的耐藥率上升對(duì)阿米卡星、兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟和環(huán)丙沙星的耐藥率＜20%第22頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物治療藥物

碳青霉烯類(lèi)

復(fù)合制劑

頭霉素類(lèi)

氨基糖苷類(lèi)

氟喹諾酮類(lèi)

磷霉素

甘氨酰環(huán)類(lèi)

（替加環(huán)素）

多粘菌素

呋喃妥因等也可取得臨床療效，但一般不作為首選。第23頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)病情分層治療

國(guó)內(nèi)ESBLs菌株感染治療1.

嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類(lèi)；2.輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深等），應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)加大；療效不佳時(shí)可改碳青霉烯類(lèi)；3.頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國(guó)外嚴(yán)重；4.環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。第24頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸桿菌科為可能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險(xiǎn)因素判斷2.病情危重判斷頭孢菌素，喹諾酮類(lèi)等輕中度：酶抑制劑復(fù)合制劑重癥感染：碳青霉烯類(lèi)（如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，感染性休克）YESNO降階梯治療：復(fù)合制劑頭霉素類(lèi)，氧頭孢烯類(lèi)1.送培養(yǎng)盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療2.監(jiān)測(cè)癥狀、體征、血炎癥指標(biāo)變化第25頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012年15家醫(yī)院7271株銅綠假單胞菌耐藥率（%）第26頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率較低舒普深3.0q8~6h，增加臨床療效較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)符合治療原則的作為聯(lián)合的核心對(duì)CRAB、CRE、CRPA篩選和播散壓力小第27頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012年15家醫(yī)院8739株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)

細(xì)菌的耐藥率（%）第28頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)不動(dòng)桿菌藥物選擇方案與推薦劑量藥物方案劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦單用/聯(lián)合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（國(guó)外）頭胞哌酮/舒巴坦單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類(lèi)單用/聯(lián)合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西環(huán)素聯(lián)合100mgq12h靜脈或口服氨基糖苷類(lèi)（丁卡）聯(lián)合15~20mg/kg/d（國(guó)外）0.6/d（國(guó)內(nèi)）嚴(yán)重感染且腎功能正常加至0.8/d多粘菌素E聯(lián)合2.5~5mg/kg/d或200~400萬(wàn)u，分2~4次替加環(huán)素聯(lián)合100mg首劑，以后50mgq12h中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85第29頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)MDR/XDR鮑曼不動(dòng)桿菌中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85

（1）非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染：

可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素等抗菌藥物；

（2）MDRAB感染：

根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類(lèi)抗生素，聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)抗生素或氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物等；

（3）XDRAB感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類(lèi)抗生素、碳青霉烯類(lèi)抗生素等②以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)抗生素[③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、氨基糖苷類(lèi)抗生素[29-31]。

三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類(lèi)抗生素、亞胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等

第30頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)不動(dòng)桿菌舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌的親和力高耐藥率最低臨床療效好對(duì)ESBLs、VRE的抗生素選擇性壓力小舒巴坦對(duì)染色體天然攜帶AmpC酶沒(méi)有誘導(dǎo)性第31頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012年15家醫(yī)院19613株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦26.552.8阿米卡星28.967.9頭孢他啶37.557.3頭孢吡肟40.453.3哌拉西林/他唑巴坦38.552.5美羅培南41.151.4亞胺培南45.152.0環(huán)丙沙星40.055.0第32頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭孢哌酮/舒巴坦院內(nèi)感染中的地位不動(dòng)桿菌的首選銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的重要選擇指南推薦嗜麥芽窄食假單胞菌的首選產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的重要選擇第33頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔感染合理選用抗菌藥物原則（1）對(duì)致病菌敏感：應(yīng)選擇對(duì)致病菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗菌藥物（2）組織濃度高：應(yīng)選在肝、膽組織、膽汁和腹腔等濃度高的抗菌藥物（3）除藥物治療之外，引流至關(guān)重要第34頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽汁濃度高的抗菌藥物氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達(dá)到血藥濃度10倍以上環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過(guò)血藥濃度第35頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天血-胰屏障穿透力強(qiáng)的藥物急性胰腺炎本身為化學(xué)性炎癥，無(wú)應(yīng)用抗菌藥物的指征有較強(qiáng)穿透能力的藥物是喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢噻肟、甲硝唑等應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）VIII。中華外科雜志，2004,42(2):117-118第36頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭孢類(lèi)抗菌藥物在膽汁中的濃度梁力建等．中華消化外科雜志，2007,6(2):107-11第37頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽汁中藥物濃度(mg/ml)(2g靜注時(shí))

致病菌 MIC90 (mg/ml)

凝固酶陰性葡萄球菌 16 (產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶)

銅綠假單胞菌 8

金黃色葡萄球菌 2

肺炎克雷伯菌 2

陰溝腸桿菌 1

大腸埃希菌 0.5

不動(dòng)桿菌 0.1213.4mg/ml2,248mg/ml200015002010210.50.10 2 4 6 24(時(shí)間)頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦在膽汁中的高濃度能確保有效治療各種常見(jiàn)致病菌所致的感染T管引流患者靜注舒普深后藥物在膽汁中的濃度與重要致病菌MIC90值的對(duì)比第38頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭孢哌酮/舒巴坦在腹腔滲出液中的高濃度能確保有效治療各種常見(jiàn)致病菌所致的感染胃癌術(shù)后患者靜注舒普深后在腹腔滲出液中的藥物濃度與重要致病菌MIC90值的對(duì)比頭孢哌酮舒巴坦

致病菌 MIC90 (mg/ml)

銅綠假單胞菌 8

金黃色葡萄球菌 2

肺炎克雷伯菌 2

陰溝腸桿菌 1

大腸埃希菌 0.5

不動(dòng)桿菌 0.12腹腔滲出液中藥物濃度(mg/ml)(2g×2d靜注時(shí))2010210.50.10術(shù)后1日2日3日第39頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌性肝膿腫抗菌藥物選擇抗菌治療需覆蓋腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌哌拉西林＋甲硝唑、三代頭孢菌素＋甲硝唑復(fù)合制劑＋甲硝唑、碳青霉烯類(lèi)喹諾酮類(lèi)＋甲硝唑血行性肝膿腫，針對(duì)葡萄球菌和鏈球菌甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)：首選苯唑西林，次選頭孢1代，還可選氟喹諾酮類(lèi)甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS)：首選萬(wàn)古霉素，次選替考拉寧，還可選用利奈唑胺第40頁(yè),共47